Chronischer Schmerz Flashcards
Definition
• Schmerz ist, was der Patient als Schmerz empfindet, nicht was der Helfer befindet
• Schmerz ist ein Symptom, das den Menschen sehr belastet
Multidimensionalität von Schmerzen
Körperlich
• Kraftlos
• Übelkeit
• Appetitlosigkeit
• Verstopfung
• Erhöhter Blutdruck
Sozial
• Beziehungen leiden darunter
• Der Arzt wird häufig besucht
• Ausfall im Beruf- lange Krankenstände
• Rückzug von Familie/Freunden
Psychisch und geistig
• Angst
• Depression
• Konzentrations-und Aufmerksamkeitsstörung
• Leid
• Motivation sinkt
• Schuld
• Schlafstörungen
• Jede Ebene kann betroffen sein, jede kann jede auslösen
Einteilung von Schmerzen (nach der Ursache, Dauer,…)
Nach der Ursache: Nozizeptiv:
• Schmerzort=Entstehungsort: Somatisch – Körper z.B. Schnittwunde, Knochenbruch, Viszeral – Bauchregion: z.B. Blinddarmentzündung
Neuropathisch:
• Schmerzort ≠ Entstehungsort, tritt durch Schädigung oder Fehlfunktion des NS auf. Z.B. Multiple Sklerose, Phantomschmerzen
Noziplastisch:
• Schmerz, der keinen Nachweis einer tatsächlichen Gewebsschädigung oder Erkrankung ermöglicht. Verstärkt durch Angst, Depression, z.B. Fibromyalgie
Mischform „Mixed Pain“:
• kann nozizeptiv, neuropathisch oder Noziplastisch sein. Z.B. chronische Rückenschmerzen, Tumorschmerzen
Nach der Dauer:
• chronisch, akut
Nach der Lokalisation:
• Lokal begrenz, Übertragen, Ausstrahlend
Dysfunktionaler Schmerz:
• durch psychische Faktoren ausgelöst oder beeinflusst, auch wenn keine erkennbare organische Ursache vorliegt. Z.B. Schmerz durch Trauer
Skalen zur Einteilung der Stärke des Schmerzes:
• NRS – Nummerische Rangskala
• VRS – verbale Rangskala
• VAS – visuelle Analogskala
• Smiley Skala/ face pain Skala (Kinder, Demente)
Unterscheidung akuter/chronischer Schmerz inkl. Beispiele für akut/chronisch
Akuter Schmerz (dauern weniger als 3 Monate)
• Schutzreflex des Körpers und eine Warnfunktion, die zu einem Vermeidungsverhalten führt (Schonhaltung)
• Dauer: klar abgegrenztes Ende
• Ursache: bekannt (z.B. Krankheit. Verletzung)
• Gut lokalisierbar (eine genaue Beschreibung ist möglich)
• Behandlung mit Heilungserfolg (meist) möglich
• Behandlungsziel
• Beseitigung der Ursachen Schmerzfreiheit
• Beispiele
• Zahnschmerzen seit einigen Tagen
• Bandscheibenvorfall
• Knochenbruch gestern (Unfall Fußballspiel)
• Blinddarmentzündung
Chronischer Schmerz
• Die Warn- und Schutzfunktion des Körpers ist nicht mehr vorhanden
• Wenn Schmerzen länger als drei bis sechs Monate andauern bzw. wiederkehrend sind:
• Dauerhafter Schmerz (über Monate bis Jahre)
Ursachen
• unbekannt, komplex
• Schwer lokalisierbar
• Therapie schwierig, schlechte Prognose
• Chronische Schmerzen = eigenes Krankheitsbild (, Schmerzkrankheit”) Migräne
Behandlungsziel
• Akzeptanz
• besserer Umgang
• mit Schmerzen
• steigende Lebensqualität
Beispiele
• Bandscheibenvorfall
• Tumorschmerzen seit Monaten
Schmerzgedächtnis
• Wenn Schmerzrezeptoren über längere Zeit gereizt werden, werden sie empfindlicher oder ein Gewöhnungseffekt tritt ein. Diese Sensibilisierung wird Schmerzgedächtnis genannt. Die Reizweiterleitung ist verändert. Dadurch kann die Schmerzwelle sinken und schon leichte Berührungen können als sehr starker Schmerz empfunden werden. Akuter Schmerz wird vom Schmerzgedächtnis mit gespeicherten Erfahrungen verglichen und bewertet, ob der Körper diesen Schmerz bereits kennt. Es kann ein Teufelskreis entstehen, die vom akuten Schmerz über das Schmerzgedächtnis zum chronischen Schmerz führt.
Chronifizierung von Schmerz (yellow und red flags)
Yellow Flags
• Es handelt sich um psychosoziale Risikofaktoren, die auf eine höhere Wahrscheinlichkeit hinweisen, dass akute Schmerzen chronische Schmerzen werden.
