CIR 1 - SÍNDROME DE HIPERTENSÃO PORTAL E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA Flashcards
1 - 2021 UNICAMP
Mulher, 63a, com diagnóstico de cirrose alcoólica, está internada por descompesação clínica há 3 dias, com piora da ascite, oligúria e início de encefalopatia hepática. Em uso diário de espironolactona 200mg,
furosemida 40mg e complexo vitamínico. Creatinina 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada); Líquido ascítico: hemácias= 1.300/mm³, leucócitos= 420/mm³ (62% de linfócitos, 31% neutrófilos e 7% de monócitos); proteína= 1,4 g/dL, albumina= 0,7 g/dL, O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:
A) Peritonite bacteriana espontânea com disfunção renal; prescrever ceftriaxona e albumina.
B) Lesão renal aguda estágio 1; reduzir diuréticos e prescrever ceftriaxona empírico.
C) Lesão renal aguda estágio 2; suspender diuréticos e prescrever albumina humana.
D) Síndrome hepatorrenal; prescrever albumina humana e terlipressina
C
Pessoal, vamos lá: em primeiro lugar, esta paciente não preenche critério para PBE (< 250
neutrófilos/mm3 no líquido ascítico). Existe uma piora significativa na função renal. Já podemos então
diagnosticar SHR neste caso? Não, pois ela não preenche os critérios diagnósticos vigentes, que são: -
Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal.
- Creatinina sérica > 1,5 mg/dl (recentemente, a definição de aumento ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou ≥ 50% em
sete dias passou a vigorar, em consonância com as recomendações das diretrizes das Sociedades de
Nefrologia).
- Ausência da melhora da creatinina sérica após pelo menos dois dias de retirada de diuréticos e
expansão volêmica com albumina (1 g/kg/dia até o limite de 100 g/dia).
- Ausência de causa aparente, entre elas: choque, infecção bacteriana, uso recente ou atual de drogas
nefrotóxicas e ausência de sinal ultrassonográfico sugestivo de obstrução ou doença parenquimatosa
renal.
- Hematúria < 50 hemácias por campo de maior aumento e proteinúria < 500 mg/dia. Atentem
particularmente ao terceiro critério. É necessário suspender os diuréticos, repor albumina e aguardar
dois dias, o que ainda não foi feito neste caso. Cabe ressaltar que apenas uma minoria dos pacientes
cirróticos que apresentam azotemia possui de fato a SHR, sendo a etiologia mais comum uma LRA pré-
renal. Logo, no momento não podemos fechar o diagnóstico de SHR! E lesão renal aguda? Podemos!
Segundo a classificação da AKIN, teríamos uma LRA estágio II (aumento da Creatinina em 2-3 vezes o
valor basal OU débito urinário < 0,5 ml/kg/h durante mais de 12h). A melhor abordagem para esta
paciente também está descrita na opção C.
2 - 2021 UNICAMP
Mulher, 42a, encaminhada do dermatologista por alteração de exames laboratoriais que realizou em
investigação de alergia de pele com prurido e uso eventual de loratadina. Antecedentes pessoais: nega
uso de outras medicações e ingere 4 latas de cerveja nos finais de semana. Exame físico: IMC= 31kg/m2.
AST= 51 U/L; ALT= 42 U/L; Fosfatase Alcalina= 369 U/L; GGT= 561 U/L; glicemia de jejum= 110 mg/dL. O
DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:
A) Doença hepática gordurosa não alcoólica associada à síndrome metabólica; orientar hábitos
alimentares.
B) Toxicidade por álcool e/ou loratadina; suspender o uso e repetir exames após quatro semanas.
C) Não é possível definir o diagnóstico; prosseguir investigação com biópsia hepática percutânea.
D) Hepatopatia de padrão colestático, realizar exame de imagem e pesquisar anticorpo antimitocôndria.
