Cirrose Flashcards
Qual a definição de cirrose?
É um processo difuso caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura hepática normal em nódulos estruturalmente anormais
Como é a citoarquitetura normal hepática?
Os sinusoides conduzem o sangue das circulações
porta e sistêmica (ramos da veia porta e artéria
hepática) para a veia centrolobular e, durante esta
passagem, substâncias provenientes do sangue são
captadas pelos hepatócitos para serem metabolizadas,
sendo dependentes de duas características
fundamentais dos sinusoides hepáticos: 1) Presença de
fenestras; 2) Ausência de membrana basal. Assim,
todas as substâncias presentes no sangue podem
atravessar livremente as fenestras sinusoidais e
alcançar o espaço de Disse, que fica entre o sinusoide
e o hepatócito. Tal espaço representa o interstício
lobular e contém as células mais importantes para a
gênese da cirrose hepática – as células estreladas ou
células de Ito, que normalmente são quiescentes.
Qual a fisiopatologia da cirrose?
As células estreladas normalmente são
“quiescentes”, entretanto, na presença de certos
estímulos, como atividade necroinflamatória crônica
no parênquima, podem se transformar em células
altamente capazes de sintetizar matriz extracelular,
principalmente colágeno I e III. A deposição de fibras colágenas no espaço de Disse leva ao fenômeno de capilarização dos sinusoides, em que há obliteração das fenestras, impedindo o contato entre os hepatócitos e as substâncias sanguíneas. A atividade necroinflamatória persistente, os ciclos de necrose, fibrose e regeneração celular continuam se alternando, até que a regeneração hepatocitária fique restrita aos espaços formados entre diversas traves fibróticas interligadas, formando os “nódulos de regeneração”. Estes, são constituídos por uma massa de hepatócitos desprovida de funcionalidade, uma vez que não possuem relação com uma veia centrolobular. Assim, representam uma tentativa (frustrada) do fígado em reestabelecer sua citoarquitetura funcional em meio à fibrose intensa e disseminada secundária ao processo necroinflamatório crônico.
Quais as funções hepáticas?
▪ Síntese de albumina ▪ Síntese de colesterol ▪ Síntese de fatores de coagulação ▪ Captação, conjugação e excreção de bilirrubina ▪ Armazenamento de ferro e vitaminas ▪ Reservatório de sangue ▪ Controle simpático das veias hepáticas ▪ Função endocrinológica: Síntese de trombopoietina e metabolismo dos hormônios sexuais
Quais os achados da insuficiência hepática crônica?
▪ Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo − Eritema palmar − Telangiectasias (“aranhas vascular”) − Ginecomastia − Redução da massa muscular − Atrofia interóssea − Rarefação de pelos − Atrofia testicular − Perda da libido e disfunção erétil ▪ Distúrbios Hemodinâmicos − ↓ RVP (vasodilatação) − ↑DC − Retenção hidrossalina: Ascite e anasarca − Hipovolemia relativa: Redução do volume circulante efetivo ▪ Outras Alterações − Baqueteamento digital − Aumento de parótidas − Unhas de Terry − Contratura de Dupuytren − Fetor Hepaticus
Quais os achados da hipertensão portal (“Sinusoidal”)?
− Ascite
− Varizes esofagogástricas: Sangramento digestivo
− Hemorróidas
− Esplenomegalia congestiva: Hiperesplenismo –
plaquetopenia, leucopenia e anemia
− Circulação colateral abdominal: “Cabeça de
medusa”
Quais os achados clínicos da insuficiência hepatocelular?
− Icterícia − Encefalopatia hepática − Coagulopatia − Hipoalbuminemia − Anasarca − Desnutrição − Imunodepressão − Síndrome hepatorrenal e hepatopulmonar
Quais achados clínicos sugerem cirrose alcoólica?
▪ Hipertrofia das parótidas
▪ Contratura palmar de Dupuytren
▪ Neuropatia (???????????????????)
▪ Pancreatite crônica associada
O que é a teoria do Underfilling?
