COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA Y COLEDOCOLITIASIS Flashcards
Vesícula Biliar (VB)
Situada en la “fosa de la vesícula biliar” superficie visceral del
Saco en forma de pera.
Mide de 7-10 cm de largo, sus paredes de hasta 4mm de espesor.
Capacidad promedio de 30-50 mL, puede llegar hasta a los 300mL.
Se divide en 4 areas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.
90% de las ocasiones irrigada por la arteria cística.
Triángulo hepatocistico
conducto cístico, conducto hepático común y la cara inferior de hígado
Triángulo de Calot
Arteria cistica, conducto cistico y conducto hepatico comun
factores que elevan el riesgo de desarro-
Ilar litiasis biliar
, como el sexo femenino 2:1, la edad avanzada (40-50) la obesidad. la multiparidad mas de tres partos. el tratamiento sustitutivo de estrógenos, las comidas grasosas, las entermeda-des como la talasemia. la esferocitosis la enfermedad de Cron, o las resecciones ileales interrupción de la circulación enterohepática).
Composición de los cálculos
Cerca de 80% de los cálculos es mixto (figura 162-1) y se forma sobre todo de colesterol en
combinación con sales biliares neura 102-21. piementos. cal-cio, ácido úrico, magnesio, oxalato o fostatos.
son los únicos susceptibles de disolucion
con tratamiento médico
Cuando miden menos de 5 mm
colecistitis crónica litiásica se detine como
un proceso inflamatorio crónico de la vesicula biliar con episodios recurrentes de cólico biliar y presencia de cálculos o lodo biliar que obstruyen el conducto cistico de manera intermitente
Si el cálculo no se mueve y obstruve aun la salida de la bilis.
se presenta un cuadro agudo con distensión notoria de la vesícula hidrocolecisto o hidropesía
vesicular, infeccion secundaria piocolecisto o empiema vesi-cular), compromiso venoso y arterial que puede causar áreas de necrosis, gangrena v al final perforación.
Microorganismos del piocolecisto
Se encuentran intecciones monobacterianas en 94% v multibacterianas en 6% y se detectan anaerobios en 16% Bacteroides tragilis y pertringes). Las bacterias más comune!
son Escherichia coli, Enterobacter, Salmonella typhi, estafiloco-
cos negativos a la coagulasa, Klebsiella preumoniae y Proteus
Cuadro clínico CCL
Hasta 50% de los pacientes cursa asintomático o bien con síntomas vagos hasta que se presenta el cuadro de dolor punzante en el hipocondrio derecho o epigastrio. moderado e
intermitente, v en ocasiones se irradia a la escapula o región interescapulovertebral derechas: con el tiempo. los episodios son mas frecuentes. Algunas veces se relaciona con intolerancia a alimentos grasosos colecistocinéticos), con náusea y vómito ocasional.
Las complicaciones de CCL son
colecistitis aguda y pancreatitis biliar se presentan en 3 a 10%; en síndrome de Mirizzi es mucho menos trecuente v hav dos tipos tipo I en el cual la impactación de un cálculo en el cuello de la vesicula produce un erecto de compresión v el proceso inflamatorio en la pared vesicular puede ocasionar una obstruc ción parcial o completa de la vía biliar principal; en el tipo II, el proceso inflamatorio puede provocar una fistula colecisto.
coledociana.
las placas de abdomen simples delinean cálculos radiopacos %
en menos de 20% de los casos
método diagnóstico por imagen de elección para CCL
es el ultrasonido, sensibilidad es de 98% y especificidad de 95%: el estudio reconoce cálculos como imágenes hiperecoicas que emiten som-bra acustica posterior v cambian de posicion con la moviliza-ción, lodo biliar que se observa como un material hiperecoico dentro de la vesicula homogéneo pero sin producir sombra acústica
prueba de Boyden ultrasonografica
cuantiticación del volumen vesicular, y porcentaje de vaciamiento posterior a una comida grasa.
se envía al paciente a ingerir una comida grasosa, regresa una hora después v se repite el ultrasonido para valorar la contractilidad vesicular y los volúmenes en avuno v posprandial tras calcular el porcentaje de vaciamiento; si éste es menor de 60% es indicación de prueba positiva
Criterios ultrasonograficos de colecistitis litiasica aguda
CRITERIOS MAYORES: imagen de doble halo, engrosamiento de la pared y colecciones perivesiculares, “signo de Murphy
ultrasonográfico”
CRITERIOS MENORES: dilatación de vias biliares intrahepáticas o extrahepáticas y la hidropesia vesicular con un diámetro transversal mayor de 5 cm
“ileo biliar”
Si el calculo que pasa de la vesicula es muv grande puede atorarse antes de la válvula ileocecal y producir un cuadro de oclusión intestinal mecánica
tratamiento de elección en el tratamiento de la colecistitis crónica litiásica
es la colecistecto-mía laparoscópica considerada como el estándar de oro desde hace más de dos décadas; tiene las ventajas de reducir la estancia hospi-talaria, disminuir el dolor posoperatorio, mejorar los resultados estéticos v favorecer un regreso más temprano a las actividades normales.
