Clinica - CARDIO Flashcards
Se presenta el caso clínico de una paciente afrodescendiente de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial, llegó a la sala de emergencias con dolor torácico continuo y opresivo, en reposo, con una intensidad de 7/10, que irradiaba a su cuello, que apareció después del estrés emocional. Después de los análisis de sangre y un electrocardiograma (ECG), se inició el tratamiento antiisquémico convencional. Los niveles de troponina I fueron 18 UI / L. Después de 24 horas de vasodilatadores por vía intravenosa, hemodinámicamente estables y sin síntomas, se realizó una PCA (angioplastia coronaria percutánea), que muestra ausencia de estenosis epicárdica significativa. El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró fracción de eyección (EF) normal (70%), aparato de válvula normal y tracto de salida del ventrículo izquierdo normal
- ¿Cuál es su diagnóstico?
Síndrome Coronario Agudo Infra-ST. Cara antero-lateral. (V2, V3, V4, V5, V6, D1, AVL).
Dx difere.: angina de pecho, infarto de miocardio, pericarditis, IAM supra-ST. - ¿Porque se produce esta patología?
El infarto agudo de miocardio (IAM) forma parte de lo que conocemos como Síndromes Coronarios Agudos (SCA), que son la manifestación clínica de la evolución acelerada de la cardiopatía isquémica. La aterosclerosis puede evolucionar de forma lenta y crónica, dando lugar a la obstrucción progresiva de una arteria coronaria; éste es el substrato de la angina estable. Pero también puede producirse una evolución acelerada cuando una placa de ateroma se rompe o se ulcera y genera un trombo intraluminal que puede ser más o menos obstructivo y más o menos estable. Dependiendo de ello, tendremos una angina inestable (trombo lábil) o un infarto de miocardio (trombo estable).
Patogenia: Vasoconstricción coronaria intensa, con o sin aterosclerosis; Hiperplasia de la capa intima arterial causando obstrucción del flujo; Ruptura parcial de placa, con inicio de la agregación plaquetaria generan oclusiones transitorias que se expresan como angina inestable
Se presenta el caso clínico de una paciente afrodescendiente de 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial, llegó a la sala de emergencias con dolor torácico continuo y opresivo, en reposo, con una intensidad de 7/10, que irradiaba a su cuello, que apareció después del estrés emocional. Después de los análisis de sangre y un electrocardiograma (ECG), se inició el tratamiento antiisquémico convencional. Los niveles de troponina I fueron 18 UI / L. Después de 24 horas de vasodilatadores por vía intravenosa, hemodinámicamente estables y sin síntomas, se realizó una PCA (angioplastia coronaria percutánea), que muestra ausencia de estenosis epicárdica significativa. El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró fracción de eyección (EF) normal (70%), aparato de válvula normal y tracto de salida del ventrículo izquierdo normal Palabras clave: Dolor toracico continuo y opresivo en reposo, irradia al cuello - ¿Cómo la trataría en ambulatorio?
a. Doble antiagregación: Aspirina (100 a 300mg/día) + Clopidogrel (dosis inicial de 300 mg/día seguido luego de 75 mg/día una vez por día combinada con aspirina) o ticagrelor 180 mg, mantenimiento 90 mg de 12/12h
b. Heparina: se utilizan 30.000UI/día, siendo 10.000UI en bolo y 1000 UI/hora, a cada 6h se efectúa un dosaje del KPTT hasta lograr su elevación a 80-120 segundos (2 o 3x el valor normal) o Enoxaparina 1mg/kg cada 12 hs x 8 dias (ambulatorio)
c. Nitroglicerina: 5-20 mcg/kg/min EV por un lapso de 24h. (Hace vasodilatación coronária, precarga y el VFD)
d. Oxígeno: Solo en caso de S02 <90%
e. Beta bloqueante: Atenolol entre 50- 100 mg/día (disminuir el consumo de O2 del miocardio, no se puede utilizar si el paciente está hipotenso, bradicardico o si tiene antecedentes de asma o EPOC, en este caso se utiliza bloqueantes ca2+)
f. Estastinas para reducir LDL: Atorvastatina 80mg VO
Un hombre de 56 años ingresa a la sala de emergencias quejándose de opresión en el pecho. Lo describe como una sensación de presión severa retrosternal que lo despertó de una siesta de tres horas. Tiene una historia médica de hipercolesterolemia y de fumar 40 paquetes de cigarrillos al año. En el examen parece estar incómodo y diaforético con un ritmo cardíaco de 95 latidos por minuto, presión sanguínea de 166/102 mmHg, y una frecuencia respiratoria de 22 por minuto con una saturación de oxígeno del 96%. La auscultación del tórax revela campos pulmonares despejados y un ritmo cardíaco regular con galope S4 y sin soplos ni frémitos. Una radiografía de tórax muestra pulmones despejados y una silueta cardiaca normal.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
SCA supra ST de cara anteroseptal y lateral (V1, V2, V3 y V4, V5 y V6)
Diagnósticos diferenciales: TEP, neumotórax, RGE, disección de aorta, pericarditis aguda, ataque de pánico
Método de estudio: Interrogatorio y examen físico más detallado
* Laboratorio: hemograma, glucemia, coagulograma, hepatograma, perfil lipídico, ionograma, magnesio, urea, creatinina, troponina, LDH, CPK (total y MB), orina completa
* ECG: de las 12 derivaciones, si se ve un IAM inferior hacer las derivaciones derechas
* Radiografía de tórax: frente y perfil - ¿Cuál es el próximo paso en la terapia?