A hipertensão portal da cirrose provoca o extravasamento de líquido intravascular para a cavidade
peritoneal. Essa pequena queda da volemia estimula os barorreceptores a ativar osistema renina-angiotensina-aldosterona, o sistema nervoso simpático e a liberação de ADH. A ativação desses sistemas, por sua
vez, promove a retenção de líquido pelos rins, na tentativa de restaurar a volemia. Porém todo o líquido retido volta a extravasar para a cavidade peritoneal e,
assim, forma-se um ciclo vicioso no qual “quanto mais líquido extravasa, maior a tendência hipovolêmica” e “quanto maior a tendência hipovolêmica, maior a retenção hidrossalina renal” e “quanto maior a
retenção hidrossalina renal, mais líquido extravasa para o peritônio”.
Explique a teoria da vasodilatação.
Uma das primeiras alterações hemodinâmicas
que surgem na cirrose hepática
é a vasodilatação arteriolar esplâncnica (hiperemia
mesentérica). O mecanismo dessa vasodilatação
provavelmente é o aumento da
síntese local de Óxido Nítrico (NO) pelo endotélio
vascular, um potente vasodilatador
endógeno. A hipertensão portal contribui para a gênese desse fenômeno – ao desviar o
sangue mesentérico para a circulação cava,
sem passar pelo fígado, perde-se o “filtro hepático”
contra as bactérias Gram-negativas
provenientes da translocação intestinal. Germes Gram-negativos do lúmen
intestinal atravessam a mucosa lesada (cuja predisposição
é maior no cirrótico), alcançando
linfonodos mesentéricos e induzindo a secreção
de citocinas como IL-6 e TNF-alfa por macrófagos
locais. Tais citocinas estimulam o endotélio
dos vasos mesentéricos a produzir quantidades
absurdas de óxido nítrico, levando à vasodilatação
nesta região. A
endotoxina das bactérias Gram-negativas
(LPS) estimula a síntese endotelial de NO. A vasodilatação esplâncnica desloca
uma parte da volemia para este território
vascular, reduzindo, por conseguinte, o volume
sanguíneo que perfunde os outros órgãos
e tecidos – chamado “volume arterial efetivo”.
A queda desse volume estimula os barorreceptores
renais e carotídeos, tendo como
resultado a ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, sistema nervoso simpático
e liberação de ADH. Estes sistemas neuro-
hormonais estimulam os rins a reterem sal
e água, na tentativa de restaurar o “volume
arterial efetivo”. A retenção hidrossalina, na verdade,
aumenta a volemia total, porém esse volume
sanguíneo adicional está quase todo “sequestrado”
nos vasos esplâncnicos dilatados e,
portanto, não corrige o deficit de “volume arterial
efetivo”. O processo então se perpetua…
A retenção hidrossalina continua e progride,
e o paciente começa a formar ascite, pois o
excesso de líquido presente no território mesentérico
começa a transudar diretamente
para a cavidade peritoneal em consequência
ao aumento de permeabilidade que acompanha
a vasodilatação, fenômeno potencializado
pela hipoalbuminemia (queda na pressão
coloidosmótica do plasma) que tipicamente
está presente neste momento…
nno final das contas, o paciente
apresenta: (1) redução do “volume arterial
efetivo”, comportando-se como um paciente
hipovolêmico, inclusive com tendência à hipotensão
arterial e azotemia pré-renal; (2) aumento
da volemia total, só que distribuída
basicamente no território esplâncnico e portal;
(3) aumento do sódio e da água corporal total,
que se distribui principalmente no peritônio
(ascite) e no interstício (edema); (4) redução
da resistência vascular periférica, pela intensa
vasodilatação; e (5) aumento do débito cardíaco,
já que o coração está bombeando contra
uma baixa resistência.
Explique o baqueteamento digital na insuficiência hepática crônica?
− Caracterizado pelo abaulamento das pontas dos dedos na base da unha, dando ao mesmo um aspecto de “baqueta de tambor”.
− Decorrente de um aumento volumétrico do tecido subcutâneo vascularizado da extremidade digital, sem causa estabelecida.
Explique a hipertrofia de parótidas da insuficiência hepática crônica?
A degradação do etanol gera metabólitos tóxicos, como o acetaldeído, que podem modificar a função das glândulas salivares. Podem ser observadas alterações
morfológicas, como acúmulo de tecido adiposo, hiperplasia dos ductos e redução da proporção de células acinares.
O que causa a contratura de Dupuytren?
