Colagenoses Flashcards
LES; SAF; Sind. Sjögren; Esclerodermia; Polimiosite e Dermatomiosite; Dç. Mista do tecido Conjuntivo
1
Q
LES
Quais as características associadas a maior prevalência da doença?
A
Mulheres (9:1)
Idade fértil (15 a 45 anos)
Raça negra (3× maior)
2
Q
LES
Qual a alteração fisiopatologica básica?
A
Formação de autoanticorpos –> Ativação do complemento –> Inflamação tecidual
Formação de imunocomplexos:
- In situ (tecidual)
- Formação no soro (Imunocomplexos circulantes –> Deposição)
3
Q
LES
Quais são os fatores predisponentes à formação de autoanticorpos?
A
Genéticos (Essencial)
Desencadeadores:
Exposição aos raios UV (70% dos casos)
*Comportamento epidêmico - Verão
Estrogênios
*Uso de ACO ou TRH = ate2× mais frequente
*Aumentam a atividade dos linfócitos
Tabagismo
Medicamentos
*LES farmacoinduzido (hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, anti-TNF)
Infecções (Epstein-Barr)
4
Q
LES
Quais os tipos de anticorpos formados no LES?
A
Antinucleares
Antimembrana
5
Q
LES
Quais as principais características clínicas? Qual a expressão mais frequente do curso dos sintomas?
A
Cronicidade
Remitente
Recidivancia
Remissão × Atividade
6
Q
LES
Quais os locais mais característicamente envolvidos?
A
Pele
Articulações
Membranas serosas (Pleura e pericárdio)
Rins
SNC
7
Q
LES
Quais as manifestações clínicas mais frequentes?
A
Fadiga (90%)
Febre (80%)
Artralgia/Mialgia (95%)
Artrite não Erosiva (60%)
Anemia (70%)
Leucopenia (65%)
Linfocitopenia (59%)
Fotossensibilidade (70%)
Erupção malar -Rash malar- (50%)
Alopecia discóide (40-70%)
Úlceras mucosas (40%)
Fenômeno de Raynaud (30%)
Alopecia (40%)
8
Q
LES
Qual o sinal mais precoce de recaída?
A
Fadiga
9
Q
LES
Qual a lesão cutânea mais característica?
A
Erupção malar (Rash malar)
Ausência de pápulas e pústulas
Poupa sulcos nasolabiais
10
Q
LES
Qual a lesão típica em áreas de exposição solar recente associada à presença do anticorpo anti-Ro?
A
Fotossensibilidade
11
Q
LES
Qual entidade está associada ao aparecimento de lesões cutâneas eritematodescamativas difusas não ulceradas em MMSS e tronco, e que poupa a face; acompanhada de sintomas musculares e presença de anti-Ro?
A
Lúpus cutâneo subagudo
12
Q
LES
Qual o anticorpo relacionado ao lúpus cutâneo subagudo e à fotossensibilidade?
A
Anti-Ro (SSA)
13
Q
LES
Qual a principal lesão cutânea crônica?
A
Lupus discóide (Presença = Cronicidade)
Face
Couro cabeludo
Pavilhão auricular
14
Q
LES
Quais anticorpos podem estar presentes diante de vasculite cutânea?
A
Anticorpos anti-fosfolipidios
15
Q
LES
Qual a manifestação clínica característica mais frequentemente encontrada nesse pacientes?
A
Poliartralgia e mialgia (quase todos têm)
16
Q
LES
Quais as principais características da atrite lúpica?
A
Simétrica
Distal
Migratória (Furacão média de 1-3 dias por articulação)
Rigidez matinal < 1h
17
Q
LES
Quais as articulações mais frequentemente acometidas pela artrite lúpica?
A
Mãos
Punhos
Joelhos
18
Q
LES
Qual condição pode monetizar as deformações da AR nesses pacientes?
A
Artropatia de Jaccoud
As deformidades são semelhantes
REDUTIVEIS à manipulação
19
Q
LES
Quais condições estão associadas à osteonecrose?
A
Presença de anticorpos anti-fosfolipidios
Uso de corticosteróides
Atividade de doença
20
Q
LES
É comum a associação com fibromialgia. VERDADEIRO ou FALSO?
A
Verfadeiro
21
Q
LES
Como identificar o comprometimento renal?
A
Proteinúria>500mg/24h ou >ou= 3+ no EAS; e/ou
Cilindros celulares na análise do sedimento
22
Q
LES
Qual o principal alvo renal acometido pelos anticorpos?
A
Glomérulos
23
Q
LES
Qual a classificação de lesão renal Mesangial sem proliferação celular?
A
Nefrite Lúpica Grau I (Mesangial Mínima)
24
Q
LES
Qual a manifestação cardiaca mais frequente?
A
Pericardite
25
LES
Qual a condição associada ao surgimento de vegetações verrucoides no endocardio, precipitadas por quadro de endocardite/valvulite, e qual o anticorpo mais associado?
Endocardite de Libman-Sacks
Forma verrucosa nao bacteriana de endocardite/valvulite.
Acometimento principal = Valva mitral
Anticorpos anti-fosfolipidios
26
LES
Qual o período mais frequente de apresentação da psicose lupica?
1° ano de doença
| Delirium
27
LES
Qual a condição associada a estado confusional, ilusões persecutórias, alucinações audiovisuais e flutuação do nível de consciência? Qual o anticorpo associado?
Psicose lúpica
Anti-P
28
LES
Qual o principal diagnostico diferencial da psicose lúpica?
Psicose induzida por corticóides
Primeiras semanas de uso do fármaco
Doses > 40mg/dia de prednisona ou equivalente
Regressão após retirada do fármaco
29
LES
Qual o anticorpo associado à psicose lúpica?
Anti-P
30
LES
Quais as alterações hematológicas mais frequentes?
Anemia normo-normo
* Queda no hematócrito é um dos critérios para definir a atividade da doença.
* A gravidade da anemia acompanha o aumento do VHS.