D
Temos uma mulher de meia idade com prurido, aumento de enzimas canaliculares (FAL/GGT) e
transaminases discretamente tocadas. Devemos pensar numa hepatopatia de padrão colestático, neste
caso NECESSARIAMENTE em cirrose biliar primária (ou colangite biliar primária) inicial, pois: - 90% dos
pacientes acometidos são mulheres de meia idade; - A manifestação inicial é sempre o prurido (é uma
causa de prurido inexplicado); - Apenas depois de vários anos, o paciente vem a apresentar a famosa
tríade: prurido + icterícia + hiperpigmentação cutânea (melanose). - A CBP é caracterizada pelo aumento
precoce e acentuado da fosfatase alcalina, acompanhada da gama GT. A hiperbilirrubinemia (BD)
aparece tardiamente. Logo, o próximo passo é realização de USG (para avaliação de outras causas de
colestase) e a solicitação do anticorpo antimitocôndria. Os testes ELISA, por exemplo, têm 95% de
sensibilidade e 98% de especificidade para o diagnóstico de CBP. Resposta: letra D
3 - 2021 HSJC - SP É causa de ascite com GASA menos que 1,1: A) Cirrose B) Tuberculose C) ICC D) Síndrome de Budd Chiari
B
Uma ascite qualquer pode pertencer a dois grandes grupos: ALTO gradiente de albumina ou BAIXO
gradiente de albumina. Para classificarmos a ascite, basta subtrairmos a quantidade de albumina do
plasma da albumina do líquido ascítico para obtermos o gradiente de albumina soro-ascite ou GASA! Um
GASA ≥ 1,1 é sinônimo de líquido transudativo e pobre em proteínas, formado por um mecanismo que
envolve aumento de pressão vascular, altamente sugestivo de hipertensão porta. Um gradiente < 1,1
ocorre em doenças exsudativas, isto é, ocorreu lesão peritoneal (seja ela inflamatória/infecciosa, seja ela
neoplásica) que gerou alteração de permeabilidade dos pequenos vasos, originando um líquido rico em
proteínas (estamos falando da carcinomatose peritoneal e da peritonite tuberculosa). Atenção, pois a
ascite da síndrome nefrótica possui uma peculiaridade: embora o mecanismo de formação envolve o
desiquilíbrio pressórico por uma baixa pressão oncótica e retenção hidrossalina, a hipoalbuminemia
reduz o GASA para valores < 1,1, classificando-a erroneamente como “exsudativa”. Com base no
discutido, vamos às alternativas: a ascite da hipertensão porta é a causa mais comum e 85% das vezes
esá associada à cirrose hepática, tendo assim, um gradiente superior a 1,1 (A INCORRETA). A ascite
cardiogênica também é tipicamente transudativa, geralmente associada a pericardite constritiva. Outras
condições incluem a cardiomiopatia restritiva, a insuficiência tricúspide grave e a falência ventricular
direita (C INCORRETA). A tuberculose peritoneal é a causa mais importante de ascite infecciosa, então
teremos um baixo gradiente de albumina pelo mecanismo inflamatório que a explica (B CORRETA). A
síndrome de Budd-Chiari surge da trombose parcial ou completa de qualquer um dos ramos da veia
hepática ou da combinação entre eles, causando ascite volumosa que se acumula de forma subaguda
(semanas a meses). É uma causa de hipertensão porta pós-hepática, ou seja, também temos um GASA
elevado (D INCORRETA). Resposta: letra B
4 - 2021 UNICAMP
Homem, 30a, hígido, realizou exames laboratoriais admissionais onde foi encontrado ALT= 60 UI/L (normal < 50 UI/L). Antecedente pessoal: ingesta de bebida alcoólica diária (2-3 cervejas/dia). Foi orientado a parar a ingestão de bebida alcoólica. Exames laboratoriais: AgHBs= reagente; Anti-HBs= não reagente; Anti-HBc= reagente; AgHBe= não reagente; Anti-HBe= reagente; sorologia Hepatite C= não reagente; sorologia Hepatite A: IgG =reagente; IgM= não reagente.
A CONDUTA INICIAL É:
SOLICITAR HBV DNA QUANTITATIVO
A respeito da encefalopatia hepática, são fatores precipitantes: I. Hemorragia digestiva. II. Peritonite bacteriana espontânea. III. Constipação. IV. Hipervolemia. V. Trombose da veia porta. Está correto o que se afirma em A) I, II, III, IV e V. B) I, IV e V, apenas. C) I, II e III, apenas. D) I, II, III e V, apenas. E) II, IV e V, apenas.
d
Qualquer condição que contribua para a descompensação da doença hepática é um potencial fator precipitantes de encefalopatia hepática. Analisando cada um dos citados: I - Hemorragia: SIM. Aumenta a proliferação bacteriana na luz intestinal e, consequentemente, a translocação. II - PBE: SIM. Qualquer tipo de infecção aumenta o consumo proteico e a produção de amônia, que leva a encefalopatia. III -
Constipação: SIM. A estase no trânsito intestinal aumenta o risco de translocação bacteriana. Por esse
motivo, prescrevemos lactulose para os pacientes cirróticos. IV - Hipervolemia: NÃO. O que poderia descompensar o paciente seria a HIPOvolemia. V- Trombose de veia porta: SIM. Aumenta a pressão portal e intensifica todos os sintomas.
Portanto, gabarito letra D
6 - 2021 IAMSPE
Uma paciente de vinte anos de idade obteve os seguintes resultados de exames: anti-HBsAg reagente; HBsAg não reagente; e HBeAg não reagente. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a interpretação CORRETA dos resultados.
A) A paciente foi imunizada para hepatite B.
B) A paciente tem hepatite B na fase crônica.
C) A paciente tem hepatite B e está na fase aguda.
D) A paciente tem hepatite C.
E) A paciente tem hepatite A.