Beispiele
• Angst, Depression, negativer Stress, soziale Isolation, Schlafstörungen, Konflikte im Beruf oder in der Partnerschaft, frühe traumatische Erfahrungen
Red Flags
• Bedeuten bei chronischen Schmerzen, dass eine organische Ursache vorliegen könnte, die nicht übersehen werden darf. Sie können auf gravierende oder sogar lebensbedrohliche Erkrankungen hinweisen
Beispiele
• Fieber, Abgeschlagenheit, plötzlicher Gewichtsverlust, Osteoporose, Funktionsstörungen von Darm/Blase, Lähmungserscheinungen in den Gliedmaßen
WHO-Stufenschema (Grafik, Das sollten Sie speichern, Co-Analgetika und Adjuvantien)
Stufe 1
Nichtopiod- Analgetika
• Beispiele: Metamizol, Paracetamol, Ibuprofen, Acetylsalicylsäure
Stufe 2
• Schwaches Opioid
• Niederpotente Opiod-Analgetika+Nichtopiod- Analgetika (Stufe 1)
Beispiele:
• Tramadol, Tilidin + Naloxon
Stufe 3
• Starkes Opioid
• Hochpotente Opiod-Analgetika+Nichtopiod- Analgetika (Stufe 1)
Beispiele:
• Morphin
• Hydromorphin
• Buprenorphin
• Fentanyl
• Oxycodon
• Wirken zentral im Gehirn
Das sollten Sie speichern
• Grundsätzlich wird mit Analgetika immer bei Stufe 1 (Nichtopioid- Analgenetika) begonnen. Ist Stufe 1 nicht ausreichend, wird auf Stufe 2 umgestiegen. Mögliche Kombinationen sind:
• Es wird immer entweder
• Stufe 1 mit Stufe 2 oder ⁃
• Stufe 1 mit Stufe 3 kombiniert.
• Stufe 2 und Stufe 3 werden niemals gemeinsam verabreicht
• Co-Analgetika werden in jeder Stufe gegeben.
Co-Analgetika und Adjuvantien
• Sogenannte Co-Analgetika bzw. Adjuvantien sollten bereits als Begleitmedikamente voraus- schauend gegen Nebenwirkungen verabreicht werden.
• Adjuvantien = Begleitmedikamente ohne schmerzlindernde Wirkung, z. B. Magenschutz Antiemetika gegen Übelkeit und Erbrechen bzw. Laxanzien gegen Obstipation
Grundsätze der Schmerztherapie (by the clock..)
By the mouth
• Die Einnahme erfolgt über den Mund. Eine orale Schmerzmedikation ist primär anzustreben. (Oral sollte die Schmerztherapie erfolgen.
By the clock
• regelmäßige Einnahme unbedingt beachten. Nächste Dosis sollte verabreicht werden, bevor die Wirkung der vorherigen nachlässt.
By the ladder/With attention to detail
• Die Einnahme soll nach einem festgelegten Stufenschema und mit großer Sorgfalt geschehen.
• Der Medikamentenplan wird an die Schlafens- bzw. Wachzeiten des Patienten angepasst. (festgelegtes Schema)
For the individual
• Eine individuelle Anpassung und Dosierung der Medikamente je nach Patienten wird angestrebt. (Jeder hat eine individuelle Schmerztherapie)
Start low, go slow
• Langsame Dosissteigerung (mit niedriger Dosierung beginnen und langsam erhöhen) (Start langsam, langsam vorangehen)
Nicht-Opioide und Opioide (Wirkungen und Nebenwirkungen)
• Nichtopioid-Analgetika: peripher, wirken an den Nozizeptoren, greifen Opioidrezeptoren nicht an. Wirken in unterschiedlicher Art und Weise: Analgetisch (schmerzlindernd)
• Antipyretisch (fiebersenkend)
• Antiphlogistisch (Entzündungshemmend)
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden: Magenschleimhaut wird beschädigt -> Magengeschwüre (Ulcus) und Blutungen können entstehen
• Übelkeit/Erbrechen/Durchfall, Neigung zu Blutungen, Störung der Nieren und Leberfunktion, Veränderungen des Blutbildes, Verkrampfung der Bronchien
• Opioid Analgetika: zentral wirksam, wirken über Opioidrezeptoren in verschiedenen Bereich im ZNS und hemmen die Erregung der Neuronen, schwache/ starke Opioide.
• Werden bei starken, akuten Schmerzen, aber auch bei chronischen, nicht tumorösen Schmerzen eingesetzt.
• Nebenwirkungen: Obstipation, bei 90% der Patienten, Laxantien prophylaktisch verabreichen
• Atemdepression: hauptsächlich bei schmerzfreien Patienten, Antagonist: NALOXON, hebt Atemdepression, aber auch schmerzlindernde Wirkung auf.
