Cirurgia Flashcards
Quatro etapas da cirurgia de úlcera duodenal
1- pilorotomia
2- ulcerorrafia
3- vagotomia troncular
4- piloroplastia
Classificação de Forrest
Classe I - A: “arterial”- risco alto
B: “babando” - risco alto
Classe II- A: vaso visível - risco alto
B: coágulo - risco médio
C: hematina - risco baixo
Classe III - base clara - risco baixo
HEMOBILIA
(trauma, cirurgia de via biliar)
Qual a clinica?
Tríade de Sandblom: hemorragia digestiva alta + dor em HCD + icterícia
HEMOBILIA
Diagnóstico?
Diagnóstico e tratamento: arteriografia!!
Hematoquezia, pensar em…
1) HDB
2) HDA (10-20%) volumoso
3) doença anorretal
Principais causas de HDB:
Os 3 D’s:
1) divertículo: mais comum *crianças e adulto jovem: divertículo de Meckel!!
2) angiodisplasia
3) Câncer
“ Divertículo / angioDisplasia / aDenocarcinoma”
Angiodisplasia:
Epidemiologia
- 2ª causa mais comum de HDB
- maior causa de sangramento obscuro (delgado)
Fissura anal que não é posterior: apresentação fora da linha média posterior
Lembrar de…
investigar causas infecciosas, inflamatórias
Fissura anal crônica
Cirurgia:
“É LEI…”
Lateral Esfincterotomia Interna
Lesão DIEULAFOY
O que é?
Clinica?
Onde é mais comum?
Tratamento?
Artéria dilatada na submucosa..
“Deus foi lá e quis”
Clinica: sangramento maciço
Mais comum: no estômago, na pequena curvatura
Tratamento: EDA
Limiar da cintilografia na HDB
Cintilografia - 0,1 ml/min
- arteriografia - 0,5 ml/min
ECTASIA VASCULAR (MELANCIA)
“mulher melancia”
Epidemiologia:
Associado a :
Tratamento:
Epidemiologia: mulheres, cirrose, colagenose
Associado a anemia ferropriva
Tratamento: ferro, HTF
Transição de epitélio escamoso para epitélio juncional colunar no esôfago ocorre a nível da:
Linha Z (esôfago distal 1-2cm)
No esôfago:
Peristalse primária sec a:
Peristalse secundária sec a:
1ª deglutição
2ª distensão/irritação
Tríade clássica da acalásia
Disfagia + regurgitação + perda de peso
Exame padrão ouro para diagnóstico de acalásia
Esofagomanometria
Achados: déficit de relaxamento do EEI/ hipertonia do EEI/ aperistalse
Classificação de Mascarenhas (acalásia)
Achados radiográficos e manométricos
Grau I- até 4cm (Tto clínico)
Grau II- de 4-7cm (dilatação por EDA)
Grau III- de 7- 10cm (miotomia a Heller modif)
Grau IV- maior que 10cm (esofagectomia)
Acalásia é fator de risco importante para:
Carcinoma escamoso e adenocarcinoma
Distúrbio motor esofágico mais comum
Acalásia
Apresentação clássica do espasmo esofagiano difuso e do esôfago em quebra-nozes:
Dor torácica + disfagia
DxD importante no espasmo esofagiano difuso:
Angina pectoris
Achado clássico na fluoroscopia do EED:
Esôfago em saca-rolhas/contas de rosário
Achado dá esofagomanometria do EED:
Intensas contrações simultâneas, não peristálticas, prolongadas, de grande amplitude (2/3 inferiores)
Distúrbio de hipermotilidade mais comum do esôfago:
Esôfago de quebra-nozes
Esôfago na esclerodermia, apresenta:
Incompetência do EEI
Local de formação do divertículo de Zenker:
Triângulo de Killian
HIPOFARINGE
Exame diagnóstico de escolha para divertículo de Zenker:
Esofagografia baritada
*EDA pode perfurar
Tratamento do divertículo de Zenker
<2cm- miotomia apenas
>2cm- miotomia + diverticulopexia ou diverticulectomia
>5cm- miotomia + diverticulectomia preferencial
> 3cm- EDA
Divertículo de Zenker surge acima das fibras do músculo..