Leucopenia autoimune --> Linfopenia (<1.500) // Neutropenia é RARO
31
LES
O que é a sindrome de Evans?
Anemia imuno-hemolitica + Trombocitopenia autoimune
| *Tem no LES sua causa mais comum.
32
LES
Qual neoplasia encontra seu risco grandemente aumentado nesses pacientes?
```
Malignidades hematologicas (Linfoma nao Hodgkin)
-aumento de 4 a 5 vezes-
```
33
LES
Qual a alteração da coagulação frequentemente encontrada?
Depleção de fator VIII = PTT alargado / RNI normal
| *Responde apenas à reposição de complexo protrombinico ativado (Prothromplex)
34
LES
Qual a manifestação ocular mais comum?
Síndrome de Sjögren
35
LES
Quais manifestações hematológicas consideradas no Diagnóstico?
Anemia hemolitica
Leucopenia (<4.000) ou linfopenia (<1.000)
Plaquetopenia (<100.000)
36
LES
A nefrite pode ser considerada como elemento diagnóstico?
SIM!
| Ptnúria > 500mg/dia OU Cilind. Hemat.
37
LES
A hipocomplementemia pode ser considerada elemento diagnóstico?
SIM
| C3; C4; CH50 (baixos)
38
LES
Qual a principal utilidade do FAN?
Teste de triagem (NÃO É ESPECÍFICO)
| *Títulos >ou= 1:80
39
LES
Quais os anticorpos mais específicos, sendo considerados entre os elementos de diagnóstico?
Anti-DNA dupla-hélice (anti-DNAds)
Anti-Sm (anti-Smith)
40
LES
Qual anticorpo guarda importante relação com a atividade da doença e com o desenvolvimento de nefrite lúpica?
Anti-DNA dupla-hélice
| *Altos títulos = Forma grave de nefrite lúpica
41
LES
Qual o anticorpo mais específico de todos no diagnóstico?
Anti-Sm
| *Só presente em 30% dos casos
42
LES
Qual a relevancia na presença dos anticorpos SS-A(Ro) e SS-B(La)?
LES com FAN negativo
Correlação negativa com nefrite lúpica (se presentes)
43
LES
Qual o anticorpo do lúpus farmacoinduzido?
Anti-histona
44
LES
Quais anticorpos são marco da presença da Síndrome antifosfolipidio?
Anticoagulante lúpico
Anticardiolipina
Antibeta-2-glicoproteína I
45
LES
Quais os anticorpos antimembrana mais frequentemente encontrados?
Anti-Hemácia (60%)
Antilinfócito (70%)
Antineuronais (60%)
46
LES
Quais as medidas gerais mais importantes no tratamento?
Repouso (proporcional ao grau de atividade da doença)
Uso de protetor solar (FPS>30)
Abandono do tabagismo
Monitoração de fatores de RCV (TA, glicemia, perfil lipidico)
47
LES
Quais vacinas são seguras no paciente lúpico?
Antipneumocócica
Anti-influenza
*INATIVADAS!!!
48
LES
Qual cuidado deve ser adotado ao usar os antimalaticos (principalmente cloroquina)?
Exame oftalmológico periódico:
Anual - Hidroxicloroquina
Trimestral - Cloroquina
*Toxicidade retiniana
49
LES
Quais os benefícios do uso de Antimaláricos?
Bons resultados no controle de manifestações dermatológicas, artrite e fadiga;
Poupador de corticoide (Doses menores de corticoide);
Efeito antitrómbotico e hipolipemiante (Redução do RCV);
50
LES
É conduta bastante difundida a manutenção de dose profilática de antimaláricos nesses pacientes, visando reduzir o número de recidivas. VERDADEIRO ou FALSO?
VERDADEIRO
| *Manutenção inclusive durante a gestação (Hidroxicloroquina parece ser segura)
51
LES
Qual a principal utilidade do uso dos AINEs? Qual o cuidado fundamental a ser adotado diante do seu uso?
Controle de manifestações musculoesqueléticas - Terapia ponte ate o inicio da ação dos Antimaláricos.
Evitar o uso prolongado: Risco de Meningite asséptica (ibuprofeno) e IAM (principalmente)
52
LES
Qual a contraindicação absoluta ao uso dos AINEs?
Nefrite Lúpica
53
LES
Qual a principal utilidade dos Glicocorticoides?
Induzir remissão (Pedra angular da terapêutica)
Imunomodulação - Baixa dose (0,5mg/kg/dia)
Imunossupressão - Altas doses (1-2mg/kg/dia)
54
LES
Qual o cuidado a ser adotado em paciente lúpicos usuários de corticoterapia?
Risco Aumentado de Osteoporose:
Reposição Ca 1.500mg/d e Vit. D 800U/d
Bisfosfonados profilático (Alendronato 35mg/sem)
-Em caso de dose > 4mg/dia de predinisolona por mais de 3 meses.
55
LES
Qual cuidado deve ser adotado em pacientes candidatos a pulsoterapia (imunosssupressão)?
Risco de estrongiloidiase disseminada (Síndrome da Hiperinfecção):
Tratamento empírico para estrongiloidiase
1. Ivermectina 200mcg/kg, 2d consec
2. Tiabendazol 25mg/kg (Máx. 3g/d), 3d consec
56
LES
Qual a utilidade dos Citotóxicos?
Tratamento de complicações graves: P.Ex Glomerulonefrites proliferativas.
*Associar a Corticoterapia
Terapia de manutenção - Poupador de corticoide
57
LES
Quais os principais paraefeitos da cilofosfamida?
Cistite hemorrágica
Fibrose e transformação neoplásica das células vesicais
Azospermia
Toxicidade Ovariana
Toxicidade à medula Óssea
58
LES
Quais as opções terapêuticas no tratamento da forma Cutânea?
Lesões Bem Localizadas: Corticoides tópicos
Baixa potência (hidrocortisona) -> Maior potência (fluoretados)
Casos Refratários/Lesão Extensa: Associar Antimaláricos
59
LES
Quais as opções terapêuticas diante das formas articular e muscular?