A
Vamos avaliar o perfil sorológico apresentado. No enunciado, não há qualquer exame relativo aos vírus
A ou C da hepatite (letras D e E incorretas). Agora, vamos ao vírus B, único para o qual há informações no
enunciado… Pelo fato de a paciente ter HBsAg negativo, é possível dizer que ela não tem hepatite B
(letras B e C incorretas). Já o anti-HBs positivo sugere que a paciente tem imunidade contra o vírus B –
assim, já poderíamos, por exclusão, ficar com a letra A. Para saber se essa defesa é proveniente de
infecção ou vacinação, seria necessário checar o resultado do anti-HBc, que não está disponível no
enunciado. Mas, vamos relembrar: se tal marcador fosse positivo, pensaríamos em imunidade após
contato direito com o vírus; caso negativo, em imunidade provocada por vacinação. Resposta: letra A.
7 - 2021 IAMSPE
Uma paciente de dezoito anos de idade obteve os seguintes resultados de exames: anti-HBsAg não
reagente; HBsAg não reagente, e HBeAg não reagente. Com base nesse caso hipotético, assinale a
alternativa que apresenta a interpretação correta dos resultados.
A) A paciente tem hepatite B e está na fase aguda.
B) A paciente não teve contato com hepatite B.
C) A paciente tem hepatite B na fase crônica.
D) A paciente foi imunizada para hepatite B.
E) A paciente teve contato com hepatite B
B
Vamos avaliar o perfil sorológico. A paciente apresenta um HBsAg negativo, o que nos possibilita dizer
que ela não tem hepatite B (letras A e C incorretas). Já o anti-HBs negativo sugere que ela não tem
imunidade contra o vírus B (letra D incorreta). Para saber se ela já teve contato com aquele patógeno,
seria necessário checar o resultado do anti-HBc, que não está disponível no enunciado – assim, não é
possível afirmar que ela tenha feito contato com o agente (letra E incorreta). Assim, nos resta, por
exclusão, a letra B: ora, se ela não tem o vírus em si (HBsAg negativo) e não tem resposta imune contra
ele (anti-HBs negativo), é razoável assumir que ela jamais tivera contato com o patógeno em
tela. Resposta: letra B.
8 - 2021 HSL - SP Paciente sexo masculino, 46 anos, etilista desde os 18 anos, procurou atendimento médico por queixar-se de fraqueza, olhos amarelos, aumento do volume abdominal. O médico que o atendeu fez o diagnóstico de cirrose hepática. Das alterações abaixo, podem estar presentes nesse paciente: I. Varizes esofágicas. II. Atrofia testicular. III. Esplenomegalia. IV. Flapping. V. Trombocitopenia. Está correto o que se afirma em A) I, II, III, IV e V. B) I, III e IV, apenas. C) I, II e V, apenas. D) I, III, IV e V, apenas. E) II e IV, apenas.
A
Todas as alterações citadas fazem parte das manifestações clínicas da cirrose. Varizes, esplenomegalia e
trombocitopenia são causadas pelo aumento da pressão portal e refluxo do sangue venoso por
colaterais. Flapping ainda não é bom compreendido, mas acredita-se fazer parte do acúmulo de amônia.
Atrofia testicular ocorre pelo deslocalmente da produção de testosterona em estrogênio por conta da
superatividade da aromatase. Gabarito letra A
9 - 2021 UNICAMP
Homem 43a, retorna à Unidade Básica de Saúde com resultados de exames. Antecedente pessoal: Nega
tabagismo e etilismo. Exame físico: IMC= 23 kg/m2 , circunferência abdominal= 115 cm, PA= 135x92 mmHg. Ultrassonografia abdominal: fígado hiperecogênico com contraste hepatorrenal moderado; triglicérides= 210 mg/dl, Colesterol HDL= 31 mg/dl, glicemia em jejum= 113 mg/dl, PCR ultrassensível = 4mg/dl, HOMA= 3,5.
A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
A) Doença do fígado gorduroso associado à disfunção metabólica.
B) Dislipidemia por triglicérides com diabete melito tipo 2 secundário.
C) Resistência periférica à insulina e dislipidemia mista.
D) Síndrome da resposta inflamatória associada à esteatose hepática.
A
O paciente da questão, apesar de ter IMC normal, apresenta aumento da circunferência abdominal, o
que configura um critério para a síndrome metabólica. Além disso, tem mais todos os outros critérios da
mesma síndrome: níveis de PA elevados, hipertrigliceridemia, HDL diminuído e glicemia de jejum
alterada (sem configurar ainda diabetes). Se ainda havia alguma dúvida, o HOMA (índice de resistência à
insulina: é feito um cálculo derivado de um modelo matemático utilizando insulinemia e glicemia de
jejum com o objetivo de avaliar os indivíduos que têm resistência insulínica; trata-se de um parâmetro
mais preciso que a insulinemia isoladamente; seus níveis de referência variam na literatura, mas,
geralmente, níveis < 2,15-2,70 podem ser vistos na literatura) também está aumentado!!! Nesse caso, a
presença de um fígado hiperecogênico à ultrassonografia nos aponta para o quadro de esteatose
hepática, classificada pela presença de contraste hepatorrenal como moderada. Uma vez que a questão
já foi clara ao dizer que ele não é etilista, o diagnóstico mais provável é o de Doença Hepática Gordurosa
Não Alcoólica (DHGNA) relacionada à síndrome metabólica. A dislipidemia mista, citada na alternativa C,
se refere à hipertrigliceridemia associada ao aumento dos níveis de LDL, dado que não foi apresentado
no enunciado. Até poderíamos calculá-lo através da fórmula de Friedewald (LDL = CT - HDL - [Tg/5]), mas
também não temos o valor do colesterol total (CT). Resposta: letra A
10 - 2021 SUS - SP
Paciente portador de cirrose hepática por vírus C evolui com distensão abdominal e encefalopatia hepática grau 2. Submetido a paracentese diagnóstica com análise do líquido ascítico revelando presença de polimorfo-nucleares = 380/mm3, bacterioscopia negativa e cultura em andamento. A conduta mais indicada é:
A) repetir a paracentese em 24 horas.