Cricofaríngeo
Síndrome de Plummer- Vinson ou Peterson- Kelly
Anel hipofaríngeo associado a anemia ferropriva - mais alto
Anel de Schatzki “síndrome steakhouse”
Malformação do esôfago terminal (junção escomocolunar - mais baixo
Causa comum de disfagia intermitente para sólidos
Complicações crônicas das lesões cáusticas do esôfago:
Fibrose e retração anatômica ➡️ hérnia hiatal
Local da biópsia de úlcera esofagiana:
CMV
HERPES
CMV: no centro da lesão
HERPES: no halo da lesão
Causa mais frequente de Dispepsia
DIspepsia funcional
Dispepsia:
- plenitude pós prandial
- saciedade precoce
- dor ou queimação epigástrica
Sequência temporal da hepatite isquêmica
1º- insulto hemodinâmico
2º- aumento de aminotransferase (acompanhado de LDH)
Doença que causa hepatopatia congestiva sem apresentar TJP e refluxo-hepatojugular?
Síndrome de Budd-Chiari (trombose de veias supra-hepáticas)
Pressão venosa central é normal
Fígado em noz-moscada encontrado na:
Hepatite congestiva
Hepatite fulminante, definição:
Encefalopatia + sinais de insuficiência hepática (INR> ou = 1,5) até 8 semanas do início dos sintomas da hepatite
Importância do vírus E na hepatite fulminante
Mulheres grávidas (letalidade 25-40%)
Esteatose hepática aguda na gravidez (3ºtri, mulheres com sobrepeso e multigesta) faz DXD com:
Síndrome HELLP (prevalencia de hemólise e plaquetopenia)
Já na esteatose prevalece encefalopatia e hipoglicemia
Marco diagnóstico da Hepatite fulminante (lab):
Diminuição do tempo de protrombina (TAP) e/ou fator V para valores <50% do normal.
Tipos da síndrome de Mirizzi
Tipo I - sem fístula
Tipo II, III, IV - com fístula biliobiliar
II: envolve até 1/3 do ducto hepático comum ou colédoco
III: envolve até 2/3 do ducto
IV: toda a circunferência do ducto
PIOR prognóstico no caso de abdome agudo:
P ancreatite aguda
I squemia mesentérica
O bstrução intestinal
R upturas (prenhez ectópica, aneurisma)
Retinopatia de Purtscher, o que é e como é causada
- Perda súbita de visão, complicação incomum da pancreatite aguda
- Causada por oclusão da artéria retiniana posterior por aglomerados neutrofílicos
Procedimento de Puestow modificada ou de Partington-Rochelle (pancreatite crônica) é usado para:
Descompressão de ducto principal (nos casos de grandes ductos) é uma anastomose do ducto com luz intestinal
Classificação de Hinchey para diverticulite
Estágio I- abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II- abscesso pélvico
Estágio III- peritonite purulenta generalizada
Estágio IV- peritonite fecal generalizada
Primeiro exame de imagem solicitado em paciente com obstrução intestinal ?
Rx simples de abdome (rotina de abdome agudo)- tórax em pé, abdome deitado e em pé
Onde achamos “sinal da dupla bolha”?
No Rx de abdome de um RN com atresia duodenal
Atresia jejunoileal Tipo IIIB na classificação de Grosfeld
Aspecto de “casca de maçã”
Tratamento da má rotação e volvo de intestino médio
Procedimento de Ladd
Tratamento de escolha da obstrução intestinal por crohn:
Ressecção da área estenosada
Quando não pode fazer ressecção na obstrução intestinal por Crohn faz qual procedimento?
Estenosoplastias:
1- até 10cm: plastia de heinecke-mikulicz
2- até 25cm: plastia de finney (U invertido)
3- até 50cm: entero-enterostomia laterolateral isoperistaltica
Clinica da intussuscepção:
Dor abdominal + massa palpável + fezes em geleia de framboesa
Local mais comum da intussuscepção:
Junção ileocecal
Qual a maior causa de emergência abdominal em menores de 2 anos?
Intussuscepção
Sinal de Dance na intussuscepção:
Presença de massa palpável no QSD com ausência de alças no QID
Sinais radiográficos que sugerem intussuscepção:
1- sinal do alvo: 2 halos radioluscentes superpostos ao rim direito (gordura adjacente e alças invaginadas)
2- sinal da crescente ou do menisco: masa arredondada de partes moles, geralmente no QSD, que interrompe a coluna de ar do colon
Exames padrão para diagnóstico e tratamento de intussuscepção:
Exames contrastados (enema com bario ou ar)
Exame de escolha para diagnóstico de intussuscepção em adultos:
TC
Tratamento de escolha para intussuscepção em adultos:
Cirurgia (pode ser neoplasia)
Sítio mais comum no íleo biliar é:
Íleo terminal, próximo a válvula ileocecal
O que é a síndrome de Bouveret?
