Cirugía General ENARM Flashcards
Apendicitis izquierda
Diverticulitis
-Dx con rectosigmoidoscopía sin patología aguda
Tratamiento del pie de Charcot
Resección de falange afectada
Úlceras de Cushing
Secundarias a lesión cerebral, que eleva el estímulo vagal (ACh) y aumenta la producción de H+
Úlceras de Curling
Secundarias a hipovolemia, en px quemados, que lleva a isquemia de la mucosa
Características de la úlcera gástrica
Dolor epigástrico que aumenta con las comidas, pérdida de peso, H. pylori 70%
Características de la úlcera duodenal
Dolor epigástrico que disminuye con las comidas, ganancia de peso, H. pylori 90%
Cuándo está indicada la endoscopía en el STDA
En un periodo <24h posterior al sangrado, cuando haya estabilidad hemodinámica
Escala para clasificación endoscópica posterior al STDA
Escala de Forrest
Según su clasificación, qué estadios presentan sangrado activo y requieren tx endoscópico urgente
-IA: hemorragia en chorro
-IB: hemorragia en babeo
-IIA: vaso visible
Según su clasificación, qué estadios presentan sangrado reciente y requieren tx médico con IBPs
-IIB: coágulo adherido
-IIC: mancha plana
-III: base de fibrina, ausencia de sangrado
Qué es el Síndrome de Mallory-Weiss
Ulceraciones longitudinales de grosor parcial (mucosa y submucosa) en la unión gastro-esofágica, secundarias a vómito severo
-Hematemesis
-Alcohólicos y bulímicos
Qué es el Síndrome de Zollinger-Ellison
Gastrinoma del páncreas o duodeno. Hipersencreción de H+ que ocasiona úlceras recurrentes en duodeno y yeyuno
-Asociado a MEN 1
Tratamiento para STDA por úlceras
Omeprazol 80mg bolo y luego 8mgh en solución por 72h
-Trasfundir si pérdida >30% o Hb <8
-Sonda de balón S-B <24h
-Endoscopia para bx y adrenalina, terlipresina, hemoclips, coagulación
Tratamiento electivo para STDA por várices esofágicas
Ligadura + Terlipresina 2mg IV bolo
-Propanolol 20mg c/24h si hay evidencia
de cirrosis (no en cuadro agudo)
-Ciprofloxacino o Ceftria profiláctico
Segunda causa de cirugía en México
Hernias de pared abdominal
-Inguinal, la más frecuente
Qué es la herniosis
Daños en el colágeno tipo I de la pared que cambia a tipo III, secundario a tabaquismo que produce metaloproteinasas
Cuál es la hernia de Spiegel
Hernia en el borde lateral de los rectos y la línea semilunar
-Cx con malla
Cuál es la hernia de Ritcher
Hernia encarcelada con el borde antimesentérico del intestino delgado
Cuál es la hernia de Littre
Divertículo de Meckel en cualquier saco herniario
Cuál es la hernia de Gibbon
Hernia inguinal inderecta + hidrocele
Defecto en la obliteración del proceso vaginalis
Hernia inguinal
-Indirecta: pasa por el anillo inguinal interno y externo. Lateral a los vasos epigástricos inferiores. Más frecuente.
