Artrites Soropositivas Flashcards
Artrite Reumatóide e Artrite idiopática juvenil
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a lesão fisiopatologica básica?
SINOVITE CRÔNICA –> Erosão óssea –> Deformidade articular
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais os fatores associados a maior prevalência da doença?
Sexo feminino
Idade: 25-55 anos
Tabagismo -Presenca do FR e/ou anti-CCP-
Exposição a sílica, asbesto e madeira
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a alteração genética mais fortemente associada, sendo inclusive marcador de gravidade quando presente (Presença = Maior gravidade)?
Presença do gene HLA-DRB1
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a classe e molécula alvo do Fator Reumatóide?
Autoanticorpo tipo IgM;
Se complexa com a porção Fc de anticorpos IgG
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a apresentação clínica clássica?
Artrite simétrica de pequenas articulações (Mão, Pé e Punho) -POUPA INTERFALANGIANAS DISTAIS!-
Sintomas constitucionais (fadiga, mal-estar, mialgia)
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a principal causa de óbito nestes pacientes?
Doenças Cardiovasculares (Doença Coronariana e ICC)
-O estado inflamatório crônico induz a um processo de aterosclerose acelerada = Fator de RCV independente-
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a principal complicação óssea?
Osteoporose (30% - 50%)
-Estimulação osteoclástica + Imobilização prolongada-
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual neoplasia tem maior associação?
Linfoma (linfoma difuso de grandes células B)
Principalmente nós pacientes com maior atividade da doença e que desenvolvem a síndrome de Felty.
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as principais manifestações articulares?
Artralgia
Aumento do volume articular
Deformidade articulares fixas
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a história natural de progressão do acometimento articular?
Mãos/Pés –> Punhos –> Cotovelos –> Ombros/Quadril
Raramente: Coluna cervical/ATM/Cricoaritenoides
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as características mais importantes da artrite dessa doença?
Rigidez articular principalmente pela manhã
Melhora com movimento
Rigidez matinal < 1h de duração
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as principais deformações articulares?
Desvio ulnar dos dedos
Dedos em pescoço de cisne (hiperextensão de IF proximais + Flexão de IF distais)
Deformidade em abotoadura “boutonnière” (Hiperflexão de IF proximais + Hiperextensão de IF distais)
Punhos em dorso de camelo –> Síndrome do túnel do carpo
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a principal complicação associada a diagnóstico diferencial com TVP?
Cisto de Baker –> USG doppler
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a complicação com maior risco à vida?
Subluxação atlanto-axial
Compressão medular alta = Paralisia diafragmática (insuf. Resp.) // Compressão de artérias vertebrais = insuf. vertebrobasilar (vertigens e síncope)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as principais complicações?
Doenças Cardiovasculares
Síndrome do Túnel do carpo
Luxação Atlanto-axial
Cisto de Baker
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as principais manifestações cutâneas?
Nódulos Subcutâneos
(20% a 30% dos pacientes; atividade de doença)
Vasculite
(Cutânea leucocitoclastica / Necrosante; altos títulos de FR e anti-CCP)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as principais manifestações oftalmológicas?
Síndrome de Sjögren
(20% a 30% dos pacientes; mais comum)
Episclerite
(Eritema + dor ocular)
Esclerite
(Redução de acuidade visual + adegalçamento da esclera -escleromalacia perfurante-)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as características do derrame pleural?
Exsudativo
Complemento baixo
Leucócitos < 5.000
FR +
Glicose diminuida (<25 mg/dl)
Ragocitos (Células RA)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais pneumopatias podemos encontrar nesses pacientes?
Fibrose intersticial difusa –> Padrão Restritivo
Bronquiolite Obliterante com Organização Pneumônica (BOOP) –> Mau prognóstico
- Mais comum nós usuários de D-penicilamina e sais de ouro
Síndrome de Caplan –> Nódulos reumatoides pulmonares + pneumoconiose
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a complicação cardíaca mais comum?
Pericardite (até 50% dos casos)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais os critérios diagnósticos?