a. Internar en UCO (si posible) + colocación de una vía periférica o central para administración de medicación
b. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias para efectuar posibles maniobras de soporte vital avanzado
c. Monitoreo cardiaco c/ ECG de 12 derivaciones (ojo c/ arritmias)
d. O2, solo si el paciente satura <92% + extracción de laboratorio con marcadores de necrosis miocárdica e. REPERFUSION CORONARIA CON TROMBOLITICOS: estreptoquinasa por vía intravenosa en dosis de 1.500.000UI en infusión continua a pasar en 30-60min diluida en 100ml de dextrosa. (tiempo puerta aguja, hacer trombolisis en 10 a 30 minutos de la llegada del paciente) ANGIOPLASTIA: Tiempo puerta-balón, hacer angioplastia en hasta 90 minutos o 120 si es necesario transferencia del paciente.
f. Nitroglicerina 50mg en 500cc de dextrosa al 5% a 10 mg/minutos g. DOBLE ANTIAGREGACIÓN: Aspirina (100 a 300mg/día) + Clopidogrel (dosis inicial de 300 mg/día seguido luego de 75 mg/día una vez por día combinada con aspirina) o ticagrelor 180 mg, mantenimiento 90 mg de 12/12h
h. Betabloqueante si la FC > 80 latidos minutos, usamos Atenolol (IV) 1mg x minuto, y de mantenimiento (VO) 25-50 mg. OJO → HIPOTENSO, BRADICARDICO, EPOC Y ASMA optar por bloqueante cálcico → diltiazen, verapamilo.
i. IECA: enalapril 5-10 mg (começar nas primeiras 24h, mas não é de urgência. Muito bom para pacientes que já apresentam IC ou disfunção sistólica. Iniciar em doses baixas. Deve ser considerado para todos os pacientes. Se houver intolerância a IECA, dar BRA)
j. Manejo del dolor: NUBAINA, o el DEXTROPROPOXIFENO, solo si el dolor es MUY intenso, ya que el dolor es criterio de evaluación del tratamiento.
k. Estatinas: Atorvastatina 80mg VO luego 40mg/día a las 20h de la noche
Un hombre de 72 años se presenta al consultorio quejándose de disnea de esfuerzo empeorada a lo largo de varias semanas. Previamente, él ha podido trabajar en su jardín y cortar el pasto, pero ahora se siente con respiración entrecortada después de caminar 30 metros. No tiene dolor de pecho cuando camina, aunque en el pasado, ha tenido episodios de presión retrosternal en el pecho con esfuerzo arduo. Una vez también se sintió mareado, como si estuviera por desmayarse mientras subía escaleras, pero el síntoma pasó luego de que se sentó. Recientemente, también ha tenido alguna dificultad para dormir por las noches, y debe sentarse recto apoyándose en dos almohadas. Ocasionalmente, se despierta a la noche sintiendo la respiración entrecortada, que se alivia a los pocos minutos al sentarse derecho y dejar caer sus piernas fuera de la cama. También ha notado que sus pies se han hinchado, especialmente al final del día. Él niega cualquier historia médica pasada significativa, no toma medicación, y está orgulloso de decir que no ha visto a un médico en años. Él no fuma ni toma alcohol. En el examen físico, está afebril, con un ritmo cardíaco de 86 ppm, la presión sanguínea de 115/92 mmHg, y un ritmo respiratorio de 16 respiraciones por minuto. El examen de la cabeza y el cuello revela mucosa rosa sin palidez, glándula tiroides normal, y venas del cuello distendidas. Se escucharon en el examen estertores crepitantes bibasales. En el examen cardíaco, su corazón es regular con un R1 normal y un segundo ruido cardíaco que aparece durante la espiración, un R4 en el ápice, un latido de la punta no desplazado, y un soplo sistólico en el borde esternal superior derecho que irradia a su carótida.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Insuficiencia cardiaca descompensada c/ edema agudo de pulmón normotensivo Estenosis aórtica degenerativa
- ¿Qué prueba confirmaría el diagnóstico? Rx tórax: Cardiomegalia (ICT aumentado), redistribución del flujo (líneas de Kerley), imágenes en alas de mariposa (imágenes algodonosas bilateral).