AINEs Convencionais/ Inibidores da COX2
Se refratário: Prednisona dose baixa a intermediária (7,5 - 30mg/dia) OU iniciar antimalárico (Poupador de coirticoide/retirar AINE.
Se artrite intensa e refratária: MTX (boa resposta)
60
LES
Quais drogas permitem regressão dos quadros serositicos?
AINEs ou Corticoides em dose antiinflamatória
Após regressão retirar a droga de forma paulatina.
61
LES
Como conduzir as formas graves?
Imunossupressão agressiva:
| Corticosterooides alta dose + Citotóxicos (Ciclofosfamida)
62
LES
Qual droga apresenta excelente resposta diante de quadros de anemia imuno-hemolítica, trombocitopenia e vasculite sistêmica?
Corticosteroides (1-2mg/kg/dia de prednisona ou equivalente)
63
LES
Qual a droga de escolha no tratamento da Nefrite lúpica?
Corticosteroides:
Branda (classe III leve) - 0,5mg/kg/dia de prednisona
Grave (Classe III grave ou IV) - 1-2mg/kg/dia
*Associar Imunossupressores
Glomerulonefrite rapidamente progressiva - Pulsoterapia com metilpredinisolona
64
LES
Qual a abordagem terapêutica diante da Nefrite Lúpica no tocante à terapia imunossupressora?
Indução da Remissão
Droga de Escolha: Ciclofosfamida - Pulsos mensais por 6 meses. Micofenolato em Negros e Hispânicos
Manutenção da Remissão
Droga de Escolha: Micofenolato ou Azatioprina por 18 a 24 meses
65
LES
Qual a classificação de lesão renal Mesangial Proliferativa ?
Nefrite Lúpica Grau II
66
LES
Qual a classificação de lesão renal que envolve menos de 50% dos glomérulos renais?
Nefrite Lúpica Grau III (Focal)
A. Leões Ativas: Proliferativa
A/C. Lesões Ativas e Crônicas: Proliferativa e Esclerosante
C. Lesões Inativas Crônicas + Cicatrizes: Esclerosante
67
LES
Qual a classificação de lesão renal que envolve mais de 50% dos glomérulos?
Nefrite Lúpica Grau IV (Difusa)
A. Lesões Ativas: Proliferativa
A/C. Lesões Ativas e Crônicas: Proliferativa e Esclerosante
C. Lesões Inativas Crônicas + Cicatrizes: Esclerosante
*As subclassificações podem ser categorizadas em Segmentares (S) ou Globais (G) -Atentar para o padrão de acometimento dos capilares glomerulares-
68
LES
Qual a classificação de lesão renal Membranosa?
Nefrite lúpica Grau V
69
LES
Qual a classificação de lesão renal Esclerosante de grau avançado?
Nefrite Lúpica Grau VI
70
LES
Qual o mecanismo fisiopatológico fundamental da lesão renal na Nefrite Lúpica?
Deposição de Imunocomplexos DNA/Anti-DNA
| Há ainda ativação do complemento formando depósitos de C3, C4 e C1q
71
LES
Quais outras medidas não imunossupressoras também são importantes no tratamento da Nefrite Lúpica?
Controle da HAS (Meta <140/90mmHg);
Controle da Glicemia, da lipemia e da Proteinúria.
Uso de IECA/BRA
*Importante em qualquer forma de Nefrite Lúpica Grave
72
LES
Qual o tratamento de escolha em pacientes com Psicose lúpica, Vasculite do SNC e mielite transversa?
Prednisona em altas doses (Ou pulso de Metilprednisolona)
| Imunossupressores (Ciclofosfamida) = Se grave
73
LES
Quais as indicações de realizar Biópsia Renal na Nefrite Lúpica?
1. Presença de anormalidades leves no exame de urina, não sugestivas de uma classe específica, mas refratárias a baixas doses de prednisona (0,5mg/kg/dia)
2. Proteinúria nefrótica com escórias normais
3. Aumento lentamente progressivo das escórias
74
LES
Qual o anticorpo associado a maior risco de desenvolvimento de LES neonatal e Bloqueio cardíaco congênito?
Anti-RO
75
LES
Quais os cuidados que a paciente lúpica deve ter em relação à gestação antes de inicia-la?
Engravidar somente se > 6 meses de remissão;
Portadoras de Nefrite Lúpica devem ser desencorajadas a gestar;
Acompanhar como Gravidez de Alto Risco.
76
LES
Como deve ser feito o manejo dos sintomas da Gestante lúpica?
AINES
Corticosteroides
Hidroxicloroquina
Ciclofosfamida, Metotrexato e Warfarina têm risco de teratogenicidade e são contraindicados.
77
LES
Quais os principais medicamentos implicados no desenvolvimento de LES farmacoinduzido?
Procainamida (Maior risco = 20% dos usuários)
Hidralazina (Mais frequente)
D-penicilamina
78
LES
Como costuma se apresentar o quadro do LES farmacoinduzido?
Mais Brando:
Poupa SNC e Rim
Lesões cutâneas e manifestações hematológicas graves não são comuns
Associado a uso de alguma das drogas implicadas (Geralmente > 1 mês).
Mal-estar geral, mialgia, artralgia, febre, rash e/ou serosite.
79
LES
Quais os achados Laboratoriais do LES farmacoinduzido?
FAN em altos títulos + anti-Histonas presentes;
Ausência de Anti-DNA Dupla-hélice (Exceto se induzido por Anti-TNF e Alfa-interferon) e anti-Sm;
Complemento Normal.
80
ES
Qual o tratamento de escolha no LES farmacoinduzido?
Suspensão da droga implicada
Pode necessitar AINE ou Antimalárico por curto periodo
81
ES
Qual o anticorpo caracteristicamente encontrado nos pacientes com LES farmacoinduzido?
Anti-Histona
82
SAF
Quais os marcos característicos dessa patologia?