Variação do íleo biliar. Obstrução intestinal alta causada por cálculo no piloro ou duodeno
O que é a tríade de Rigler e o que ela representa:
Pneumobilia + distensão de delgado + cálculo ectópico
Íleo biliar
Tratamento do íleo biliar:
Cirúrgico! Enterolitotomia +/- colecistectomia + exploração de todo trato
Quadro de obstrução com exame rediográfico com imagem em miolo de pão:
Oclusão por ascaris
Síndrome de Wilkie (pinçamento aortomesentérico) está mais associada a que condição?
Emagrecimento
Síndrome de Wilkie ou
Síndrome da artéria mesentérica superior (perda do coxin gorduroso) típica obstrução alta
Tríade da obstrução intestinal
Dor abdominal + distensão + parada de eliminação de gases e fezes
Triângulo de Hesselbach, quais os limites?
Inferior: ligamento inguinal
Lateral: vasos epigástricos inferiores
Medial: bainha/ borda lateral do m. reto do abdome
Área de vulnerabilidade verdadeira: triângulo de Hessert, limites:
ANEL INGUINAL INTERNO
Inferior: ligamento inguinal
Medial: bainha do músculo reto do abdome
Lateral: BORDA INFERIOR DO MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO
Abertura do anel inguinal externo ou superficial é em qual estrutura?
Aponeurose abdominal do m. oblíquo externo
Todas as áreas de fragilidade na região inguinal formam que estrutura?
Orifício miopectíneo de Fruchaud (canal femoral + bainha dos vv femorais ao trígono de Hessert)..
Limites:
Superior: arco dos músculos oblíquo interno e transverso
Medial: borda do m reto do abdome
Lateral: m iliopsoas
Inferior: ligamento de cooper
Trajeto do hérnia inguinal indireta
Anel inguinal interno - canal inguinal - anel inguinal externo
Trajeto da hérnia inguinal direta:
Diretamente da parede posterior para o anel inguinal externo
Hérnia inguinal direta se faz através da:
Parede posterior do canal inguinal MEDIAL aos vv epigástricos inferiores
Hérnia inguinal indireta e relação em vv epigástricos?
Lateralmente aos vv
Hérnia mais comum e lado mais comum
Inguinal indireta
Lado direito
Ao exame hérnia inguinal indireta é sentida.. (dedo)
Na ponta do dedo
Ao exame físico a hérnia inguinal direta é sentida.. (dedo)
Na polpa do dedo
Classificação de Nyhus para hérnia:
Tipo I:indireta e anel interno normal(até 2cm
Tipo II: indireta e anel interno largo, mas parede posterior preservada
Tipo III: defeito na parede posterior-
A: hérnia direta
B: indireta com anel interno bem largo ou destruição da parede posterior
C: hérnia femoral
Tipo IV: recidivada
A: direta B: indireta C: femoral D: mista
Classificação de Gilberta para hérnia: 7
I: indireta e anel interno normal II: indireta e anel interno <2cm III: indireta ou escrotal e anel >2cm IV: direta com destruição de parede posterior V: direta recorrente VI: combinada direta/indireta VII: femoral
Cirurgia escolhida para tto de hérnia inguinal:
Técnica de Liechtenstein (uso de tela para reforçar parede posterior)
Indicação de videolaparoscopia no tratamento da hérnia inguinal:
Hérnias bilaterais
Hérnias recidivantes
Incisão para avaliar vitalidade de alça intestinal na na hérnia inguinal encarcerada/estrangulada
Inguinotomia
* se houve redução na indução anestésica além dessa, fazer uma mediana
Hérnia femoral insinua-se.. (local)
Abaixo do ligamento inguinal
Hérnia com pinçamento da borda anti-mesentérica
Hérnia de Richter
Vísceras mais envolvidas na hérnia por deslizamento
Bexiga e cólon
Hérnia em que conteúdo é o apêndice
Hérnia de Amyand
Epônimo para hérnia mista (direta/indireta)
Hérnia de pantalona
Hérnia femoral em conteúdo é o apêndice
Hérnia de garangeot
Diástese dos retos abdominais, como se apresenta
Abaulamento discreto, toda a extensão da linha xifo-umbilical
Trígono lombar superior
Grynfelt
Trígono lombar inferir
Pétit
Componentes do tronco celíaco
a. hepática comum + a. esplênica + a. gástrica esquerda
O íleo possui mais arcadas vasculares do que o jejuno, F ou V?