ECG: Para descartar IAM, angor inestable, FA y otras arritmias e HVI. Si es normal descarta en 99% disfunción sistólica del VI. (en los pacientes con estenosis aórtica significativa, es habitual la presencia de hipertrofia ventricular de tipo “sobrecarga sistólica”. Sin embargo, la HVI puede estar oculta por la presencia, también frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda)
Labo completo + BNP y NT-proBNP (factor natriurético atrial) + troponinas
Ecocardiograma: Permite apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento y calcificación de los velos aórticos. Mediante el uso de doppler se puede calcular el gradiente valvular, con muy buena correlación con el estudio hemodinámico - Tratamiento A. TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
- IECA o ARA-II Losartan 25mg/12h Enalapril 5mg/12h
- Beta bloqueante Carvedilol 25mg/día
- Ahorrador de Potasio Espironolactona 100-300mg/día B. TRATAMIENTO DE EDEMA AGUDO DE PULMÓN NORMOTENSIVO
Furosemida 20-40mg IV en bolo
Control sérico de sodio, potasio y creatinina durante el tratamiento.
Paciente varón de 57 años que consultó en Urgencias por disnea de moderados esfuerzos (NYHA II) de un año de evolución, con empeoramiento los días previos hasta convertirse en disnea de mínimos esfuerzos (NYHA III), bendopnea y ortopnea. Se acompañaba de tos escasa con expectoración blanquecina, sin dolor torácico ni fiebre. Era fumador activo de 15-20 cigarrillos al día, con un índice paquetes/año de 34, y consumidor enólico de 44 unidades de bebida estándar semanales. No llevaba ningún tratamiento crónico. Pruebas complementarias En Urgencias, se realizaron las siguientes pruebas: * Radiografía de tórax. * Electrocardiograma. Mostraba un ritmo sinusal a 110 latidos por minuto, eje a 60 grados, conducción auriculoventricular normal, hipertrofia ventricular izquierda, sin signos de isquemia ni necrosis. * Glucosa 148 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, sodio 135 mmol/l, potasio 3,8 mmol/l, transaminasas normales, colesterol total; 194 mg/dl, LDL-colesterol 131 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, TSH 1,48 mlU/l, troponina 0,05 ng/ml, NT-proBNP 8.020 pg/dl, Ca-125 124 U/ml, PCR 2,5 mg/dl. El hemograma y la gasometría venosa resultaron normales. No presentaba proteinuria en el uroanálisis. La PCR de gripe A y B fue negativa. El paciente ingresó en planta de Medicina Interna con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y broncodilatadores. Exploración física al ingreso en planta: temperatura 36,3 °C, presión arterial 220/130 mmHg, saturación basal de oxígeno 95%, frecuencia cardíaca 125 latidos por minuto. No ingurgitación yugular. Tonos rítmicos con ritmo de galope ventricular. Crepitantes bilaterales, de predomino en base pulmonar derecha. La exploración abdominal era anodina y no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Ante el hallazgo en la auscultación de ritmo de galope ventricular, se realizó en el mismo acto, a pie de cama, una ecografía pulmonar, con hallazgo de un síndrome intersticial pulmonar por presencia de líneas B bilaterales; y una ecocardioscopia, que mostró una disfunción sistólica ventricular izquierda severa (fracción de eyección [FE] estimada del 30%) con hipocinesia global.
1.- ¿Cuál es su diagnóstico? IC con FE deprimida con hipocinesia global. 2.- ¿Cómo clasificaría a este paciente? IC c/ FEY deprimida, estadio C 3.- ¿Cuál es el tratamiento adecuado para este tipo de ICC? Se indicaron cambios en el estilo de vida consistentes en abandono total de hábitos tóxicos (enolismo y tabaquismo) y se inició tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), dosis bajas de espironolactona y furosemida.
Un hombre de 52 años saludable se presenta al consultorio médico quejándose de incremento de fatiga en los últimos 4 a 5 meses. Él hace ejercicio todos los días, pero últimamente ha notado que se entrecorta su respiración mientras corre. Él niega ortopnea, disnea paroxística nocturna (PND), o hinchazón en sus tobillos. El paciente reporta dolor articular ocasional por lo que usa ibuprofeno de venta libre. Niega cambios intestinales, melena, o sangrado por recto, pero reporta dolor abdominal vago del costado izquierdo por algunos meses que va y viene, sin relación con la ingesta de alimento. El paciente niega fiebre, escalofríos, náuseas, o vómitos. Ha perdido algo de peso intencionalmente con dieta y ejercicio. En el examen, su peso es de 93 kilos y está afebril. Hay cierta palidez en su conjuntiva, piel y palmas. No se percibe linfadenopatía. El tórax está claro en auscultación bilateral. El sistema cardiovascular: ritmo regular sin ritmo de galope. Hay un soplo de eyección sistólica II / IV. Su abdomen está suave, sin tensión, y sin hepatoesplenomegalia. Están presentes ruidos intestinales. No tiene edema en extremidades, cianosis, o dedos en palillo de tambor. Sus pulsos periféricos son palpables y simétricos. Su nivel de hemoglobina es de 9.2 g/dl.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Estenosis aórtica (por soplo de eyección sistólia) y anemia por posible ulcera gástrica (por clínica, toma de ibupofreno y hb 9.2g/dl)
- ¿Cuál es el próximo paso en el diagnóstico?
Para la estenosis:
Radiografía: cardiomegalia –
ECG: hipertrofia del VI. Ondas R altas en las derivaciones DI, aVL y en precordiales izquierdas. - Ecocardiograma con Doppler: revela la hipertrofia del VI. La técnica de Doppler permite determinar el gradiente de presión entre el VI y la aorta.