```
Eventos tromboembólicos arteriais e venosos
Abortamento espontâneo de repetição
Presença de Anticorpos:
Anticardiolipina
Anticoagulante Lúpico
Antibeta-2-glicoproteína I
```
83
SAF
Qual a classificação quanto a etiologia causadora?
SAF Primária (50%) = Quando ocorre de forma isolada
SAF Secundária (50%) = Quando se associa a outras desordens hematológicas ou não
84
SAF
Qual o tipo de SAF mais frequente no sexo feminino?
SAF Secundária (Associada a LES)
85
SAF
Qual a cascata de eventos que constitui a base fisiopatológica?
Alteração na posição da Fosfatidilserina (Na face extracelular da membrana)
Conjugação de Beta-2-glicoproteína 1 à FS
Presença de Acs Antifosfolipídios = Ligação ao complexo FS-Beta-2-GP1
Ativação do complemento > Estado pró-trombótico
86
SAF
Qual a manifestação mais comum da SAF?
TVP
87
SAF
Quais as manifestações mais comumente encontradas nesses pacientes?
```
TVP
Trombocitopenia
Livedo Reticular
AVE isquêmico
Abortamento espontâneo
```
88
SAF
Qual o critério obstétrico mais específico para SAF? Qual o mais sensível?
Morte fetal inexplicada em feto morfologicamente normal > 10 sem.
Abortamentos Recorrentes
89
SAF
Quais sintomas compõem a tríade de Sneddon?
AVE isquêmico (fora da faixa etária de risco)
Livedo Reticular
Anticorpos antifosfolipídios positivos
90
SAF
Qual o quadro mais grave?
```
SAF catastrófica:
Eventos trombóticos agudos
Acometimento múltiplo de veis e artérias
Vasos de pequeno e grande calibre
Mortalidade > 50%
```
91
SAF
Quais os critérios diagnósticos clínicos?
1. Trombose Vascular: >1 episódio de trombose confirmada por USG Doppler ou Histopatologia. EXCLUIR VASCULITES (Histopatologia)
2. Morbidade Gestacional
92
SAF
Quais as formas de documentar a morbidade gestacional para que ela seja incluída como critério disgnóstico?
≥ 1 Morte inexplicadas de feto morfologicamente normal com IG > 10sem;
≥ 1 nascimento prematuros com causa: Pré-Eclampsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária;
≥ 3 abortamentos espontâneos antes de 10 sem excluídas causas maternas ou cromossomiais.
93
SAF
Quais os critérios diagnósticos laboratoriais?
1. Presença de Anticoagulante lúpico no plasma
2. Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM com títulos moderados a altos (>40U)
3. Anticorpo anti-Beta-2-Glicoproteína 1 IgG ou IgM em altos títulos
Dois exames (+) com mais de 12 semanas entre si
94
SAF
Qual o anticorpo responsável por prolongar o TTPa?
Anticoagulante Lúpico
| Não é corrigido com administração de plasma humano
95
SAF
Qual a principal causa de anticoagulante lúpico falso-positivo e como diferencia-las?
No LES - Presença de antifator VIII
Antifator VIII = Hemorragia
Anticoagulante lúpico = Trombose
96
SAF
Qual a diferença clínica entre IgG e IgM Anticardiolipina?
IgG = Trombose
IgM = Anemia Hemolítica Autoimune
97
SAF
Qual o anticorpo com maior especificidade para o diagnóstico?
Anticardiolipina
98
SAF
Quais as medidas gerais adotadas no tratamento?
Interrupção do tabagismo e do uso de ESTRÓGENOS
| Controle de outros fatores de Risco Cardiovascular
99
SAF
Como manejar pacientes com tromboembolismo agudo?
Heparinização Plena inicial + Cumarínicos (Depois)
* *Manter associação até que se obtenham 2 INR em faixa terapêutica em 2 dias seguidos.
* *Após atingir a faixa terapêutica de INR retirar heparina e manter Cumarínico.
100
SAF
Qual a heparina de escolha no tratamento da fase aguda?
Heparinas de Baixo Peso Molecular (HPBM)
* *Pode associar ao cumarínico já no primeiro dia de tratamento e não precisa monitorar TTPa.
* *Heparina Não fracionada (HNF) = Monitorar TTPa
101
SAF
Quando deve ser preferível o uso de Heparina Não Fracionada?
Risco significativo de sangramento agudo
| Necessidade da interrupção da anticoagulação em curto prazo
102
SAF
Qual o tratamento de manutenção para esses pacientes?
```
Medidas gerais/Orientação/MEV
Anticoagulação permanente:
Cumarínicos (Monitorar RNI):
**Trombose Venosa: RNI alvo 2-3
**Trombose Arterial: RNI alvo 3-4
+/-AAS (100mg/dia)
```
103
SAF
Qual a indicação para a realização de profilaxia primária com AAS para o primeiro evento tromboembólico?
Portadores de LES (Mesmo sem história prévia de Trombose) + Presença de algum Anticorpo Antifosfolipídio
104
Qual a doença autoimune caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas (principalmente salivares e lacrimais)
Síndrome de Sjogren
105
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual o nome dado ao achado de aumento simultâneo das glândulas parótidas, sublinguais, submaxilares e lacrimais bilateralmente?
Síndrome de Mikulicz
106
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a forma de apresentação com maior probabilidade de acometimento extraglandular?
Primária
107
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a classificação quanto à apresentação clínica? E quanto ao acometimento glandular?
Primária (Isolada)
Secundária (Associada a outra doença automune)
Glandular (Apenas Glândulas Exócrinas)
Extraglandular (+ Outros sítios associados)
108
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a população mais acometida pela forma Primária?
Mulheres (9:1)
| 40-50 anos
109
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais os principais mecanismos patogênicos associados à lesão glandular?
1. Infiltração Linfocitária
| 2. Deposição de Imunocomplexos
110
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais as manifestações clínicas mais frequentes?
```
Ceratoconjuntivite Seca (Areia nos olhos)
Xerostomia (Boca seca)
```
111
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a neoplasia encontra risco aumentado de desenvolvimento nesses pacientes?
