CIR 1 - Síndrome De Hipertensão Porta E Falência Hepática Flashcards
Como é a formação do sistema porta?
VMS + v. Esplênica
Qual valor considerado hipertensão porta?
> 5 mmHg.
Como se classifica a hipertensão porta? Qual a relação com ascite e varizes?
- Pré-hepática
- Intra-hepática (pré-sinusoidal, sinusoidal, pós-sinusoidal).
- Pós-hepática.
Até sinusoidal: muitas varizes, pouca ascite.
Pós-sinusoidal: muita ascite, poucas varizes.
Causas de HP pré-hepática.
- Trombose de veia porta (hipercoagulabilidade).
- Trombose de veia esplênica (HP segmentar; varizes de fundo gástrico isoladas, vv. gástricas curtas; causado por pancreatite crônica).
Causa de HP intra-hepática pré-sinusoidal.
Esquistossomose (ovo no espaço porta).
Causa de HP intra-hepática sinusoidal.
Cirrose.
Causa de HP intra-hepática pós-sinusoidal.
- Doença veno-oclusiva (pós-transplante; chá da jamaica)
- Esclerose de veias centro-lobulares.
3 causas de HP pós-hepática e sua clínica.
- Budd-Chiari (trombose de v. Hepática)
- Ascite, hepatomegalia.
- Obstrução de VCI (trombose, neoplasia)
- Ascite, hepatomegalia, edema MMII.
- Doenças cardíacas (insuficiência tricúspide)
- ascite, hepatomegalia, edema MMII, turgência jugular.
Com qual pressão formam-se as varizes de esôfago?
- > 10 mmHg.
- Ruptura > 12 mmHg.
O que é a Síndrome de Cruveillhier-Baumgarten?
Frêmito periumbilical por recanalização da v. umbilical, devido a HP.
Quem precisa fazer e como é o rastreio para varizes de esôfago?
Clinica sugestiva ou risco de HP (cirrose).
Quem está eleito para fazer profilaxia primária (ainda não sangrou) quando possui varizes de esôfago?
- Varizes de médio e grande calibre na EDA.
- Varizes de fino calibre + Child B ou C.
- Cherry red spots (pontos avermelhados nas varizes).
Como é feita a profilaxia primária de sangramento nas varizes de esôfago? Como é o controle?
Beta-bloqueador não seletivo (propanolol ou nadolol)
OU
Ligadura elástica (não pode escleroterapia aqui).
Controle com EDA semestral.
Primeira conduta numa HDA por varizes de esôfago?
Estabilização hemodinâmica + proteção das vias aéreas.
Tratamento obrigatório na HDA por varizes de esôfago?
- EDA, nas primeiras 12h (escleroterapia; ou ligadura elástica, que é o padrão-ouro).
- Vasoconstritor esplâncnico - somatostatina; octreotide; terlipressina.
Nome do balão usado na HDA por varizes e suas indicações.
Sengstaken-Blakemore:
- Quando não há EDA ou quando não foi possível conter o sangramento)
- Pode ser usado por no máximo 24h.
Terceira opção no tratamento agudo da HDA por varizes e suas vantagens e desvantagens.
TIPS (shunt porto-sistêmico intra-hepático trans-jugular):
- Vantagens: controla sangramento e ascite e permite o transplante;
- Desvantagens: encefalopatia, estenose e disponibilidade).
Como é a cirugia para HDA por varizes e quando é indicada?
Indicada em ultimo caso.
Shunt porto-sistêmico não seletivo (porto-cava término-lateral ou latero-lateral.
Como é feito o tratamento para varizes gástricas?
EDA com aplicação de cianoacrilato.
Qual o tipo de complicação pode ocorrer após um episódio de HDA por varizes e como prevenir?
- Peritonite bacteriana espontânea.
- Ceftriaxona/norfloxacino por 7 dias. Troca pra nor assim que a via oral for possível.
Como é feita a profilaxia secundária (evitar ressangramento) na HDA por varizes?
- Beta-bloqueador não seletivo E ligadura elática.
- TIPS ou transplante (em caso de falha)
- Cirurgia:
- Esplenorrenal distal (Warren)
- Desconexão azigo-portal + esplenectomia.
Qual a profilaxia secundária para varizes de esôfago causadas por esquistossomose?
Desconexão ázigo-portal + esplenectomia.
Diagnóstico de ascite?
- USG (a partir de 100mL)
- Paracentese diagnóstica.