Para la anemia: Hematocrito; Hemoglobina; Recuento de glóbulos rojos; Recuento y formula de glóbulos blancos; Recuento de plaquetas; Índices hematimétricos; Características morfológicas de los hematíes; Ferremia; Concentración de transferrina; Porcentaje de saturación de transferrina; Ferritina; Porcentaje de reticulocitos; se le puede pedir una VEDA para descartar presencia de ulcera.
Un hombre de 58 años se presenta a la sala de emergencias quejándose de dolor severo en su pie izquierdo que lo ha despertado de su siesta. Él tiene una historia previa de angina estable crónica, hipercolesterolemia, e hipertensión, para lo cual toma aspirina y atenolol. Él ha tenido dolor al caminar en ambas pantorrillas y pies durante años, que gradualmente avanzó hasta que solo pudo caminar 30 metros antes de tener que parar por el dolor. Ocasionalmente ha tenido dolor leve en sus pies durante la noche, pero usualmente mejora cuando se sienta y deja sus pies colgando en la cama. En este momento, el dolor es más severo, no mejora, y siente que su pie está entumecido y no puede mover sus dedos del pie. En el examen físico, está afebril, su ritmo cardíaco es de 72lpm, y su presión sanguínea es de 125/74mmHg. Sus exámenes de cabeza y cuello son significativos por un ruido carotídeo derecho. Su tórax está claro en la auscultación; su corazón es regular con un impulso apical sin desplazamiento, un galope S4, y no hay soplos. Su abdomen es benigno, sin tensión o masas. Tiene ruidos femorales bilaterales, y pulsos palpables femoral y poplíteo. Con el poplíteo izquierdo más pronunciado que el derecho. Sus pulsos pedales están disminuidos pero presentes en el derecho, aunque ausentes en el izquierdo, y la pierna y pie distal izquierdos están pálidos y fríos al tacto, con recambio capilar muy lento
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Enfermedad arterial periférica por ateroesclerosis dado por la hipercolesterolemia e HTA. - ¿Cuál es su próximo paso?
Se debe hacer un estudio completo de FRCV y direccionado para la enfermedad arterial periférica:
Eco doppler: La exploración básica del sistema arterial se basa en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. También pedimos un eco doppler de las carótidas por soplo carotídeo derecho.
Permite la visualización dinámica de la pared y la luz arteriales e identificar fácilmente calcificaciones y/o dilataciones
Índice tobillo-brazo o dedo del pie-brazo: presión arterial sistólica máxima en el tobillo o el pie / presión arterial sistólica máxima en el brazo.
* ITB > 1,3: vaso no compresible (calcificado).
* ITB 1–1,29: normal
* ITB 0,91-0,99: resultado equívoco
* ITB 0,41-0,89: enfermedad arterial periférica ligera-moderada.
* ITB 0–0,4: enfermedad arterial periférica grave.
Angiografia: Esta prueba utiliza rayos X, imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografías computarizadas (TC) para buscar obstrucciones en las arterias.
Tratamiento: - Conservador: estilo de vida, controlar los factores de riesgo
- Farmacológico para tratar enfermedades concomitantes (HTA, estatinas p/ hipercolesterolemia)
- Trombolíticos + antiagregación
- Angioplastía + colocación de stent 5. Cx de revascularización (cirugía abierta puede eliminar la obstrucción arterial, o un bypass puede mejorar el flujo sanguíneo a la extremidad)
Un hombre de 42 años se queja de dos días de dolor de pecho empeorado y disnea. Seis semanas atrás fue diagnosticado con estadio II de linfoma no Hodgkin, con linfadenopatia de las áreas mediastínica y supraclavicular y ha sido tratado con terapia de radiación. Su tratamiento más reciente fue hace una semana. Él no tiene otra historia médica o quirúrgica pasada y no toma medicación. Su dolor de pecho es constante y no tiene relación con la actividad. Con un mínimo esfuerzo su respiración se vuelve entrecortada. Está afebril, FC 115lpm con pulso filiforme, FR 22rpm y PA 108/86mmHg. Se percibe que la PAS ha bajado a 92mmHg en inspiración (Pulso paradojal de Kussmaul). Él aparece incómodo y está diaforético. Sus venas yugulares están distendidas hasta el ángulo de la mandíbula, y su pecho está claro en la auscultación. Está taquicárdico, los ruidos cardiacos son débiles y no se aprecian soplos. La radiografía de tórax muestra en la siguiente imagen:
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Taponamiento cardíaco por un derrame pericárdico que comprime el corazón y dificulta el llenado de las cavidades en la diástole comprometiendo el gasto cardiaco Triada de Beck 1. Hipotensión 2. Ruidos cardiacos apagados 3. Ingurgitación yugular
- ¿Cuáles son sus próximos pasos terapéuticos?