Linfoma (Risco 40x maior)
* *10% Evoluem com Pseudolinfoma
- 10% Evoluem com Linfoma Não Hodgkin
112
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a suspeita diante de quadro de linfadenopatia generalizada + Esplenomegalia + Aumento de volume de parótidas + Nódulos Pulmonares
Pseudolinfoma
113
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais as formas possíveis de manifestação do acometimento renal?
1. Nefrite Intersticial Linfocitária
| 2. Glomerulonefrite por Imunocomplexos
114
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a forma de lesão renal mais frequente?
Nefrite Intersticial Linfocitária
115
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a manifestação cutânea mais frequente e típica?
Fenômeno de Raynaud
116
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais as manifestações extraglandulares mais frequentemente encontradas?
Artralgias/Artrite
Fenômeno de Raynaud
Linfadenopatia
117
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais os anticorpos devem ser pesquisados na suspeita de SS?
Anti-Ro (SSA) 60-75%
| Anti-La (SSB)
118
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual o quadro laboratorial encontrado?
+ Anti-Ro (SSA)/Anti-La (SSB)
+ FAN (80-90%); + FR (75-90%)
Anemia de doença crônica
Aumento de VHS
Hipergamaglobulinemia
Leucopenia/Trombocitopenia
119
SÍNDROME DE SJOGREN
Como estabelecer a deficiência de secreção exócrina das glândulas lacrimais?
Teste de Schirmer: Fita lacrimal
**Área úmida < 5mm = Secreção lacrimal deficiente
Coloração de Rosa Bengala
**Detecção de Ceratoconjuntivite Seca (Rosa)
120
SÍNDROME DE SJOGREN
Como documentar o acometimento das glândulas Salivares?
Cintilografia Salivar
**Insensível porém altamente específico
**Avalia Glândulas salivares Maiores
Fluxo salivar não estimulado
** Coleta de saliva ≤ 1,,5 ML = Teste positivo
121
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais as vantagens da Biópsia de Lábio Inferior no diagnóstico?
Auxiliar no estabelecimento do diagnóstico
Quantificação do grau de lesão
94% Sensibilidade 90% Especificidade
122
SÍNDROME DE SJOGREN
Como estabelecer o sintomas oculares na investigação diagnóstica?
Sintomas oculares: Olhos secos todos os dias > 3 meses, Sensação recorrente de corpo estranho ou uso de colírios mais de 3x/dia.
**Uma ou mais das manifestações./
123
SÍNDROME DE SJOGREN
Como estabelecer o sintomas orais na investigação diagnóstica?
Sintomas orais: Boca seca > 3 meses, parótidas edemaciadas de forma recorrente ou persistente, necessidade de uso de líquidos para deglutir.
124
SÍNDROME DE SJOGREN
Quais os critérios diagnósticos?
1. Sintomas Oculares
2. Sintomas Orais
3. Sinais oculares (Schirmer ou Rosa Bengala)
4. Histopatologia sugestiva em ao menos uma glândula salivar menor
5. Envolvimento de glândulas salivares: Cintilografia/Fluxo salivar
6. Presença de Anti-RO (SSA) e/ou Anti-LA (SSB)
125
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual a terapêutica no doente com Síndrome de Sjogren?
Alívio sintomático (Não há tratamento que reverta a doença):
1. Colírio de ciclosporina 0,05%
2. Pomadas oftalmológicas (lubrificação);
3. Lágrima artificial contendo metilcelulose
4. Soro fisiológico Nasal
5. Hidratantes para pele
6. Saliva artificial
7. Lubrificantes vaginais
8. Óculos de Natação à noite
126
SÍNDROME DE SJOGREN
Qual o tratamento em caso de manifestações extraglandulares?
Corticoterapia com Prednisona
* *Glomerulonefrite, pneumonite e pseudolinfoma
* *Vasculite sistêmica = Associar ciclofosfamida (se manifestações renais ou pulmonares graves
127
ESCLERODERMIA
Como podemos classificar a Esclerodermia quanto à sua forma de evolução?
Localizada - Não afetam órgãos internos
Sistêmica - É uma colagenose
128
ESCLERODERMIA
Como classificar a Esclerose Sistêmica quanto à sua forma de evolução?
Cutânea Difusa: Lesões encontradas em qualquer parte do corpo
Cutânea Limitada: Lesões se limitam às regiões distais (cotovelos, joelhos e clavículas)
Visceral: Comprometimento de órgãos internos SEM acometimento cutâneo
**Tanto a forma Difusa quanto a Limitada são variações da Esclerose Sistêmica e podem apresentar acometimento orgânico interno
129
ESCLERODERMIA
Quais os órgãos mais frequentemente acometidos pela forma sistêmica?
```
Pele
Pulmões
Trato Gastrointestinal
Rins
Coração
```
130
ESCLERODERMIA
Qual o perfil do paciente acometido pela forma Sistêmica?
Mulheres (4:1)
30-50 anos
**É doença rara
**Pode aparecer em qualquer idade sexo ou raça
**Mais grave em Negros (Fibrose Pulmonar)
131
ESCLERODERMIA
Qual a célula efetora do processo patológico na forma Sistêmica? Quais os processos patológicos báscios na gênese da doença?
Fibroblastos
1. Disfunção Vascular
2. Fibrose insidiosa em órgãos e tecidos afetados
132
ESCLERODERMIA
Qual a manifestação costuma ser a mais precoce?
Fenômeno de Raynaud
* *Pré-Esclerodermia
* *Anos antes do inícios dos sintomas típicos
133
Qual a principal causa do fenômeno de Raynaud??
Doença de Raynaud
* *Mulheres jovens (< 30 anos)
* *Ausência de gangrena digital/exame físico normal
* *Autoanticorpos negativos; VHS normal
134
ESCLERODERMIA
Quais as alterações características que ocorrem nas mãos desses pacientes?
Edema
Pele espessa e brilhosa (Redução de mobilidade)
Contraturas fixas de flexão
Queda de pelos e redução de sudorese
135
ESCLERODERMIA
Quais os achados constituem a fácies esclerodérmica?
