Cirrosis hepática Flashcards
Definición Cirrosis hepática
Resultado final de las hepatopatias, caracterizado por FIBROGENESIS HEPATICA CRONICA con DISTORCION DE LA ARQUITECTURA HEPATICA caracterizada por NODULOS DE REGENERACION (fibrosis grado 4)
Causa mas frecuente de cirrosis en Mexico
Alcohol
Causa viral mas frecuente de cirrosis en Mexico
VHC virus de la hepatitis C
Manifestaciones clínicas en los pacientes con cirrosis hepática por alteraciones metabólicas hepáticas
Ginecomastia, telangiectasia, hipotrofia testicular, eritema palmar y alteración de la síntesis de proteínas
Manifestaciones clínicas en los pacientes con cirrosis hepática por hipertensión portal
Encefalopatía, hemorragia variceal y ascitis.
La ascitis se divide en compensada y descompensada.
Cuales son eventos definitorios de descompensacion.
Ascitis, hemorragia variceal, encefalopatia e ictericia son eventos definitorios de descompensacion.
Una vez que el paciente los presenta evaluar ingreso a protocolo de trasplante hepático.
Estudio de primera elección en paciente con sospecha de cirrosis hepática.
Ultrasonido de hígado y vías biliares. Esperando encontrar hígado de contornos lobulados, esplenomegalias y ascitis perihepatica.
Estándar de oro para el diagnostico de cirrosis hepática
Biopsia hepatica.
Estudio de segunda elección para pacientes con sospecha de cirrosis hepática
Elastografia (fibroscan)
F4 confirmatorio
F0-F1 descarta el diagnostico
F2-F3 indeterminado
Para que se utiliza la Clasificación de Child Turcotte Pugh
Child Pugh evalua PRONOSTICO Y SUPERVIVENCIA en AUSENCIA DE TRANSPLANTE.
Que parámetros evalúa la clasificación de Child turcotte pugh (BATEA) 123
BATEA 1 2 3
Bilirrubina Total <2 2-3 >3
Albumina <3.5 2.8-3.5 <2.8
proTrombina time >70 40-70 <40
Encefalopatia No I-II III-IV
Ascitis No LEVE MOD-SEV
Valores que definen hipertensión portal
Presion en la vena porta superior o igual a 6 mmHG
A partir de que valor de la presión portal aparecen las complicaciones típicas de la hipertensión portal
Presión portal por arriba de 10 mmHg
A parir de que presion portal aumenta el riesgo de hemorragia variceal
Presion portal por arriba de 12 mmHg
Causa mas frecuente de hipertension portal
Cirrosis hepatica
Segunda causa mas frecuente de hipertension portal
Trombosis portal
Clinica de hipertension portal
Esplenomegalia con trombopenia, varices, HDA secundaria a su rotura, ascitis, encefalopatía por shunt portosistémico.
Estudios necesarios para realizar el diagnostico hipertensión portal
endoscopia digestiva alta, estudio hemodinamico hepatico (medicion de presiones)
¿como esperas encontrar las presiones hemodinamicas en la HTP? (presion portal, sinusoidal y de la vena cava?
portal aumentada
sinusoidal aumentada
cava normal
Causa mas frecuente de hemorragia digestiva aguda en pacientes cirroticos
Hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas.
La gpc indica que todo paciente con diagnostico de cirrosis hepática debe enviarse a estudio de endoscopia al momento del diagnostico en búsqueda de varices esofágicas.
con que estudio se realiza el diagnostico de hemorragia digestiva por rotura de varices esofagicas?