Explique o GASA (gradiente de albumina soro-ascite).
- Diferencia transudato exsudato
- Albumina do soro - albumina da ascite
- > = 1,1 = Transudato (HP)
- < 1,1 = Exsudato (CA ou TB peritoneal)
Tratamento da ascite?
- Restrição de sodio: 2g/dia
- Diuréticos
- Espironolactona
- Furosemida
- Objetivo: queda 0,5 kg/dia ou 1 kg/dia se edema
- Paracenteses seriadas (ascite refratária).
- TIPS ou Transplante.
Reposição de albumina na paracentese de alívio?
- Até 5 L não precisa
- > 5 L: 6-10g de albumina por litro retirado NO TOTAL.
Clínica e diagnóstico da PBE?
- Febre, dor abdominal, encefalopatia
- PMN > 250/mm3 + Cultura positiva (monobacteriana).
- Posso começar a tratar mesmo se não tive cultura pronta.
Tratamento da PBE?
Cefa de 3ª (cefotaxima) por 5 dias.
Como é feita a profilaxia primária para PBE?
- Aguda:
- Sangramento por varizes (ceftriaxona/norfloxacino 7 dias)
- Crônica
- Ptn na ascite <1,5g/dL + outros critérios (norloxacino por tempo indeterminado)
Profilaxia secundária da PBE.
Norfloxacino por tempo indeterminado para todo mundo.
Qual importante profilaxia é feita até 6h após o diagnóstico de PBE e como é feita?
- Profilaxia para Síndrome hépato-renal
- Albumina 1,5 g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º.
Dois diagnósticos diferenciais para PBE e seu tratamento.
- Ascite neutrofílica:
- > 250 PMN / cultura negativa
- Trata igual PBE
- Bacteriascite:
- <250 PMN / cultura positiva
- Sintomático: ATB
- Assintomático: nova paracentese.
Como é feito o DDX da PBE com a peritonite bacteriana secundária e qual o tratamento?
- Tratamento: TC + cefa 3ª + metronidazol + avaliar cirurgia.
- Peritonite franca
- Polimicrobiana
- Líquido ascítico (>= 2):
- Ptn > 1g/dL
- glicose < 50 mg/dl
- LDH > 500
Diagnóstico da encefalopatia hepática?
Clínico (flapping, letargia, sonolência…)
Fatores precipitantes de encefalopatia hepática?
- Hemorragia digestiva
- Constipação
- PBE
- Alcalose metabólica
- Infecção
Tratamento da encefalopatia hepática?
- Evitar fatores precipitantes;
- Dieta (evitar restrição proteica);
- Lactulose (laxativo; pH ácido no intestino NH3->NH4+, que não ultrapassa BHE)
- ATB não absorvível (neomicina)†;
- Transplante.
† Rifaximina, menos efeitos colaterais. Neomicina —> ototoxicidade; metronidazol —> neuropatia periférica. Teve uma questão da UFF com essas três opções e a escolha era a rifaximina (por ter menos efeitos colaterais).
Síndrome hepatorrenal (SHR) diagnóstico?
- Ausência de melhora da função renal após suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia) por 48h†.
- Urina concentrada, Na baixo.
† Isso é necessário para o diagnóstico diferencial com IRA pré-renal, já que nesta haveria melhora após as 48h (na SHR não).
Classificação da SHR?
- Tipo 1: rápida progressão
- Duplicação nos valores da creatinina sérica para valores superiores a 2,5 mg/dL em um prazo de até 2 semanas.
- Precipitada por PBE
- Tipo 2: insidiosa
- Cr 1,5-2 mg/dL (diminuição moderada e estável da função renal)
- Espontânea.
- A característica clínica dominante nesses pacientes é a ascite tensa que responde mal aos diuréticos, uma condição conhecida como ascite refratária.
Tratamento da SHR?
- Albumina + terlipressina;
- Evitar descompensação;
- Transplante.
Quadro clínico da cirrose hepática?
- Hiperesteogenismo + hipoandrogenismo (eritema palmar / telangectasias / ginecomastia / rarefação de pelos)
- Baqueteamento digital
- Contratura de Dupuytren (álcool)
- Tumefação de parótidas (álcool)
Como é a classificação de Child-Pugh?