O enrijecimento progressivo dos tendões.
Como é o Fetor Hepaticus?
A cirrose hepática afeta o metabolismo de proteínas. As proteínas animais são decompostas no fígado, e alguns metabólitos, amônia, por exemplo, podem causar halitose, chamada de Fetor Hepaticus, caracterizado por ser adocicado, fétido e pútrido
Como se apresenta a síndrome da hipertensaõ portal sinusoidal?
− Ascite
− Varizes esofagogástricas: Sangramento digestivo
− Hemorróidas
− Esplenomegalia congestiva: Hiperesplenismo –
plaquetopenia, leucopenia e anemia
− Circulação colateral abdominal: “Cabeça de
medusa”
Como a hipertensão portal pode contribuir para a encefalopatia hepática?
Ao desviar para a circulação sistêmica parte do sangue portal, rico em amônia.
Quais as causas da obstrução do fluxo portal na hipertensão porta?
- Aumento da resistência intra-hepática, por conta de: fibrose, formação de nódulos de regeneração e elevação do tônus vascular pela contração celular.
- Aumento do fluxo esplâncnico secundário à vasodilatação deste leito.
Do que decorre a ascite na hipertensão porta?
Da estase venosa nos sinusóides hepáticos, há o extravasamento de líquido para a cavidade peritonial.
Qual o exame complementar com peso diagnóstico da ascite?
USG, pois detecta ascites de pequenos volumes e em obesos.
Também possibilita a avaliação hepática, das veias suprahepáticas e do sistema porta.
Quais as principais considerações acerca da paracentese?
É obrigatória nas ascites, especialmente para a determinação do agente etiológico.
Também proporciona alívio dos sintomas compressivos.
Quais os principais parâmetros de avaliação do líquido ascítico?
Aspecto macroscópico
Exames bioquímicos
Citologia Convencional
Citologia oncótica
Bacterioscopia
Cultura
Quais os aspectos macroscópicos possíveis na análise do líquido ascítico?
Seroso; Hemorrágico; Turvo; Lactescente; Bilioso; Gelatinoso.
Quais os exames bioquímicos feitos na análise do líquido ascítico?
o Gradiente de albumina soro-ascite o Proteína total o Glicose o LDH o Triglicerídeos o Bilirrubinas o Ureia o Amilase
Quais os principais tipos citológicos convencionais e suas interpretações na análise do líquido ascítico?
o Hemácias – Neoplasia
o Polimorfonucleares – Infecção bacteriana aguda
o Mononucleares – Tuberculose peritoneal, neoplasia e colagenoses
Quais as considerações com relação a citologia oncótica na análise do líquido ascítico?
É o principal exame para diagnóstico de ascite carcinomatosa, no entanto, no carcinoma hepatocelular é quase sempre negativa.
O que é GASA?
Gradiente de Albumina Soro-Ascite – Determinado pela subtração do valor da concentração plasmática de albumina pelo valor da sua concentração no líquido ascítico.
Como interpretar o GASA?
GASA ≥ 1,1 g/dl = Transudato o Cirrose hepática o Congestão hepática o Síndrome de Budd-Chiari o Doença veno-oclusiva o Trombose da veia porta o Ascite “mista”
GASA < 1,1 g/dl = Exsudato (Hipertensão Portal) o Carcinomatose peritoneal o Tuberculose peritoneal o Síndrome nefrótica o Ascite pancreática ou biliar o Lesão de ducto linfático o Serosite
Como é o GASA de transudatos e de exsudatos?
Quanto maior a concentração de albumina
na ascite, menor será o resultado da subtração,
ou seja, menor o gradiente. Tecnicamente, os
exsudatos apresentam uma concentração
elevada de proteínas, logo, são caracterizados
por um gradiente baixo. Em contrapartida, os
transudatos são apresentam uma concentração pequena de proteínas, logo, são
caracterizados por um gradiente alto.
Como é o tratamento da ascite?
