Cirugía

Question 1

José tiene 75 años. Es ex tabaquista de 30 py, DBT de larga data, aunque no insulinizado con visitas regulares a su endocrinólogo. Hace 10 años, revascularizado coronario. Consulta traído por su hija porque cada vez se siente más cansado para caminar y los calambres en las piernas le impiden ir a hacer los mandados. Duerme sentado últimamente. Puede respirar bien, pero lo despiertan calambres en las piernas si se acuesta. Se realiza un treadmill test (ergometría) que muestra claudicación a 90 mts (camino 90 mts y ya se claudiculo) y un Doppler con enfermedad femoropoplítea bilateral significativa a predominio izquierdo. Su médico de cabecera de PAMI lo deriva para estudios específicos y tratamiento definitivo. Tiene miedo de entrar a quirófano porque sabe que muchos diabéticos sufren amputaciones.

Answer 1

1. DX: Enfermedad Oclusiva Infrainguinal (localizada en el sector femoropoplíteo)
2. DX diferencial: Enfermedad venosa crónica, insuficiencia venosa periférica y Enfermedad Oclusiva Aortoilica (Síndrome de Leriche)
3. Estúdios: LABO: Hemograma, perfil lipídico (TAG, HDL y LDL), hepatograma, coagulograma, glucemia, urea y creatinina.
   -Índice tobillo brazo (TASmax de tobillo/TASmax brazo)
   -Angio-tomografia
   -Arteriografia
4. Tratamiento:
   Farmacológico: Cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa 3), Estatinas (sinvastatina 40mg/día), ASS 100mg/día.
   Quirúrgico: (En pacientes con Claudicación Intermitente invalidante; Isquemia critica (ulcera o dolor en reposo); Falla no tratamiento médico)
   Angioplastia Transluminal Percutanea o Endarterectomia a cielo abierto y Angioplastia con parche o Cirugía de revascularización (By pass o Puente con vena o prótesis).

Question 2

Consulta Andrea, mujer de 59 años, porque desde hace unos meses presenta unas manchas oscuras en los tobillos que no desaparecen. Además, presenta dolor y pesadez en las piernas -motivo por el que ya había consultado en otras ocasiones- que han empeorado en estos meses de verano. Trabaja en una oficina y refiere que se le hinchan los tobillos al final de su jornada laboral. Consulta puntualmente hoy porque vistiéndose a la mañana “se le reventó” una várice. En la exploración física: TA 130/75 mmHg, IMC 29, FC 78 lpm, auscultación cardiopulmonar sin alteraciones significativas. Se observa hiperpigmentación supramaleolar, telangiectasis poplíteas y venas varicosas en ambas piernas. Tomó DAFLON (diosmina) unos meses por recomendación de una compañera de trabajo, pero siente que la enfermedad ha avanzado. Le recomendaron medias compresivas, pero en verano no puede usarlas porque no soporta el calor. Recuerda que su madre, que también tenía várices y era diabética, una vez estuvo internada con una pierna infectada por un mes.

Answer 2

1. DX presuntivo: Insuficiencia Venosa Crónica
2. DX diferencial: Sindrome posflebítico, linfangitis, linfoedema, vasculitis, hematoma muscular
3. Estudios complementarios: ecodoppler arterial y venoso MMII bilateral y Doppler color; Prueba de Trendelenburg
4. Complicaciones: Ulcera, TVP, varicorragia, tromboflebitis, celulitis
5. Tratamiento:
   Soporte: Medias compresivas (presión media de 20mmHg, no son medias de descanso): Usar todo el día. Farmacológico: Diosmina (Daflon) 500mg 2 o 3 comprimidos/días (Agente venotónico y vasoprotector - produce una venoconstricción, aumento de la resistencia de los vasos y disminución de su permeabilidad)
   Tratamiento Invasivo:
   Escleroterapia (introducción de agente esclerosante – polidocanol- en la luz de una vena c/ compresión externa para evitar fibrosis venosa sin formación de coagulo)
   Resección de colaterales (Tratamiento local percutáneo)
   Quirúrgico: Safenectomía (convencional, radiofrecuencia o laser): Indicaciones: clínica, estética, complicaciones tróficas o infecciosas.

Question 3

Paciente de 70 años ingresa por guardia por dolor abdominal centro umbilical con irradiación
a dorso de 24 hs de evolución que se exacerba en las últimas 6hs. Asociado a vómitos y dolor
en cinturón. Al examen físico: abdomen distendido doloroso generalizado con defensa sin
peritonismo, pulsos femorales +.AP: HTA. MH: Enalapril. EF: pulsos femorales disminuidos.

Answer 3

1. Dx presuntivo: Aneurisma de aorta
2. DX diferencial: pancreatitis, trombosis periférica, disección de aorta, aneurisma aortico
   complicada
3. Examenes complementarios:
   Ecografía Abdominal
   Tomografía con contraste IV y tiempos Arteriales: Imagen redondeada, de bordes no
   definidos, de contenido heterogenio c/
   imagen aneicoica de la aorta.
4. Tratamiento:
5. Betabloqueante - atenolol IV para disminución de GC y la TA
6. Nitroprusiato de sodio (solo si falla el bb)
7. Cirugía:
   Indicaciones quirúrgicas
   AAA asintomático:
   - <5,5 cm à NO SE OPERA, salvo:
   Rápidamente expansivo: (>0,5cm cada 6 meses | >1cm por año).
   Comorbilidad (otros aneurismas, enf art periférica de MMII en plan quirúrgico)
   - Mujeres
   - ≥5,5 cm à SE OPERA con cirugía electiva
   AAA sintomático SE OPERA SIEMPRE
   AAA roto SE OPERA SIEMPRE con elevada mortalidad
   Técnicas Quirúrgicas: Reparación endovascular (EVAR): Colocación de prótesis intravascular.
   Cirugía abdominal abierta.

Question 4

Una paciente de 68 años tiene un AAA (aneurisma de la Aorta abdominal) de 4.5 cm y está en seguimiento. Creció 0,5 cm en el último año. Consulta a la guardia por dolor súbito en la región epigástrica y mareos. Al examen físico se constata hipotensión ortostática y la palpación abdominal muestra defensa localizada en la región epigástrica y una masa pulsátil. El médico de guardia no está seguro del diagnóstico, interna al paciente y solicita una tomografía abdominal para el día siguiente.

Answer 4

1. Diagnóstico presuntivo: Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal
2. Diagnóstico diferencial: pancreatitis, trombosis periférica, disección de aorta, aneurisma aórtico complicado;
3. Estudios complementarios:
   Ecografía Abdominal
   Tomografía con contraste IV y tiempos Arteriales (Signos Aneurisma de Aorta Abdominal Roto en la tomografía: Hematoma retroperitoneal; Pared aórtica indistinguible; Pérdida de plano graso entre aorta y resto de los tejidos y Extravasación de contraste)
4. Tratamiento:
   Reposición hídrica y transfusión de sangre si el paciente está en Shock. Pero hay que tener en cuenta que la TAM no debe ser mayor a 70/80 mmHg porque el sangrado puede incrementarse.
   Por ruptura de la disección o del aneurisma (donde hay pérdida de la continuidad de pared aórtica), extravasación sanguínea, hemoperitoneo se lleva al quirófano (EMERGENCIA).

Question 5

Paciente masculino de 43 años de edad que consulta por presentar dolor anal de 24 hs de evolución asociado a fiebre (38.9) un único registro.
APP: Diabetes (Insulina y metformina). Obesidad (BMI 46)
SV: FC 92. T 37.5 TA 120/60 EF: Dolor a la palpación del periano en H 3 donde se evidencia región fluctuante y eritematosa, con centro necrótico, que crepita al tacto. Al TR se palpa esfínter normotonico, y ampolla rectal limpia.
HTO 38 HB 13,5 GB 21000

Answer 5

1. Diagnóstico Presuntivo: Absceso Anorectal Perianal
2. Diagnóstico diferencial: Fisura Anal, Hemorroides; Fisura Perianal
3. Estudios Complementarios: El diagnóstico es clínico. Solo se solicita TC se el paciente presenta compromiso sistémico y/o dolor al Tacto Rectal
4. Tratamiento: Drenaje y desbridamiento adecuado de la cavidad y Antibiótico.

Question 6

Paciente masculino de 60 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal en hemiadbomen inferior, asociado a equivalentes febriles.
APP: Obesidad (BMI 31), HTA, Dislipemia
SV: FC 78. Ta 130/70 T 38.3 EF: Dolor en FII, con defensa escasa, sin reacción peritoneal. Resto S/P HTO 42 HB 15 GB 18000

Answer 6

1. Diagnóstico Presuntivo: Diverticulitis No Complicada 2. Diagnóstico diferencial: cólico renal, obstrucción intestinal o vólvulo
2. Estudios Complementarios:
   TAC abdominal y pélvica con contraste hidrosoluble
3. Tratamiento:
   Buena hidratación
   Dieta rica en fibras (Verduras, frutas, cereales, salvado de trigo)
   Anticolinérgicos para disminuir los cólicos, cuando hay mucho dolor.

Question 7

Paciente de sexo femenino de 60 años de edad, tabaquista 30p/y que consulta por hallazgo en Rx de torax de nódulo pulmonar. Se completa estudio con TAC de tórax y se observa nódulo pulmonar de 34mm en lóbulo superior derecho, espiculado y con retracción de pleura visceral.La paciente consulta muy preocupada por la posibilidad de tener un cáncer de púlmon.

Answer 7

Dx Difer: NPS, TBC, Quiste broncogénico, mesotelioma. 1. Considerando el riesgo Pre test alto para cáncer de pulmón, ¿Qué estudios extra solicitaría? De acuerdo a los factores de riesgo que presenta la paciente y los hallazgos en la TAC y Rx, sí se debería solicitar la PET Scan. PET scan para estadificación y metástasis, laboratorio de rutina, gases en sangre, PAFF con aguja fina para biopsia del nódulo por VATS, examen citológico de esputo para búsqueda de células neoplásicas. 2. ¿Realizaría estadificación invasiva del mediastino? ¿por qué? Sí. Realizaría la estadificación invasiva del mediastino debido al tamaño del nódulo y las características de malignidad que presenta. Esto me permitirá estadificarlo y aplicar un tratamiento adecuado. 3. ¿Qué estudios funcionales solicitaría previos a la cirugía de resección pulmonar? Le solicitaría laboratorio completo con coagulograma, grupo y factor, electrocardiograma, ecocardiograma y espirometría. 4. Tratamiento Lobectomía, segmentectomía, neumonectomia, RT + QT.

Question 8

Paciente de 34 años de edad de sexo femenino consulta por consultorios externos por neumotórax derecho. Refiere múltiples episodios de neumotórax, el último hace 6 meses del lado derecho. Fue operada en otra institución, según le dijeron le sacaron las bullas y le pegaron la pleura. Previamente le habían colocado un drenaje. Refiere múltiples episodios de dolor similares a neumotórax, casi todos los meses.

Answer 8

Dx difer: neumonía, derrame pleural, atelectasia, bullas enfisematosas, abscesos pulmonares, herniación del estómago o colon, SCA. 1. ¿Qué estudios solicita? Le solicitaría Rx de Tórax (Frente y Perfil Derecho). TAC de tórax. 2. ¿Indica una VATS cirugía toracoscópica asistida por video? No. Porque la paciente ya realizó todos los tratamientos para neumotórax, en este caso realizaría una pleurectomía. 3. ¿Colocaría un drenaje pleural urgente? No. La paciente se encuentra hemodinamicamente estable y su tratamiento de elección es la pleurectomía, por lo que simplemente tendría conducta expectante hasta su cirugía.