Se pide un ECG: ALTERNANCIA ELÉCTRICA CON ↓ DE LA AMPLITUD DEL QRS (PATOGNOMÓNICO: MICROVOLTAJE
ECOCARDIOGRAMA: se observa; Derrame pericárdico y el colapso de las cavidades; desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda en la inspiración; hay dilatación de la VCI y disminución de su diámetro menor al 50% de lo normal en inspiración
Tratamiento: 1. Estabilización hemodinámica del paciente - Tratar etiología de derrame pericárdico 3. Drenaje del pericardio bajo control ecocardiográfico o drenaje quirúrgico (utilizando una vía de acceso subxifoidea. Dejar un catéter fino c/ múltiples orificios que se introducirá sobre la aguja insertada (p/ drenar en caso de acumular de nuevo el líquido).
Conforme se prepara el pct p ese método se administrará solución salina IV Análisis del líquido pericárdico: Estudio físico-químico, citológico, determinación de antígeno carcinoembrionario, bacteriológico, BAAR. Cultivos. Eritrocitos, leucocitos. Citología, cultivos. PCR p Mycobacterium tuberculosis = Pericarditis Tuberculosa. - Expansión controlada: suele aumentar el volumen minuto en 50% de los casos. Se puede usar dopamina para aumentar la contractilidad del miocardio.
Un hombre de 56 años va a su consultorio como un nuevo paciente. Siete años atrás en una imagen relacionada al trabajo, se le había diagnosticado hipertensión e hipercolesterolemia. En ese momento, él vio a un médico que le prescribió un diurético y lo alentó a perder algo de peso con dieta y ejercicio. Desde ese momento, el paciente no ha tenido atención médica. Durante los dos meses pasados, ha experimentado dolores de cabeza ocasionales, que los atribuye al incremento del estrés en el trabajo. Niega dolor de pecho, respiración entrecortada, disnea en esfuerzo, o disnea nocturna paroxística. Fuma un paquete de cigarrillos por día y lo ha hecho desde que tenía 15 años. Toma dos vasos de vino en la cena. Su padre fue diagnosticado con enfermedad cardíaca a los cincuenta años y tuvo un bypass quirúrgico de arteria coronaria a los 76 años. En el examen, el paciente es obeso, usted calcula que el índice de masa corporal (IMC) es de 30 kg/m2. Su presión sanguínea es 190/100 mmHg (brazo derecho) y 192/100 mmHg (brazo izquierdo). Su presión sanguínea no ha cambiado por cambios de posición. Su ritmo cardíaco es de 84 latidos por minuto Hay un soplo carotídeo derecho presente. No ha tenido tiromegalia o linfadenopatía. El examen fundoscópico revela achicamiento de las arterias, entrecruzamiento arteriovenoso, y hemorragias con forma de llama con exudados algodonosos. El examen cardíaco revela que el choque de la punta está desplazado 2 cm a la izquierda de la línea clavicular media. Hay un ritmo de galope S4. No se ausculta soplo. Los exámenes pulmonar y abdominal son normales. Las extremidades muestran pulsos pedio dorsal y tibial posterior. No hay anormalidades, cianosis o edema.
- Diagnostico presuntivo:
Hipertensión arterial mal controlada complicada con retinopatía (daño crónico de órgano blanco)
Urgencia hipertensiva 190/100mmHg (G3) + Retinopatía
Posible HIV por choque de la punta y ritmo de galope - Diagnósticos diferenciales: Cefalea tensional, stress emocional, Insuficiencia cardiaca
- Metodología de estudio:
* Complementar el examen físico: pesar, medir el paciente, circunferencia abdominal.
* Laboratorio completo: Hemograma, glucemia, PCR, hepatograma, LDL, HLD, COL-total, TAG, ácido úrico, ionograma, creatinina, uremia, orina completa con sedimento, proteinuria de 24 horas
* Radiografía de tórax de frente y perfil (posible IC, pero los mecanismos de compensación evitan la clínica).
* ECG (como hay sobrecarga de presión en el ECG se pueden ver ondas T muy + en las derivaciones precordiales, y si hay HVI en V5-V6 o DI y aVL = trastorno secundario de la repolarización (ondas T -). HVI = R en aVL › 11 (criterio de Framighan).
* Ecodoppler carotideo y cardiaco. (Descartar la ateroesclerosis. Cardiomegalia 2º a HV o dilatación del ventrículo.) - Metodología terapéutica:
A. No farmacologico: Medidas higieno-dieteticas B. Farmacologico: IECA (Enalapril 10mg/dia) + Amlodipina + Hidroclorotiazida o ARAII (Losartan 50-100mg/dia) + Amlodipina + Hidroclorotiazida + Estatinas (atorvastatina 20mg/dia) + Aspirina 75-199mg/dia (por alto RCV)
Interconsulta con: Cardiologo, neumonologo, nutricionista y oftalmologo por retinopatia.