-Directa: pasa por el triángulo de Hesselbach. Medial a los vasos EI, pasa por el anillo externo solamente
Hernia que se presenta debajo del ligamento inguinal a través del canal femoral. Más común en mujeres y se estrangula más frecuentemente
Hernia femoral
Tratamiento de hernia umbilical en pacientes pediátricos
Herniorrafia si >1.5cm o si persiste a los 2 años, con técnica Mayo
Estudio diagnóstico de elección para hernias
Usg inicial, si se sospecha
RMN el ideal
Técnica de elección para tratamiento de hernia inguinal
Técnica de Lichtensen laparoscópico
-La malla se coloca preperitoneal (Sublay)
Contenido del 80% de litos biliares
Colesterol y sales biliares. Radiolúcidos en usg
Qué es el cólico biliar
Primera y más frecuente manifestación de la colelitiasis. Dolor <6h
Estudio de 1° elección para colelitiasis
Usg de hígado y vías biliares
-S 98% y E 80%
Indicaciones de colecistectomía
Cálculos >2cm, anemia falciforme, vesícula en porcelana, litos amorfos, antecedentes familiares, DM2
-Laparoscópica de elección
Tratamiento farmacológico para colelitiasis
Para pacientes con alto riesgo quirúrgico o que rechazan cirugía
-Ácido ursodesoxicólico por 1-2 años
-AINES para prevenir colecistitis aguda: Diclofenaco 75mg IM
Urgencias quirúrgicas de colecistitis
Piocolecisto, hidrocolecisto, colecistitis alitiásica o enfisematosa
Datos normales de la vesícula biliar
Tamaño 80x40
Pared <4mm
Volumen 300cc sin romperse
-Colédoco 6mm diámetro y 6cm longitud, pared 1.5mm
Qué es el signo de Courvoisier
Palpación de masa en CSD (vesícula palpable) por obstrucción en colelitiasis
Criterios de Tokio para Colecistits aguda
I: signos locales de inflamación (Murphy, masa, dolor)
II: signos sistémicos de inflamación (fiebre, PCR, leucocitosis)
III: disfunción orgánica o imágenes características
-Sospecha: I + II
-Dx definitivo: I + II + III
Porcentaje de pacientes con colelitiasis que harán colecistitis litiásica
10-20%
Criterios diagnósticos por usg para colecistitis
Engrosamiento pared >5mm
Líquido perivesicular
Murphy ultrasonográfico +
Alargamiento vesicular
Lito encarcelado
Imagen en doble riel
Sombra acústica con ecos intramurales
Gas en pared vesicular
*Signo de Wes: inflamación de pared + litos + sombra acústica
Estudio más específico para colecistitis
Escintografía o gammagrafía biliar (HIDA)
Estudio que se realiza para calcular porcentaje de vaciamiento vesicular
Prueba de Boyden
-Positiva si en <50%
Causa más frecuente de cirugía en pacientes con SIDA, cuya etiología es infecciosa
Colecistitis aguda por CMV o Criptosporidium
En qué etapa del embarazo se puede realizar colecistectomía por LAPE
2° trimestre
Tratamiento médico para colecistitis
Diclofenaco 75mg IM o Meperidina
Antibiótico
-Leve: Quinolona o Cef 2°
-Moderada: Penicilinas de amplio espectro + Cef 2°
-Severa: Cef 3° o 4° + carbapenémicos
Características de la Colecistitis enfisematosa
Gas en pared, Clostridium perfringens, diabéticos
-TAC
-Ab y cx urgente
Qué es el síndrome de Bouveret
Perforación vesicular hacia víscera hueca, frecuentemente duodeno
Qué es el síndrome de Mirizzi
Ictericia obstructiva por impactación de lito en infundíbulo de la vesícula o cístico
-Fístula colecisto-coledocal
Qué es la triada de Rigler
