COLANGIOCARCINOMA Flashcards
Este tipo de cancer engloba un grupo heterogéneo de tumores epiteliales malignos con características de diferencias biliar
Colangiocarcinoma
Se trata de tumores poco frecuentes, pero que su incidencia va aumentando, se considera dentro de los tumores raros, sin embargo es…
El Segundo tipo de neoplasia hepatica primaria más frecuente, luego de carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma
Cuales son los países con mayor incidencia en el mundo 🌎
En el Sureste asiático, aquí se considera como una tumoracion endémica
Tailandia 🇹🇭
China 🇨🇳
Japón 🇯🇵
*Norteamérica tiene mayor incidencia, Latinoamérica es pobre en este tumor
Donde se encuentran la mayor parte de los datos de mortalidad?
La mortalidad a tenido un incremento, Latinoamérica si reporta datos pero la mayor parte de mortalidad la reporta el sureste asiático: Tailandia, Japón , china, Korea del sur
El colangiocarcinoma…
Representa el… de los tumores gastrointestinales
….neoplasia primaria más frecuente en el hígado
Representa el…. de los tumores hepaticos
3%
2da
10-25%
El colangiocarcinoma se clasifica de acuerdo a su ubicación anatómica, cuales son las divisiones y cuál es la presentación + frecuente
(Clasificación vieja)
dCCA, distal desde el duodeno hasta el conducto ciático (20-30%)
⭐️pCCA (perihiliar) abarca: conducto ciático, conducto hepatico común y conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo (50-60%)
iCCA : en vías intrahepaticas (10-20%)
Cuál es la clasificación nueva de el CCA según la OMS
Dos únicamente:
iCCA
eCCA. ⭐️ siendo este el más común por tiene al pCCA (50-60%)
*puesto que hay ausencia de una clasifica específica para pCCA
El 90% de los px NO TENDRÁN …
Cuales son estos? Y cuál es el de mayor peso en nuestro lado del mundo, el occidente?
Un fx de riesgo identificado
-quiste colérico ➡️ eCCA
-cálculos biliares ➡️eCCA
-cirrosis ➡️ iCCA
-enf biliares como caroli, enf quistica biliar o ⭐️⭐️PSC (colangitis esclerosante primaria)
- virus hepaticos (VHB, VHC) ➡️ iCCA
-parásitos hepaticos ➡️iCCA
El … % de px con CCA tendrá mutaciones germinales probablemente en…
5%
BRCA1/2, ATM, BAP1
10-30% de los px con dx de … desarrollará CCA y un 50% JUSTO en los primeros años del dx
PSC (colangitis esclerosante primaria)
Cuales son otros fx de riesgo ⚠️ altamente prevalentes pero con un menor peso
Diabetes tipo 2
Consumo intenso de alcohol
Hígado grasos, esteohepatitis no alcohólica
Tabaquismos activo
- histopatologia
De que clase de células puede surgir el CCA
(4)
-hepatocitos diferenciados
-colangiocitos
-células hepaticas progenitoras
-células progenitoras localizadas en glándulas peribiliares
Que va a diferenciar al CCA de otros tumores hepáticos, como el carcinoma hepatocelular o las metástasis, así como Permiten clasificar subtipos de colangiocarcinoma (intrahepático vs. extrahepático)?
Marcadores de diferenciación biliar
-citoqueratina 7 CK7
-citoqueratina 19 CK19
-SOX9
-SOX17
Hasta un 95% de los CCA son..
Adenocarcinoma
De acuerdo a las características histopatologicas y el crecimiento, como podemos clasificar? Que patrón de crecimiento tendrán y que los distingue?
Colangiolocelular. Surge de cels progenitoras de conductos biliares pequeños y de schering ➡️ crecimiento a forma de masa tumoral con bastante estroma
Los que surgen en conductor largos o en glándulas perihiliares ➡️ crecimiento a modo de infiltración intraductal o crecimiento periductular➡️ patrón papilar ➡️productores de musina
¿Cuáles son los principales factores asociados al desarrollo de colangiocarcinoma intrahepático (iCCA) en conductos biliares pequeños?
Hepatopatía crónica: Cirrosis, enfermedad hepática alcohólica, NASH.
• Infección por virus de hepatitis B o C: Promueve inflamación crónica y fibrosis hepática. • Mutaciones en isocitrato deshidrogenasa (IDH1/IDH2): Alteran el metabolismo celular favoreciendo el desarrollo tumoral. • Otras causas: Colangitis esclerosante primaria, litiasis intrahepática crónica, exposición a toxinas ambientales.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo y mutaciones asociadas al desarrollo de colangiocarcinoma extrahepático (eCCA)?
Factores de riesgo:
• Colangitis esclerosante primaria.
• Litiasis en vías biliares.
• Infecciones parasitarias (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini).
• Enf inflamatorias crónicas de vías biliares
Mutaciones asociadas:
• KRAS: Promueve proliferación celular anormal.
• TP53: pérdida del control del ciclo celular.