Paciente de 62 años que acude a urgencias refiriendo dolor torácico subesternal intenso. La paciente afirma que el dolor se inició hace 3 horas, tras una comida copiosa, afirma que ahora se le irradia hacia la mandíbula y hacia el brazo izquierdo, nos dice la paciente que ha tardado en acudir a urgencias porque lo relacionaba con una indigestión. Se acompaña de disnea, náuseas y sudoración profusa. Paciente con antecedente de diabetes tipo II y de hipertensión arterial (HTA), además es fumadora habitual de 1- 2 paquetes diarios de tabaco, refiere también tener antecedentes familiares que han fallecido a causa de un infarto agudo de miocardio. Examen físico La paciente llega a urgencias, alerta y orientada en tiempo y en espacio. Las constantes vitales son tensión arterial (TA) 170/90 mmHg, FC:117 (lpm), saturación de oxígeno (O2) 91%, temperatura 37.6ºC, frecuencia respiratoria (FR) 23 (rpm). La piel esta fría y sudorosa el relleno capilar tarda menos de 3 segundos, pulsos periféricos potentes e iguales, lechos un gueales sonrosados. La auscultación se escucha un cuarto ruido, estertores basales, y soplo de regurgitación basal.
- ¿Cuál es su sospecha diagnostica? Hipertensión mal controlada, con posible IC descompensada con EAP hipertensivo e SCA. 2. ¿Qué estudios complementarios le realizaría a este paciente? ECG: Descartar presencia de IAM (CEST o SEST), angor inestable, FA rápida, arritmias taquicardizantes
Dosaje de marcadores cardiacos: Troponina, CPK, CPK MB + + BNP y NT-proBNP (factor natriurético atrial)
EAB
Laboratorio: Hemograma completo, eritrosedimentación, urea y creatinina, hepatograma, glucemia, Radiografia de tórax: Para excluir presencia de edema agudo de pulmón (imágenes algodonosas bilaterales y a veces patrón en alas de maripos), para observar si existe cardiomegalia, prominencia de botón aórtico
Ecocardiograma doppler bidimensional - ¿Cuál es el tratamiento del IAMCEST? - Internar en UCO (si posible) + colocación de una vía periférica o central para administración de medicación - Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias para efectuar posibles maniobras de soporte vital avanzado - Monitoreo cardiaco c/ ECG de 12 derivaciones (ojo c/ arritmias) - O2, solo si el paciente satura <92% + extracción de laboratorio con marcadores de necrosis miocárdica - REPERFUSION CORONARIA CON TROMBOLITICOS: estreptoquinasa por vía intravenosa en dosis de 1.500.000UI en infusión continua a pasar en 30-60min diluida en 100ml de dextrosa. (tiempo puerta aguja, hacer trombolisis en 10 a 30 minutos de la llegada del paciente) - ANGIOPLASTIA: Tiempo puerta-balón, hacer angioplastia en hasta 90 minutos o 120 si es necesario transferencia del paciente - Nitroglicerina 50mg en 500cc de dextrosa al 5% a 10 mg/minutos - DOBLE ANTIAGREGACIÓN: Aspirina (100 a 300mg/día) + Clopidogrel (dosis inicial de 300 mg/día seguido luego de 75 mg/día una vez por día combinada con aspirina) o ticagrelor 180 mg, mantenimiento 90 mg de 12/12h - Betabloqueante si la FC > 80 latidos minutos, usamos Atenolol (IV) 1mg x minuto, y de mantenimiento (VO) 25-50 mg - IECA: enalapril 5-10 mg - Manejo del dolor: NUBAINA, o el DEXTROPROPOXIFENO, solo si el dolor es MUY intenso, ya que el dolor es criterio de evaluación del tratamiento. - Estatinas: Atorvastatina 80mg VO luego 40mg/día a las 20h de la noche
Una paciente de 84 años con Alzheimer que es traída al departamento de emergencias en ambulancia, por episodio de confusión, actitud combativa, y fiebre. Ella es residente de un hogar para mayores desde hace 8 meses. Su historia médica pasada es significativa por la enfermedad de Alzheimer e Hipertensión controlada correctamente con Enalapril, por otro lado, ella es muy saludable. La Paciente está “confundida” y es combativa con el staff, que, según su familia, no es su estado mental habitual. Su temperatura es de 38,1° C, su pulso es de 130 lpm, su presión sanguínea es de 76/32 mmHg, su ritmo respiratorio es de 24 por minuto con saturaciones de oxígeno de 95% en el aire de la habitación.
En el examen, ella está letárgica, agitada, perturbada, las venas de su cuello están planas, los campos pulmonares están claros, y su corazón está taquicárdico pero regular sin soplos o galope. Su examen abdominal no tiene aspectos relevantes, y sus extremidades están cálidas y rosadas. Luego de la administración de dos litros de solución salina normal por 30 minutos, su presión sanguínea es de 95/58 mmHg, y sus exámenes de laboratorio iniciales volvieron.
Recuento de glóbulos blancos es de 15.800/mm3, con 67% de neutrófilos, 3% de bandas, y 24% de linfocitos. No se encuentran otras anormalidades. Las radiografías de tórax obtenidas en la sala de emergencia son normales. Su análisis de orina muestra, 20-50 leucocitos por campo de gran aumento, 0-3 glóbulos rojos, abundantes gérmenes y piocitos campo cubierto.
- ¿En qué diagnostico piensa?