▪ Restrição de sódio de 2 g/dia
▪ Restrição hídrica de 1.000 – 1.500 mL/dia
apenas se sódio sérico < 120 – 125 g
▪ Diuréticos (via oral)
o Espironolactona (1a escolha): Antagonista
da aldosterona (Dose inicial – 100 mg/dia;
Dose máxima – 400 mg/dia)
o Furosemida (Dose inicial – 40 mg/dia;
Dose máxima – 160 mg/dia)
ATENÇÃO! A espironolactona é mais eficaz que a
furosemida! A explicação vem do fato de a
furosemida, mas não a espironolactona, precisar ser
secretada pelo túbulo proximal para chegar ao lúmen
do néfron, onde a droga age. Na cirrose, esta
secreção está prejudicada pela competição com os
ácidos biliares retidos.
Quais as principais complicações da ascite?
Ascite refratária
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
O que é Ascite Refratária?
Ascite não responsiva à restrição de sódio e
uso regular de diuréticos em dose máxima
(Espironolactona – 400 mg/dia; Furosemida –
160 g/dia), qcorre em 10% dos casos.
Como identificar Ascite Refratária?
✓ Encefalopatia hepática ✓ Creatinina > 2 mg/dL ✓ Potássio > 6 mmol/L ✓ Sódio sérico < 120 mmol/L apesar da restrição hídrica
Quais as opções terapêuticas para Ascite Refratária?
✓ Paracentese de grande volume
o Até 5L: Não requer reposição de albumina
o > 5L: Repor albumina 8 g/L de líquido retirado
✓ Shunt peritônio-venoso: Utilização de um cateter para drenar o líquido ascético para a veia jugular interna direita (TIPS - SHUNT PORTOSSISTÊMICO INTRA-HEPÁTICO VIA TRANSJUGULAR)
✓ Transplante hepático
O que é Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?
Infecção em líquido ascítico previamente
estéril, na ausência de foco intra-abdominal de
infecção, que ocorre em 10 – 30% dos pacientes internados.
Qual a fisiopatologia da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?
O aumento das bactérias promove uma translocação bacteriana do lúmen intestinal para os linfonodos mesentéricos ocorrendo, então, bacteremia, com
posterior contaminação do líquido ascético.
Qual o quadro clínico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?
✓ Febre ✓ Icterícia ✓ Dor abdominal difusa ✓ Confusão mental por encefalopatia hepática ✓ Desconforto abdominal ✓ Hipotensão
Como fazer o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?
✓ Paracentese é fundamental!
✓ Contagem de PMN no líquido ascítico ≥
250/mm3 com cultura positiva monobacteriana
Peritonite bacteriana espontânea: PMN ≥ 250; cultura +
Ascite neutrocítica: PMN ≥ 250; cultura −
Bacterascite não-neutrocítica monobacteriana: PMN < 250; cultura +
Como tratar a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)?
✓ Antibiótico + Albumina o Profilaxia primária – Após hemorragia digestiva alta: Norfloxacin 400 mg, 12/12h por 7 dias o Profilaxia secundária – Após 10 episódio de PBE: Norfloxacon 400 mg/dia + SMZ/TPM 5 dias/semana + Ciprofloxacin 750 mg/semana
Qual a principal complicação das varizes esofágicas?
Hemorragia Digestiva Alta
Como a hemorragia digestiva alta na hipertensão porta pode ser prevenida?
o Farmacológica: β-bloqueador não seletivo
o Endoscópica: Ligadura elástica
Como a hemorragia digestiva alta na hipertensão porta pode ser tratada?
▪ Ressuscitação e suporte hemodinâmico
▪ Terlipressina ou octreotide
▪ Ligadura elástica
O que explica as varizes esofágica e anorretais?
Circulação colateral pelas veias gástricas, esofágicas e ázigos
Circulação colateral pelo plexo hemorroidário superior, médio e inferior.
O que explica o esplenismo congestivo/hiperesplenismo?
Estase venosa no território da veia esplênica.
Como a hipertensão portal pode levar a anemia, plaquetopenia e leucopenia?
Na cirrose, a instalação da hipertensão portal determina uma esplenomegalia congestiva. Assim, o baço aumenta o seu poder de hemocaterese, levando à
hemólise extravascular, um dos componentes da anemia da hepatopatia crônica. Esta tende a ser leve, pois o poder de destruição do baço geralmente é
contrabalançado pelo aumento na produção de hemácias pela medula óssea. Com isso, os pacientes desenvolvem reticulocitose. Além disso, o hiperesplenismo também leva à plaquetopenia, uma vez que o baço congesto é capaz de sequestrar um
percentual muito maior de plaquetas e à discreta leucopenia, pelo sequestro, em menor grau, de leucócitos.