Indicaciones para colecistectomia abierta
si no se cuenta con el equipo de laparoscopia necesario, cuando no se dispone del entrenamiento para realizarlo, conversión (3 a 5% de casos)
hay sospecha preoperatoria de un cancer de vesicula, colecistitis xantogranulomatosa, fistula colecistoenterica, casos de perforación vesicular ya que en estos casos el porcentaie de conversión es hasta de 50%: también está indicada en casos de sospecha de coledocolitiasis y cuando el cirujano no cuente con el instrumental adecuado para efectuar la exploración de vías biliares por vía laparoscópica o carezca del entrenamiento adecuado.
fistula colecistoenterica como sospecharla?
presencia de neumobilia en la placa simple de abdomen o el ultrasonido
Como sospechar perforación vesicular
leucocitosis > 20 000, fiebre elevada y plastrón palpable
Las contraindicaciones absolutas para llevar a cabo la ci-rugia laparoscopica
Infarto agudo del miocardio reciente (menor a 6 meses)
Casos de coagulopatias graves
Hepatopatías terminales.
EPOC grave.
Insuniciencia cardiaca congestiva.
La morbimortalidad de estos procedimientos guarda relacion directa con las condiciones clínicas del paciente. entermeda.
des concomitantes y condiciones inflamatorias de la vesicula
Por que Todas las vesiculas que se extirpan deben someterse estudio histopatológico
dado que entre 0.3 y 12% puede presentar un carcinoma. El adenocarcinoma es el cáncer más trecuente de la vesícula, es muy agresivo y causa sintomas de modo tardio, y su pronóstico es malo con una sobrevida a cinco anos menor de %. Los adenocarcinomas son infiltrantes difusos en una proporción de 68%.15,16
FR colecIstitis alitiasica
es mucho mas comun como cuadro agudo, en 10 a 15% de todos los cuadros de colecistitis aguda v en pacientes críticos, por ejemplo con choque septico traumatismo grave. quemaduras y cirugias mavores no biliares como consecuencia de estasis biliar individuos con alimentación parenteral o ayuno prolongado) e isquemia de la pared vesicular. con una mortalidad hasta de 40%.
Colecistitis alitiasica DX
El diagnóstico se establece muchas de las veces por exclusión, sobre todo si el entermo presenta rebre y leucocitosis
indicaciones para el tratamiento médico de la colelitiasis
se reservan para los pacientes que tienen contraindicación ab-
soluta para someterse a una colecistectomia.
Tratamiento médico de colelitiasis
acido ursodesoxicolico, un isomero del anterior, tiene
menos efectos secundarios y menor toxicidad, pero los ries-
gos de recidiva de los calculos al terminar e tratamiento es de
12 5% a un ano y
• 50% a cinco años. Para que el tratamiento
sea etectivo es necesario que los calculos sean de colestero.
radiolucidos en la placa simple de abdomen que la vesicula
tenga buen vaciamiento corroborado por prueba de Boyden
ultrasonogratica v que sean únicos v < 3 cm de diametro.
Indicaciones de litotripsia extracorpórea
- Pacientes con cálculos radiolúcidos.
- Menos de tres calculos en el interior de la vesicula
- Cálculos < 3 cm.
- Vesícula biliar funcional por ultrasonido
El uso de este método está contraindicado en personas con trastornos de la coagulación por la posibilidad de una hemorragia.
pacientes cirróticos, y en la colecistitis aguda y colangitis. El indice de recurrencia es de un 10% al primer ano. su costo es
elevado y es un procedimiento de escasa disponibilidad
tres complicaciones mas trecuentes en los cuadros de colecistitis litiásica son
la colecistitis aguda, la coledo-colitiasis y la pancreatitis aguda
Los signos y síntomas mas frecuentes en un caso de
coledocontiasis son
ictericia. dolor abdominal y fiebre.
causa más común de coledocolitiasis es
Desplazamiento de cálculos vesiculares hacia el colédoço.
Estudio de imagen que se recomienda de manera inicia en coledocolitiasis
US trans abdominal
diámetro del colédoco considerado punto para la sospecha de coledocolitiasis es de
6 mm
signo de Courvoisier
consiste en la vesícula biliar palpable e ictérica, por distensión de la vesícula biliar secundaria a obstruccion del coledoco.
coledocolitiasis se ha relacionado con
infecciones
piógenas recurrentes de la vía biliar.
Las dos complicaciones más frecuentes en casos de coledocolitiasis son
colangitis aguda y pancreatitis aguda.
En los casos de riesgo alto de coledocolitiasis se recomienda realizar como primer paso
CPRE y estinterotomía.
En la colangiogratia intraoperatoria y dificultad para extraer los cálculos se puede recurrir
a CPRE posoperatoria y coledocoscopia
En una atrofia o cirrosis lobar por hepatolitiasis esta
indicado.
practicar una hepatectomia del lóbulo o segmentos afectados
CLL SE CLASIFICA EN
primaria y secundaria;
esta última es la más común y se debe al desplazamiento de los cálculos vesiculares.
Criterios diagnósticos colecistitis aguda
CRITERIOS DE TOKIO
A. Signos locales de inflamación
1) Signo de Murphy
2) Masa/Dolor/Hipersensibilidad en hipocondrio derecho
B. Signos sistémicos de inflamación
1) Fiebre > 38°C
2) Elevación de la proteína C reactiva
(PCR) > 3 mg/dL
3) Leucocitosis > 10000
C. Ultrasonografía
1) Signo de Murphy ultrasonográfico
2) Pared de la vesícula biliar > 4 mm (si el
paciente no tiene insuficiencia hepática
crónica y/o ascitis e insuficiencia
cardiaca derecha
3) Aumento del tamaño de la vesícula biliar
(longitud > a 8 cm, diámetro > 4 cm)
4) Lito incarcerado
5) Liquido perivesicular
SOSPECHA DE DIAGNOSTICA
Un criterio de A + un criterio de B
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Un criterio de A + un criterio de B + C