Shock séptico de foco urinario (tiene los 3 criterios quick SOFA que es confusión mental, PAS menor a 100mmHg y FR mayor a 22rpm)
Diagnósticos diferenciales: shock hipovolémico, ITU, demencia, deshidratación, infecciones - ¿Cuáles son las posibles causas de este episodio? ITU. Tener en cuenta que es una paciente mayor, con poca movilidad, con demencia, y que vive en un hogar para mayores, que son factores que alteran la higiene así facilitando la infección.
- ¿Qué otros estudios solicita?
* Laboratorio (si ya no tiene): hemograma con plaquetas, glucemia, coagulograma, VSG/PCR, hepatograma, ionograma, urea, creatinina, gasometría arterial, ácido láctico, si se sospecha CID pedir dimero D y fibrinógeno, orina completa
* Hemocultivo con antibiograma (2 lugares diferentes en hasta una hora antes de empezar con los ATB)
* Urocultivo con antibiograma
* Radiografía de torax (descartar infección de foco respiratorio)
* ECG
* Ecografía renal y de vías urinarias
En pacientes internados se utilizan los criterios de SOFA - ¿Qué conducta toma con la paciente? * Internación en UTI
* Hidratación expansiva parenteral: 30ml/kg
* Suplementación de oxigeno
* Control y monitoreo de signos vitales y diuresis
* Dipirona IV 75mg/12hs
* Antibioticoterapia EV por 48-72 hs → Ceftriaxona + amikacina IV como tratamiento empírico. Luego de 48hs con mejoría de la clínica, se pasa a vía oral con ciprofloxacina 500mg cada 12hs por 14 días
* Objetivo es una PAM mayor a 65mmHg (vasopresores): Noradrenalina: 0,01-2mcg/kg/min o Adrenalina: 0,005-0,1mcg/kg/min
* Dobutamina (inotrópico): 2,5-15mcg/kg/min si hay signos de hipoperfusión y disfunción miocárdica (shock séptico frio o tardío)
Un hombre de 28 años llega a la sala de emergencias quejándose de seis días de fiebre con escalofríos temblorosos. En los últimos dos días, también ha desarrollado una tos productiva con esputo verdoso, que ocasionalmente contiene sangre. Reporta que no tiene disnea, pero a veces experimenta dolor de pecho en inspiración profunda. No tiene dolor de cabeza, dolor abdominal, síntomas urinarios, vómitos o diarrea. No tiene historia médica pasada significativa. Fuma regularmente cigarrillos y marihuana, toma varias cervezas al día, pero niega usar drogas intravenosas. En el examen, su temperatura es de 39,2° C, con un ritmo cardíaco de 109 ppm, la presión sanguínea de 128/76mmHg, y el ritmo respiratorio de 23 por minuto. Está alerta y conversa. No tiene lesiones orales y su examen fundoscópico no revela anormalidades. Sus venas yugulares muestran ondas V prominentes, y su corazón está taquicárdico pero regular con un soplo holosistólico severo en el borde esternal inferior izquierdo que se incrementa con la inspiración. Su examen de tórax revela estertores inspiratorios bilateralmente. En antebrazos, tiene rayas lineales de induración, hiperpigmentación, con algunos nódulos pequeños que subyacen las venas superficiales, pero sin eritema, calor, o tensión. Los exámenes de laboratorio son significativos por un elevado recuento de glóbulos blancos de 17.500/mm3 con 84% de células polimorfonucleares, 7% de formas en banda, y 9% de linfocitos, una concentración de hemoglobina de 14 g/dl, un 42% de hematocrito, y un recuento de plaquetas de 189.000/mm3. Las pruebas de función hepática y el análisis de orina son normales. Su radiografía de tórax muestra nódulos múltiples periféricos indefinidos, algunos con cavitación.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Endocarditis tricúspidea aguda (derecha) en válvula nativa con embolias sépticas pulmonares
Dx diferenciales: Neumonía, TBC, Embolia séptica de otra localización sin ser cardiaca (TEP séptico); Absceso pulmonar; Bronquiectasias infectadas; LES; Endocarditis no infecciosa; Mixoma auricular - ¿Cuál es su próximo paso?
A. El paciente debe ser internado y recibir ATB EV por 4 a 6 semanas.
B. Laboratorio (hemograma con plaquetas, glucemia, VSG/PCR, urea, creatinina, hepatograma, ionograma, serología (sifilis, HIV, hepatitis B, hepatitis C), orina completa con sedimento)
C. Rx de torax frente y perfil
D. ECG
E. Ecocardiograma (si posible transesofágico)
F. 3 hemocultivos (al menos de tres sitios diferentes a lo largo de una hora: nunca de los catéteres endovasculares por el riesgo de contaminación de las muestras)
Paciente menor a 50 años. Síndrome febril de 2 semanas de evolución, astenia y pérdida de 8 kg de peso. Examen físico con soplo sistólico «en barra» con máxima auscultación en foco mitral. Se observan también astillas ungueales.
Se solicitó la realización de un ecocardiograma transtorácico en el que se visualizó una imagen compatible con vegetación en válvula mitral de 2.16 x 1,19 cm, imagen confirmada por ecocardiograma transesofágico además de cuantificación de la insuficiencia mitral como moderada.