Lito en intestino delgado + aerobilia + obstrucción intestinal en íleon terminal
-Por migración del lito por fístula bilioentérica visible en Rx abdomen
-Tx enterolitotomía + cole
En cuadro de hepatitis, qué indica el índice AST/ALT
(asta muy alta)
<1 hepatitis viral
1-2 hepatitis alcohólica
>2 cirrosis
>4 falla hepática aguda
Porcentaje de pacientes con colelitiasis que desarrollan coledocolitiasis
10-15%
Qué es el síndrome de Courvoisier Terrier
Vesícula palpable no dolorosa + ictericia
-Ca páncreas hasta demostrar lo contrario
Estudio inicial para coledocolitiasis
Usg HVB
-S 73% y E 91%
-Buscar el litro y dilatación de VB >6mm
Estudio de elección para confirmar diagnóstico de coledocolitiasis
ColangioRMN
Complicaciones de la CPRE
Pancreatitis 1% y perforación duodenal
-E 100%
Tratamiento GS para coledocolitiasis
CPRE + Colecistectomía laparoscópica
Porcentaje de cálculos residuales tras colecistectomía
1-5%
-Residual <2 años post cx
-De novo >2 años post cx
Qué es el Síndrome de Caroli
Dilatación de la VB, hipertensión portal, fibrosis hepática congénita
-Mujeres en sus 20s
características de la Discinesia vesicular
Colecistopatía alitiásica, contracción inadecuada y espasmo de esfínter de Oddi
-Dispepsia, eructos, cólico biliar postprandial inmediato
-Prueba de Boyden +
-Tx Metoclopramida + Colecistectomía
Etiología más común de la colangitis
E. coli y Bacteroides fragilis (anaerobio)
Triada de Charcot y Péntada de Reynolds
C: Dolor CSD + ictericia obstructiva + fiebre
R: triada de Charcot + alt estado de alerta + choque
-Indica colangitis grave supurativa
Tratamiento de la colangitis
Antibióticos
-Leve: Cef 3° + Metro 3 días
-Moderada: Cef 3°-4° + penicilina de amplio espectro 5 días
-Severa: carbapenémicos 7 días
Drenaje por CPRE + cole
Causa más frecuente de pancreatitis
Biliar en 50%
Alcohólica 40%
Por hipertrigliceridemia debe ser >1000mg/dl
Puntuación en la escala de SOFA que predice alta mortalidad en pancreatitis grave
SOFA >15 pt
APACHE >8 pt, se evalúa al ingreso y a las 24h
Ranson >=3 pt es grave (de 3 a 6 pt hasta 40% mortalidad)
Baltazar D y E es grave
Bisap >=3 pt es grave
Qué escala determina la gravedad en pancreatitis
ATLANTA
-Leve: ausencia de falla orgánica y complicaciones
-Moderada: insuficiencia orgánica que resuelve en <48h o complicaciones locales o sistémicas no persistentes
-Grave: insuficiencia orgánica persistente >48h, mortalidad 50%
Estudio de elección para pancreatitis y sus complicaciones
Pancreatografía: TAC contrastada 3 fases (arterial, venosa y pancreática)
-Se realiza en primeras 24h y repite a las 17 y 120h
Diagnóstico de Pancreatitis
2 de 3 criterios:
-Dolor abdominal típico
-Amilasa x3 o lipasa (eleva a las 4-8h) x2 del valor normal
-Datos característicos de pancreatitis por imagen
Tratamiento Pancreatitis
Ab: sepsis e infección de colecciones. Carbapenémicos
Dolor: AINES, opioides
Hidratación: 20-35mlkg
Nutrición: ayuno 3 a 7 días. 1200kcal/día
Estudio laboratorial que apoya diferenciar formas leves de graves de la pancreatitis
PCR, con corte de 150mg/dl a las 48h
Manejo de la pancreatitis necrótica infectada
Punción percutánea guiada por TAC
Carbapenémicos y quinolonas y necresectomía si el cultivo es +
Qué es la enfermedad de Caroli