O que é o caput medusae?
É uma circulação colateral de recanalização da veia umbilical.
Quais os tipos de alterações causadas pela cirrose?
Estruturais
Funcionais
Como são as alterações estruturais na cirrose?
Alterações Estruturais
▪ Distorção da arquitetura
intra-hepática
▪ Nódulos de regeneração
Como a cirrose leva a hipertensão porta?
Alterações Funcionais ▪ Ativação do SRAA ▪ Ativação do SNS ▪ Aumento do ADH Objetivo: Manter o volume circulante efetivo – Manter a perfusão renal
Levando ao aumento da resistência hepática e consequentemente a hipertensão porta.
Como é o quadro em geral da encefalopatia hepática?
✓ Alterações do ciclo sono-vigília ✓ Distúrbios de comportamento ✓ Distúrbios cognitivos ✓ Alterações de personalidade ✓ Sinais neurológicos flutuantes
A que se deve o quadro enfecalopático causado pela insuficiência hepática?
Uma das principais funções do fígado é a
depuração de toxinas provenientes da
absorção intestinal. Estas substâncias são
absorvidas pelos enterócitos, ganham a
circulação venosa mesentérica e em
seguida a veia porta, para então penetrar
nos espaços-porta, atingindo os sinusoides
hepáticos. Entre tais substâncias, a mais
importante é a amônia, derivada dos
enterócitos (metabolismo da glutamina) e
do metabolismo das bactérias colônicas
(catabolismo de proteínas alimentares e
da ureia). Sua não depuração causa a
encefalopatia hepática.
Como se denomina os critérios de classificação da encefalopatia hepática?
Critérios de West-Haven, que levam em conta a consciência, a inteligência/comportamento e os achados neurológicos.
Quais o principais achados neurológicos na encefalopatia hepática?
Flapping
Rigidez muscular, clônus e hiperreflexia
Postura de decerebração
Como se dá o tratamento da encefalopatia hepática?
Visa reduzir o nível sérico de amônia e
identificar fatores desencadeantes
o Dissacarídeos não absorvíveis (Lactulose):
Não sofre ação das dissacaridases
intestinais, sendo metabolizada pelas
bactérias colônicas em ácido lático e ácido
acético, reduzindo o pH do lúmen para
5,0. Com o pH mais ácido, o NH3 (amônia)
é convertido em NH4+
(amônio), este último inabsorvível pela mucosa
intestinal. O resultado é a melhor
absorção de amônia e melhora do quadro.
o Antibióticos não absorvíveis: Reduzem a
flora bacteriana colônica produtora de
amônia, sendo o mais tradicional a
neomicina; o metronidazol é a segunda escolha.
Quais as principais considerações com relação a hipoalbuminemia da insuficiência hepatocelular?
A albumina é uma proteína sintetizada
exclusivamente pelo fígado, sendo a principal
responsável pela pressão oncótica do plasma.
Na hipoalbuminemia, existe uma tendência à
saída de líquido para o interstício, predispondo
o paciente ao edema.
Quais as principais considerações com relação a coagulopatia da insuficiência hepatocelular?
− A disfunção hepatocelular grave compromete
a síntese dos fatores de coagulação.
− De todos os fatores, aquele que tem a meia-
vida mais curta é o fator VII – o fator da via
extrínseca. O exame que avalia esta via da
coagulação é o TP ou TAP (Tempo de
Protrombina), logo, é o primeiro a sofrer
alteração.
− Como os demais fatores também podem ser
reduzidos, outro exame que avalia a
coagulação, porém, a via intrínseca, é o PTT
(Tempo de Tromboplastina Parcial), que
também pode estar alterado.
OBS.: fígado sintetiza todos os fatores de coagulação com exceção do VIII
Considera-se um sinal laboratorial de insuficiência hepática: Atividade de Protrombina < 50%;
INR > 1,7 (TP alargado e INR alto).
O que é síndrome hepatorrenal?
− É uma forma de insuficiência renal funcional,
isto é, não acompanhada de alterações
histopatológicas renais, que se instala em
pacientes com doença hepática avançada na
ausência de qualquer outra causa identificável
de doença renal.