Los hemocultivos fueron positivos para Streptococcus gallolyticus (denominado anteriormente Streptococcus bovis). Se comenzó tratamiento con ceftriaxona EV. Por dolor abdominal, se solicitó TC de abdomen y pelvis con CTE EV en la que se observó imagen compatible con infarto esplénico
- ¿Cuál es su diagnóstico?
Endocarditis Infecciosa subaguda - ¿Qué patología asociada pensarían que el paciente posee debido al aislamiento de Estreptococos Bovis en los hemocultivos?
Las alteraciones pesquisadas incluyeron un caso de cáncer de colon, pólipos, engrosamiento parietal detectado en la tomografía (sin colonoscopia), obstrucción intestinal e impactación fecal en el colon - ¿Cómo realizaría un diagnóstico de Endocarditis Infecciosa?
LABO: anemia de trastornos crónicos, leucocitosis con desviación a la izquierda, eritrosedimentación, orina si tiene hematuria o proteinuria. Hemocultivo: 3 muestras. Por lo menos 2 tiene que ser positiva.
Radiografía de tórax: cardiomegalia, signos de embolia pulmonar séptica, signos de HT venocapilar pulmonar
Ecocardiograma transesofágico* que permite una mejor visualización de las vegetaciones. O ecocardiograma bidimensional convencional o ecoDoppler cardíaco y de vasos de cuello
Fondo de ojo y TAC - ¿Cómo trataría a un paciente con endocarditis infecciosa aguda?
El paciente debe ser internado, para administrar tratamiento endovenoso por 4 a 6 semanas.
Penicilina G 16.000.000U/día + Gentamicina 80mg/8h (gentamicina solo por 2 semanas)
Otra opción: Ceftriaxona Ev una vez al dia + Gentamicina
Alérgicos a penicilina: Eritromicina
Quirúrgico: Endocarditis Agudas (evoluciona a IC descompensada), ruptura del tabique, absceso miocárdico (que no se controló con la medicación), si está con el tratamiento ATB, pero continúa haciendo complicaciones de la endocarditis como, por ejemplo, embolias; Pseudomonas, Cándida y a veces gérmenes raros como la Brucelosis
Un hombre de 78 años es traído a la sala de emergencia luego haber sufrido una caída en la iglesia. Él se paró para cantar un himno y luego se cayó al piso. Su esposa, que fue testigo del episodio, cuenta que él estuvo inconsciente por aproximadamente cinco minutos. Cuando se despertó, estuvo atontado por otro minuto o dos, y luego se recuperó. No presenta movimientos anormales. Esto no le ha sucedido previamente, pero ella cuenta que los últimos meses él ha tenido que reducir las actividades como cortar el pasto, porque está débil y siente dolor de cabeza leve. Su único antecedente es artrosis de ambas rodillas, para lo que toma paracetamol. En el examen, está vigil, habla, y sonríe. No tiene fiebre, su corazón está regular con un ritmo de 35 latidos pm, y su presión sanguínea es de 120/70 mmHg, que se mantiene sin cambios al estar parado. Su peso es de 62 kg y mide 168 cm. Tiene una contusión en su rostro, en su brazo izquierdo, y en la pared del torax, pero sin laceraciones. Su torax está claro en auscultación.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Sincope por bradiarritmia (descartar sobre todo epilepsia, AIT, hipoglucemia)
Diagnósticos diferenciales: bloqueo AV completo, enfermedad del nodo sinusal, estenosis aortica, hipoglucemia, IC, estenosis carotidea, hipersensibilidad del seno carotideo - ¿Qué estudios solicita?
* Laboratorio: hemograma con plaquetas, coagulograma, VSG, glucemia, hepatograma, perfil lipídico, urea, creatinina, serología de Chagas, orina completa
* ECG: BAV completo, bradicardia, extrasístole ventricular.
* Ecocardiograma bidimensional con doppler: en casos de enfermedad cardíaca conocida o sospecha, alteración electrocardiográfica o examen clínico sugestivo de síncope secundária a enfermedades cardiovasculares. Puede detectar: HVI y derecho, valvulopatias y derrame pericárdico.
* Ecografía carotidea: solo caso la sospecha sea AIT - ¿Qué conducta adopta con este Paciente?
- Internación + hidratación + monitoreo cardiaco c/ ECG de 12 derivaciones
- Auscultación cardiaca, exploración carotidea
- Monitoreo cardiaco, de TA continuo y de vía aérea
- Medición de glucemia
- Exploración de hipotensión ortostática: caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥ 10 mmHg o caida de la PAS por debajo de 90 mmHg en 3 minutos de ortostatismo - Como el paciente está estable no es necesario atropina, caso se descompense se utiliza en bolus de 0,5mg EV a cada 3-5min (dosis máxima de mg), hasta que se prepare el marcapaso transitorio ya que la atropina dura de 5-10 minuto - Indique las pautas de alarma: Interconsulta con cardiólogo.
Mareos, cefaleas, otro episodio de sincope, dolor precordial, evite salir en días de mucho calor y lugares cerrados muy calurosos, que salga acompañado.