Question 9

Paciente femenino de 52 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal asociado a vómitos, luego de una ingesta copiosa (Chorizo a la pomarola, más de 3 chorizos y tiramisú de postre), Refiere que el dolor la despertó por la noche y lleva 5hs continuo. Sin acolia, con coluria. APP: G1P0C1, Obesidad (BMI 34) SV: FC 112, FR 19 T axilar 37.8 EF: Dolor en epigastrio, que se irradia a dorso. Decúbito lateral activo preferencial. Sin defensa ni reacción peritoneal. Murphy negativo. Laboratorio: HTO 38, HB 13,5 GB 18000, GOT 120, GPT 135, BT 2.4, BD 1.5, FAL 275, AMIL 2300. Ecografía: Vesícula biliar distendida de paredes finas con barro biliar en su interior y lito de 12mm móvil en bacinete. Vía biliar levemente dilatada (9mm), no se pude identificar litiasis en su interior por el método. Imposibilidad de visualizar páncreas por interposición aérea.

Answer 9

1- ¿Es suficiente con los estudios que tenemos para hacer diagnóstico de pancreatitis? Si, el diagnostico se hace con la clínica, aumento >1000 de amilasa o lipasa y 1 examen de imagen, en este caso fue la ecografía. (TAC con contraste EV es la de elección, pero es utilizada solamente cuando hay duda diagnostica (pancreatitis edematosa y necrohemorragica). 2. ¿Cuál es el grado de severidad de la pancreatitis? Según los criterios de Ranson 1 punto presenta grado leve por tener GB 18.000 y GOT elevada, sin falla orgánica, sin complicaciones locales. 3. ¿Le pedirían algún otro estudio? CPRE es un estudio endoscópico que ayuda con el diagnóstico y como tratamiento (extracción de litos mediante papilotomia). 4. ¿Tratamiento? ¿Cirugía? ¿Antibióticos? Plan de hidratación, Ayuno, analgesia (meperidina o tramadol), IBP (omeprazol), antieméticos si vómitos (Metroclopramida). Control por 48hrs. ATB en formas necrohemorragias Imipenem 500mg, vancomicina 2g/día.

Question 10

Paciente femenino de 45 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal asociado a vómitos, luego de una ingesta copiosa (Pizza y banana con dulce de leche). Refiere que el dolor la despertó por la noche y lleva 6 hs continuo. Sin acolia ni coluria (si fuera positivo pensar en coledociano) APP: G2P2C0, Obesidad (BMI 32). SV: FC 102 FR 18 T axilar 37.3. EF: Dolor a la palpación en Hipocondrio derecho. Sin defensa ni reacción peritoneal. Muprhy positivo a descompresión. Laboratorio: HTO 38, HB 13,5, GB 12000, GOT 34, GPT 22, BT 0.9, BD 0.4, FAL 125, AMIL 90. Ecografía: Vesícula biliar distendida de paredes engrosadas 5mm, con edema perivesicular. Litiasis de 20 mm enclavada en bacinete.

Answer 10

1. Probable Diagnostico: Colecistitis aguda Dx diferenciales: pancreatitis aguda, ulcera péptica, cólico renal, apendicitis aguda, absceso hepático, quistes, IAM, neumonía. 2. ¿Solicitaría más estudios? No hace falta, ya que con la clínica, laboratorio y ecografía confirman el diagnóstico. ¿Qué severidad considera en el caso? Grado I: Leve: dolor espontaneo en HD, vómitos, fiebre, leucocitosis. 3. Tratamiento: Tratamiento médico: Internar al paciente, Hidratación parenteral nada por boca, analgesia y antifebriles, protector gástrico y antieméticos (ranitidina + reliveran), si no soluciona se le coloca una SNG (para el drenaje de secreciones), profilaxis antibiótica para Colangitis con AMS: ampicilina sulbactam + Ceftriaxona + Metronidazol. El tratamiento definitivo es Cx: Colecistectomía ya sea laparoscópica o a cielo abierto.

Question 11

Paciente 50 años que consulta a la guardia por dolor abdominal de 48 horas de evolucion en
epigastrio que irradia a fosa iliaca derecho asociado a vómitos y diarrea
Examen físico: lucido, febril, hemodinamicamente estable, FC100lpm, TA 140/100mmHg, buena
mecánica ventilatoria, FR 20rpm, abdomen blando, depresible, doloroso generalizado, con defensa sin
reacción peritoneal.
Antecedentes: Hipertenso, obesidad, diabetes

Answer 11

1. Diagnóstico: Apendicitis
2. Estudios complementarios:
   A. Labo: hemograma (leucocitosis), coagulograma, grupo y factor
   B. Ecografia → signo de la escarapela (eco longitudinal)
3. Diagnostico diferenciales:
   Embarazo ectópico, ruptura de quiste,
   edometriosis, EPI, diverticulo de meckel,
   pancreatitis, colico renal
4. Tratamiento:
   Nada por boca
   Apendicectomia por laparoscopia.
   ATB:
   Flecmonosa c/ liquido: Se va a casa con
   antibiótico (Ciprofloxacina + metronidazol o
   amipicilina sulbactam)
   Flecmonosa s/ liquido: No lleva antibiotico

Question 12

Paciente masculino de 43 años de edad que consulta por presentar Dolor anal de 24 hs de evolución asociado a fiebre (38.9) un único registro.
APP: Diabetes (Insulina y metformina). Obesidad (BMI 46)
SV: FC 92. T 37.5 TA 120/60
EF: Dolor a la palpación del periano en H 3 donde se evidencia región fluctuante y eritematosa, con centro necrótico, que crepita al tacto. Al TR se palpa esfínter normotónico, y ampolla rectal limpia.
HTO 38/ HB 13,5/ GB 21000 (leucocitosis)

Answer 12

1. Dx
   diferencial: absceso perianal, fistula perianal, escara,
   furunculosis
2. Diagnóstico presuntivo: Absceso perianal
3. Estudios complementarios: Laboratorio (se ve leucocitosis), tacto rectal que puede ayudar a delimitar el tumor indurado y doloroso que al ser comprimido provoca salida de líquido purulento.
   tacto rectal
   Anoscopia: localiza el origen del proceso al detectar salida de pus por el orificio criptoglandular.
4. Conducta: Drenaje quirúrgico del absceso, atb terapia, quirurgico (avenamineto simple de la colección o procedimineto que asocia la evacuación del absceso con el tratamiento del proceso fistuloso completo incluyendo la cripta de origen). post qx dieta rica en fibras, para mejorar la la evacuación baños de asiento diária con água tibia y antissépticos.

Question 13

Paciente femenino 45 años. Consulta por sangrado anal de 7 días de evolución, dolor y prurito.
AP: Hipotiroidismo (FR de hemorroides por constipación), diarrea y vómitos por intoxicación alimentaria
EF: sin particularidades Inspección anal: Complejo hemorroidal en hora 6 doloroso, sin eritema, ni secreción o flogosis. Tacto rectal: esfínter normotonico y restos de materia fecal
Preguntas importantes: ¿Características del sangrado, tipo del sangrado, rojo, por gotas, si sucia el baño, si ocurre en toda la defecación o antes de la defecación? ¿Cae por encima de la materia fecal? ¿Hay dolor en la defecación?

Answer 13

1. Dx presuntivo: Hemorroides
2. Dx diferenciales: Pólipo anal, carcinoma anal, prolapse rectal, absceso perianal
3. Tratamiento:
   Medico: suspensión de alimentos y bebidas irritantes. Dieta rica en fibra y liquidos/ baños de asiento c/ malva en agua tibia. Higiene anal luego de la evacuación, vaselina liquida o laxantes suavescambios en la dieta y evitar tabaco y alcohol. Duchas tibias, cremas con anestésicos locales y antiinflamatorios. Flebotónicos 🡪 DIOSMINA (Agente venotónico y vasoprotector (produce una venoconstricción, aumento de la resistencia de los vasos y disminución de su permeabilidad).
   Cirúrgico: Hemorroidectomia.

Question 14

Paciente 65 años con un mes de evolución con pérdida de 5 kilos, dolor postprandial y halitosis,
vómitos e intolerancia digestiva a sólidos y luego a líquidos.
¿Dónde es el dolor? Epigástrico y torácico
Características del vomito: alimenticios (traga, ya no tolera y vomita)

Answer 14

1. Diagnóstico presuntivo:
   Patología esofágica (acalasia, sdme pilórico – acordar que en este caso el vómito es más gástrico),
   diverticulo de Zenker (produce halitosis y no suele dar intolerancia digestiva)
2. Estudios complementarios:
   A. Ofrecemos un vaso de agua para confirmar intolerancia al liquido
   B. Laboratorio: Hemograma, urea y creatinina
   C. Hay que definir si es esogafico o gástrico:
   - Radiografia toracoabdominal: para ver si hay niveles hidroaereos y
   si se observa el estómago en palangana (gigante) → es algo
   pilórico ➔
   - Seriada esófago-gástrica: Se observa un esófago dilatado, el
   contraste pasa por la obstrucción hasta cierto punto, se acumula y
   luego sigue hacia el estómago → se deduce que es un cáncer
   esofágico 
   Nos da la información si hay ocupación de la luz (estenosis).
   ➔ Ca de esófago (carcinoma epidermoide – más común y luego el
   adenocarcinoma)
   - VEDA: si hay disponibilidad hacemos. Si es franqueable el tumor
   se pasa una K108 y dejamos una vía de alimentación.
   - TAC →
   - RMN
   - PET-scan: p/ ver si hay MTS a distancia
3. Tratamiento:
   Resectivo o paliativo → tetraabordaje y doble abordaje por via transtorácica o transhiatal.

Question 15

Paciente femenino de 45 años de edad que consulta por presentar disfagia progresiva, primero a
sólidos y luego a líquidos, asociado a vómitos alimentarios ocasionales.
AP: Polimialgia reumática
SV: Normales
EF: Sin hallazgos relevantes
Laboratorio: HTO 38, HB 14,5, GB 9000, PT 6.5, Alb 4.8, Col 220

Answer 15

1. ¿Solicitarías una TC como evaluación inicial de disfagia?
   No, realizaría una seriada gastroesofágica duodenal, una VEDA que permite diagnóstico y toma de
   biopsia en caso de sospecha y también la posibilidad terapéutica de resección endoscópica.
2. ¿Cuál es su sospecha?
   Cáncer de esófago.
3. ¿Qué otro estudio solicitaría?
   Laboratorio completo, radiografía toraco abdominal, TAC, RMN, PET-SCAN para estatificación.