• SMAD4: Afecta la señalización de TGF-β, favoreciendo invasión tumoral
Cuál suele la presentación de los px
En etapas iniciales asintomáticos, por lo que su dx en etapas etapas suela ser incidental
Por lo que al momento del dx los px se presenten con➡️dolor abdominal, pérdida de peso, fatiga, ictericia
Cómo será al dx las masas que encontremos en iCCA, pCCA y dCCA y en qué estadios suelen presentarse sobre todo
iCCA. Unifocal /multifocal >3➡️ en etapa 4, diseminada y metastasica
pCCA unifocales <3➡️ etapa 2-3 locorregional, invasión vascular y a ganglios regionales
dCCA. unifocales <3➡️ etapa 1-2 dado que dará sx como ictericia se dx de forma precoz= tumor confinado
Clase de CCA con mayor riesgo a presentar metástasis más temprana
*puesto que todas las clases pueden llegar a presentarla
iCCA
En que se enfoca el diagnóstico
Técnicas de imagen = TAC, IRM (para etapificar patología) PET (visualizar metástasis)
⭐️Ultrasonido abdominal ➡️ sobre todo si el px presenta ictericia (para identificar obstrucción)
(Para obstrucción biliar usamos otros )
Biopsia / citología
Marcadores tumorales en suero
Que dificultades presenta la TAC, IRM y PET en iCCA
- en etapas iniciales presenta dificultades
- carece de vascularidad por lo que no podrá diferenciar entre iCCA, HCC y tumor mixto
La PET nos ayudará a visualizar metástasis sobre todo en el subtipo de CCA … a que sitios?
iCCA
- hígado
-pulmón
-peritoneo
-ganglios linfáticos
Que pedimos para evaluar obstrucción biliar?
Colangioresonancia con contraste
Métodos más invasivos:
Ultrasonido endoscopico
Colangioscopia
Que marcadores tumorales podemos pedir?
(Apesar de ser inespecificos)
⭐️⭐️CA-19-9
(Pero enf benignas también lo pueden elevar por esto no es tan específico)
Elevación por arriba de 1000=invasión metastasica a peritoneo
ACE se combina con CA-19-9 sobre todo en población de alto riesgo
AFP, caracteriza a HCC
IgG4
La cirugía resecable es un Tx óptimo para px con CCA?
No porque tienen altas tazas de recaída, y solo suelen tener supervivencia libre de recaído por 2 años
Por esto la quimio adyubante se recomienda *
Que pasa si el px con CCA tiene un criterio de enf irresecable? Cuál es la mejor opción de tx?
Tiene peor pronóstico ❌
El Tx es paliativo dependiendo del estado funcional del px
Mediana de supervivencia de 11 m solamente
La mejor opción es la quimio SISTÉMICA ✅
Como definimos que una tumoracion es resecable?
Ausencia de afección ganglionar, sobre todo e en sitios retropancreaticos y paraceliacos
Tumoraciones con ausencia de metástasis hepatica diseminada, ausencia de invasión a la vena porta o arteria hepatica comun
Ausencia de enf sistémica o invasión a órganos adyacentes
Cuál es la elección en el tx de resección en aquellos tumores de tipo iCCA con criterios de resecabilidad?
Hepatectomia parcial con márgenes negativos + linfadenectomia regional
(Aunque solo el 20% de los px irán a este tx curativo)
Cuál es la elección en el tx de resección en aquellos tumores de tipo pCCA con criterios de resecabilidad?
• pCCA ->Resección radical, incluyendo conducto biliar
extrahepático, resección hepática ampliada (segmentectomía o lobectomía), disección ganglionar y reconstrucción biliar y vascular.
Aunque son cirugías con alta Mortalidad
El transplante hepatico es un estándar de tx?
No, no lo es
Se recomienda solo en casos seleccionados de px con:
CCA irresecable (casos específicos)
CSP
Siempre con ausencia de ganglios linfáticos regionales
Cuál es el rol de la terapia sistémica, en qué escenarios se utiliza?
En la adyubancia
1ra línea en tumor irresecable o metastasico
2da línea de tratamiento
Terapia dirigida
Inmunoterapia
Se considera el tratamiento estándar adyubante para colangiocarcinoma ⭐️
Capecitabina
Que se recomiendo como tx en los rumores irresecable o metastasico?
El uso de cisplatino plus gemcitabina
Por mayor control de la enf y funcionalidad hepatica
⬆️Supervivencia global- 11.7 m?
⬆️Supervivencia libre de progresión. 8.0m
Que pasa si los px no respondieron al tx de 1ra línea de cisplatino plus gemcitabina
Aplicas una segunda línea de quimioterapia con el esquema de FOLFOX
con una SFPm de 4 meses
Cuales son las mutaciones asociadas a peor pronóstico
MAL PRONÓSTICO ASOCIADO A MUTACIÓN CON:
K-RAS (oncogen) mutación en secuencia específica: G12A/C/D
P53 (supresor tumoral) mutaciones a lo largo de todo el gen
IDH1/2 (oncogen) mutación específica en: R132C/G/L
FGFR2 fusiones (oncogen)
Que causa una mutación en la IDH? En qué clase de cancer es más frecuente esta mutación?
La IDH, enzima involucrado en el metabolismo celular, que cuando se muta da una ganancia en el metabolismo 2-HG (que es oncometabolito) que promueve la metilacion de histonas y de DNA, así una mayor cacinogenesis
-sobre todo en CCA intrahepaticos los más frecuentes
*afortunadamente ya hay inhibidores farmacológicos específicos
Cuál es el inhibidor farmacológico específico para IDH
IVOSIDENIB
Que impacto tiene la inmunoterapia en el CCA
Impacto muy bajo
- conclusión
El término colangiocarcinoma se utiliza para designar las neoplasias de
vías biliares que surgen en el árbol biliar intrahepático
perihiliar
distal.
La única opción potencialmente curativa pero con alta recurrencia es…
La cirugía con resección curativa