B) iniciar com ceftriaxone.
C) aguardar as culturas e repetir a paracentese caso haja piora do grau da encefalopatia hepática.
D) iniciar com caspofungina.
E) realizar controle ultrassonográfico somente.
B
Diante de um paciente com cirrose e ascite, a deteriorização do quadro clínico deve nos chamar atenção para a hipótese de peritonite bacteriana espontânea (PBE), principalmente se houver febre ou dor abdominal associada. Assim sendo, torna-se imperativa a realização de uma paracentese para análise do líquido ascítico. O diagnóstico de PBE, nestes casos, fica definido quando houver uma contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico > 250/mm³, com cultura positiva monobacteriana. Como a cultura demora 48h para revelar o resultado e o tratamento não pode esperar, o diagnóstico já pode ser considerado apenas pelo critério dos leucócitos! Logo, está errado repetir a paracentese, aguardar as culcutas ou apenas acompanhar com ultrassonografia. Por isso, as letras A, C e E são incorretas.E se a cultura fechar negativa? Nestes casos, teremos o diagnóstico de ascite neutrofílica. Porém, como esses pacientes costumam ter achados clínicos e mortalidade semelhantes aos da PBE, eles devem sempre receber antibioticoterapia.O tratamento de escolha para PBE é com uma cefalosporina de terceira geração intravenosa: cefotaxime 2g IV, 8/8h. Mas o ceftriaxone é uma alternativa muito utilizada em nosso meio. A cobertura para fungos não é recomendada de rotina e, por isso, a letra D está incorreta. Resposta: letra B
11 - 2021 SUS - SP
A avaliação imunológica compatível com critérios de cura da hepatite B é encontrada na alternativa:
A) anti-HBsAg = positivo, anti-HBc = positivo, HBsAg = negativo, HBeAg = negativo.
B) anti-HBsAg = negativo, anti-HBc = negativo, HBsAg = negativo, HBeAg = negativo.
C) HBsAg = positivo, HBeAg = negativo.
D) anti-HCV = negativo, anti-HAV = negativo, HBsAg = negativo, HBeAg = negativo.
E) anti-HBsAg = negativo, anti-HBc = negativo.
A
Primeiramente, vamos relembrar o significado clínico de cada um destes marcadores:- HBsAg (antígeno Austrália): é o primeiro marcador da doença, presente no soro do paciente poucas semanas após o contágio.- Anti-HBc total: marcador que representa contato prévio com o vírus. Está presente nas infecções agudas pela presença de IgM e crônicas pela presença de IgG.- HBeAg: marcador de replicação viral; sua positividade indica alta infecciosidade.- Anti-HBe: surge após o desaparecimento do HBeAg, indicando o fim da fase replicativa.- Anti-HBs: é o único anticorpo que confere imunidade contra o vírus da hepatite B. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade e, isoladamente, em pessoas vacinadas.Sendo assim, como acabamos de ver, a cura depende da positividade do anti-HBs e do anti-HBc, o que está presente apenas na letra A. Se apenas o anti-HBs estiver positivo, pensaremos em vacinação.A letra C é compatível com a presença de infecção ativa e as letras B, D e E possuem todos os marcadores negativos, sugerindo que nunca houve contato com o vírus (logo, não podemos falar em critérios de cura).
Resposta: letra A
12 - 2021 USP - SP
Em relação à infecção pelo vírus da hepatite B, assinale a alternativa CORRETA:
A) A infecção confere imunidade duradoura por toda a vida.
B) A infecção perinatal apresenta maior risco de cronificação.
C) Anti-HBe reagente é indicador de menor risco de transmissão.
D) Anti-HBs reagente é indicador de maior risco de transmissão
B
Nem sempre a infecção pelo vírus da hepatite B confere imunidade duradoura por toda a vida: isso
geralmente acontece com os pacientes que conseguem se curar espontaneamente (em geral adultos, após infecção adquirida nesta idade) e que, posteriormente, não apresentam imunodepressão (por
doença ou tratamento - p. ex.: quimioterapia). Logo, a letra A não está correta, apesar de ter confundido muita gente. Quanto à letra B, não há dúvida: o risco de cronificação é inversamente proporcional à idade. Logo, este risco é máximo quando a infecção é adquirida pela via vertical! O anti-HBe+ indica que
o paciente “soroconverteu” contra o HBeAg, o antígeno produzido durante alta atividade replicativa viral. Contudo, não podemos esquecer que existe o mutante pré-core, que continua se replicando em altos níveis a despeito da presença do anti-HBe e negatividade do HBeAg (C, incorreta). O anti-HBs+ é considerado marcador de cura da infecção, logo, risco nulo de transmissão (D, incorreta).