• Psychische und physische Abhängigkeit: bei starken Schmerzen grundsätzlich kein Risiko für psychische Abhängigkeit. Physische Abhängigkeit bei abruptem abbrechen. Deshalb: langsam Absetzen
• Toleranzentwicklung: Geschieht meist nicht durch Nachlass der Wirkung, deutet eher eine Veränderung der ursprünglichen Krankheit, z.B.: verschlechterter AGZ, fortschritt Krebs
• Übelkeit und Erbrechen: sehr häufig zu beginn, lässt nach 7-10 Tagen nach. Daher: Co-Analgetika/ Adjuvantien (z.B. Antiemetika) für etwa 10 Tage verabreichen
• Sedierung: Anfangs starke Müdigkeit, meist mich zusätzlichen Schlafstörungen, legt sich nach ca. 1-2 Wochen
• Blasenentleerungsstörungen; sehr selten, Veränderung des Blasenschließmuskels durch Opioide
Applikationsarten von Opioiden
Oral (Tabletten, Kapseln, Lösungen)
• Sofort freisetzende (IR) Formen: häufig bei akuten Schmerzen, schnelle Wirkung
• Retardierte (MR) Formen: in der Langzeittherapie bei chronischen Schmerzen; Wirkstoff wird langsam und kontinuierlich über einen längeren Zeitraum abgegeben.
Transdermal (TTS) - über ein Pflaster
• z. B. Fentanyl- oder Buprenorphin-Pflaster; geben den Wirkstoff kontinuierlich über die Haut ab. Wechsel alle 72 h.
• Pflaster sind sehr hilfreich z. B. bei Schluckstörungen oder bei wiederholtem Erbrechen; einfache Handhabung
• das ist ein Wärmepflaster und kein TTS! ACHTUNG: es muss ausreichend Subkutan Gewebe vorhanden sein, um den Wirkstoff aufnehmen zu können! Zuschneiden nicht erlaubt
• unterschiedliche Wirkdauer je nach Patienten
• braucht 12 h bis das Medikament wirken kann
• Wirkstoff noch 17 h nach Entfernung verfügbar
• Titrieren ist Verabreichung von kleinen Teilmengen
Intravenös (i. v.) - über die Vene
• Oft setzt die Wirkung rascher ein als bei oraler Einnahme-häufig bei akuten Schmerzen in der Akutversorgung
Subkutan (s. c.) - unter die Haut
• Häufig im palliativen Setting, wenn die orale Einnahme nicht mehr möglich ist; schneller wirksam als bei oraler Einnahme, allerdings langsamer als bei intravenöser Verabreichung.
Intranasal - über die Nase
• Nasensprays entfalten ihre Wirkung sehr schnell
• Vorteilhaft bei Tumordurchbruchschmerzen
Bukkal, sublingual
• Bukkal (über die Wangenschleimhaut)
• Sublingual (unterhalb der Zunge) Schnelle Aufnahme des Wirkstoffs, besonders für Menschen mit Schluckbeschwer- den geeignet.
Rektal
• In Form von Suppositorien wenig verbreitet; häufig bei Kindern angewandt
Durchbruchschmerzen Definition
• Durchbruchschmerzen sind plötzlich auftretende Schmerzen, die anfallartig mit einer extremen Verschlimmerung bereits vorhandener Schmerzen in Erscheinung treten.
• Bestimmte Tätigkeiten: z.B. Essen u. Trinken, Körperpflege, Positionswechsel, …
• Unwillkürlich durch unbewusste Bewegungen, Schlucken, Husten
• Bei speziellen Behandlungen z.B. Wundversorgung, Punktion, …
• Sogenannte Schmerzspitzen verschlimmern einen Dauerschmerz. Ziel der Behandlung ist es, diese zu unterbinden. Durch regelmäßige Medikamenteneinnahme sowie Einzelfallmedikation.
Schmerz und Demenz (Besonderheiten, Wie kann ich trotzdem Schmerz beim dementen erkennen? Inkl. Skalen nennen können, die bei Demenz verwendet werden können.)
• Schmerz bei kognitiv beeinträchtigten Personen stellt große Herausforderung dar. Wichtig sind ein empathischer Umgang und adäquate Behandlung. Äußerung und Lokalisation der Schmerzen sind besonders schwierig. Wichtige Assessmentinstrumente hierbei sind u.a. die BESD-Skala (Beurteilung von Schmerz bei Demenz) und ZOPA (Zurich observation pain assessment)
• BESD-Skala: Orientiert sich an nonverbalen Signalen wie Gesichtsausdruck, Atmung, (negativen) Lautäußerungen, Körpersprache, ob Betroffene Trost braucht
• ZOPA: Gedacht für Patienten, die kaum Reaktion zeigen, durch 4 Verhaltenskategorien:
• -Laute, die geäußert werden
• -Der Gesichtsausdruck
• -Die Körpersprache
• -Körperliche Zeichen wie Blutdruck/Puls, Atmung oder Schwitzen