Gastroscopia.
informa el tamaño de las varices y la presencia de signos de riesgo endoscopico que junto con el estadio de Child-Pugh son los factores de riesgo mas importantes.
indicaciones para Profilaxis PRIMARIA de la hemorragia por varices
(primer evento de sangrado variceal)
- VARICES pequeñas en Child Pugh B o C
- VARICES grades sin importar el estadio de Child-Pugh
Como se realiza la Profilaxis PRIMARIA de la hemorragia por varices
(primer evento de sangrado variceal)
BETABLOQUEADORES o ligaduras endoscopias periodicas
Betabloqueadores PROPANOLOL Y NADOLOL ( tratamiento profilactico de eleccion)
FARMACOS DE ELECCION para profilaxis PRIMARIA de la hemorragia por varices
BETABLOQUEADORES
PROPANOLOL Y NADOLOL
Tratamiento de eleccion para realizar la profilaxis secundaria de la hemorragia por varices
(Profilaxis secundaria pprevenciónde recurrencia de sangrado variceal; se inicia de forma OBLIGATORIA en todos los pacientes, tras la conclusion del episodio hemorragico agudo)
el tratamiento de eleccion para la profilaxis secundaria es la combinacion de Betabloqueadores no cardioselectivos (propanolol y nadolol) y ligadura endoscopica con bandas.
Cual es la indicación de tratamiento con shunt portosistemico intrahepático transyugular (TIPS)
fallo a la prevencion secundaria (Betabloqueadores y ligadura de bandas)
MEDIDAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO de la hemorragia digestiva aguda HDA por varices esofagicas (6)
- asegurar la via aerea ABC
(endoscopia= intubacion endotraqueal) - Reposicion de volemia
- Administrar inhibidores de la bomba de protones IBP Intravenosos hasta que se realice la endoscopia
- Farmacos vasoactivos (TERLIPRESINA) control inicial de la hemorragia en un 90% de los casos.
- profilaxis antibiotica con CEFTRIAXONA para cirrosis avanzadda (tambien se pueden usar quinolonas).
- Tratamiento endoscopico EN MENOS DE 12 HORAS. (LIGADURA CON BANDAS)
TECNICA DE ELECCION para controlar la hemorragia aguda por varices
ligadura con bandas es la tecnica de eleccion por ser mas eficaz que la escleroterapia en el control incial dke la hemorragia y cursar con menos efectos adversos.
En caso de no poder controlar la hemorragia variceal esofagica despues de haber realizado una primera endoscopia cual es el siguiente paso a realizar en un paciente hemodinamicamente ESTABLE
intentar una segunda terapia endoscopia y si se controla completar 5 días con TERLIPRESINA o somatostatina e INICIAR PROFILAXIS SECUNDARIA
En caso de no poder controlar la hemorragia variceal esofágica después de haber realizado una primera endoscopia cual es el siguiente paso a realizar en un paciente hemodinamicamente INESTABLE
LA GPC recomienda usar sonda de balones (sengstaken-Blakemore) en pacientes inestables con falla del tratamiento endoscopico por MAXIMO 24 HRS como terapia puente. y si la hemorragia persiste TIPS .
Tratamiento de ELECCION en sangrado de las VARICES GASTRICAS
el tratamiento de elección es la INYECCION endoscópica de CIANOCRILATO. que polimeriza al contactar la sangre parando el sangrado.
Que medida utilizar en caso de falla al tratamiento endoscopico del sangrado por varices GASTRICAS
Debido al alto riesgo que tienen las varices gastricas, si falla UNA SOLA ENDOSCOPIA, se recomienda TIPS PRECOZ directamente, ya que esto mejora los resultados y aumenta los pacientes que llegan al transplante.
Causa mas frecuente de ascitis
La causa mas frecuente es la cirrosis hepática, seguida de carcinomatosis peritoneal y en tercer lugar la tuberculosis peritoneal .
Tecnica mas SENSIBLE para realizar el diagnostico de ascitis
la ECOGRAFIA es la tecnica mas sensible ya que detecta desde 15 ml.
Como se espera encontrar el recuento de leucocitos en la ascitis cirrótica sin complicaciones?
En un paciente con ascitis cirrotica sin complicaciones se espera encontrar un conteo leucocitario <250 celulas/mm3.
Como se espera encontrar el gradiente de albumina en la primera descompensación ascitica si se sospecha ascitis por hipertension portal?
si se sospecha ascitis de etiología portal se espera encontrar un grandiente de albumina >11 g/L.