Question 16

Paciente de 40 años que presenta episodios de pirosis asociados con dolor precordial, con una frecuencia de 2 a
3 crisis semanales.
Antecedentes: desde hace varios años, episodios aislados de pirosis, dolor precordial, regurgitación alimentaria y
ocasionalmemte odinofagia, que trató con diferentes antiácidos.
Hace poco, le fue prescripto Omeprazol a dosis creciente con alguna mejoría sintomatológica. Actualmente, el efecto
es menor, y reaparecieron los síntomas, con el agregado de “gusto amargo en la boca”, en especial si está acostada.
En los últimos meses apareció, además, una ronquera pasajera, y una tos predominantemente nocturna. Desde
hace 3 años recuerda, también, algunos episodios de broncoespasmo, que refiere como” verdaderas crisis de asma”.
¿Preguntaría algo más?:
o ¿Tiempo de evolución? ¿Disfagia? ¿Disminución de peso?
o Características del dolor
o ¿Antecedentes patológicos? ¿Toma alguna medicación? ¿Presenta neumonías a repeNción?
o ¿Cuál era su tratamiento previo? Dosis y frecuencia
o ¿Hábitos tóxicos? Sobretodo tabaquismo
o Los síntomas ¿alivian con antiácidos? ¿con otros fármacos?
Examen Físico: Sin particularidades, salvo sobrepeso, y algunas sibilancias en la auscultación respiratoria.
Resultados:
* Endoscopía: áreas de apariencia anormal en el esófago distal.
* AP: metaplasia intestinal. Sin ulceras ni estenosis. ESÓFAGO DE BARRET
* Manometría: motilidad y peristaltismo normales.
* PHmetría: confirma el reflujo ácido (ph menor a 4)

Answer 16

1. Impresión dx: ERGE complicada y atípico (ronquera, tos, broncoespasmo, dolor precordial)
2. Diagnósticos diferenciales: Acalasia, gastritis, ulcera péptica, cáncer de esófago, cáncer gástico, esófago de
   barret, hernia hiatal, esofagitis, causas de dispepsias
3. Estudios complementarios:
   A. Seriada gastroduodenal: se evidencian estenosis, hernias
   B. Endoscopía digestiva alta: ve la lesión y se puede hacer biopsia
   C. Esófago manometría
   D. Ph metría de 24 horas: Diagnóstico de ERGE (gold standard)
4. Conducta:
   1) Tratamiento de prueba: con antiácidos
   2) Cambios higieno-dietéticos
   3) Estudio de la patología.
5. OPCIONES TERAPEUTICAS
   - Reinstalar o insistir con tratamiento médico y
   alimentario
   - Cirugía antirreflujo: fundoplicatura de Nissen
   por vía laparoscópica. Cuando no se puede
   realizar tratamiento médico, en hipo o
   hiperperistaltismo, severa incompetencia del EEI,
   alteraciones respiratorias, esofagitis severa,
   estenosis, úlceras, Barret con displasia de alto
   grado.

Question 17

Paciente masculino de 32 años de edad que consulta por reflujo gastroesofágico de larga data, recibió en mas de
una ocasión IBP en dosis máxima con buena respuesta, pero cuando abandona la medicación regresan los síntomas.
Presenta pirosis, y dolor torácico atípico posprandial. Además, presenta tos matutina y asma, actualmente
medicado con salbutamol y corticoides inhalatorios, con al menos dos reagudizaciones semanales.
APP: Asma, Reflujo (esomeprazol 80 mg/día)
EF: Sin hallazgos relevantes Laboratorio normal.

Answer 17

1. ¿Diagnósticos diferenciales? Esofagitis, asma, enfermedad arterial coronaria, enfermedades vesiculares, ulcera
   péptica, trastornos de la motilidad esofágica.
2. ¿Qué estudios extra solicitaría? pHmetría y VEDA.
3. ¿Conducta? La cirugía de NISSEN (Funduplicatura 360 grados) por vía laparoscópica es el procedimiento de elección
   para la mayoría de los pacientes.

Question 18

Paciente de sexo masculino de 67 años de edad es traído por su hija al consultorio porque “ve sus ojos
amarillos”. No ha notado nada fuera de lo ordinario en su vida, pero su esposa ha observado los “ojos
amarillos” desde hace un mes. Si bien niega haber perdido peso, sus ropas le caen más holgadas.
Refiere apetito normal, sin nauseas ni vómitos, pero si episodios de prurito intruso. Ocasionalmente ha sentido
discreto dolor epigástrico irradiado al dorso que lo adjudica a una “antigua gastritis nerviosa”. No ha
advertido cambios de color en la orina, ni en la materia fecal, ni tampoco ha tenido cambios en su hábito
evacuatorio. No fuma, ni toma alcohol.
EXAMEN FISICO:
Piel ligeramente amarilla, escleróticas moderadamente ictéricas.
Abdomen: Masa palpable en Hipocondrio derecho de 3 a 4 cm de diámetro, redondeada, no movil, ni
dolorosa. Vesícula palpable indolora (Signo de Courvoisier Terrier +) sugiere obstrucción distal maligna.
Tacto Rectal: Negativo.

Answer 18

1. ¿OTROS ANTECEDENTES? ¿Hace cuánto comenzaron los síntomas? / Estado de ánimo/ ¿Hay
   algo que intensifique o ceda el dolor? ¿Podría describir el dolor? / ¿DBT? / ¿Obesidad? /
   ¿Tabaquismo? / ¿Presentó tromboflebitis o TVP? / ¿Tipo de alimentación? / ¿Cómo cede el
   prurito? / ¿Toma algún medicamento?
   * Antecedentes heredofamiliares: (Sobretodo antecedentes oncológicos:
   Hepatocarcinoma, Carcinoma Pancreatico) / ¿Pancreatitiss?
2. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Obstrucción biliar extrahepática. Síndrome coledociano por ca de cabeza
   de páncreas
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIALES:
   Pancreatitis crónica, Ictericia Hemolítica, Hepatitis, Cirrosis, Coledocolitiasis,
   ampuloma, estenosis coledociana.
4. ¿Qué otros datos solicitarían?
   Hemograma completo/ Glucemia/ gamma-gt/ 5’nucleotidasa/ coagulograma/ perfil
   lipídico (COL-TOTAL, LDL, HDL, TAG), CA19-9, CEA
5. Estudios complementarios:
   ECOGRAFIA: Vesícula Dilatada alitiásica. Masa difusa de aproximadamente 4 cm
   de diámetro en la cabeza del páncreas.
   TAC: Masa de 4 cm en la cabeza del páncreas/ no metástasis hepática.
   ➔ Vena porta desplazada, ¿invadida? Indica tumor localmente avanzado. Para
   determinar invasión de vena porta, sería útil una Ultrasonograma endoscópica
   PET-SCAN: para metástasis
6. ¿Qué otro signo podría evidenciarse en un síndrome coledociano? Distensión de la vesícula biliar asociado
   a dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con aumento del tamaño de la cabeza del páncreas
7. CONDUCTA:
   Para la toma de decisiones con respecto a la conducta, necesitaría una estatificación pre operatoria. Sería importante
   contar con una Ultrasonograma Endoscópica para la estatificación, además que permite no solo evidenciar el 98% de los
   tumores pequeños en la cabeza del páncreas, sino también es una prueba sensible ver para invasión de venas
   porta/mesentérica superior y determinar si se trata de un tumor resecable o irresecable.
   a. ¿Cirugía resectiva con fines curativos? Procedimiento de Whipple. Derivación bilio-digestiva
   b. ¿Tratamiento paliativo endoscópico o percutáneo? Endoscópico: Endoprótesis
8. Tumor resecable → Resección: Cx. De Whipple. Pancreatoduodenectomía
9. Tumor no resecable →Derivación: Gastroyeyunestomía
10. Paciente inoperable → Stent: Stent Endoscópico

Question 19

Mujer De 40 años con antecedentes de intolerancia a los colecistocinéticos, consulta por dolor abdominal e ictericia
de 96 hs de evolución.

Answer 19

1. ¿Qué otros signos y síntomas esperarían encontrar?
   a. coluria, hipocolia, prurito.
   b. trastornos del sensorio, hipertensión arterial.
   c. disuria, hematuria, melena.
   d. hipotensión arterial, bradicardia.
2. ¿Qué exámenes complementarios realizaría en primera instancia?
   a. TAC y laboratorio
   b. Ecografía y laboratorio.
   c. CRMN
   d. CPRE
   En el laboratorio se hallan: Hto 40%, GB 12000, TP 75%, KPTT 40”, BT 4, BD 2, FAL 570 (44-147UI/L), TGO 134, TGP
   290, Amilasa 90.
   La ecografia informa vesícula litiásica con colédoco de 10 mm (DILATADO) de diámetro, páncreas normal.
3. Usted decide:
   a. Tratamiento médico
   b. TAC con contraste oral y ev.
   c. colecistectomía con colangiografia intra-operatoria
   d. CPRE como único método.
   COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA: INDICACIONES
   a. Paciente con cólico biliar y/o colecistitis aguda presente reciente, complicada con ictericia y/o pancreatitis.
   b. Paciente con episodios previos de colecistitis aguda y/o cólicos biliares a repetición, complicada con ictericia y/o
   pancreatitis.
   c. Paciente con episodios previos de “cólicos biliares no complicados” a repetición, pero con cístico corto y grueso y con
   cálculos pequeños.
   ➔ Durante la intervención usted realiza la colecistectomía laparoscópica y en la colangiograma intraoperatoria
   se observa una imagen negativa compatible con litiasis única de 5 mm en el colédoco distal.
   ¿Qué procedimiento intentaría en primer lugar?
   a. Extracción trans-cística con canastilla
   b. Coledocotomía
   c. Conversión a cirugía abierta
   d. CPRE intra-operatoria con papilotomía
   Luego de un intento infructuoso de extracción trans-cística, se realiza la coledocotomía y extracción del lito. Después de
   ello usted decide:
   a. coledocorrama primaria
   b. coledocorrama sobre tubo de Kehr: permite estudios post qx. de la vía, evita fugas biliares.
   c. coledocoduodeno anastomosis
   d. papilo-esfintero-plasua trans-duodenal.
   Acerca de la utilidad del tubo de Kehr en la cirugía biliar. Marque la incorrecta.
   a. crea un trayecto fistuloso entre la vía biliar y la piel.
   b. permite el estudio post operatorio de la vía biliar.
   c. evita fugas biliares.
   d. evita estenosis luego de la coledocorrama.
   e. evita la formación de cálculos residuales.
   Se denomina:
   ▪ Litiasis residual al cálculo que persiste en la vía biliar luego de un procedimiento realizado sobre la vesícula o la vía
   biliar, pero sin saberlo (se diagnostica dentro de los 2 primeros años)
   ▪ Litiasis remanente: durante el procedimiento, no puedo extraer el lito y lo dejo.
   ▪ Litiasis recidivante: luego de 2 años de la cirugía, el paciente vuelve a tener una litiasis; es una neo formación.
   Tubo de Kher: forma de T, evita fugas POP de la vía biliar, evita estenosis de las vías y aumento de la presión intraluminal.
   Se lo retira en 30 días.

Question 20

Un ejecutivo de 37 años vuelve a su consultorio por un seguimiento de dolor abdominal superior recurrente. Se presentó inicialmente seis semanas atrás, quejándose de incremento en la frecuencia y la severidad de dolor epigástrico “que quema”, el que había tenido ocasionalmente por más de dos años. Ahora tiene dolor tres o cuatro veces a la semana, usualmente con el estómago vacío, y generalmente lo despierta por las noches. El dolor se alivia en general a los pocos minutos con comida o antiácidos de venta libre, pero es recurrente a las dos o tres horas. Admitió que había incrementado recientemente el estrés laboral y que por largas horas de trabajo ha estado tomando más cafeína y comprado mucha comida “para llevar”. Su historia medica pasada y revisión de sistemas no tuvo ningún aspecto significativo y fuera de los antiácidos no toma otra medicación. Su examen físico fue normal, incluyendo prueba de guayacol en heces que fue negativa en sangre oculta. Usted recomienda un cambio de dieta e inicia al paciente en bloqueador H2. Sus síntomas se resolvieron completamente con el cambio de dieta y el uso diario de medicación. Las pruebas de laboratorio realizadas en su primera visita muestran que no hay anemia, pero su prueba sérica de anticuerpos H. pylori fue positiva.