Resposta: letra B
13 - 2021 USP - RP
Homem, 62 anos, com cirrose hepática associada ao álcool, refere ganho ponderal de 8 Kg nos últimos 3
meses. Na última semana, apresentou redução do volume urinário e dor abdominal difusa, que associa ao aumento do volume do abdome. Evacuação uma vez ao dia. Ao exame, abdome globoso, com sinal do
piparote positivo. Edema de membros inferiores ++/4+. Exames laboratoriais: creatinina: 1,1 mg/dl (VR: 0,7-1,5); sódio: 136 mEq/L (VR: 135-145); potássio: 4,8 mEq/L (VR: 3,5-5,0); albumina: 3,1 g/dl (VR: 3,5-4,8);
bilirrubina total: 4,5 mg/dl (VR: 0,8-1,2 mg/dL); bilirrubina direta: 3,2 mg/dl (VR: até 0,4 mg/dL); INR: 1,4 (VR: até 1,3). Paracentese diagnóstica: glóbulos brancos: 530/mm³, com 85% de neutrófilos. Além do
tratamento com antibiótico, qual a conduta mais adequada neste momento?
A) Furosemida.
B) Espironolactona.
C) Albumina.
D) Lactulose.
C
A presença de pelo menos 250 polimorfonucleares à paracentese já nos permite iniciar o tratamento
para PBE (embora seja necessária a cultura do líquido ascítico para que o diagnóstico seja confirmado)
com cefalosporina de terceira geração. Não podemos esquecer que todo paciente com PBE deve ser
submetido à profilaxia da síndrome hepatorrenal com albumina no D1 (1,5 g/kg) e no D3 (1,0 g/kg) de
terapia, independentemente do volume retirado na paracentese. Agora, um detalhe importante: perceba
que o paciente apresenta oligúria, o que pode configurar uma SHR já instalada! É preciso checar se o
paciente preenche os critérios diagnósticos: - Hepatopatia aguda ou crônica com insuficiência hepática e
hipertensão porta; - Injúria renal aguda (alguns autores usam o ponto de corte de 1,5 mg/dl de
creatinina, mas esse é um conceito que vem caindo em desuso – a definição clássica de IRA é a que vem
sendo mais aplicada); - Sedimento urinário inocente (hematúria < 50 células por campo de grande
aumento, proteinúria < 500 mg/dia) e ultrassonografia de rins e vias urinárias normal; - Ausência de
melhora da creatinina após dois dias de retirada de diuréticos (se o paciente fazia uso) e expansão
volêmica com albumina (1 g/kg/dia) – diferenciação com IRA de etiologia pré-renal (hipovolemia). Repare
que, embora não seja possível confirmar o diagnóstico, a infusão de albumina (profilática ou para
diagnóstico diferencial com IRA pré-renal) é necessária. Em relação às outras alternativas… Diante de um
paciente oligúrico, com suspeita de SHR, é preciso suspender os diuréticos, como vimos. Mesmo que o
paciente tenha ascite, isso não costuma causar grandes repercussões clínicas. Caso a ascite se agrave ou
seja de grande monta, podemos considerar a paracentese de alívio. A lactulose é uma ferramenta
terapêutica importante no manejo da encefalopatia hepática. Nessa condição, o paciente deve evacuar
fezes amolecidas 2–3 vezes por dia. Entretanto, como ele não possui qualquer sinal desta complicação,
sua prescrição não é obrigatória. Resposta: letra C.
14 - 2021 UNIFESP
Homem, 62 anos de idade, é admitido no PS com história de vômitos com sangue há 20 minutos. Exame físico: FC = 120 bpm, PA = 90/60 mmHg, icterícia ++/4+, descorado ++/4+, ascite leve e rebaixamento do nível de consciência. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Hemorragia de úlcera gástrica.
B) Sangramento de varizes isoladas de fundo gástrico.
C) Sangramento de varizes esofágicas.
D) Sangramento de tumor estenosante de esôfago
C
A principal causa de hemorragia digestiva alta é a DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (80%) dos casos no geral.
No entanto, quando estamos diante de um paciente que apresenta claros estigmas periféricos de cirrose
hepática e hipertensão porta (icterícia e ascite), a causa mais provável passa a ser a rotura de varizes de
esôfago. Resposta: C. Obs.: varizes isoladas de fundo gástrico estão mais relacionadas à hipertensão
portal pré-hepática (sem cirrose) bem como condições como a pancreatite crônica com trombose da veia
esplênica
15 - 2021 FJG A deficiência de ALFA1-antitripsina, que resulta de mutações hereditárias, é um inibidor de serina protease, impede sua exportação de determinadas células onde pode ocasionar seu acúmulo, resultando em inflamação e fibrose, assim como outros achados. Essa deficiência está mais correlacionada ao desenvolvimento precoce de: A) Insuficiência renal. B) Cirrose hepática. C) Atrofia cerebral. D) Miocardite.