ACR-EULAR:
Envolvimento articular:
- Uma grande articulação (tornozelo, cotolevo, joelho, ombro, quadril)
- 2-10 grandes articulações
- 1-3 Pequenas articulações
- 4-10 Pequenas articulações
- > 10 articulações (pelo menos uma pequena)
Sorologia:
- FR negativo e ACPA (anticorpos anti peptideos citrulinados) negativo
- FR ou ACPA positivo baixos títulos (<3x Limite)
- FR ou ACPA positivo altos títulos (>3x Limite)
Reagentes de fase aguda:
- VHS e PCR normais
- VHS e PCR acima do normal
Duração dos sintomas:
- < 6 Semanas
- > Ou = 6 Semanas
ARTRITE REUMATÓIDE
Como firmar o diagnóstico?
6 ou mais pontos segundo o escore de critérios ACR-EULAR:
Sinovite em 3 ou mais articulações típicas (Mãos, Pés e Punhos) + FR e/ou Anti-CCP positivo + Aumento de VHS e/ou PCR + Exclusão de outros diagnósticos
ARTRITE REUMATÓIDE
Um resultado negativo de FR permite descartar o diagnóstico. Verdadeiro ou Falso?
Falso
Só é encontrado em 70% a 80% dos casos
Tem baixa especificidade
ARTRITE REUMATÓIDE
Existe correlação entre a presença de FR e o prognóstico do paciente. Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro
Há correlação entre os títulos de FR e a presença de manifestações extra-articulares.
A doença “soropositiva” tende a ser mais agressiva.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a diferença do anti-CCP em relação ao FR?
O anti-CCP tem maior especificidade (95%)
ARTRITE REUMATÓIDE
É indicado acompanhar a resposta ao tratamento pela monitoração dos níveis de FR e anti-CCP. Verdadeiro ou Falso?
Falso!
A variação na atividade da doença não se relaciona de forma consistente com a variação nos títulos de FR e anti-CCP.
ARTRITE REUMATÓIDE
Como deve ser feito o acompanhamento da atividade da doença?
VHS e/ou PCR
VHS é melhor por ser mais sensível, pacientes com PCR muito elevada deve-se atentar para infecções subjacentes.
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais achados laboratoriais típicos podem ser observados?
Anemia de doença crônica
Trombocitose e leucocitose
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as características do líquido sinovial na artrocentese?
Aspecto turvo
Viscosidade reduzida
Aumento de proteínas
Glicose normal ou baixa
Leucócitos 5.000 - 50.000 (polimorfonucleares)
FR e anti-CCP +
C3 e C4 redizidos
ARTRITE REUMATÓIDE
A artrocentese é um exame mandatório no diagnóstico. Verdadeiro ou Falso?
Falso!
Pode ser usada para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as principais alterações na radiografia?
Aumento de partes moles e derrame articular
Osteopenia justarticular
Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais
Erosões ósseas marginais
Anquiloses e subluxacoes
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais fatores estão associados a pior prognóstico?
> 20 articulações acometidas
Aumento imortante de VHS
Erosões ósseas –> RX
Nódulos reumatoides
FR e anti-CCP em altos títulos
Inflamação persistente
Idade avançada no início dos sintomas
Presença de HLA-DRB1
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a definição de remissão?
Todos os critérios devem estar presentes:
- Até uma articulação dolorosa;
- Até uma articulaçaão edemaciada;
- PCR < ou = 1 mg/dl;
- Autoavaliação do doente em escala padronizada (escala de 1-10) menor ou igual a 1.
Índice simplificado de atividade de doença (SDAI) < ou = 3.3
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual o principal objetivo do tratamento?
Obter a remissão da doença
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a profilaxia de imunização deve ser adotada obrigatoriamente em todos os pacientes?
Vacinas antipneumococica (cada 5 anos) e anti-influenza (anualmente).
Pacientes candidatos à terapia com drogas hepatotoxicas devem ser imunizados para HBV.
ARTRITE REUMATÓIDE
Os AINE alteram o curso da doença, prevenindo a ocorrência de deformidades. Verdadeiro ou Falso?