Answer 20

1. ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Gastritis por H. pylori.
   Dx diferen.: RGE, gastritis erosiva, Ulcera gástrica, cáncer gástrico.
2. ¿Solicitaría alguno estudio complementario?
   VEDA con toma de biopsia.
   Otros estudios para detectar H. pylori: prueba del aliento, test rápido de la ureasa.
3. ¿Cómo trataría a este paciente?
   * Educar al paciente para que intente hacer 8 comidas diarias, Evitar sustancias irritantes como alcohol, té, café, salsa de tomate, cítricos, comidas picantes.
   * Disminuir el stress emocional, si es necesario ansiolíticos y consulta a psiquiatría.
   * Inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes H2
   * Omeprazol 40mg/día antes de las refecciones
   * Se pueden utilizar protectores de la mucosa gástrica como Sucralfato o Misoprostol - Antiácidos para mejorar el dolor y la acidez
   TRATAMIENTO H. PYLORI: Claritromicina 500mg/12hs + Amoxicilina 1g/12hs por 14 días + Omeprazol 40mg/12hs por 14 días.
   Si el paciente es alérgico a la amoxicilina se usa Claritromicina 500mg/12hs + Metronidazol 500mg/12hs + Omeprazol 40mg/12hs por 14 días.

Question 21

Paciente varón de 31 años que concurre a la Guardia Hospitalaria con dolor abdominal agudo localizado en epigastrio.
Desde hace 3 hs. presenta intenso dolor epigástrico sin remisiones, ni irradiaciones, sin náuseas, ni vómitos, fiebre, escalofríos o sudoración.
Refiere, además, no haber tenido antecedentes de dolor similar, y que ha estado alimentándose normalmente hasta la aparición de los síntomas.
Toma ocasionalmente antiácidos porque, cada tanto tiene pirosis o cólicos ¨gástricos¨. Fumador de 20 x día.
EXAMEN FISICO:
A. Respiratorio: s/p
Abdomen: no distendido, inmóvil, discretamente timpánico, con dolor difuso a la palpación. Contractura muscular y defensa. TR: negativo
ESTUDIOS
Laboratorio: valores normales Rx. de abdomen: distribución normal del gas, sin distensión de asas. Imagen aérea fina entre el diafragma y el hígado en el cuadrante superior derecho. (¿Neumoperitoneo?)

Answer 21

1. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA -Ulcera gástrica o duodenal perforada
   -Colecistitis aguda/ Apendicitis aguda/ Cólico renal/ Enf. por reflujo GE. Complicada / Sme. Zoolinger Ellison/ Esofagitis/ Gastritis crónica
2. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
   Ulcera gástrica o duodenal perforada.
3. CONDUCTA
   -VEDA
   -SEGD
   -pHmetría de 24 Hs.
   -ANALISIS DE LA SECRECIÓN ÁCIDA: DETERMINACIÓN DE GASTRINEMIA Y PEPSINOGENO/ DETECCIÓN DE H PYLORI (PRUEBA DEL ALIENTO) / SEROLOGIA/ TEST RAPIDO DE UREASA
   -Tratamiento con Inhibidores de la bomba de protones
   -Cirugía:
   ❖ Cuidados quirúrgicos para la úlcera péptica perforada:
   Con el éxito de la terapia médica, la cirugía tiene un papel muy limitado en el tratamiento de la úlcera péptia.
   Las indicaciones para una cirugía urgente incluyen las siguientes:
   * Fracaso para lograr la hemostasia endoscópica
   * Sangrado recurrente a pesar de los intentos endoscópicos para lograr la hemostasia (muchos recomiendan la cirugía después de dos intentos endoscópicos fallidos)
   * Perforación
   El procedimiento quirúrgico apropiado depende de la ubicación y la naturaleza de la úlcera. Muchas autoridades recomiendan un sobrecosido simple de la úlcera con el tratamiento de la infección subyacente por H pylori o el cese de los AINE para la enfermedad de la úlcera péptica sangrante. Las opciones quirúrgicas adicionales para la enfermedad por úlcera péptica refractaria o complicada incluyen vagotomía y piloroplastia, vagotomía y antrectomía con reconstrucción gastroduodenal (Billroth I) o reconstrucción gastroyeyunal (Billroth II), o una vagotomía altamente selectiva.
   Las contraindicaciones para la reparación laparoscópica de la úlcera péptica perforada incluyen perforaciones grandes, una ubicación posterior de la perforación y un mal estado general de salud.

Question 22

Paciente varón de 31 años que concurre a la guardia hospitalaria con dolor abdominal agudo localizado en epigastrio. Desde hace 3 horas presenta intenso dolor epigástrico sin remisiones, ni irradiaciones, sin náuseas, ni vómitos, fiebre, escalofríos o sudoración. Refiere, además, no haber tenido antecedentes de dolor similar, y que ha estado alimentándose normalmente hasta la aparición de los síntomas. Toma ocasionalmente antiácidos porque, cada tanto tiene pirosis o cólicos gástricos. Fumador de 20 cigarrillos/día. Examen físico: Ap. Respiratorio: s/p Abdomen: no distendido, inmóvil, discretamente timpánico, con dolor difuso a la palpación. Contractura muscular y defensa. TR: negativo.

Answer 22

1. ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Ulcera péptica.
   Dx diferen.: REG, gastritis erosiva, cáncer gástrico, pancreatitis, Enfermedad Crohn.
2. ¿Solicitaría alguno estudio complementario? VEDA con biopsia.
3. ¿Cómo trataría a este paciente?
   Abandono del habito tabáquico, Dieta: sin cafeína, grasa, alcohol, chocolate, Omeprazol 20mg cada 12h por 4 a 8 semanas.
   ULCERA GASTRICA: Dolor se precipita con la ingesta. No se alivia con la comida o antiácido, Anorexia, Pérdida de peso.
   ULCERA DUODENAL: Dolor ocurre en ayunas. Se alivia con la comida o antiácido.
   ULCERA PEPTICA PERFORADA
   Sangrado no intenso - Omeprazol 40mg IV. Si en 48 horas no vuelve a sangrar, pasa a VO y se le da alta.
   Sangrado intenso - frenarlo mediante procedimientos endoscópicos. Se puede usar la electrocoagulación, la coagulación con microondas, o con láser, y la administración de inyecciones locales de alcohol o adrenalina. Administración de sustancias esclerosantes por VEDA – se hace una biopsia para descartar H. pylori.
   Sangrado muy intenso: se recurre a la cirugía - ligadura simple del vaso sangrante.

Question 23

Paciente de sexo femenino de 64 años que presentó en la consulta dolor epigástrico intermitente que parece mejorar con la ingesta. Fue medicada con antiácidos con disminución de los síntomas. Tuvo algunos episodios de vómitos no hemáticos y a pesar de no haber perdido totalmente el apetito, rebajó 7 u 8 Kg. de peso en los últimos 3 meses. Describió, además, que desde hace un tiempo sufre saciedad precoz al ingerir cualquier alimento.
En todo momento su materia fecal fue de consistencia y color normal.
ANTECEDENTES: fumadora de 20 cigarrillos por día durante 30 años.
EXAMEN FISICO: búsqueda-regiones preferentes. Exploración física detallada de cuello, tórax, abdomen, recto y pelvis. Se podrían encontrar linfadenopatias cervicales, supraclaviculares (en el lado izquierdo se denomina ganglio de Virchow) y axilares, de las que es posible en la actualidad obtener muestras en el consultorio mediante aspiración con aguja fina para el estudio citológico. OBS: De igual manera se podrían encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por aspiración en el caso de pacientes afectados de vómito u obstrucción, o ambos. Una tumoración abdominal podría indicar presencia de un tumor primario voluminoso, metástasis hepáticas o carcinomatosis (incluido el tumor de Krukenberg del ovario). Un nódulo umbilical palpable (nódulo de la Hermana Joseph) es dato patognomónico de enfermedad avanzada. También se podría detectar ascitis maligna. La exploración del recto podría evidenciar nódulos extraluminales de consistencia dura en posición anterior, que indican la existencia de metástasis por goteo o de induración rectal de Blumer en el fondo de saco de Douglas. LABORATORIO: hallazgos: S.O. en M.F.

Answer 23

1. Diagnósticos Diferenciales. o Úlcera gástrica o Gastritis o Cáncer de estómago o Hernia hiatal
2. Diagnóstico: Adenocarcinoma Gástrico
3. ESTUDIOS de DIAGNÓSTICO Seriada Esofagogastroduodenal: Lesión con nicho ulceroso y mordida de manzana
    Endoscopía Digestiva Alta c/ toma de biopsia: Permite la localización del tumor en el estómago, y el diagnostico patológico. Se puede utilizar para resecar lesiones tempranas o palear lesiones avanzadas.
    TAC
    ECOENDOSCOPIA: La ecografía endoscópica es útil para valorar ciertas lesiones gástricas. más precisa para diferenciar los canceres gástricos tempranos (T1) de los tumores más avanzados. La estadificación del adenocarcinoma gástrico mediante EUS es relativamente preciso, por lo que esta modalidad se utiliza para planificar el tratamiento.
   ➢ Cáncer Gástrico Temprano: El cáncer gástrico en fase temprana es aquel adenocarcinoma que se limita a la mucosa y la submucosa del estómago, sin tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos. (T1)
   ➢ Cáncer Gástrico Avanzado: Se considera a partir de Etapa Ib (T2 en adelante).
4. FACTORES PRONÓSTICOS
   La supervivencia depende del estado patológico (etapa TNM) y el grado de diferenciación tumoral. Otros factores pronósticos de importancia incluyen el sexo, edad, sitio de tumor gástrico primario, tamaño del tumor y profundidad del tumor.
   Los canceres de los cardias y del tercio superior del estómago tienen el peor pronóstico. Supervivencia a 5 años del 15%
   Los tumores del cuerpo y antro tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 25 y 30% respectivamente
   También son de mal pronóstico:
   -Tumores avanzados de gran tamaño
   -Tumores que invaden serosa
   -Compromiso peritoneal
   -Con aspecto de linitis plástica
   Imágenes. Correlación Clínico-Radiológica y Clínico-Patológica
   ➢ Cáncer gástrico temprano
   El examen GI superior de bario con doble contraste es ampliamente reconocido como la técnica radiológica de elección para diagnosNcar cánceres gástricos tempranos. Estas lesiones se limitan a la mucosa o submucosa y se clasifican en 3 Npos:
   * Tipo I: lesiones elevadas que sobresalen más de 5 mm en la luz
   * Tipo II: lesiones superficiales elevadas (IIa), planas (IIb) o deprimidas (IIc)
   * Tipo III: úlceras superficiales e irregulares rodeadas de pliegues mucosos nodulares y apostados
   ➢ Carcinoma avanzado
   Los carcinomas gástricos se ven ocasionalmente en radiogramas simples de abdomen como anormalidades en el contorno gástrico o como masas de tejidos blandos que sangran el contorno gástrico. En raras ocasiones, los carcinomas productores de mucina pueden mostrar áreas de calcificación punteada.
   En los estudios de bario, los carcinomas gástricos pueden ser lesiones polipoidales, ulceraNvas o infiltrantes.
   Los carcinomas polipoides (un ejemplo del cual aparece a conNnuación) son masas lobuladas que sobresalen en la luz. Pueden contener 1 o más áreas de ulceración.
   (Carcinoma polipoide del cuerpo del estómago.) Con los carcinomas ulcerados, un cráter irregular se encuentra en una corteza de tejido maligno. Visto de frente, los nódulos tumorales pueden estar en los pliegues mucosos adyacentes; Los pliegues de la mucosa que convergen al borde de la úlcera pueden ser romos, nodulares o aporreados por infiltración tumoral. Visto de perfil, estas lesiones son intraluminales, mientras que las úlceras benignas se proyectan más allá del contorno del estómago. Los pliegues radiantes asociados con una úlcera benigna son regulares y se exNenden cerca de los márgenes de la úlcera. La endoscopia y la biopsia generalmente se requieren para confirmar o descartar malignidad en la mayoría de los casos de úlceras gástricas.
   (Úlcera gástrica con pliegues mucosos simétricos e irradiados. En la evaluación histológica, no se observó evidencia de malignidad)
   Los carcinomas infiltrantes provocan un estrechamiento irregular del estómago, con nodularidad o espiculación de la mucosa.