Dilatación congénita de la VB (coledocolitiasis primaria) con falla hepática y poliquística renal
Marcador tumoral del cáncer de páncreas y colangiocarcinoma
Ca 19-9 >100 UI/ml
Marcador tumoral del hepatocarcinoma
AFP >20ng/ml sospecha, >400 UI/ml diagnóstico
-Metástasis a pulmón principalmente
En qué momento de la vida fetal aparece el apéndice
8va semana de gestación
Medidas normales del apéndice
3-5mm diámetro
6-9cm largo
0.5ml contenido
Posición retrocecal, la más frecuente
Irrigación: a. apendicular, rama de la ileocólica, rama de la cólica derecha (de la AMS)
Etiología más frecuente de apendicitis
Pediatría: hiperplasia linfoide
Adultos: fecalitos, infección por E. coli o B. fragilis, ca carcinoide (tx hemicolectomía derecha)
Fases de la apendicitis
I: inflamatoria, flemosa
II: fibrinopurulenta
III: gangrenosa, absceso localizado
IV: perforada, peritonitis
Fibras nerviosas que irrigan peritoneo visceral y parietal
Peritoneo visceral: T8-T10 (periumbilical)
Peritoneo parietal: T12 (FID)
Datos laboratoriales que sugieren perforación de apéndice
PCR >6-8, PCT elevada, lecuocitosis >18k
Estudios de elección en apendicitis
GS: TAC con contraste
Usg de elección: >6mm de pared, no se comprime, imagen en diana, E 100%
Escala de Alvarado
Leucos >10k: 2pt
Dolor CID: 2pt
Migración dolor
Anorexia
N/V
Blumberg (rebote)
T° <37.3
Desviación izq neutros
<5pt, descarta. 5-7pt, sospecha, >7pt sugestiva
Triada diagnóstica en apendicitis pediátrica
PCR >8, leucocitosis >11k, neutros >75%
Tratamiento de la apendicitis aguda
Antibióticos y reposición hídrica: Cefotaxima, cefoxitina, cefazolina + metronidazol
Apendicectomía laparoscópica
Estudio de elección para isquemia intestinal
De elección: TAC helicoidal
GS: angiografía convencional
Causa más común de obstrucción intestinal
Adherencias postqx en 75%
-Principal causa de obstrucción colónica es neoplasia
-Obstrucción congénita son las bandas de Ladd
Hallazgos radiográficos en obstrucción intestinal
Rx abdomen de pie y decúbito
-niveles hidroaéreos
-asas dilatadas
-signo de la escalera
-pila de monedas
-collar de perlas
Estudio de elección en obstrucción intestinal
TAC con contraste
-signo de terminación en pico de pájaro y asa cerrada en C
-target o remolino
Qué elemento laboratorial predice falla a tratamiento conservador en obstrucción intestinal
CPK >130
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en obstrucción intestinal
-No cede el cuadro en 24-48h (no se ha resuelto en más 72h)
-Drenaje por SNG >500ml por 3 días
-Datos de irritción peritoneal
-Lactato >2
Características de la torsión colónica más frecuente
Sigmoides 75%
-Dilataciones de intestino grueso y ausencia de gas rectal
-Imagen en grano de café
-Población anciana
-Tx quirúrgico cuando hay datos de peritonitis, perforación, isquemia
-Tx médico con colonoscopía o enema de bario
Principal causa de STDB en pacientes hospitalizados
Enfermedad diverticular
-Sitio principal: sigmoides 95%
-Fibra 25-35gr/día es un factor protector
Estudios de elección para Dx de enfermedad diverticular
Diverticulosis: colonoscopía + clínica
Diverticulitis: TAC con contraste + clínica
Clasificación de Hinchey
IA: divertículos con inflamación pericolónica con flemón
IB: absceso pericólico <5cm limitado a mesenterio. A partir de aquí se hospitalizan.