Falso!
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as drogas de primeira linha no tratamento?
DARMDs - Metotrexato -
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a principal indicação dos AINEs no tratamento e o cuidado a ser tomado?
Alívio sintomático em quadros agudos/subagudos.
Evitar o uso prolongado devido às complicações.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a indicação para uso dos Glicocorticóides?
Alívio sintomático –> Em doses baixas podem ser usados como ponte até o início da ação das DARMDs.
- Surtos agudos (Flares) em pacientes com uso prévio de DARMD.
- Manifestações sistêmicas graves, risco iminente de morte = Pulsoterapia (Metilprednisolona).
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual o principal efeito benéfico no uso das DARMDs e seu ponto negativo?
Retardar ou evitar a progressão das lesões estruturais/deformidades.
Início de ação demorado –> 6 a 12 semanas (Necessita usar um AINE ou Glicocorticóides como adjuvante para alívio sintomático agudo)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as DARMDs convencionais usadas na terapêutica da AR?
Metotrexato (1 escolha)
Leflunomida
Cloroquina e hidroxicloroquina
Sulfassalazina
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais os principais efeitos adversos do Metotrexato?
Hepato, nefro e mielotoxicidade
-> Suplementação com ácido fólico (1mg/dia) ou ácido folinico (2 mg/sem)
Risco aumentado de infecções (sobretudo pelo Herpes-zóster)
Teratogenicidade (contra indicado na gravidez)
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais cuidados tomar antes de iniciar e durante o tratamento com metotrexato?
Antes de iniciar tto: Pesquisar infecção crônica por HBV e HCV, avaliar funções hepática e renal, hemograma e RX de tórax.
Durante tto: Hemograma, hepatograma e função renal a cada 2-3 meses.
Elevação persistente de aminotramsferases ou hipoalbuminemia –> Biópsia hepática (avaliar presença de fibrose hepática induzida por MTX)
ARTRITE REUMATÓIDE
Como progredir as doses do tratamento com Metotrexato?
Início - 7,5 mg/sem (VO)
Se sem respostas pós 4sem –> Incrementos semanais de 2,5 mg até haver resposta.
Dose máxima = 25 mg/sem –> Em doses elevadas administrar SC ou IV para diminuir toxicidade Gastrointestinal.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual o principal efeito adverso dos agentes anti-TNF-alfa?
Surgimento de infecções oportunistas
Reativação de TB latente –> PPD>5:
Investigar // Tratar
Infecções fúngicas invasivas
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a classificação da gravidade dos sintomas segundo a EULAR?
Dç. Precoce = Início há < 6m
Dç. Persistente = Mantém sintomas após 6m de trattamento
Leve = Nenhuma manifestação extra-articular // VHS/PCR baixas // FR/anti-CCP negativos ou positivos // RX articular normal // < 6 articulações.
Moderada = Geralmente sem manifestação extra-articular // VHS/PCR elevadas // FR/anti-CCP positivos // Alterações radiográficas iniciais (Sem erosões) // 6-20 articulações.
Grave = Manifestações extra-articulares // VHS/PCR elevadas // FR/anti-CCP // Anemia de doença crônica, hipoalbuminemia // RX com erosões // > 20 articulações.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a classificação de gravidade segundo a EULAR e a conduta para cada classe da doença?
Precoce Leve –> AINE + Hidroxicloroquina ou sulfassalazina
Precoce Moderada –> AINE + Metotrexato
Precoce Grave –> Corticoide + Metotrexato
Doença Persistente –> Esquema triplo (MTX + Hidroxicloroquina + sulfassalazina) ou MTX + leflunomida
APÓS INICIO DO TRATAMENTO REAVALIAR DEPOIS DE 3-5 SEMANAS.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a condição que surge em paciente portador de AR, manifesta por esplenomegalia + neutropenia?
Sindrome de Felty
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais as manifestações clínicas da Síndrome de Felty?
ESPLENOMEGALIA + NEUTROPENIA (neutrófilos < 2.000/ul)
Anemia, febre, trombocitopenia, hepatomegalia e adnomegalia.
