Cirrose

Question 1

Qual a definição de cirrose?

Answer 1

Processo de necrose hepatocelular seguido de tentativa de regeneração com ocorrência de fibrose e substituição do parênquima por tecido fibrótico causando subversão da arquitetura do fígado.

Question 2

Quais são ao primeiras manifestações clínicas da cirrose? Quais aparecem mais tardiamente?

Answer 2

Inicialmente ocorrem os distúrbios endócrinos (hipoandrogenismo/hiperestrogenismo) e hemodinâmicos (estado hiperdinâmico com hipovolemia relativa; “Overflow Underfill”).
Em fases mais avançadas ocorre a encefalopatia hepática e os distúrbios de síntese (hipoalbuminemia e distúrbios de coagulação)

Question 3

Quais são as principais etiologias de cirrose no Brasil?

Answer 3

1) Hepatites virais B e C
2) Etanólica
3) Doenças metabólicas (ex. Doença de Wilson)
4) NASH
5) Medicamentosa
6) Hepatites autoimunes

Question 4

Quais os achados relativos aos distúrbios endócrinos na cirrose?

Answer 4

Na cirrose observa-se um desequilíbrio dos hormônios sexuais (fisiopatogenia não é clara) gerando estado de hiperestrogenismo e hipoandrogenismo.
O hiperestrogenismo é responsável por alteraçòes vasculares cutâneas, causando o eritema palmar e as teleangiectasias do tipo “aranha vascular” (altos niveis de estrogenio causam dilatacao de vasos cutaneos).
Já o hipoandrogenismo causa a impotencia masculina, queda da libido, atrofia testicular, redução da massa muscular (observar mm interósseos das maos) e diminuiçao da quantidade pêlos.
A ginecomastia ocorre pela associação dos dois.

Question 5

Cite as manifestações clínicas que podem ser encontradas no paciente com encefalopatia hepática

Answer 5

• distúrbio de comportamento (agitação, agressividade)
• Asterix (flapping)
• hálito hepático
• letargia
• inversão ciclo circadiano
• confusão
• convulsões
• posturas de descerebração
• incoordenação muscular e síndrome do n. motor superior
• fala arrastada com bradpsiquismo

Question 6

Caracterize o estado hemodinâmico do paciente cirrótico

Answer 6

O paciente cirrótico apresenta dilatação dos vasos da circulação esplâncnica (mecanismo é produção de NO em resposta a presença de bactérias oriundas da circulacao colateral hepatofuga), em razão dessa dilatacao extensa parte importante da volemia é desviada para a circulação esplâncnica, fazendo com que o volume arterial “efetivo” seja reduzido para perfusão dos demais órgãos.
Em resposta os rins ativam o SRAA e há liberação de ADH, fazendo com que haja retenção de água e sal. Contudo esse volume segue sendo desviado para a circulação esplâncnica (tal processo contribui para mecanismo de formação de ascite), gerando um ciclo vicioso.
Uma das repercussões é maior facilidade de descompensação de hipovolemia no paciente cirrótico, principalmente após uso de diuréticos, podendo levar a IRA pré-renal por exemplo.

Question 7

Qual a fisiopatologia da encefalopatia hepática?

Answer 7

A formação de circulaçao colateral leva a redes vasculares do tipo hepatofuga criando um bypass do sangue mesentérico para circulação sistêmica. Sendo assim, toxinas advindas do intestino, principalmente a amônia, não são processadas pelos hepatócitos. A amônia atua na circulação de forma tóxica, causando hiperativação de neurotransmissores GABAérgicos, mecanismo que leva à encefalopatia.

Question 8

Qual a principal conduta na ocorrência de encefalopatia hepática?

Answer 8

Pesquisa de fatores precipitantes de encefalopatia como HDA, alcalose metabólica/respiratória, hipocalemia, infecções (principalmente PBE), constipação intestinal.
Geralmente administra-se lactulose e pode-se administrar ATBs com a intenção de diminuir a flora intestinal, como neomicina, metronidazol e rifaximina.

Question 9

Qual exame se altera primeiro na coagulopatia da insuficiencia hepática, qual via da coagulação ele avalia? Qual exame avalia a outra via e também se altera com o progredir da doença?

Answer 9

Primeiramente se altera o Tempo de Protrombina que é corrigido obtendo-se o RNI, avalia a via extrínseca da coagulação.
O exame que avalia a via intrínseca é o Tempo de Tromboblastina Parcial (PTT).

Question 10

Qual importante DDx a ser feito na coagulopatia do hepatopata? Qual implicação terapêutica?

Answer 10

Sempre deve-se excluir causas colestáticas que cursariam com queda de vit K, em razão do prejuízo à absorção. Em razão disso, em todo hepatopata é interessante o tto de prova com administração de vit K e observação de resposta no coagulograma.

Question 11

Qual a fisiopatologia da SHR (Síndrome Hepatorrenal)?

Answer 11

Vasodilatação esplâncnica > Ativação SRAA > Vasconstrição arteriola aferente/Hipoperfusão renal > IRA Pré-renal

Question 12

Quais os tipos de SHR?

Answer 12

Tipo 1: Rápida progressão (< 2sem); creatinina dobra o valor inicial (> 2,5); queda RFG mais da metade (<20 ml/min). Compatível com IRA oligúrica

Tipo2: Insidiosa. Creactinina >1,5 e RFG < 40ml/min

Question 13

Qual o tto para SHR?

Answer 13

Terlipressina (vasoconstrictor esplâncnico) + infusão de albumina.
O TIPS é uma alternativa.