II: absceso con extensión pélvica o extrapélvica >5cm
III: peritonitis purulenta por ruptura del absceso
IV: peritonitis fecal generalizada por perforación diverticular hacia cavidad libre
Tratamiento de Diverticulosis
Dieta rica en fibra y líquidos
-Rifaximina intraluminal 400mg c/12h 7 días al mes
-Mesalazina 800mg c/12h 10 días si no mejoría
Tratamiento Diverticulitis
Grado I: dieta líquida + TMP-SMX + Metro o Cipro/Ceftria + Metro 7 días
Grado II y III: hospitalización, AB IV
-Drenaje percutáneo >4cm
-Resección sigmoides con anastomosis primaria e ileostomía protectora
Tercera causa de cáncer en México
Cáncer colorrectal
-10% hereditario
-Colon izquierdo 70%
-S. bovis en FR
Tipo de pólipos colónicos de carácter maligno
Adenomatosos y de estos, los vellosos son los peores
-Proto oncogen KRas, Ca metastásico (terapia)
-Gen APC, cuando está relacionada a PAF
-Inestabilidad microsatélite, para px recién diagnosticados
Manifestaciones clínicas del CCR según su ubicación
Rectosigmoides > ascendente > descendente
-Derecho: sangre oculta en heces, masa exofítica, anemia, pérdida de peso
-Izquierdo: hematoquezia y obstrucción, dolor cólico, masa infiltrante
Sitio más común de metástasis en CCR
Hígado
-monitor de recurrencia: antígeno carcinoembrionario
Estudio diagnóstico y de tamizaje
Colonoscopía
-SOH
-Enema de bario, signo de la manzana mordida
Tratamiento para CCR
Colectomía afectada + pedículo vascular + linfadenectomía
-QTx con 5-FU
Localización más frecuente de hemorroides
Lateral izquierda, anterior derecha, posterior derecha
Estudio de elección para diagnóstico de enfermedad hemorroidal
Anoscopía
-La EF se realiza en posición genupectoral o de SIMS
Diferencia entre las hemorroides internas y externas
-Externas: se ubican debajo de la línea pectínea/dentada. Cubiertas de anodermo. Dolor y riesgo de trombosis
-Internas: se ubcan arriba de l alínea dentada, sangrado abundante, indoloras
Tratamiento de hemorroides
I: dieta y medidas generales
II: dieta y ligadura con banda elástica
III: referir. Ligadura o escleroterapia + hemorroidectomía
IV: liberación de coágulo + hemorroidectomía
-Trombosis: liberar en <72h
Qué es la triada de Brodie
En fisura anal crónica,
papila hipertrófica + colgajo centinela + fisura en medio
Tratamiento de fisura anal
Diltiazem 2%, botox
-Esfinterotomía lateral interna, en refractariedad
Ubicación más frecuente del aneurisma aórtico
Infrarrenal
-DIlatación >50% o 3cm de la aorta
Principal causa de mortalidad después de reparación por aorta abdominal
Enfermedad coronaria
Qué es el Síndrome de Leriche
Obliteración progresiva de la aorta abdominal infrarrenal que se extiende gradualmente a las iliacas
Claudicación de cadera o muslo + ausencia de pulsos femorales o distales + impotencia sexual
Tratamiento médico para insuficiencia arterial
ITB <0.9
-ASA 75-150mg / Clopidrogrel 75mg + Pravastatina 20mg + Anithipertensivo
-liostazol 100mg c/12h 3 meses para sintomatología
Tratamiento quirúrgico para insuficiencia arterial
Claudicación incapacitante, en reposo o úlcera que no cicatriza
-Angioplastía para segmentos cortos
-Derivación aorto-bifemoral/aorto-iliaca GS para lesiones extensas
Indicaciones de compresoterapia en insuficiencia venosa
Insuf venosa
-Clase 2 (venas varicosas): media elástica 18-21 mmHg
-Clase 3 (edema MI): media elástica 22-29 mmHg
-Clase 4 a 6 (pigmentación y úlceras): media elástica 30-40 mmHg
Estudios diagnósticos de Insuficiencia venosa
Pletismografía GS, el más sensible. Usg doppler duplex en px candidatos a tx quirúrgico. Flebografía en casos especiales
Triada de Virchow
Lesión endotelial + estasis sanguínea + hipercoagulabilidad
Estudio de elección para valorar pie diabético
RMN
Factor de mayor riesgo para ulceración en DM
Neuropatía
Qué indican los estadios en la clasificación de Texas para pie diabético
Estadio A epitelizado
Estadio B infectada
Estadio C isquémica
Estacio D infectada e isquémica
Qué indican los grados en la clasificación de Texas para pie diabético
Grado 0 pre/post ulcerosos
Grado I herida superficial
Grado II herida involucra tendón o cápsula
Grado III Herida involucra hueso o articulación
Tratamiento Ab empírico para úlceras B-D de pie diabético
Quinolonas + Clindamicina
-Debridamiento es la piedra angular