```
Perda e pregas cutâneas/da expressão facial
Redução da amplitude de abertura da boca
Dentes à mostra
Lábios adegalçados
Nariz afinado
```
136
ESCLERODERMIA
Quais as manifestações musculoesqueléticas mais encontradas?
Poliartralgia e mialgia (Mais precoçes)
Atrofia/Fraqueza Muscular
Síndrome do Túnel do Carpo
137
ESCLERODERMIA
Quais as três manifestações mais comun?
1º Comprometimento cutâneo
2º Fenômeno de Raynaud
3º Esofagopatia
138
ESCLERODERMIA
Quais as manifestações esofágicas?
Redução da pressão de repouso do EEI (precoce)
Refluxo gastroesofágico
Disfagia (Redução na peristalse dos 2/3 inferiores)
139
ESCLERODERMIA
Qual a alteração visualizada em exame de imagem Gastrointestinal é considerada patognomônica?
Divertículos Colônicos de Boca Larga (luz ampla)
140
ESCLERODERMIA
Qual a patologia guarda importante relação com a Esclerose Sistêmica?
Cirrose Biliar Primária
| **Síndrome de Overlap
141
ESCLERODERMIA
Pode haver associação com Síndrome Disabsortiva?
SIM!!
| **Quando há acometimento de intestino delgado
142
ESCLERODERMIA
Qual a atual principal causa de mortalidade nesses doentes?
Alterações Pulmonares
143
ESCLERODERMIA
Qual a alteração pulmonar mais comum dos portadores da forma limitada (CREST)?
Hipertensão Pulmonar
| **Hipertensão Arterial Pulmonar é mais classica na forma cutânea limitada.
144
ESCLERODERMIA
Qual a manifestação Pulmonar mais comum?
Alveolite com Fibrose Pulmonar
| **Doença Intersticial Pulmonar
145
ESCLERODERMIA
Quais as manifestações características da doença intersticial pulmonar fibrosante?
Tosse seca
Dispneia de esforço
Estertoração Crepitante fina bibassal (Estertores em Velcro)
146
ESCLERODERMIA
Qual o exame mais sensível para flagrar a disfunção pulmonar?
Prova de Função Pulmonar:
Espirometria
Teste de difusão de CO
147
ESCLERODERMIA
Quais as alterações mais precoces podem ser observadas no teste de função pulmonar?
Baixa difusão de CO
| Queda da Capacidade Vital (CV)
148
ESCLERODERMIA
Qual o prognóstico da alveolite fibrosante esclerodérmica?
Péssimo: Sobrevida média de 6-8 anos
149
ESCLERODERMIA
Qual a forma clínica em que há envolvimento renal?
Forma Difusa
| **Manifestação exclusiva
150
ESCLERODERMIA
Quais os componentes da Crise renal?
1. Insuficiencia Renal Aguda Oligúrica
2. Hipertensão Arterial Acelerada
3. Anemia Hemolítica microangiopática
4. Trombocitopenia
151
ESCLERODERMIA
Quais os elementos associados a maior incidência da crise renal?
5 Primeiros anos após o diagnóstico
Negros
Evolução rápida do envolvimento cutâneo
152
ESCLERODERMIA
Quais os achados indicativos de Crise Renal da Esclerose Sistêmica.
Hipertensão Acelerada Maligna (renovascular).
Sintomas de Síndrome Urêmica
Anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia
Proteinúria (Universal) subnefrótica
EAS: Hematúria e Cilindros Granulosos
153
ESCLERODERMIA
Qual a principal causa de morte nesses pacientes?
Comprometimento Pulmonar
* *Fibrose
* *Doença Vascular com Hipertensão pulmonar + cor pulmonale
154
ESCLERODERMIA
Quais os componentes que definem a Síndrome CREST?
```
Calcinose;
Raynaud;
Esofagopatia;
Esclerodactilia;
Teleangiectasias.
```
155
ESCLERODERMIA
Qual o padrão de distribuição característico da Forma Cutânea Limitada?
Distal aos cotovelos e joelhos;
Superiores Às clavículas;
Poupa região proximal de membros, tórax e abdome.
156
ESCLERODERMIA
Quais os fatores indicam maior incidência de Síndrome CREST?
Mulheres
35-50 Anos
Anticorpos Anticentrômero (AAC)
157
ESCLERODERMIA
Qual o padrão de distribuição das lesões cutâneas da forma Difusa?
Lesões acometem qualquer região do corpo, sem predileção por áreas específicas.
158
ESCLERODERMIA
Qual o anticorpo encontrado na forma Difusa?
Antitopoisomerase I (40% dos casos)
159
ESCLERODERMIA
Qual o achado de exame físico permite firmar o diagnóstico quando encontrado (Critério Diagnóstico Patognomônico)?
Fibrose em dedos (mãos e pés) com extensão para as regiões proximais às articulações metacarpofalangianas e metatarsofalangianas.
160
ESCLERODERMIA
Quais as manifestações, quando associadas à lesão de pele permitem sugerir mais fortemente o diagnóstico?
1. IRA e Hipertensão grave inexplicadas;
2. Dispneia e infiltrados pulmonares;
3. Edema de membros inferiores, hepatomegalia e turgência de Jugular;
4. Dismotilidade esofágica e Refluxo GE significativo
161
ESCLERODERMIA
Quais os padrões de FAN são mais sugestivos de Esclerose Sistêmica?
Nucleolar (Anti-RNA polimerase I, Anti-Scl-70, Anti-U3-RNP)
Nuclear pontilhado centromérico (Anticentrômero)
162
ESCLERODERMIA
Qual o autoanticorpo típico da forma limitada?
Anticentrômero
| **Síndrome CREST
163
ESCLERODERMIA
Qual o anticorpo marca o comprometimento cutâneo difuso, pulmonar e renal?
Antitopoisomerase I
164
ESCLERODERMIA
Quais os principais exames complementares no diagnóstico?