− É caracterizada pela perda progressiva da
função renal, secundária à vasoconstricção
renal (com consequente diminuição da Taxa de
Filtração Glomerular – TFG) e vasodilatação
extrarrenal (principalmente no leito
mesentérico), havendo queda da resistência
vascular periférica e, eventualmente,
hipotensão arterial.
− A vasodilatação esplâncnica leva a uma
diminuição do volume circulante efetivo, com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, cuja ação, por sua vez, ocorrerá predominantemente nos rins, levando à
vasoconstricção renal.
− A oligúria é uma manifestação da Síndrome
Hepatorrenal (SHR) que representa o “final da linha” do
cirrótico por ser o estágio mais avançado das complicações da hipertensão portal. A resposta neuro-
hormonal homeostática intensa acaba por levar à
vasoconstricção renal grave que resulta em
insuficiência renal.
Como é o tratamento de síndrome Hepatorrenal?
▪ Antibiótico
▪ Albumina
▪ Terlipressina: Vasoconstritor esplâncnico
▪ TIPS: Anastomose portossistêmica intra-
hepática transjugular
▪ Transplante hepático
O que é síndrome hepatopulmonar?
− Tríade composta por: 1. Doença hepática crônica 2. Hipoxemia com gradiente alvéolo arterial aumentado, indicando a presença de shunt arteriovenoso 3. Evidências de alterações vasculares intrapulmonares, referidas como dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP)
Qual a fisiopatologia da Síndrome Hepatopulmonar?
− A disfunção respiratória depende basicamente das DVIP, que funcionam como shunt arteriovenoso pulmonar. Assim, o sangue desoxigenado “bypassa” alguns alvéolos ao prosseguir pelos vasos dilatados que, devido ao diâmetro aumentado, permite a passagem de mais hemácias, inclusive muitas que não foram oxigenadas, misturando-se ao restante do sangue oxigenado que sai dos pulmões. Essa mistura de sangue leva à hipóxia. − A principal hipótese para a sua fisiopatogenia é o aumento na circulação pulmonar de vasodilatadores endógenos, como o óxido nítrico, resultante do déficit de detoxificação hepática.
Como é a manifestação clínica da síndrome hepatopulmonar?
Tríade:
1) Doença hepática crônica;
2) Hipoxemia: com gradiente alvéolo arterial
aumentado (indicando a presença de shunt arteriovenoso)
e;
3) Evidências de alterações vasculares intrapulmonares,
referidas como “Dilatações Vasculares
IntraPulmonares (DVIP)”.
Além da cirrose, dispneia, cianose de lábios e
extremidades, baqueteamento digital,
telangiectasias, ORTOPNEIA (dispneia que
piora em ortostase) e PLATIPNEIA (dispneia
que piora na posição sentada/em pé).
Quais exames complementares usados no diagnóstico de síndrome hepatopulmonar?
▪ Gasometria arterial
▪ Ecocardiograma contrastado
Qual o tratamento para síndrome hepatopulmonar?
▪ Oxigênio
▪ Transplante hepático
Como é feito o rastreamento de carcinoma hepatocelular?
Com USG de abdome e seguimento com α-fetoproteína.
Quais as principais etiologias de carcinoma hepatocelular?
Vírus hepatotróficos (Hepatite C, B, B+D)
Álcool
Drogas (metildopa, fenitoína…)
Autoimune
Doenças metabólicas (Doença de Wilson, Hemocromatose, NASH)
Hepatopatias colestáticas
Doenças da infância (Fibrose cística, galactosemia…)
Idiopático
Como sumariamente, se dividem os exames laboratoriais do fígado?
Marcadores de colestase
Fosfatase alcalina, gama-gt, bilirrubina
Marcadores de função hepática
Albumina, TAP, bilirrubina
Marcadores de lesão hepatocelular
TGP, TGP
Qual o papel das aminotransferares na avaliação do fígado ?
AST - TGO
ASL - TGP
− Quando aumentadas, sugerem atividade
inflamatória no parênquima.
− Em uma hepatopatia SEM cirrose, os níveis
de ALT costumam ser maiores que os de
AST, dando uma relação ALT/AST > 1.