Question 24

Paciente varón de 62 años de edad que acudió al servicio de urgencias por hematemesis y melenas de 24h de evolución. Había sido diagnosticado un año antes de amiloidosis primaria a través de biopsia renal con afectación cardiaca, renal, digestiva, hepática y neurológica y seguía tratamiento con dexametasona y melfalán. Presentaba afectación importante del estado general por este motivo con disnea de moderados esfuerzos, diarreas frecuentes y parestesias en extremidades inferiores, importante pérdida de peso con desnutrición proteica y déficit moderado de factor X de la coagulación. Estaba diagnosticado también de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. A la exploración, llamaba la atención una intensa palidez mucocutánea, estaba bien perfundido y se encontraba estable hemodinámicamente. El abdomen era blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpaban visceromegalias y el peristaltismo era normal. Se colocó sonda nasogástrica, y se encontró contenido en posos de café (significa que la hemorragia ya cesó), sin signos de hemorragia activa. En la analítica destacaba una hemoglobina de 5,7g/dl y hematócrito de 18,3%, con volumen corpuscular medio y concentración media de hemoglobina normales, plaquetas 129.000/microlitro, glucosa de 283mg/dl, urea 71mg/dl, resto de hemograma, bioquímica y coagulación normales.

Answer 24

1. ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Hemorragia Digestiva Alta
   Dx difere.: Gastritis erosiva, ulcera péptica, cáncer gástrico, varices esofágicas, síndrome de Mallory Weiss.
2. ¿Solicitaría alguno estudio complementario?
   Laboratorio: Grupo y factor.
   VEDA
3. ¿Cómo trataría a este paciente?
   Internación, Colocación de vía periférica, Hidratación adecuada, control de la glucemia Omeprazol 40mg IV cada 12hs por 3 días. Transfusión sanguínea (sangre entera).
   Vitamina K: 1 ampolla diluida en 100 ml de SF, a pasar en 1 hora, durante 3 días.

Question 25

Paciente 30 años consulta a la guardia por dolor abdominal de 72 horas de evolución generalizado en fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Falta de catarsis de 36 horas, presenta vómitos y disminución de RHA.
Examen físico: Lucido, afebril y hemodinamicamente estable. Abdomen distendido, doloroso, con defensa y sin reacción peritoneal.
Antecedentes: No refiere
Preguntar: ¿Elimina gases? ¿Transito normal? ¿Toma algún medicamento? ¿Características del dolor?

Answer 25

1. Diagnóstico diferencial:
   Diverticulitis, diverticulosis, enfermedad de Chron, vólvulo, Ca de colon, ileo, Mujer (embarazo ectópico, torsión de ovario, EPI, ruptura de quiste ovárico)
2. Exámenes complementarios:
   A. Labo: leucocitosis (18000/mm³)
   B. Radiografía de abdomen: C: TAC de abdomen y pelvis c/ doble contraste
   oral y endovenoso:
   Divertículos múltiples y sigma de pared engrosada. No está obstruido ni perforado por ende no se opera.
   Niveles hidroaereos en pilas de monedas
3. Diagnóstico presuntivo: Diverticulitis
4. Tratamiento:
   Se clasifica como Hinchey I (criterio TAC) y el tratamiento seria conservador (médico) con ATB y cambios alimentarios.
   Es un abdomen agudo no quirúrgico y se da antibiótico:
   Ciprofloxacina + metronidazol

Question 26

MC: Paciente masculino de 72 años con dolor en hemi-abdomen inferior y episodios aislados de diarrea. Desde hace 3 ó 4 días presenta dolores cólicos en la fosa iliaca izquierda, con eliminación ocasional de algunos coágulos, que atribuye a sus hemorroides.
No refiere náuseas ni vómitos, aunque ha tenido episodios febriles junto con el dolor.
Hace 5 años le fue realizada una FCC que mostró sólo algunos orificios diverticulares.
EXAMEN FISICO:
Temperatura Ax. 38,5 T.A. 130/80 FC. 70 lpm Abdomen blando, no distendido, con masa palpable dolorosa en la fosa iliaca izquierda, sin reacción peritoneal. FID libre, orificios herniarios sin patología.
T. Rectal: Examen con hemorroides internas prolapsadas. No sangre, resto s/p.
ANTECEDENTES PERSONALES
Hipertensión arterial
Hipertrofia prostática benigna con medicación. Colecistectomía hace 20 años.
LABORATORIO
GB: 15000/ mm3. Hb. 13 Hto: 39% Plaq. 211000.
Otros relevantes: ionograma, urea y creatinina (función renal), función hepática y lipasa, orina completo
RX ABDOMEN: intestino no dilatado. No hay neumoperitoneo.
ESTUDIOS:
-Colonoscopía
-Colon por enema -Ecografia: La ecografía suele ser la primera prueba a realizar por su bajo costo y debido a que es inocua y no es invasiva. -TAC

Answer 26

¿Otros signos o síntomas?
A. ¿Cómo es su habito evacuatorio?
B. ¿La materia fecal está mezclada con sangre, tiene estrías sanguíneas, o sangra luego de la deposición?
C. ¿Dolor en cuadrante inferior IZQUIERDO? o ¿Dolor ocasionalmente suprapúbico? ¿Constipación?
D. ¿Síntomas urinarios? (como resultado de irritación vesical) ¿Defensa o dolor a la descompresión?
E. Neumaturia (Lo más frecuente es que se produce por una complicación de diverticulitis aguda que causa fistula entre colon y vejiga).
F. Infección cutánea de la pared abdominal, periné o muslo
G. Cómo están los ruidos hidroaéreos -como está el abdomen a la percusión -si en el momento está eliminando gases y materia fecal
Otros antecedentes personales: ¿Tabaquismo? ¿Obesidad? ¿Tipo de alimentación? La alimentación baja en fibra combinada con un alto consumo de grasas animales parece aumentar el riesgo ¿Toma algún medicamento? Varios medicamentos se asocian a un mayor riesgo de diverticulitis, entre ellos los esteroides, los opiáceos y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno y naproxeno sódico.
1. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
-Proceso abdominal perforativo /Cólico renal/ Peritonitis apendicular/ Enfermedad diverticular complicada/ Enfermedad inflamatoria intestinal/ Enfermedad de Chron/ Colitis isquémica/ Poliposis intestinal
2. DIAGNOSTICO:
Diverticulitis (EDC complicada con inflamación) con absceso peridiverticular localizado. (Estadio IB de
Hinchey Modificada)
3. Estudios por imágenes:
Colonoscopía: no se hace en el momento agudo por el riesgo de perforación. Luego de controlada (6-8 semanas) si se hace para evaluar la cantidad de divertículos y para descartar alguna neoplasia.
* Colon por enema: debe ser evitado en el momento agudo, se hace solo en casos leves con dudas diagnósticas, y en casos de fistulas.
Ecografía: puede auxiliar sobre todo en las complicaciones como el absceso pudiendo usarse como guía para drenaje, pero puede no dar buenas imágenes de acuerdo a la distensión abdominal * Tomografía Axial Computada: es el método de elección para el diagnóstico de la diverticulitis, pues la mayoría de la inflación es extraluminal y así se pueden analizar las complicaciones y estadificar, además de ofrecer menos complicaciones. También puede ser utilizado como guía para drenaje.
4. CONDUCTA:
Internación para reposo digestivo y sonda nasogástrica
Plan de hidratación Antibiótico terapia Ciprofloxacina + Metronidazol por 7 a 10 días
Antiespasmódicos: Buscapina (para el dolor)
Dieta rica en fibra y líquido.

Question 27

José tiene 54 años y pesa 100 kg. Tiene antecedentes de enfermedad diverticular, con dos episodios agudos este año. Consulta ahora con dolor en fosa ilíaca izquierda y dos registros de fiebre en domicilio. Ingresa sudoroso, taquicárdico. Al examen defensa abdominal localizada. GB 24.000 | Cr 2,3 (VN: 0.7 a 1.3 mg/dl). Durante la estancia en guardia evoluciona con pirogenemia y es necesario ventilarlo, conectarlo a ARM; inicia inotrópicos a baja dosis. Se solicita tomografía camino al quirófano

Answer 27

1. ¿Diagnósticos diferenciales? Diverticulitis perforada, peritonitis, cáncer de colon, colitis, pielonefritis, ileo por obstrucción y perforación de víscera hueca.
2. ¿Qué estudios extra solicitaría? Radiografía de tórax de pie y TAC (útil para determinar la causa), sedimento urinario, hepatograma, coagulograma, ionograma, riesgo quirúrgico
3. ¿Conducta? Internación y estabilización hemodinámica. Cirugía laparoscópica en HINCHEY III o laparotomica en HINCHEY IV ya que la laparoscópica es contraindicada en caso de peritonitis fecaloidea.
   OBS: La presencia de aire en la cavidad peritoneal o neumoperitoneo es una entidad frecuente que conduce a numerosas laparotomías de urgencia. Se aprecia como una zona radiolúcida por debajo del diafragma en las placas de tórax frente (signo de Popper). Clínicamente se caracteriza por intenso dolor epigástrico, que puede irradiarse hacia ambos flancos. Aparecen signos de irritación peritoneal (dolor a la descompresión, defensa, pudiendo llegar al abdomen en tabla). Puede desaparecer la matidez hepática a la percusión (signo de Jobert) que debe ser diferenciado de la interposición hepatodiafragmática del colon (signo de Chilaiditi).

Question 28

Paciente varón de 50 años que acude a urgencias por dolor con AP de enfermedad de Crohn. Desde primera hora de la tarde presenta dolor abodminal en FII, con irritacion peritoneal a dicho nivel. Fiebre de 39 ºC. Analitica: PCR 20 y leucocitosis 15170 ( N 78%). FC: 90 latidos/min; TA: 140 / 90.