1 pnt 2 pnts 3 pnts
Bilirrubina <2 2-3 >3
Encefalopatia - Grau I-II Grau III
Albumina >3,5 3,5-3 <3
TAP/RNI <4s(<1,7) 4-6s(1,7-2,3) >6s(>2,3)
Ascite - Leve(USG) Mod.-Grave
5-6: grau A
7-8-9: grau B
>=10: grau C
Quais são os parâmetros usados no MELD?
Bilirrubina
INR
Creatinina
Causas que preciso descartar quando encontro alguém com hepatopatia crônica?
- Vírus : B e C
- Tóxica: Álcool / Não-Alcoólico
- Autoimune: Hepatite / Colangite
Como é o laboratório, história e tratamento da doença hepática gordurosa não alcoólica?
- Lab: ALT>AST
- História: Síndrome metabólica / Assintomático
- TTO: perda ponderal / glitazona / vit E (?) / Metfomina NÃO
História Natural da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
- Resistência a insulina, aumento de triglicerídeos
- Esteatose -> Esteato-hepatite (NASH) -> Cirrose.
Como é o laboratório, história e tratamento da Hepatite alcoólica?
- Lab: AST>ALT
- História:
- > 20-40g/dia de etanol
- Febre / dor abdominal
- Icterícia
- TTO: abstinência e corticoide (se Maddrey>=32)
Indicações de tratamento da Hep. B crônica?
- Hepática:
- Lesão ativa (HBeAg pos. OU HBV-DNA>2.000 + ALT>2x)
- Atividade fibro-inflamatória (biópsia ou elastografia)
- Cirrose
- Extra-hepáticas
- GN membranosa, PAN…
- História
- Co-infecção HIV, HCV
- Imunossupressão ou QT
- HFAM de hepatocarcinoma
Opções de tratamento da Hep. B?
- Alfapeg-IFN
- Tenofovir
- Entecavir
Indicações e contraindicações do Alfapeg-IFN para HBV?
- Via SC, 48 sem
- Não pode: hepatopatia grave, gestante, citopenias.
- Quem usa? Virgem de tratamento e HBeAg pos.
Indicações e contraindicações do Tenofovir para HBV?
- VO tempo indefinido
- Não pode: DRC
- Quem usa? Sem resposta ao interferon, HBeAg neg., HIV
Indicações e contraindicações do entecavir para HBV?
- VO, tempo indeterminado
- Quem usa? Hepatopatia grave ou DRC / Imunossupressão ou QT.
Objetivos do tratamento para HBV?
HBsAg neg. Ou pelo menos anti-HBeAg pos.
Quem tem indicação de tratar HCV e como é o dx?
- Todo mundo!!
- Anti-HCV (contato) E HCV-RNA.
Tratamento chave para todos os genótipos de HCV?
- ” Sofo da”
- Sofosbuvir + Daclatasvir, por 12 semanas
- Cirrose, child B ou C, por 24 sem
Objetivo do tratamento para HCV?
HCV-RNA (-) - resposta imunológica sustentada.
Definição da doença de Wilson?
- Baixa excreção biliar de cobre.
- Mutação no gene ATP7B
Epidemilogia da doença de Wilson?
Jovens 5-30 anos
Rara (1:30.000)
Clínica da doença de Wilson?
- Hepatite aguda e crônica
- Alterações de movimento e comportamento
- Aneis de Kayser- Fleisher (98% a lesão do SNC)
- Outros (hemólise, tubulopatias)
Diagnóstico da Doença de Wilson?
- Triagem:
- Baixa de ceruloplasmina
- Confirma:
- Anéis de Kayser-Fleisher / Aumento de cobre urinário/ genética
- Dúvida:
- Biópsia hepática
Definição de hemocromatose hereditária?
- Mutação do gene HFE
- Aumento da absorção de ferro no intestino
Epidemiologia da hemocromatose hereditária?
- Caucasiano (40-50 anos)
- Comum (1:250)
Clínica da hemocromatose hereditária? 6 Hs.
- Hepatomegalia*
- Hiperglicemia *
- Hiperpigmentação * (“Diabetes bronzeado”)
- Heart (“Homem de ferro com o coração fraco”)
- Hipogonadismo
- “Hartrite”
- Tríade clássica
Diagnóstico da hemocromatose hereditária?
- Triagem:
- Ferritina (>200 H, >150 M), Sat. Transferrina (>45%)
- Confirma
- Genética
- Dúvida
- Biópsia hepática / RM
Tratamento da hemocromatose hereditária?
- Flebotomias seriadas
- Transplante hepático
- Não faz quelante