ARTRITE REUMATÓIDE
Quais fatores estão associados ao desenvolvimento da Síndrome de Felty?
Doença avançada
Altos títulos de FR/anti-CCP.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a principal complicação advinda da Síndrome de Felty e quais os fatores que aumentam ainda mais sua incidencia?
Infecções bacterianas recorrentes (Respiratórias e Cutâneas)
Úlceras cutâneas; Uso de glicocorticóides; Altos índices de atividade da doença.
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual o exame mais importante no diagnóstico da síndrome de Felty?
Esfregaço de Sangue periférico
Se predomínio de linfócitos granulares de tamanho aumentado + ausência quase total de neutrófilos = Síndrome dos grandes linfócitos granulares (Variante de leucemia de células T).
ARTRITE REUMATÓIDE
Qual o tratamento da Síndrome de Felty?
DARMD (metotrexato)
Em caso de refratariedade –> Glicocorticóides
(Não usar se franca infecção)
Sais de ouro (Inferior ao MTX e causam Mielotoxicidade)
Esplenectomia –> Refratariedade medicamentosa + Infecções recorrentes.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Representa a doença reumática mais comum da infância. Qual a manifestação essencial?
Artrite crônica (> 6 sem)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Como classificar segundo a ILAR?
De início sistêmico: Artrite em uma ou mais articulações + febre > 2 sem + 1 dos seguintes: . Rash Evanescente . Linfadenipatia generalizada . Hepatomegalia e/ou esplenomegalia . Serosite
Oligoarticular: Artrite em 1-4 articulações nos primeiros 6 meses, subdividida em:
. Persistente: Mantém 1-4 articulações
. Estendida: Após 6m acomete +5 articulacoes
Poliarticular FR negativo: Acomete +5 articulações nos primeiros 6m + FR neg.
Poliarticular FR positivo: Acomete +5 articulações nos primeiros 6m + FR pos.
Psoriasica: Artrite + Psoríase OU Artrite + dois:
. Dactilite (dedo em salsicha)
. Pitting ungueal e onicolise
. Psoríase em parente de 1° grau
Relacionada a entesite: Artrite + Entesite OU Artrite (ou Entesite) + dois:
. Lombalgia
. HLA-B27 +
. Início em menino após 6° ano
. Uveíte anterior aguda
. Parente de 1° grau com histórico de espondilite anquilosante, artrite relacionadas Entesite…
Indiferenciada: Não preenche nenhum dos critérios ou se enquadra em 2 ou mais.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual a forma mais comum de apresentação?
Oligoarticular (50%-60% dos casos)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual a população mais acometida?
Sexo feminino (a forma sistêmica não tem predileção em relação a sexo)
2-4 anos de idade (Oligoarticular/Poliarticular)
- Na forma poliarticular há outro pico de incidência dos 10-14 anos-
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Quais os fatores patogênicos basicos envolvidos?
Genética (Positividade para alguns alelos do HLA)
+
Gatilhos ambientais: Parvovírus, Epstein-Barr, Rubéola, Mycoplasma pneumoniae.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual a alteração fisiopatologica básica?
Hiperresponsividade de LinfT –> Hipersecreção de citocinas padrão Th1 –> Ativação de braços celular e humoral da imunidade –> Infiltração articular = Sinovite crônica + formação de Pannus
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual o evento fisiopatologico básico da doença de Still e sua diferença das demais formas de AIJ?
Hiperativação de células da imunidade inata = Hipersecreção: citocinas pró-inflamatórias + Proteínas Fagocitarias (proteína S-100).
* Nas demais formas de AIJ há hiperativação de linfócitos T (imunidade adaptativa)
Responde bem a drogas anti-interleucina.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Quais as manifestações clínicas caracteristicas?
Artrite (Derrame sinovial/Dor à mobilização articular; Limitação de mobilidade; Aumento da temperatura local; Eritema -dois ou mais-)
Fadiga
Sono não restaurador
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual o quadro clínico típico da forma Oligoarticular?