Answer 28

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN: Engrosamiento mural a nivel de sigma, con presencia de divertículos y discreta hiperecogenicidad de la grasa adyacente. Se observan dos focos brillantes hiperecogéncios con sombra acústica sugerentes de fecalitos. Estos hallazgos son compatibles con diverticulos inflamados con fecalitos en su interior
Se completa el estudio con TC de abdomen con DOBLE contraste TC ABDOMEN: Se confirman los hallazgos vistos en ecografía. Se aprecia un engrosamiento mural > 4mm de un segmento aproximado de 5.5 cm de longitud con infiltración de la grasa adyacente y sin visualizar colecciones ni gas extraluminal, hallazgos compatibles con diverticulitis aguda no complicada. CONCLUSIÓN: Diverticulitis aguda no complicada. HINCHEY grado 0

Question 29

Una mujer de 30 años presenta febrícula, pérdida de peso, dolores cólicos en fosa ilíaca izquierda, proctorragia y tenesmo rectal. En la RSC se revela una mucosa rectal congestiva, granular y friable que sangra al contacto con el instrumento.

Answer 29

1. Diagnósticos diferenciales: Colitis ulcerosa, enfermedad de Chron, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, gastroenteritis, colon irritable, colitis pseudomembranosa
2. ¿Su diagnóstico presuntivo es? Colitis ulcerosa por mucosa rectal congestiva, granular y friable
3. ¿Qué estudios solicitaría?
   Laboratorio completo que puede evidenciar anemia ferropénica, PCR, Anticuerpo ANCA+ (El autoanticuerpo contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA), que se asocia a las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn (EC), es un marcador inmunológico con utilidad clínica)
   Radiografia de abdomen: engrosamiento y dilatación de la pared del colon Colon por enema c/ técnica de doble contraste: visualiza colon en caño de escopeta y pseudopolipos
4. ¿Qué conducta tomarías?
   Acido 5 aminosalicilico + sulfazalina + corticoesteires + mesalazina
   Enemas c/ hidrocortisona/predinisona
   Inmunisupresor: Azatioprina (en caso de colitis ulcerosa complicada)

Question 30

Paciente de 70 años que se presenta con dolor y distensión abdominal, asociado a diarrea sanguinolenta, que al examen físico presenta ausencia de ruidos hidroaereos, sin reacción peritoneal, con una leucocitosis con desviación a la izquierda e hiperamilasemia.

Answer 30

1. Diagnósticos diferenciales: Cáncer de colon, pólipos, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, colitis ulcerosa, íleo obstructivo, apendicitis, pancreatitis, isquemia mesentérica
2. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
3. Estudios:
   Laboratorio completo, radiografia toraco-abdominal, TAC abdominal
   La flecha señala la arteria mesentérica superior, que muestra una interrupción brusca del contraste intravenoso. Se observa algo de engrosamiento del intestino delgado en el hemiabdomen izquierdo. Este caso de embolia proviene del corazón en un paciente con fibrilación auricular.

Question 31

Paciente de sexo masculino, de 72 años, que consulta por cuadro de distensión abdominal asociado a dolor abdominal cólico de 4 horas de evolución de localización: periumbilical y dos episodios diarreicos.
Preguntar: Como era la diarrea (sanguinolenta), si tenía desconfort abdominal cuando comía, como era el dolor (localización, irradiación, intensidad, como empezó), si hubo náuseas y vómitos y como son, si elimina gases, si hubo pérdida de peso, si orina, si tuvo fiebre.
Al examen físico buscar signos de descompensación hemodinámica, soplos cardiacos, signos de deshidratación, fiebre, taquipnea, alteración del estado mental, hacer un tacto rectal, como están los RHA, si hay ruidos de lucha, si hay dolor a la palpación o a la descompresión, defensa abdominal Antecedentes: Apendicectomizado en la infancia, IAM hace 6 años, FA (en tratamiento con acenocumarol), dèficit cognitivo por Enf. De Alzheimer, habita en hogar de ancianos hace 2 años. Hermano fallecido por Ca. De colon (con cuantos años)
Preguntar: Si ya tuvo algún episodio embolico (siempre buscar en riñón y bazo), si es diabético, si controla su tratamiento anticoagulante, si tiene IC (preguntar por digital), si fuma, si tiene antecedente de dislipemia Laboratorio: Hto 48, Blancos 21000, Glu 140, U 60, Cr 1.5. Amilasa 450, BT/BD 0.9/0.1, FAL 290 Coagulograma, PCR/VSG, LDH, perfil lipídico, ionograma, SOMF, gasometría, albumina Rx abdomen: Escasos niveles hidroaéreos, ausencia de aire en el colon, sin evidencia de neumoperitoneo Falto una radiografía de tórax, en todo caso abdominal se pide par radiográfico (rx de abdomen de pie y en decúbito)
Los signos de isquemia son tardíos, como íleo, edema de pared, falta de gas intestinal, neumatosis, impresión digital de la pared, gas en vena porta

Answer 31

1. Dx diferenciales: absceso abdominal, aneurisma de aorta, colecistitis, pancreatitis, vólvulo, IAM
   Ud decide: a) Colocación de SNG: se puede hacer para mejorar la distensión abdominal b) Realizar ecografía abdominal
   c) Realizar TC abdominopelviana
   d) Internación en guardia y conducta expectante
   Es útil en casos de trombosis de la vena mesentérica en su estadio inicial, puede evidenciar el trombo o un flujo ausente en las arterias o venas. Otros hallazgos incluyen gas en la vena porta, liquido peritoneal libre, pared intestinal aumentada, puede confirmar la fuente de embolización o patología valvular. Utilizar el Doppler color. Además, pedir un ECG (posible caso quirúrgico además que puede ser fuente emboligena), si posible un ecocardiograma para evaluar la aurícula
   Ecografía abdominal: Hígado: esteatosis difusa, vesicular: paredes finas, litiasis múltiple, vía biliar: normal, páncreas: no visualizable por intenso meteorismo.
   Ud. decide: a) Realización de TC abdomino pelviana: con contraste
   b) Internación en Guardia y control
   c) Internación en sala de Cirugía y control
   d) Laparoscopia exploradora
   e) Laparotomía exploradora
   Tiene capacidad para reconocer el trombo en arteria o vena mesentérica superior, la presencia de circulación venosa colateral y el engrosamiento de las paredes intestinales, gas vena porta, distención abdominal, ascitis, neumoperitoneo. La TAC es solicitada con mucha más frecuencia que la angiografía, es considerada como el test diagnóstico de elección en sospecha isquemia mesentérica con paciente estable. Es posible ver la neumatosis intestinal, pero no es especifica ya que ocurre también en algunas obstrucciones, EII, diverticulitis, iatrogenias, quimioterapia, trasplantes, traumas.
   El radiólogo le informa que se acaba de averiar el tomógrafo, en caso de urgencia derivar al paciente a centro más cercano.
   Ud. Decide:
   a) Trasladar al paciente para TC b) Internación en guardia
   c) Internación en sala
   Ud. determina aguardar la reparación del tomógrafo e internación en la sala de guardia para control evolutivo. El paciente a las tres horas evoluciona con taquicardia, taquipnea, mayor distensión y deterioro del estado general, gasometría arterial: acidosis.
   Ud. decide:
   a) Trasladar al paciente para TC b) Internación en UTI: lo ideal sería estabilizarlo hemodinamicamente primero
   c) Laparoscopia exploradora d) Laparotomía exploradora
   La laparotomía y la angiografía son las únicas maneras de un diagnostico precoz.
   Hallazgos de la angiografía: trombos, reflujo de contraste, acumulo de contraste en las paredes engrosadas, extravasamiento del contraste al lumen intestinal o defecto en el llenado en la vena porta
   Laparotomía exploradora: Hallazgo: Isquemia de intestino delgado con áreas de necrosis
   Ud. decide:
   a) Embolectomía
   b) Resección de áreas necróticas y anastomosis primaria
   c) Resección de áreas necróticas y abocamiento de cabos
   d) Embolectomía, resección de áreas necróticas y anastomosis primaria e) Embolectomía, resección de áreas necróticas y abocamiento de cabos
   En caso de embolia, la arteria mesentérica superior debe ser abordada por vía inframesocolónica preduodenal. Abierta la arteria por encima del nacimiento de la cólica media se realiza la embolectomía mediante un catéter de Fogarty.
   En caso de trombosis, debe intentarse lograr flujo sanguíneo mediante alguno de los procedimientos de reconstrucción arterial. La revascularización pude ser mediante cirugía o angioplastia transluminal percutánea. Según el caso, la cirugía puede consistir en una tromboendarteriectomía con angioplastia de la arteria obstruida, una tromboendarteriectomía endoaórtica, la reimplantación de una o más arterias digestivas o la derivación (bypass) aortomesentérica o aortohepática con vena o prótesis.
   En la isquemia no oclusiva el tratamiento se basa al comienzo en aumentar el índice cardíaco y tratar el vasoespasmo arterial (papaverina). * EA: náuseas, desconfort abdominal, anorexia, constipación, diarrea, vertigo, cefalea, hiperemia cutánea, somnolencia, debilidad, diplopia La trombectomía de la vena mesentérica superior está indicada cuando el segmento intestinal isquémico es tan extenso que la resección originaría un síndrome de intestino corto.
   Cualquiera que sea el tratamiento quirúrgico realizado, es necesario efectuar tratamiento anticoagulante postoperatorio. Los enfermos restantes deben ser operados con el objeto de resecar los segmentos intestinales necróticos. A diferencia de la isquemia arterial, en la isquemia venosa es frecuente la necrosis segmentaria y, por ende, también la resección intestinal con anastomosis primaria.
   La parte del intestino que ha muerto se extirpa y luego se conectan los extremos restantes sanos de éste.
   En algunos casos, se necesita una colostomía o una ileostomía.
   Si es posible, se corrige la obstrucción de las arterias que van al intestino
   Las opciones incluyen:
   * Embolia arterial mesentérica aguda (AMAE) - Infusión de papaverina, embolectomía y trombólisis intra-arterial * Trombosis arterial mesentérica aguda (AMAT) - Infusión de papaverina y reconstrucción arterial con de enjerto de puente arterial mesentérica aortossuperior o por reimplante de la arteria mesentérica superior (SMA) en la aorta.
   * Isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) - infusión de papaverina.
   * Trombosis venosa mesentérica (TVM) – Anticoagulación con heparina o warfarina, aislado o en combinación con cirugía; la heparinización inmediata debe ser iniciada mismo cuando la intervención quirúrgica é indicada. Indicaciones quirúrgicas: Isquemia con señales de peritonitis, posible infarto intestinal, inestabilidad hemodinámica. Contra indicaciones: condiciones de comorbilidad que impiden la sobrevida post anestesia general, isquemia por vasoespasmo.
   Reanimación inicial:
   * Oxigenoterapia
   * Hipovolemia: resucitación con líquidos IV, solución isotónica de cloreto de sódio y productos derivados de la sangre. La adecuación de la recisutación puede ser determinada por medio del debito urinario, PVC (catéter Swan-Ganz).
   * SNG
   * Antibióticos (cuando se sospecha de necrosis intestinal y contaminación). Clinda + metronidazol
   * Analgesia: morfina
   * Los vasopresores deben ser evitados, pues empeoran a isquemia
   Complicaciones: * TVP * IAM * Insuficiencia Renal * Sangramientos * Infección * Infarto intestinal * Íleo
   ISQUEMIA MESENTÉRICA
   Resultado final de la injuria del intestino delgado y/o colon producida por una disminución o interrupción del flujo sanguíneo (inadecuada entrega de O2).
   Causas: Embolia AMS, Trombosis AMS, Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI), Trombosis Venosa Mesentérica, Colitis Isquémica ++++
   Factores de riesgo: * Hipertensión (80%) * Tabaquismo (70%) * Enfermedad Vascular Periférica (60%) * Enfermedad Coronaria (50%)
   Examen físico: * Dolor Abdominal (signos peritoneales) * Distensión Abdominal * Vómitos – Diarrea * Hematoquezia * Ausencia de pulsos periféricos * Taquicardia * Hipotensión
   Diagnóstico:
   Labo: Leucocitosis, Acidosis Metabólica, Hiperlactacidemia, Hiperamilasemia
   Radiografia de tórax:
   TAC c/ angiograma
   Angiografia mesentérica

Question 32

Paciente 30 años consulta a la guardia por dolor abdominal de 72 horas de evolución generalizado en
fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Falta de catarsis de 36 horas, presenta vómitos y disminución de
RHA.
Examen físico: Lucido, afebril y hemodinamicamente estable. Abdomen distendido, doloroso, con
defensa y sin reacción peritoneal.
Antecedentes: No refiere
Preguntar: ¿Elimina gases? ¿Transito normal? ¿Toma algún medicamente? ¿Características del dolor?