Verdadeiro
Artérias marginais de Drummond (arco de Riolan) faz comunicação de quais artérias?
Artérias mesentérica superior e inferior
Território de irrigação da mesentérica superior
Pâncreas até colon transverso
O que é ângulo esplênico?
Área de transição de vascularização situada entre as artérias cólica média e cólica esquerda
Principais troncos abdominais (celíaco, mesentérico superior e inferior são ramos de direta da:
Artéria aorta
Áreas intestinais mais propensas a isquemia:
Flexura esplênica (área de Grifftiths) e a junção retossigmoide (área de Sudeck)
Qual tipo mais comum de isquemia intestinal?
Isquemia colônica
Quadro clínico suspeito de isquemia colônica?
Dor abdominal leve a mod + febre + diarreia sanguinolenta
Achado radiográfico na isquemia colônica
Sinal das impressões digitais (thumbprint)- edema de parede intestinal ou hemorragia submucosa
Qual artéria mais acometida na isquemia mesentérica aguda?
Mesentérica superior
Pneumatose intestinal na TC é grande indício de:
Isquemia intestinal
Quadro característico de isquemia mesentérica aguda
Dor desproporcional ao exame físico + fonte emboligênica
Abdome agudo que evolui em acidose metabólica, pensar em…
Isquemia mesentérica
Dor abdominal que piora progressivamente pós- prandial + perda de peso por receio de comer
Isquemia mesentérica crônica
Sinal do menisco na angiografia sugere
Oclusão de artéria mesentérica superior
Pólipo de vesícula mais comum
Pólipo de colesterol (pediculados, múltiplos, benignos)
Pólipos de vesícula com mais risco de malignidade
1) associado a colelitíase
2) idade >60anos
3) tamanho >1cm
4) crescimento documentado na USG
Qual neoplasia mais comum das vias biliares
Adenocarcinoma de vesícula
Tipo mais comum de colangiocarcinoma
Tumor de klatskin adenocarcinoma
Classificação de Bismuth-Corlette para klatskin
Tipo I: apenas hepático comum
Tipo II: hepático comum e bifurcação dos hepáticos
Tipo III: hepático comum + bifurcação +
IIIa- hepático direito
IIIb- hepático esquerdo
Tipo IV- hepático comum + bifurcação + hepático direito e esquerdo
Lei de Couvoisier-Terrier:
Klatskin e distal (colédoco), como está a vesícula?
No klatskin - murcha, impalpável, dilatação intra
No distal - distendida, dilatação extra e intra
Lei de Courvoisier-Terrier (vesícula indolor é palpável) indica:
Tumor periampular
Qual tumor periampular mais comum? E o tipo histológico?
Ca de cabeça de pâncreas, adenocarcinoma ductal
Tríade clássica do Ca cabeça de pâncreas
Icterícia + dor epigástrica + emagrecimento
Lesão cística mais comum no pâncreas ?
Pseudocisto
Sintoma predominante na cirrose hepática
Fadiga
Qual o dado laboratorial que altera mais rápido na cirrose hepática, e qual o que demora mais..
Mais rápido: TAP/Fator VII
Mais lento: albumina
Escore de bonacini (maior que 7 para cirrose)
Quais parâmetros?
Plaquetas <160000/ relação ALT/AST/ INR
Classificação de Child-Pugh
B ilirrubina- 1 (<2); 2 (2 a 3); 3 (>3)
E ncefalopatia- 1 (ausente); 2 (I/II); 3 (III/IV)
A lbumina- 1 (>3,5); 2 (3,5-3); 3 (<3)
T AP- 1 (0-4); 2 (4 a 6); 3 (>6)
A scite- 1 (ausente); 2 (leve); 3 (mod/grave)
*TAP ou INR- 1 (<1,7); 2 (1,7-2,3); 3 (>2,3)
5 a 6- grau A
7 a 9- grau B
10 a 15- grau C
MELD, parâmetros
B ilirrubina
I NR
C reatinina
Maior fator de descompensação na encefalopatia hepática
Hemorragia gastrointestinal
Qual tipo de hipertensão porta que cursa com varizes gástricas isoladas?
Trombose de veia esplênica (HP segmentar)
* associada a pancreatite crônica e esplenomegalia