− Em uma hepatopatia COM cirrose, os
níveis de AST costumam ser maiores que
os de ALT, dando uma relação ALT/AST <1.
− Uma exceção à regra é a doença hepática
alcoólica, em que a relação ALT/AST costuma ser < 1
mesmo nas fases pré-cirróticas.
O que a hiponatremia indica na hepatopatia?
− É um fator de péssimo prognóstico na cirrose avançada com ascite. − Ocorre devido à incapacidade de excretar água livre, decorrente do excesso de hormônio antidiurético (ADH). Este excesso, por sua vez, é estimulado pela redução do volume circulante efetivo (secreção “não osmótica” de ADH).
Qual o padrão ouro no diagnóstico de cirrose?
Biópsia
Quais as indicações para transplante hepático?
✓ Child Pugh: >7 pontos
✓ MELD: > 15 pontos
Quais os critérios considerados pelo índice Child-Pugh?
Ascite Bilirrubina Albulmina Tempo de protrombina Encefalopatia
Quais os critérios considerados pelo índiceMELD?
Bilirrubina
INR
Creatinina
Quais os principais fatores precipitantes de encefalopatia hepática?
Hemorragia digestiva alta Hipocalemia Alcalose metabólica Desidratação/hipovolemia Diuréticos tiazídicos/de alça Infecções Uso de sedativos Dieta hiperproteica Procedimentos cirúrgicos Constipação intestinal Hipóxia Shunts portossistêmicos
Como as hemorragias digestivas altas favorecem a EH?
O paciente cirrótico é propenso à hemorragia
digestiva por vários motivos: (1) distúrbio da
hemostasia – plaquetopenia + coagulopatia; (2)
presença das varizes esofagogástricas, clássicas
da hipertensão portal e (3) aumento do risco de
úlcera péptica. Por que um sangramento digestivo
pode desencadear encefalopatia hepática
nesses doentes? O sangue liberado no
tubo digestivo é digerido pelas bactérias colônicas.
Do metabolismo da hemoglobina (proteína),
forma-se mais amônia. Esta amônia é
prontamente absorvida pelos enterócitos, desencadeando
a EH.
OBS.: cirrose e úlcera: A histamina produzida
no organismo é depurada pelo fígado.
Com o desenvolvimento da insuficiência
hepatocelular, há um aumento dos níveis de
histamina circulante. Relembrando o bloco
de Gastro, a histamina estimula diretamente
as células parietais do estômago a produzirem
ácido clorídrico, justificando a propensão
ao surgimento de doença ulcerosa péptica
Como a alcalose metabólica favorece a EH?
A alcalose metabólica desencadeia encefalopatia
hepática pelo seguinte mecanismo: o pH
plasmático mais alcalino converte a forma ionizada
NH4
+ (amônio) na forma não ionizada NH3 (amônia). Esta última, por ser lipossolúvel,
passa livremente pela barreira hematoencefálica,
aumentando a impregnação cerebral da
neurotoxina
Como a hipocalemia favorece a EH?
A hipocalemia aumenta a produção
renal de NH3, por reduzir o pH intracelular
das células tubulares proximais (saem íons K+
em troca da entrada de íons H+). A maior produção
de NH3 e a precipitação de uma alcalose
fazem da hipocalemia um fator desencadeante
de encefalopatia hepática!
Como furosemida e tiazídicos favorecem a EH?
Os diuréticos de alça (furosemida)
e os tiazídicos podem causar encefalopatia em
cirróticos (se usados indiscriminadamente), por
provocarem hipocalemia, alcalose metabólica
e, eventualmente, desidratação.
Como a dieta hiperproteica favorece a EH?
A dieta hiperproteica pode desencadear EH
por aumentar a produção de amônia pelas bactérias
colônicas que metabolizam a proteína
alimentar.
Como a constipação favorece a EH?
A constipação intestinal, ao aumentar
a proliferação dessas bactérias e o tempo de
contato entre a amônia produzida com a mucosa
intestinal (aumentando sua absorção),
também pode precipitar o evento mórbido.
Explique a anemia da hepatopatia crônica.
A hepatopatia crônica frequentemente cursa
com anemia, em geral leve ou moderada.