Answer 32

1. Diagnóstico presuntivo:
   Diverticulitis
2. Exámenes complementarios:
   A. Labo: leucocitosis (18000/mm³)
   B. Radiografía de abdomen: C: TAC de abdomen y pelvis c/ doble contraste:
3. Tratamiento:
   Se clasifica como Hinchey I (criterio TAC) y
   el tratamiento seria conservador (médico)
   con ATB y cambios alimentarios.
   Es un abdomen agudo no quirúrgico y se
   da antibiótico:
   Ciprofloxacina + metronidazol

Question 33

Paciente 70 años que consulta por guardia por disnea de una semana de evolución asociado a
registros febriles intermitentes de 38,9ºC y refiere dolor en puntada de costado que irradia a hombro
izquierdo.
Examen físico: Lucida, febril, hemodinamicamente inestable, FC 110 lpm, TA 150/110mmHg,
hipoventilación en hemitórax izquierdo, matidez en base izquierda, FR 25rpm, abdomen globoso
levemente distendido, timpánico e indoloro.
Antecedentes: HTA y diabética.

Answer 33

1. Dx diferenciales: Derrame pleural, empiema, neumonía (por 1 semana de evolución y complicada)
2. Dx presuntivo: Empiema
3. Estudios complementares:
   A. Radiografía de frente y perfil: Se ve una retracción del
   diafragma en la base izquierda (donde está la camera gástrica)
   por atelectasia →
   B. Eco pleural
   C. TAC de tórax: Se ve liquido con pulmón colapsado:
   A partir de estas imágenes y a clínica, se decide pedir las características del líquido por toracocentesis
   Resultado de toracocentesis: Glucosa <5mg/dl (<50% de la plasmática), ph <6,9, leucocitosis 150000,
   LDH 10000/mm³, proteínas >3gr/dL, pus macroscópico y cultivos bacteriológicos +
   ➔ Con ph <7.1, LDH aumentada y glucosa <60mg/dL → criterios de empiema
4. Conducta:
   OBS: cuando empiezo a punzar un paciente y sale pus macroscópico, inmediatamente se coloca un drenaje
   pleural.
   Drenaje: Hecho en quirófano con un tubo de avenamiento pleural entre 4to y 5to EIC (borde superior de
   costilla inferior – 5ta costilla), es un espacio seguro por no comprometer el diafragma.
   Evacuación completa del líquido hasta 1 litro y medio o hasta que el paciente empiece a toser.
   ¿Drenaje resolvió? Perfecto
   Falla en drenaje: se hace videotoracoscopia (toalete de pleura)
   Fibrinolítico a través del drenaje (actúa directamente en el espacio pleural, no sistemático)
5. Tratamiento:
   Tratamiento: ATB y quirúrgico
   Fase del empiema: exudativo, fibrinopurulenta y organizada → SUPER IMPORTANTE en el
   interrogatorio del paciente para saber cuándo comenzaron los síntomas y la evolución del empiema
   Tratar la enfermedad de base.
   Gérmenes más comunes: Neumococo, staphylococus aureus

Question 34

Paciente sexo femenino 63 años
AP: HTA, DBT, dislipemias
Motivo de consulta: dolor abdominal cólicos de 48 hs de evolución, vómitos en las últimas 24hs y falta de eliminación de gases. IMC >25
EF: abdomen levemente depresible, doloroso generalizado, con defensa y reacción peritoneal

Answer 34

1. Diagnósticos diferenciales: Pancreatitis, apendicitis, EPI, IAM de cara inferior, ileo, hérnia inguinal
2. Estudios complementarios:
   Se hizo un examen físico abdominal completo → Presenta tumoración duro elástica de 6x6cm en RII (región inguinal izquierda) irreductible e incoercible
   LABO: Glóbulos blancos 15000/mm³, glucemia 375, GOT 70, GPT 89, amilasa 294 (vn hasta 300), LDH 400 (140 a 280) y CPK 352 (32-394)
   Solicitaria una RADIOGRAFIA TORACO-ABDOMINAL para evaluar presencia de niveles hidroaéreos en presencia de un ileo y una TAC:
3. Diagnóstico: Hérnia inguinal
4. Conducta: Hernioplastia con malla por laparoscopia o laparotomia.

Question 35

Paciente sexo masculino 57 años de edad
AP: HTA, dislipemico c/ Colecistectomía laparoscópica hace 2 años.
MC: dolor centro abdominal de 2 semanas de evolución con nauseas y sin vómitos
Tacto rectal: ampolla rectal c/ gas y materia fecal
EF: abdomen blando depresible, levemente doloroso en región umbilical onde se palpa tumoración duro elástica de 3x3cm irreducible.

Answer 35

1. Diagnóstico diferencial: Hernia umbilical o eventración
2. Exames complementares: LABO → todo normal
   RX abdominal: Se ve materia fecal y niveles hidroaéreos a nivel del ciego
   TAC: Se ve eventración en línea media con pared abdominal como continente
3. Tratamiento: Eventroplastia laparoscopica con colocación de malla doble face
   En todas las eventroplastias (abdominoplastia) se realiza profilaxis antibiotica c/ cefalosporina de 3ra generación, ceftriaxona ev

Question 36

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad que consulta por consultorio de cirugía por dolor en hipogastrio en relación a herida de cesárea. El dolor no es continuo, a veces le molesta más luego del ejercicio. Niega fiebre. Niega alteración del tránsito intestinal.
AP: tabaquista 10p/y. DBT no insulino requiriente. Obesidad.
Al examen físico se palpa debilidad de la pared abdominal en extremo derecho de la herida de la cesárea que se hace mas evidente ante esfuerzo abdominal o tos.

Answer 36

1. Impresión diagnóstica: Eventración post cesárea.
2. ¿Qué estudios complementarios solicitaría? Ecografía abdominal y estudios preoperatorios (espirometría – debido a que al realizar una eventroplastia se genera tensión sobre la pared abdominal con un aumento de la presión intraabdominal y esto puede deteriorar la función respiratoria).
3. ¿Qué factores de riesgo presenta la paciente a una cirugía de la pared abdominal? Tabaquismo, obesidad, cesárea, diabetes
4. ¿Qué técnica quirúrgica utilizaría? Eventroplastía con malla
5. ¿Utilizaría malla? Si, ya que dado el caso no es una cirugía de urgencia y, la malla genera fibrosis dirigida y disminuye la tasa de recisiva.

Question 37

Paciente masculino, 59 años de edad, consulta a guardia médica por presentar dolor abdominal tipo cólico de 48hs evolución, que se intensificó en las últimas horas, acompañándose de episodios de vómitos. Asocia el aumento de dolor a la post-ingesta de comida rica en grasas. Niega episodios previos. Antecedentes Patológicos: Tabaquista (20 cigarrillos diarios, habiendo iniciado con el hábito a los 20 años). Sobrepeso. Dislipemia (Rosuvastatina 20mg/dia). Diabetes (Metformina 1000mg/día). Niega antecedentes quirúrgicos. Niega alergias. Medicación Habitual: Hipertensión Arterial Sistémica (Enalapril 20mg/día + Losartan 100mg/día + AAS 100mg/día); Diabetes (Metformina 1000mg/día); Displipemia (Rosuvastatina 20mg/día). Examen Físico: T° Axilar: 36.8°C; T.A. 130-70mmHg; F.C. 95lpm; F.R. 14rpm; SatO2:98% (0.21); Peso: 140kg; Altura: 1.65mts. Abdominal: Ruidos hidroaéreos conservados. Abdomen blando, depresible, doloroso palpación profunda predominio hipocondrio derecho y epigastrio. No se reconocen visceromegalias en palpación profunda. Murphy positivo. Puntos Ureterales Medios y Superiores negativos. Puño-Percusión lumbar bilateral negativa. Sin signos de reacción peritoneal. Refiere Catarsis positiva. Refiere diuresis positiva, relatando coluria en las últimas 48hs. Cardiaco: Pulsos regulares y simétricos. 1er y 2do Ruidos Cardiacos presentes en 4 focos, silencios impresionan libres sin ruidos agregados. Niega ángor. Sin signos de fallo agudo de bomba. Respiratorio: Mecánica Ventilatoria conservada. Buena Entrada de Aire Bilateral con murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax. Niega disnea. Niega sintomatología respiratoria. Nervioso: Glasgow 15/15. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Ausencia foco motor. Ausencia de signos irritación meníngea. Marcha sin alteraciones. Reflejos osteotendinosos conservados sin alteraciones. Refiere insomnio de mantenimiento en las últimas 48hs al cual asocia a prurito generalizado. Piel y Tejido Celular Subcutáneo: Se observan lesiones por rascado diseminadas en todo el tronco y 4 miembros. Se observa acantosis nigricans en ambas axilas y región posterior del cuello. No se observan alteraciones en el TCS. Laboratorio de ingreso: Hematocrito 35,9%; Hematíes 4,08x106/microlitro; Hemoglobina 12,3g/dl; VCM 87,9 Fl; Recuento de plaquetas 217x103/microlitro. - Leucocitos 9,3x103/microlitro (N 69,3%, L 26,2%, M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Glucemia 115mg/dl; Urea 45 mg/dl; Creatinina 0,72 mg/dl; Bilirrubina total 8,45 mg/dl; ALT (GPT plasma) 245 U/l, AST (GOT plasma) 250 U/l, FAL 300U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, Lipasa 16 U/l; PCR 12,0 mg/dl.