Como se espera encontrar el gradiente de albumina en la primera descompensación ascitica si se sospecha ascitis por etiologia exudativa (neoplasias, tuberculosis, pancreatitis)?
si se sospecha ascitis por etiologia exudativa (neoplasias, tuberculosis, pancreatitis) se espera encontrar el gradiente de albumina <11 g/L
Como se espera encontrar las proteinas si se sospecha ascitis por cirrosis?
liquido bajo en proteinas < 2.5 g/dl
Como se espera encontrar las proteinas si se sospecha ascitis insuficiencia cardiaca o sindrome de bud chiari ?
liquido con proteinas elevadas >2.5 g/dl
Tratamiento de primera linea en paciente con asicitis
El tratamiento de primera linea consiste en restriccion de sodio a 2gr/dia y diuréticos.
(no se recomienda restriccion de liquidos mientras en sodio sea de 120-125 mEq/L)
Diuréticos de elección en el tratamiento de primera linea en paciente con ascitis
Los diuréticos de elección son los antagonistas de la aldosterona (espironolactona o amiloride)
Si se necesita mas efecto diurético se recomienda AÑADIR FUROSEMIDA.
NO se recomienda utilizar diuréticos de asa como monoterapia.
Tratamiento de Eleccion en ascitis refractaria
ascitis refractaria: aquella que no puede ser tratada con diureticos
El Tratamiento de Eleccion en ascitis refractaria es el TRASPLANTE HEPATICO.
se puede utilizar TIPS como terapia PUENTE O PARACENTESIS EVACUADORAS periodicas.
grupo de fármacos contraindicados en pacientes con cirrosis y ascitis debido al riego de inducir ascitis refractaria y fracaso renal.
LOS AINES están CONTRAINDICADOS en pacientes con cirrosis y ascitis porque disminuyen la excreción de sodio en orina y pueden inducir ascitis refractaria y fracaso renal., los IECA, ARA II O BLOQUEADORES DE RECEPTORES ALFA tampoco se recomiendan por el impacto sobre el flujo renal.
Como se espera encontrar el recuento de leucocitos en la ascitis cirrótica para realizar el DIAGNOSTICO de peritonitis bacteriana espontanea?
Es diagnostico de pertonitis bacteriana espontanea la presencia de >250 PMN por mm3 en el liquido ascitiico con proteinas bajas.
Como se realiza el DIAGNOSTICO de CONFIRMACION de peritonitis bacteriana espontanea?
EL DIAGNOSTICO de confirmación lo da el CULTIVO de liquido ascítico (postivio 50% de los casos).
Los gemenes mas frecuentes son E. Coli y Klebsiella
cuales son los gemenes mas frecuentemente encontrados en liquido ascitico secundario a peritonitis bacteriana espontanea
Los gemenes mas frecuentes son E. Coli y Klebsiella
Como se confirma el diagnostico de PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA PBS?
ante la sospecha de peritonitis bacteriana secundaria realizar una TC abdominal para confirmar o descartar perforacion de viscera hueca o la presencia de un foco septico.
tratamiento de PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA PBS
Tratamiento antibiotico empirico con cefalosporinas de 3ra generacion (CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA) y AÑADIR ALBUMINA (ya que reduce la incidencia de insuficiencia renal y mejora la supervivencia.
PROFILAXIS SECUNDARIA DE PBE
tras un episodio de PBE
LA profilaxis secundaria de PBE tras un episodio de PBE se realiza iniciando NORFLOXACION por tiempo indefinido.
Indicaciones de Profilaxis PRIMARIA de PBE
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 5 dias. (NORFLOXACINO ORAL O CEFTRIAXONA IV)
Pacientes con asicits y proteinas bajas en liquido ascitico y con enfermedad avanzada (NORFLOXACINO de forma indefinida o hasta el trasplante.
Principal complicación de la PBE
La principal complicación de la peritonitis bacteriana espontanea es la INSUFICIENCIA RENAL en un 30%, seguida de ileo, HDA y shock.