Em torno de 75%, na
maioria das vezes o mecanismo é meramente
dilucional, em resposta à retenção hidrossalina
característica da hipertensão portal. Apenas
40% desses indivíduos possui redução verdadeira
na massa de hemácias circulantes!
Dois fatores costumam
estar associados: (1) redução da meia-
-vida das hemácias de 120 para 20-30 dias; (2)
redução da resposta eritropoiética à anemia.
A justificativa para uma menor vida média do
eritrócito é multifatorial, estando entre os principais
fatores: (1) o hiperesplenismo (devido à
esplenomegalia congestiva); (2) alterações no
metabolismo eritrocitário, tornando as hemácias
instáveis; e (3) alterações da composição
lipídica de suas membranas, com aumento do
teor de colesterol e lecitina.
A menor resposta eritropoiética pode ser explicada
por (1) efeito direto do álcool na medula
óssea (quando a etiologia da hepatopatia
é alcoólica); (2) anemia megaloblástica por
carência de folato (secundária à desnutrição
que quase sempre acompanha o cirrótico); (3)
anemia ferropriva por sangramento crônico,
geralmente proveniente do trato digestivo alto
(varizes, doença ulcerosa); e (4) provável queda na produção de eritropoetina hepática. Na
verdade, a anemia da hepatopatia crônica pode
até ser diretamente resultante da doença hepática
em si, mas com frequência tem como causa
principal algum distúrbio associado (etilismo,
ferropenia pelo sangramento, megaloblastose
pela carência de folato).
O que é síndrome de Zieve?
Episódios de anemia hemolítica
aguda autolimitada podem se desenvolver
em etilistas crônicos com hepatopatia
gordurosa ou cirrose. Os pacientes apresentam
dor abdominal intensa em quadrante superior
direito, icterícia, hiperlipidemia e anemia hemolítica,
quadro que conhecemos como síndrome
de Zieve. A patogênese desta anemia é
desconhecida.
O que é Anemia Hemolítica com Acantócitos?
Cerca de
5% dos pacientes com disfunção hepatocelular
avançada desenvolvem uma anemia hemolítica
grave, marcada pela presença de múltiplos acantócitos
na periferia. O mecanismo parece estar
relacionado ao aumento do teor de colesterol na
membrana eritrocítica, sem um aumento correspondente
da lecitina. A esplenectomia pode
corrigir apenas parcialmente esta anemia.
Quais os tipos de síndrome hepatorrenal?
Existem dois: tipo 1 e tipo 2. O
tipo 1 é caracterizado pela rápida progressão
da insuficiência renal (< 2 semanas), havendo
aumento da creatinina sérica para além do dobro
do valor inicial (atingindo, por definição,
níveis superiores a 2,5 mg/dl), ou uma queda
no clearance de creatinina para < 50% do valor
inicial, atingindo um nível absoluto < 20 ml/
min. O quadro clínico é compatível com uma
insuficiência renal aguda oligúrica. O prognóstico
da SHR tipo 1 é extremamente ruim na
ausência de tratamento. Na SHR tipo 2, a creatinina
sérica é > 1,5 mg/dl e/ou o clearance de
creatinina é < 40 ml/min, mas a evolução é mais
insidiosa e o prognóstico a curto prazo, mesmo
sem tratamento, é melhor. Na SHR tipo 2 os pacientes se apresentam com “ascite refratária”
ao tratamento clínico.
Quais os critérios diagnósticos de síndrome hepatorrenal?
- Cirrose com ascite.
- Creatinina sérica > 1,5 mg/dl ou aumento ≥ 0,3
mg/dl em 48h ou ≥ 50% do valor basal em até
sete dias*. - Ausência de melhora da creatinina sérica após
dois dias de retirada de diuréticos e expansão
volêmica com albumina (1 g/kg/dia). - Ausência de choque.
- Ausência de uso recente ou atual de drogas
nefrotóxicas. - Ausência de doença parenquimatosa renal,
definida por: (1) proteinúria > 500 mg/dia; (2)
hematúria > 50 células por campo de grande
aumento e (3) US renal anormal.
Quais os fatores precipitantes de síndrome hepatorrenal?
- Sangramento gastrointestinal.
- Infecção (especialmente PBE).
- Diurese intensa com rápida perda de peso.
- Paracentese de grande volume sem
reposição de albumina.