B
A deficiência de alfa-1-antitripsina é uma doença autossômica recessiva que se caracteriza pela
deficiência parcial desta enzima. Tal enzima é uma inibidora sérica das proteases e protege o tecido
alveolar pulmonar da destruição pela elastase dos neutrófilos. Na prova, geralmente deve ser lembrada
quando encontramos uma criança com cirrose/enfisema pulmonar na presença de história familiar positiva. O enfisema pulmonar é resultante da degradação do tecido conjuntivo pelas proteases. A lesão hepática, por sua vez, é resultado da polimerização e acúmulo das moléculas de alfa-1-antitripsina no interior dos hepatócitos, sendo que os mecanismos de lesão permanecem desconhecidos. O curso da doença hepática é bastante variado, sendo que o diagnóstico pode ser suspeitado através da
eletroforese de proteínas (mostrando redução da fração alfa-1-globulina), dosagem sérica de alfa-1-
antitripsina (< 85 mg/dl) ou mesmo por achados histológicos sugestivos. Não há tratamento específico
para a doença. A reposição enzimática tem sido usada para retardar a progressão do enfisema pulmonar, mas não há indícios de que possa produzir qualquer benefício para a hepatopatia que se
instala. Resposta: letra B.
16 - 2021 UFF
Paciente, 38 anos, assintomático e sem história prévia de icterícia, hepatites, hemotransfusões, cirurgias ou uso de drogas ilícitas. Apresenta os seguintes exames: HBsAg positivo, AntiHBc total positivo, AntiHBc IgM negativo, HBeAg negativo, AntiHBe positivo, AntiHBs negativo, ALT 29 UI/ml (LSN 40UI/ml), AST 33 UI/ml (LSN 40UI/ml). Com base somente nesses exames, podemos afirmar que se trata de
A) hepatite B aguda. B) hepatite B resolvida. C) HBsAg falso-positivo. D) hepatite crônica B replicativa. E) hepatite B crônica.
E
O HBsAg positivo indica que o vírus B circula pelo sangue do paciente (nessa situação, é de se esperar
que o anti-HBs, marcador de imunidade, seja negativo). O anti-HBc IgM negativo sugere que a infecção
não é aguda; a positividade do anti-HBc total se deve à fração IgG, que marca infecção mais antiga. O
anti-HBe positivo nos informa que a doença não está em fase replicativa, fato que também é sugerido
pela normalidade das aminotransferases. Dessa forma, podemos concluir que a opção correta é a
alternativa (E)
17 - 2021 UERJ O uso de TIPS para tratamento da hipertensão portal é uma excelente opção nos pacientes com hemorragia varicosa de difícil controle. Uma complicação relacionada a esse tratamento é: A) Sepse. B) Síndrome hepatorrenal. C) Encefalopatia hepática. D) Trombose de veia cava inferior
C
O TIPS (derivação portosistêmica transjugular intra-hepática) é um procedimento percutâneo que forma uma comunicação artificial (por um stent) entre o sistema porta e a circulação venosa sistêmica, usualmente no ramo direito da veia porta, realizada no espaço intra-hepático, após a punção da veia jugular interna. Ele consegue diminuir a pressão no sistema porta, o que acaba controlando o sangramento. Seu maior entrave, no entanto, é sua disponibilidade. As principais complicações são a encefalopatia hepática e a estenose do stent. A encefalopatia ocorre em cerca de 30% dos casos, 2-3 semanas após a implantação da TIPS e está associada ao shunt de diâmetro > 10 mm. Como desvia praticamente todo o sangue do sistema porta para o sistema cava, o sangue originário dos capilares mesentéricos chega à circulação sistêmica passando diretamente pela TIPS, sem sofrer a primeira passagem pelo fígado (detoxicação hepática). Como consequência, substâncias tóxicas, como a amônia, chegam mais facilmente ao sistema nervoso central. Resposta: letra C
18 - 2021 UNIRIO
Escolar com 7 anos, masculino, é trazido à emergência com história de hematêmese volumosa, iniciada vinte minutos antes de sua chegada. Não ocorreu febre ou outros sintomas, não há história prévia de doenças, porém ficou internado nas duas primeiras semanas de vida com infecção. Ao exame físico: hipocorado (+/+++), fígado sem alterações e esplenomegalia volumosa. Exames laboratoriais: leucopenia, trombocitopenia; enzimas hepáticas, atividade da protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativado, normais. A mais provável causa desse sangramento é:
A) úlcera péptica gástrica ou duodenal.
B) hipertensão portal com varizes esofagianas.
C) epistaxe ou sangramento respiratório alto.
D) malformação vascular esofágica ou gástrica.