Início:
Artrite em 1-4 articulações, geralmente em grandes articulações de MMII
Após 6m:
Passa a envolver +5 articulações = Estendida;
Mantém até 4 articulações = Persistente.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual uma complicação importante da forma Oligoarticular?
Uveíte anterior (iridociclite) crônica -20%-
Pode causar cegueira
Mais comum: Meninas, início antes dos 6 anos, FAN positivo.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual o quadro clínico típico da forma Poliarticular?
Artrite em +5 articulações geralmente afetando tanto MMSS quanto MMII.
Pode ter FR positivo (Geralmente AIJ não tem FR)
Nódulos reumatoides (Altos títulos de FR e pior prognóstico)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual o quadro clínico da doença de Still?
Artrite em número variável de articulações;
Poliartrite destrutiva em MMII e MMSS, temporomandibulares, coxofemorais e coluna cervical.
DIAGNÓSTICO = Artrite > ou = 1 articulação.
Febre (diária, > 2sem, > 39°C, à noite)
Na vigência da febre costuma aparecer o Rash macular rosa-salmão.
Linfadenopatia generalizada + hepatoesplenomegalia
Fenômeno de Koebner (hipersensibilidade cutânea ao trauma leve)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual o quadro clínico clássico, mais sugestivo dessa forma da doença?
Artrite + Rash + linfadenopatia + hepatoespleno
(Presente em > 70% dos casos)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual complicação rara está associada a pior prognóstico e alta morbimortalidade e qual seu quadro clínico?
Síndrome de ativação macrofágica.
Ocorre a qualquer momento na evolução da doença; pancitopenia profunda (fadiga, infecções recorrente e sangramento); disfunção hepática aguda (aumento de aminotramsferases); alargamento do TP e TTPA; queda de VHS.
Padrão ouro: Aspirado de Medula óssea = Macrófagos contendo hemácias em seu interior
TTo: Imunossupressão agressiva (Pulsoterapia com glicocorticóides e/ou inibidores de IL-1)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Quais as alterações laboratoriais encontradas?
Anemia de doença crônica//leucocitose//trombocitose//Aumento de VHS/PCR = Acompanham atividade da doença.
FAN positivo (40%-85% dos casos de AIJ oligo ou poliarticular X raramente positivo na doença de Still) Risco aumentado de uveíte anterior
FR positivo (5%-10% só em formas poliarticulares) Virtualmente pode ser considerado negativo em 100% dos casos
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Como estabelecer o diagnóstico?
Descartar outras condições artritogenicas
Identificação do padrão de acometimento articular e das manifestações clinicolaboratoriais tipicas
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Como tratar a forma Oligoarticular?
Droga de escolha: AINE
Monoterapia até atingir a remissão
Se ausência de resposta (4-6 sem) ou graves limitações ao movimento = Glicocorticóides intra-articulares.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Qual o tratamento de escolha na forma Poliarticular?
Metotrexato + AINEs (alívio sintomático)
Se Refratariedade às DARMD convencionais usar antagonistas do TNF-alfa (Adalimumabe, infliximabe)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Como tratar a forma de início sistêmico?
Quadros leves: AINE em monoterapia
Se ausência de resposta –> Associar Metotrexato
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Como tratar a forma de início sistêmico?
Quadros leves: AINE em monoterapia
Se ausência de resposta –> Associar Metotrexato
Quadros graves/ausência de resposta à terapia combinada: Associar agentes anti-interleucina (P.ex.: Tocilizumabe)
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Quais fatores preditores de mau prognóstico na forma poliarticular?
- FR positivo;
- Anti-CCP positivo;
- Nódulos Subcutâneos;
- Jovens;
- Número de articulações inflamadas.
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Como tratar a uveíte anterior?
Agente midtiatico + Glicocorticóide
Nós graves ou refratários = Metotrexato e/ou Bloqueadores de TNF-alfa.
Como caracterizar a artrite através de seus sinais e sintomas?
Derrame intraarticular OU 2 dos seguintes:
- Dor à mobilização;
- Redução de mobilidade;
- Eritema
- Calor