Pesquisa de anticorpos (FAN, Anticentrômero e Antitopoisomerase -Principais-)
Capilaroscopia do Leio Ungueal
165
ESCLERODERMIA
Quais os achados à capilaroscopia de leito ungueal que correspondem à forma Limitada? E à forma Difusa?
Tortuosidade e dilatação das alças capilares.
Áreas avasculares com padrão "em praia deserta".
166
ESCLERODERMIA
Quais as opções de terapêutica farmacológica para manejo desses pacientes?
Antifibróticos e Anti-inflamatórios
Imunossupressores
Drogas de Ação vascular
*Não existe consenso de qual seja a roga mais eficaz
*Em alguns estudos o uso da D-Penicilamina mostrou-se benéfico em reduzir a espessura da pele e o acometimento de órgãos internos. Uso nas fases precoces (Controverso)
167
ESCLERODERMIA
Como deve ser feito o tratamento em caso de pacientes com Fenômeno de Raynaud (Raynaud Secundário)?
Antagonistas do Receptor de Ca:
*Di-hidropiridinicos (Nifedipina e anlodipino)
*Não di-hidropiridínicos (Diltiazem)
Nitroglicerina tópica (no trajeto das artérias dos dedos mais afetados)
**Tratamento é usado em casos de Raynaud frequente e grave (Perfil de apresentação do Raynaud Secundário como é o caso na Esclerodermia)
168
ESCLERODERMIA
Quando e como tratar os pacientes com Doença Pulmonar?
Existência de lesão pulmonar ativa (alveolite): Padrão de Vidro moído na TC = Tto específico
Prednisona 20mg/dia (Dose Baixa) + Ciclofosfamida (Dose > 125mg/dia) por 3 meses. Depois Reavaliar.
169
ESCLERODERMIA
Qual deve ser o tratamento de escolha para a Hipertensão Arterial Pulmonar?
1. Antagonistas da endotelina-1 (bosentana); OU
2. Análogos da Prostaciclina (Epoprostenol).
* Redução da pressão pulmonar em curto prazo e manutenção por 1-2 anos.
* Melhora clínica significativa.
170
ESCLERODERMIA
Como manejar a Crise Renal da Esclerodermia?
Reconhecimento precoce + Rápido Controle da TA:
* Iniciar IECA o mais rápido possível
* Normalizar níveis pressóricos
* *Se insucesso no controle da TA com os IECA associar BCC.
* *Manter IECA mesmo se paciente evoluir com IR (Dialisar se necessário)
* *Evitar corticoides
171
ESCLERODERMIA
Como devemos realizar profilaxia para o dano renal?
Não deve ser realizada!!
| **Não existe benefício do uso profilático de IECA
172
ESCLERODERMIA
Qual a população com maior incidência da forma Localizada?
Crianças e Mulheres jovens
173
ESCLERODERMIA
Quais os tipos de Esclerodermia localizada encontraods?
1. Morfeia Localizada: Área circunscrita fibrótica; Mias comum;
2. Morfeia Generalizada: Múltiplas fibróticas;
3. Esclerodermia Linear: Forma mais comum na infância; acometimento de membros assimétrico; Prejuízo de desenvolvimento do membro afetado;
4. Lesão em Golpe de Sabre: Esclerose linear; Geralmente em face; Pele + Tecidos profundos.
174
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual a alteração fisiopatológica básica?
Desenvolvimento de Processo Inflamatório não supurativo em musculatura esquelética.
*Inclui nesse grupo (Miopatias Inflamatórias Idiopáticas) a Miosite Por Corpúsculos de Inclusão.
175
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as características associadas a maior incidência/prevalência na população?
Sexo Feminino (2:1)
7-15 anos // 30-50 anos
**A Miosite por Corpúsculos de Inclusão acomete mais Homens > 50 anos
176
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual das miopatias inflamatórias idiopáticas está mais frequentemente associada a malignidades?
Dermatomiosite
* 2-3 vezes mais que na população geral
* CA de Ovário especialmente tem frequência elevada em mulheres.
177
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Como podemos diferenciar entre essas doenças no tocante à fisiopatologia?
```
Dermatomiosite = Deposição de imunocomplexos em vasos musculares (Microangiopatia + Isquemia Muscular)
Polimiosite = Destruição do miócito por lesão direta mediada por Linfócitos T CD8+ autorreativos.
```
178
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual a miopatia inflamatória idiopática caracterizada por acometimento predominantemente assimétrico da musculatura distal, principalmente de quadríceps femoral (Relato de queda)?
Miosite por Corpúsculos de Inclusão
179
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as características da fraqueza muscular?
* Principalmente nas fases iniciais;
* Simétrica e proximal (cinturas escapular e pélvica);
* Progride para a musculatura proximal dos membros;
* Acometimento dos flexores do pescoço;
* Poupa os músculos extrínsecos oculares;
* Preservação dos reflexos tendíneos e sensibilidade..
180
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as principais manifestações musculares?
Fraqueza muscular -Fases iniciais-
Disfagia de transferência
Disfonia
Consumo muscular (Contraturas, atrofia) -Fases Tardias-
181
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual das miosites caracteriza-se por não apresentar manifestações dermatológicas?
Polimiosite
182
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as manifestações dermatológicas ocorrem na Dermatomiosite?
Pápulas de Gottron: Formações escamosas elevadas, violáceas presentes sobre os nós dos dedos;
Heliótropo: Erupção eritematoviolácea nas pálpebras superiores;
Hemorragias em Estilha: Nas cutículas;
Mãos de mecânico: Fissuras e lesões ásperas nas regiões lateral e palmar dos dedos das mãos;
Erupções eritematosas em Face, pescoço, tórax ou superfície extensora de extremidades. (Sinal do Xale_
183
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as manifestações cutâneas específicas da Dermatomiosite?
Heliótropo
Edema Palpebral
Pápulas de Gottron
184
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Como se dá o comprometimento articular nas miopatias inflamatórias idiopáticas?