E) distúrbio de coagulação como a hemofilia.
B
A questão traz um paciente de sete anos com história de hematêmese recente. Por definição, a presença
de vômitos com sangue caracteriza hemorragia digestiva alta (HDA) -letra C incorreta. Em relação à
etiologia da HDA, a questão nos dá algumas pistas para pensar em HIPERTENSÃO PORTAL - a presença
de esplenomegalia volumosa, trombocitopenia e leucopenia. Neste contexto, a esplenomegalia ocorre
por congestão retrógrada e as alterações hematológicas por fagocitose no parênquima do baço. A principal causa de hipertensão portal intra-hepática nesta idade é a cirrose hepática, que deve ser
pesquisada ainda que as enzimas hepáticas e o coagulograma estejam normais, por doenças como
atresia das vias biliares, hepatite autoimune, hepatite viral crônica e doenças metabólicas, como
deficiência de alfa1-antitripsina e doença de Wilson. Outra causa importante de hipertensão portal extrahepática é a TROMBOSE DE VEIA PORTA, que tem como fator de risco as infecções que ocorrem no
período neonatal, como infecção do cordão umbilical, com ou sem cateterização do cordão umbilical, e
sepse neonatal. Notem que nosso paciente possui justamente este achado em sua história patológica
pregressa, o que torna a trombose de veia porta nossa principal hipótese! A hemorragia digestiva alta é
a apresentação mais comum da hipertensão portal na infância, com dois terços das crianças
apresentando-se com hematêmese ou melena, geralmente por ruptura de varizes esofagianas (B
correta). Não há dados específicos na história que nos apontem para o diagnóstico etiológico de doença
ulcerosa péptica, como pirose, epigastralgia ou dor abdominal (A incorreta). As malformações vasculares
(ex.: lesão de Dieulafoy) são causas menos comuns de hemorragia digestiva alta (D incorreta) e a
hemofilia cursa com tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) alargado (E incorreta). Resposta: B.
19 - 2021 SUS - BA
Homem, 56 anos de idade, dá entrada no pronto-socorro com quadro de aumento do volume abdominal, acompanhado de dor. Relata etilismo de destilados diariamente, há muitos anos. Não faz uso de medicações. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, lentificado, com asterix, ictérico 2+/4, com PA: 110x70 mmHg, T: 37,8ºC, FC: 90 bpm. Presença de telangiectasias em tronco, rarefação de pelos e ginecomastia. Ausculta sem alterações. Abdome globoso, com piparote presente e dor à palpação difusa. Em relação ao quadro clínico, é CORRETO afirmar:
A) A presença de ≥ 250 polimorfonucleares por mm3 no líquido ascítico indica o diagnóstico de
bacterascite.
B) A ascite neutrofílica só deve ser tratada como peritonite bacteriana espontânea na presença de febre.
C) A cultura do líquido ascítico positiva, isoladamente, exige o tratamento como peritonite bacteriana
espontânea.
D) O diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea exige a positividade da cultura do líquido ascítico.
D
Devemos pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE) sempre que houver deterioração do quadro
clínico em um paciente com ascite, principalmente na presença de febre ou dor abdominal. Cabe
ressaltar que pela presença de ascite, os sinais de peritonite estão praticamente inexistentes (aliás,
muitos se apresentam completamente assintomáticos), mas de uma forma ou de outra, os principais
achados clínicos costumam ser febre, dor abdominal, alteração do estado mental e dor à palpação.
Diante de um paciente com ascite (aumento do volume abdominal com piparote presente), história de
etilismo, diversos estigmas de hepatopatia crônica (telangiectasias em tronco, rarefação de pelos e
ginecomastia) e febre com dor abdominal, PBE é o diagnóstico que se impõe. O diagnóstico é DEFINIDO
pela contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico > 250/mm³, com cultura positiva
monobacteriana (D CORRETA). No entanto, como a cultura demora para revelar o resultado e o
tratamento não pode esperar, o diagnóstico já pode ser considerado apenas pelo critério dos leucócitos.
A PBE pode se apresentar por duas variantes: (1) Bacterascite não neutrofílica: definida pela cultura
positiva monobacteriana com polimorfonucleares < 250/mm³. Seria uma fase muito precoce na
patogênese da PBE, sendo que em 60% dos casos, resolve espontaneamente! Assim, o tratamento pode
ser individualizado, principalmente para os sintomáticos. Para casos assintomáticos, poderíamos
repuncionar e tratar APENAS se a PBE for confirmada em nova paracentese. Como tudo isso em mente,
não é verdade que a cultura positiva isolada exige o tratamento de PBE (A e C INCORRETAS). (2) Ascite
neutrofílica: é quando a cultura vem negativa, mas com contagem de polimorfonucleares > 250/mm³.
Aqui, o pensamento é diferente! Como nesse caso os pacientes costumam ter achados clínicos e
mortalidade semelhantes aos da PBE, eles devem SEMPRE receber antibioticoterapia (B INCORRETA).
Resposta: letra D.