Obs: Pacientes que desenvolvem SHR são candidatos para Tx hepático

Question 14

Qual o mecanimso da SHP (Síndrome Hepatopulmonar)?

Answer 14

Vasodilatação dos capilares intrapulmonares > shunt arteriovenoso > aumento do gradiente alveolo arterial > hipoxemia

Question 15

Quais são as manifestações clinicas típicas da SHP?

Answer 15

Platipneia e Ortodeoxia. Ocorrem também dispneia, cianose de lábios e extremidades, hipocratismo digital.

Question 16

Quais exames auxiliam no Dx?

Answer 16

Gasometria arterial (queda na PaO2 maior ou igual a 10% em ortostatismo define ortodeoxia) e ecocardiograma com microbolhas (permite visualização do shunt)

Question 17

Qual o tto para SHP?

Answer 17

Tx hepático é o único tto curativo. Vários pacientes apresentam melhora com suporte de O2 e pode-se tentar também embolização dos shunts (recidivam)

Question 18

Cite os principais exemplos de HP pré e pós hepáticas

Answer 18

Pré: Trombose de porta, Síndrome Rendu-Osler-Weber (teleangiectasias hemorrágicas hereditárias), Fístulas arteriovenosas esplênicas, trombose de veia esplênica

Pós: Síndrome de Budd-Chiari, Insuficiência de VD, Pericardite constritiva, Obstrução de VCI

Question 19

Cite as principais causas de HP sinusoidal, pré sinusoidal e pós sinusoidal

Answer 19

Sinusoidal: Cirrose, Hepatite crônica,
Pré sinusoidal: Esquistossomose, Síndrome de Banti (Fibrose portal não cirrótica idiopática), sarcoidose, CBP

Pós-sinusoidal: Doença hepática veno-oclusiva

Question 20

Qual a conduta na HDA?

Answer 20

Reestabelecimento do controle hemodinâmico, estabilização de PA e respiratório (plasma fresco congelado para RNI > 1,7 e plaquetas quando <50.000). Em seguida EDA na qual pode-se fazer ligadura elástica nas varizes esofágicas sangrantes (não utilizado em varizes gástricas para essas usa-se apenas vasoconstritores esplâncnicos), emprego de terlipressina/octreotide, início de profilaxia primária de PBE com norfloxacino ou ceftriaxona.

Question 21

Como é feita a profilaxia de HDA?

Answer 21

Profilaxia primária: Todo paciente é submetido a EDA, varizes F2 ou F3 (estadiamento visto à EDA) ou F1 com alto risco são candidatos à profilaxia com ligadura elástica ou BB não seletivo (propranolol), não se associa ambas

Profilaxia secundária: após sangramento o paciente é submetido à combinação de ligaduras elásticas e BB não seletivo.

Question 22

Por que, teoricamente, a esquistossomose não cursa com ascite diferentemente da cirrose?

Answer 22

A esquistossomose gera HP pré sinusoidal, o líquido excedente decorrente da HP (majoritariamente linfa) extravasa pelos capilares sinusoidais fenestrados, nesse caso os vasos contendo o excesso de líquido não chegam aos sinusoides. Já a cirrose decorre com HP sinusoidal.
Cita-se também a formação rápida de ascite importante nas HPs pós sinusoidais como na síndrome de Budd-Chiari

Question 23

Quais as características do líquido ascítico decorrente de HP?

Answer 23

Líquido transudato, pobre em proteínas (grandiente albumina soroascite > 1,1)

Question 24

Como é feito o diagnóstico de PBE, o que fala a favor de PBS?

Answer 24

PBE é diagnosticado caso a contagem de neutrófilos no líquido ascítico seja >= 250.
Quando a contagem de neutrófilos está muito aumentada (milhares) pode-se pensar em PBS

Question 25

Qual a terapia indicada na ascite da HP?

Answer 25

Recomenda-se a restrição de sódio na dieta, admnistra-se diuréticos: espironolactona é o de escolha por apresentar melhores resultados na ascite e pode-se associá-lo a furosemida.

Faz-se paracentese de alívio para ascites refratárias ou aquelas que causam prejuízo respiratório

Question 26

O que é ascite refratária

Answer 26

Ascite que persiste com dose plena de diuréticos: associação de 400mg de espiro com 160mg de furosemida, por pelo menos 12 semanas.

Question 27

Por que a ascite da HP favorece o surgimento de PBE?

Answer 27

Com a baixa contagem de proteínas no líquido ascítico as bactérias translocadas do tubo digestivo muitas vezes não sofrem opsonização, prejudicando a resposta imunológica, tornando o doente mais susceptível.
PBE é causada por Gram negativos, destaque para E. coli

Question 28

Cite características do líquido ascítico na PBS

Answer 28

Alta contagem de proteínas (prot total > 1g/dL), baixa contagem de glicose (< 50mg/dL), LDH maior que o normal, contagem de neutrófilos exacerbada (milhares)

Question 29

Qual o tto da PBE?

Answer 29

Antibioticoterapia com cefalosporina de terceira geração, cefotaxime ou ceftriaxona + terapia adjuvante com infusão de albumina. Deve-se considerar entrada na fila para TX

Question 30

Quais as indicações para profilaxia de PBE

Answer 30

Profilaxia secundária é feita em todos os pacientes até o desaparecimento da ascite.

Profilaxia primária é indicada em pacientes com episódio de sangramento do TGI, pacientes ascíticos com proteína total no líquido ascítico < 1,5 g/dL associada a disfunção renal ou hepática.