Similar ao da AR, principalmente em mãos
| **Podem haver deformidades mas não costuma haver erosão óssea
185
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as possíveis manifestações pulmonares/torácicas?
Miosite do Diafragma e intercostais -> Propicia atelectasia e infecções respiratórias;
Doença Pulmonar Intersticial (Estertores bibasais em velcro).
186
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
A quais alterações podemos associar a presença do anti-Jo1?
Comprometimento pulmonar intersticial;
| Mãos de Mecânico;
187
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual a mais comum das miopatias inflamatórias em pacientes maiores 50 anos?
Miosite por Corpúsculos de Inclusão
188
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as características da fraqueza muscular da Miosite por Corpúsculos de Inclusão?
Início distal
Assimétrica
Comprometimento seletivo do Quadríceps femoral e dos flexores profundos dos dedos (musculatura do antebraço)
Fraqueza facial leve ocorre em 1/3 dos casos
*Não é encontrada na DM e PM.
189
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as diferenças que permitem distingui a DM/PM da Miosite por Corpúsculos de Inclusão?
MCI: Homens, idade mais velha > 50 anos, fraqueza muscular distal e assimétrica (quadríceps), acomete músculos faciais, resposta pobre a corticoterapia.
DM/PM: Mulheres, idade mais jovem < 50 anos, fraqueza muscular proximal (cinturas escapular e pélvica e músculos proximais dos membros) e simétrica, boa resposta a corticoterapia.
190
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as características associadas a maior risco de incidência de malignidades?
Idade avançada
Dano capilar na biópsia
Lesões necróticas em tronco
Vasculite leucocitoclástica
191
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Existe associação da presença ou erradicação do tumor com a intensidade das manifestações clínicas?
NÃO!
* A presença não agrava e nem impacta na resposta terapêutica
* A erradicação também não impacta na evolução do quadro.
192
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual o elemento preventivo deve ser associado à avaliação clínica desses pacientes?
Rastreio de malignidades:
1. Exame Físico: Toque retal, avaliação ginecológica, avaliação mastológica...
2. Caso nenhum indicio de câncer presente: RX de Tórax, hemograma, bioquímica sérica, Hepatograma, PSA e EAS.
* *O screening mamográfico e colonoscópico devem ser mantidos conforme indicação habitual (Não antecipar)
193
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual o grupo muscular poupado no acometimento muscular das Miopatias Inflamatórias Idiopáticas?
Músculos Oculares Extrínsecos
194
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual a população mais frequentemente acometida pela DM Juvenil?
Meninas
< 16 anos (Pico entre 5-10 anos)
**A DM Juvenil é 20x mais comum que a PM
195
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as possíveis manifestações clíncias encontradas na DM Juvenil?
* Febre e perda ponderal importantes;
* Vasculite de Tubo Digestivo (Dor e Distensão Abdominal) -Pode acompanhar Sangramento e Perfuração-;
* Calcinose (40% dos casos) -Se associa à gravidade da lesão cutânea, à presença de vasculopatia e atraso no início do tratamento-.
196
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais as principais enzimas avaliadas na investigação diagnóstica? Qual a mais sensível?
```
Creatinina quinase (CK)
Lactato desidrogenase (LDH)
Aldolase
Aspartato aminotransferase (AST)/Alanina Aminotransferase (ALT)
```
Maior sensibilidade: CK
**A intensidade da fraqueza muscular correlaciona-se com seus níveis.
197
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual o exame padrão-ouro na investigação diagnóstica?
Biópsia Muscular
* *Afasta com total segurança as outras causas de miopatia.
* *Fragmento deve ser oriundo de um músculo afetado (Geralmente Deltóide ou Quadríceps)
* **Grupamentos atróficos e locais submetidos à EMG não devem ser biopsiados.
198
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Qual a utilidade da Eletromiografia (EMG)?
Diferenciar o acometimento muscular do neurológico
* *Repouso = Potenciais de fibrilação e ondas positivas de ponta;
* *Contração = Potenciais Polifásicos (mais de 4 fases) -Normal = Trifásicos-, de baixa amplitude e curta duração. PADRÃO MIOPÁTICO.
199
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais os achados observados à biópsia muscular?
1) Comuns: Necrose de fibra muscular, degeneração e regeneração, e, infiltrado mononuclear.
2) DM: Atrofia perifascicular decorrente de isquemia proporcionada pela obstrução dos capilares; Infiltrado rico em linfócitos B e TCD4+ perivascular ou em septos interfasciculares. Imunofluorescência = Deposição de complexo de ataque à membrana (C5b-9) na parede vascular.
3) PM: Infiltrado celular intrafascicular; Sem sinais de comprometimento vascular. Imunofluorescência = Grande expressão de MHC classe I na superfície dos miócitos.
200
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais os achados na biópsia de pele do paciente com Dermatomiosite?
Atrofia leve de epiderme com alterações vacuolares na camada de queratinócitos e infiltrado linfoide perivascular. Dermatite de interface indistinguível da encontrada na LES.
201
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Quais os critérios diagnósticos?
```
Força muscular: Padrão Miopático
Eletromiografia: Miopática
**Alterações comuns à DM e PM
Rash Cutâneo ou Calcinose
Enzimas Musculares
Biópsia Muscular
```
**Se biópsia negativa tem-se Miopatia Inflamatória provável.
202
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Como podemos firmar o diagnóstico de Dermatomiosite?
Rash Cutâneo ou calcinose: Present e Diagnóstico
**Se rash cutâneo o diagnóstico ppode ser firmado mesmo se biópsia negativa.
Enzimas musculares: Aumentadas (Até 10x) ou Normais.
Biópsia: Deposição de complemento na parede dos capilares; Atrofia perifascicular.
203
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
Como podemos firmar o diagnóstico de Polimiosite?
Rash Cutâneo ou calcinose: Ausentes
Enzimas musculares: Aumentadas (Até 100x)
Biópsia: Expressão de MHC classe I nos miócitos; Infiltração por Linf. CD8+, incluindo fibras musculares saudáveis; Ausência de complemento na parede vascular.