20 - 2021 UFSC
Considere uma paciente feminina, 63 anos, com antecedentes de diabetes tipo 2 em uso de metformina, hipertensão arterial em uso de losartana e dislipidemia em uso de sinvastatina. Foi trazida ao hospital pelos familiares pois há 1 semana tem ficado mais sonolenta durante o dia e apresentando episódios de desorientação têmporo-espacial. Além disso, a própria paciente relata aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores nos últimos 2 meses. Nega uso de medicações psicotrópicas. Ao exame físico apresenta-se vigil, escala de coma de Glasgow com 15 pontos; pupilas médias e fotorreagentes; sem rigidez de nuca; presença de asterixis (++/4) e de aranhas vasculares em região torácica anterior; ausculta cárdiopulmonar sem alterações; abdômen globoso, sem vísceras palpáveis, com macicez móvel positiva em ambos os flancos. Na avaliação laboratorial apresentava: concentração de hemoglobina de 12,1 g/dl; contagem de plaquetas de 99.000/mm3; tempo de protrombina de 24 segundos (índice normatizado internacional de 1,9); creatinina sérica de 0,9 mg/dl; ureia sérica de 16 mg/dl; potássio sérico de 4,1 mEq/dl; sódio sérico de 131 mEq/dl; TGO = 202 U/dl; TGP = 154 U/dl; e albumina sérica de 2,6 g/dl. Assinale a alternativa CORRETA em relação à condução do caso descrito acima.
A) A paracentese diagnóstica está indicada apenas se houver suspeita clínica de peritonite bacteriana
espontânea. Uma contagem de neutrófilos acima de 250/ mm3 confirma o diagnóstico de peritonite
bacteriana espontânea e fala a favor de hipertensão portal como causa da ascite.
B) A paracentese diagnóstica está indicada para avaliação da causa provável da ascite e para descartar
peritonite bacteriana espontânea. Uma concentração de albumina no líquido ascítico menor do que 1,5
g/dl fala a favor de hipertensão portal como fator envolvido na ascite.
C) A paracentese diagnóstica não está indicada antes que esteja completa a investigação diagnóstica com
tomografia computadorizada abdominal, endoscopia digestiva alta e alfa-feto-proteína sérica. A ascite
deve ser manejada com diuréticos até lá.
D) A paracentese diagnóstica está indicada para a avaliação da causa provável da ascite e para descartar
peritonite bacteriana espontânea. Um gradiente entre a concentração da albumina sérica e do líquido
ascítico menor do que 1,1 g/dl fala a favor de hipertensão portal como fator envolvido na ascite.
E) A paracentese diagnóstica está indicada para a avaliação da causa provável da ascite, mas não para
descartar peritonite bacteriana espontânea. Uma concentração de albumina no líquido ascítico de 1,6 g/dl
ou mais fala a favor de hipertensão portal como fator envolvido na ascite
B
Paciente com vários fatores de risco cardiovasculares é admitida com estigmas de doença hepática
crônica: ascite e telangiectasias no tórax. Outra manifestação que chama atenção é a existência de
asterixis que, no contexto apresentado, sugere encefalopatia hepática. Vamos avaliar as alternativas: -
Letra A: incorreta. Todo hepatopata admitido ao hospital com quadro de cirrose hepática
descompensada — a possível encefalopatia traduz isso — deve ter seu líquido ascítico avaliado para a
possibilidade de peritonite bacteriana espontânea (PBE). O encontro de neutrófilos acima de 250/mm3
favorece o diagnóstico, o qual é confirmado mediante a associação desse último critério à cultura
positiva e monobacteriana. - Letra B: correta. Com a avaliação do líquido ascítico, além de checar a
possibilidade de PBE, é possível traçar hipóteses diagnósticas para seu surgimento. Classicamente, o
gradiente de albumina soroascite (GASA) maior ou igual a 1,1 g/dl sugere hipertensão portal como causa
do acúmulo líquido no abdome. Valores inferiores a essa marca traduzem possível doença peritoneal. A
paciente do caso tem albumina sérica de 2,6 g/dl; assim, se a albumina do líquido for de 1,5 g/dl ou
menos, o GASA resultará valores a partir de 1,1 g/dl, sugestivos de hipertensão portal. - Letra C:
incorreta. A paracentese diagnóstica pode ser feita com segurança utilizando a ultrassonografia point of
care, sem necessidade de se tomografar o abdome antes. Da mesma forma, não é necessário fazer
pesquisa de hepatocarcinoma previamente ao procedimento, com marcadores como a alfafetoproteína.
- Letra D: incorreta. Como vimos, o GASA maior ou igual a 1,1 g/dl sugere hipertensão portal. - Letra E:
incorreta. Como vimos, a avaliação do líquido possibilita o diagnóstico de PBE… A paciente do caso tem
albumina sérica de 2,6 g/dl; assim, se a albumina do líquido for de 1,6 g/dl ou mais, o GASA resultará
valores menores que 1,1 g/dl, sugestivos de doença peritoneal. Resposta: letra B.