Answer 37

1. ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Síndrome Coledociano
   Dx Diferen.: Colecistitis, Colangitis, Pancreatitis, Cólico biliar.
2. ¿Solicitaría alguno estudio complementario?
   Ecografía: litiasis vesicular + dilatación de la vía biliar (mayor de 7 a 8 mm). GOLD STANDARD: Colangioresonancia con contraste EV (gadolinio).
3. ¿Cómo trataría a este paciente?
   INICIAL: Internación,Dieta cero, Hidratación con NaCl al 0,9%, analgésicos/antitérmicos, antieméticos, protector gástrico, ATB profiláctico para colangitis (cipro/metro EV).
   QUIRÚRIGICO: ERCP - COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA o Colecistectomía Laparoscópica con instrumentación de la vía Biliar.

Question 38

Paciente de sexo femenino, 65 años de edad, jubilada, sin antecedentes patológicos de importancia. Presenta cuadro clínico de 8 años de evolución, caracterizado por debilidad, mareos, disminución del apetito, náuseas e intolerancia a alimentos grasos, motivo por el cual es sometida a evaluaciones periódicas en distintas unidades de salud y por varios especialistas, sin haberse llegado a un diagnóstico específico. Hace 8 meses aproximadamente presenta ictericia, pérdida de peso progresivo, astenia y coluria intermitente, razón por la cual acude al servicio de Medicina Interna del hospital. Al examen físico se trataba de una paciente de hábito leptosomático, orientada en tiempo y espacio y que colabora con el interrogatorio, ictericia leve de piel y conjuntiva ocular, pares craneales normales, no bocio ni adenopatías periféricas, RsCs: rítmicos – no soplos, CsPs: ventilados, Abdomen hepatomegalia no dolorosa, extremidades superiores e inferiores: pulsos – tono muscular-sensibilidad y reflejos normales, no edema. Resultados de laboratorio (Datos positivos): Hemoglobina 8,2 g/dl | AST 210IU/l | ALT 112 IU/l | Fosfatasa alcalina 575 IU/l | Bi. total 4.3 mg/dl | Bb directa 2.6 mg/dl | Bd indirecta 1.7 mg/dl | Colesterol 288 mg/dl | GGT 675. Estudios por imágenes: El eco doppler abdominal evidenció zonas regulares heterogéneas con dilatación de vías biliares intrahepáticas y vesícula de paredes gruesas y escleroatrófica. Demás parámetros normales. La TAC abdominal reportó las mismas evidencias que el eco doppler abdominal, más hepatomegalia a expensas del lóbulo izquierdo. Colangiorresonancia objetivo colédoco tortuoso, vesícula biliar poco distendida.

Answer 38

1. ¿Cuál es su impresión diagnostica? Colangitis biliar primaria o Cirrosis Biliar 1ª.
   Dx Difere.: Síndrome Coledociano, obstrucción de las vías extrahepáticas (Litiasis, neoplasia), colangitis esclerosante primaria o secundaria, colestasis, sarcoidosis, hepatitis viral.
2. ¿Solicitaría algún otro estudio complementario? Laboratorio: Antimitocondrial, ANA, anti musculo liso, HBsAg, Anti-HBc total, anti HCV, anti HAV IgG, ANCA. Ecografía abdominal, Biopsia hepática.
3. ¿Como la trataría?
4. ¿Cómo trataría a este paciente?
   Suspender consumo de alcohol y tabaco caso sea adicta. Suplementación de calcio y vitamina D. Alendronato en pacientes con osteoporosis.
   Estatinas a paciente con riesgo cardiovascular. Ácido ursodesoxicolico: uso crónico. Ultima instancia: trasplante hepático.

Question 39

Paciente femenino de 45 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal asociado a vómitos, luego de una ingesta copiosa (pizza y banana con dulce de leche). Refiere que el dolor la despertó por la noche y lleva 6hs continuo. Sin acolia ni coluria.
ANTECEDENTES: G2P2C0, Obesidad (IMC 32) SV: FC 102 FR 18 T axilar 37.3 EF: EXAMEN FISICO: Dolor a la palpación en Hipocondrio derecho. Sin defensa ni reacción peritoneal/ Murphy positivo (Dolor que se provoca al comprimir sobre el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, a la vez que el paciente realiza una inspiración profunda.)
LABORATORIO: * HTO 38 | HB 13,5 | GB 12000 * GOT 34 | GPT 22 | BT 0.9 | BD 0.4 * FAL 125 | AMIL 90
ECOGRAFIA: Vesícula biliar distendida de paredes engrosadas 5mm, con edema perivesicular. Litiasis de 20 mm enclavada en bacinete.

Answer 39

1. ¿Solicitaría más estudios?
   Glucemia, perfil lipídico (COL-TOTAL, LDL, HDL, TAG)
   Rx toraco-abominal
   En caso de posible cirugía: Estudios pre quirúrgicos (Coagulograma, ionograma, grupo y factor, ECG, rx de tórax)
2. ¿Qué diagnósticos diferenciales sospecha?
   Ulcera gastroduodenal complicada, pancreatitis aguda, colestasis, IAM de cara diafragmática, apendicitis retrocecal, cólico biliar, colangitis, síndrome coledociano CRITERIOS DE TOKIO:
3. ¿Qué severidad considera en el caso?
   Grado I – Leve.
4. ¿Tratamiento? ¿Opciones?
   Voy a realizar como tratamiento médico:
   - Internar al paciente
   - Hidratación parenteral
   - Nada por boca
   - Analgesia y antifebriles
   - Antieméticos, si no soluciona se le coloca una SNG (para el drenaje de secreciones)
   - Protector gástrico (omeprazol)
   - Profilaxis antibiótica para Colangitis con Ampicilina, Ceftriaxona y Metronidazol
   El tratamiento definitivo es: Colecistectomía ya sea laparoscópica o a cielo abierto

Question 40

Paciente femenino de 52 años de edad que consulta por presentar dolor abdominal asociado a vómitos, luego de una ingesta copiosa (chorizo a la pomarola, más de 3 chorizos y tiramisú de postre). Refiere que el dolor la despertó por la noche y lleva 5hs continuo. Sin acolia, con coluria
ANTECEDENTES: G1P0C1, Obesidad (BMI 34) SV: FC 112 FR 19 T axilar 37.8
EXAMEN FISICO: Dolor en epigastrio, que se irradia a dorso. Decúbito lateral activo preferencial. Sin defensa ni reacción peritoneal. Murphy negativo LABO: * HTO 38 | HB 13,5 | GB 18000 * GOT 120 | GPT 135 | BT 2.4 | BD 1.5 * FAL 275 (41-147UI/L) | AMIL 2300 Ecografía: Vesícula biliar distendida de paredes finas con barro biliar en su interior y lito de 12mm móvil en bacinete. Vía biliar levemente dilatada (9mm), no se pude identificar litiasis en su interior por el método.
Imposibilidad de visualizar páncreas por interposición aérea.

Answer 40

1. ¿Es suficiente con los estudios que tenemos para hacer diagnóstico de pancreatitis?
   No, en este caso la ecografía no identifico litiasis en vía biliar y no se pudo visualizar el páncreas por interposición aérea, por ende, es necesario solicitar una tomografía con contraste IV
2. ¿Cuál es el grado de severidad de la pancreatitis?
   LEVE.
3. ¿Le pedirían algún otro estudio?
   Tomografía con contraste IV: Diferenciar entre edematosa (borde regu, homogeneo) y necrohemorragica (bordes irregulares, hetero) con los criterios de Balthazar (A: normal, B: aumento de tamaño focal o difuso, C: anormalidad,
   D: Colección única mal definida, E: 2 o más colecciones o gas en adyacencias del páncreas)
   Labo (gamma GT, 5’nucleotidasa), perfil lipídico (COL-total, LDL, HDL, TAG), lipasa sérica, LDH, ionograma, función renal
4. Evolución (criterios de Hanson):
5. ¿Tratamiento? ¿Cirugía? ¿Antibióticos?
   Nada por boca, colocación de sonda nasogástrica: alimentación enteral
   Plan de hidratación amplio con buen aporte de Na+ y de K+ para evitar hipovolemia y shock (expandir al paciente con solución fisiológica o con dextrán)
   Opiáceos sólo si el dolor es muy intenso (NO morfina porque produce espasmo en el esfínter de Oddi y empeora la pancreatitis)
   Se puede dar Tramadol (gotas o inyección). En las formas necrohemorrágicas cubrir con Vancomicina 2g por día + Imipenem IV 500mg cada 8hs, para evitar las infecciones precoces.
   Tratar complicaciones (hemorragia, colecciones, necrosis, abscesos) Cuando el paciente esté estable: tratamiento de la litiasis vesicular c/ colecistectomía laparoscópica.
6. Complicaciones:
   Sistemática: Shock séptico o hipovolémico (por formación de 3er espácio)
   Locales: Colección liquida aguda, pseudoquiste pancreático, colección necrótica aguda, retraso del vaciamiento gástrico

Question 41

Un hombre de 57 años viene a su consultorio quejándose de malestar general por fatiga, estado depresivo, perdida del apetito, y una pérdida de peso sin intención de 9 kilos. Además, le ha molestado picazón en la piel y ha probado lociones y cremas hidratantes sin ninguna mejora. Niega fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea. Piensa que sus heces tienen color más claro recientemente. No tiene otra historia médica, y no toma medicación, excepto un multivitamínico, toma alcohol ocasionalmente, y fuma cigarros. En el examen físico, está afebril, con una FC 68lpm y la TA 128/74mmHg. Tiene una apariencia un poco desgreñada. Tiene ictericia claramente notable en su esclerótica y piel. Su tórax está claro y su corazón regular sin soplos. Su abdomen es suave y sin tensión con ruidos intestinales, una expansión de hígado de 10cm, y no hay esplenomegalia o masas. Su piel tiene algunas excoriaciones en sus brazos y espaldas, pero sin salpullido o telangectasias. Se obtuvo sangre para análisis de laboratorio. Los resultados están disponibles al día siguiente. - Albumina sérica 3.1g/dl - FAL 588UI/L - Bi Total 8.5mg/dl - Bi Directa 6mg/dl - GPT 175UI/L - GOT 140UI/L - Hb 13.5g/dl - PT|Quick 15 segundos - KPTT 32 segundos.

Answer 41

1. ¿Cuál es tu impresión diagnostica? Cáncer de Cabeza de páncreas
   Dx Difer.: Tumores benignos de páncreas, Pseudoquistes pancreáticos, Síndrome coledociano, Pancreatitis Crónica, Colangitis, Cólico biliar.
2. ¿Solicitaría alguno estudio complementario?
   Laboratorio: Hemograma, Ionograma, Hepatograma (GOT, GPT, FAL, 5’nucleotidasa, Gamma-GT), Coagulograma, Glucemia, Bilirrubina, Lipasa, Amilasa.
   Ecografía para evaluar vía biliar, CA19-9 y Tomografía computada de abdomen multicorte con contraste oral y EV (confirmatorio), CPRE, RMN. Para estadificación del tumor debemos solicitar una PET-TC.
3. ¿Cómo trataría a este paciente?
   CANCER DE CABEZA DE PANCREAS: Duodenopancreatectomía cefálica + reconstrucción del tránsito intestinal.
   CANCER DE CUERPO Y COLA DE PANCREAS: esplenopancreatectomía caudal + vaciamiento ganglionar + anastomosis.
   Palabras claves: malestar general, astenia, depresión, pérdida de peso, ictericia.
   El cáncer de páncreas ocurre principalmente en pacientes diabéticos tipo 1, tabaquistas, obesos, consumo elevado de carne roja, pancreatitis. Con mayor frecuencia en hombres, negros y mayores de 60 años.