Choroba trzewna Flashcards
Celiakia
definicja
Przewlekłe, wielonarządowe, autoimmunizacyjne schorzenie przebiegające z enteropatią u osób predysponowanych genetycznie w odpowiedzi na spożyty gluten
Charakteryzuje się naciekiem zapalnym błony śluzowej jelita cienkiego, zanikiem kosmków jelitowych oraz obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciw transglutaminazie tkankowej 2 (EMA, anty-tTG)
Celiakia
epidemiologia
- u 1% populacji Europy i USA
- rozpoznanie zwykle we wczesnym dzieciństwie i między 30-40 r.ż. (częściej u dorosłych)
- częściej kobiety
- po 60 r.ż. częściej mężczyźni
- więcej rozpoznań, bo:
- lepsza dgn
- wzrastające spożycie pszenicy
- badania NIE POTWIERDZAJĄ, aby czas karmienia piersią i czas wprowadzeniu glutenu do diety miały wpływ na ryzyko wystąpienia choroby trzewnej
- utrata tolerancji na gluten może wystąpić w każdym wieku
- czynniki środowiskowe:
- infekcje przewodu pokarmowego
- leki
- alfa-interferon
- zabiegi chirurgiczne
Celiakia
grupy ryzyka
- krewni chorego pierwszego stopnia pokrewieństwa
- pacjenci z niedoborem IgA
- cukrzyca typu 1
- zespół Downa
- zespół Turnera
- autoimmunologiczne choroby tarczycy
Powyższe choroby stanowią wskazanie do wykonania badań przeciewowych w kierunku celiakii (może być ujemne, powtarzamy co kilka lat)
Celiakia
postacie kliniczne
Klasyczna
- dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego
- przewlekła biegunka, objawy refluksu/wymioty, utrata masy ciała, zaburzenia wzrastania, niedobory pokarmowe, objawy IBS (wzdęcia, bóle brzucha), obniżony nastrój, apatia
- dominuje u dzieci przed 2 r.ż.
- zanik kosmków
- dgn serologiczna
Nieklasyczna
- objawy ze strony przewodu pokarmowego słabiej wyrażone (bóle brzucha, nawracające biegunki, wzdęcia, zaparcia)
- objawy spoza przewodu pokarmowego:
- opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)
- niedokrwistość z niedoboru żelaza (rzadziej z niedoboru kw. foliowego/wit.B12)
- opóźnienie dojrzewania płciowego
- poronienia i powikłania okołoporodowe
- wzrost poziomu aminotransferaz
- towarzyszy mu idiopatyczny odczyn zapalny w wątrobie
- ustępuje po wprowadzeniu diety bezglutenowej
- osteoporoza
- dotyczy pacjentów z ciężką postacią choroby
- neurologiczne
- padaczka
- migrena
- depresja
- ataksja glutenowa
- polineuropatia obwodowa
- inne
- osłabienie mięśni - z niedoboru wit. z grupy B
- tężyczka
- niski wzrost
- hipoplazja szkliwa
- aftowe zapalenie jamy ustnej - często jest pierwszym objawem
- zanik kosmków
- dgn serologiczna
Subkliniczna
- przebieg bezobjawowy
- zanik kosmków - zwykle stwierdzany przypadkowo
- dgn serologiczna
Potencjalna
- zazwyczaj w grupacj ryzyka
- błona śluzowa prawidłowa na diecie zawierającej gluten
- w przyszłości może wystąpić enteropatia glutenozależna
- dgn serologiczna
Celiakia
patogeneza
Gluten - mieszanina nierozpuszczalnych w wodzie białek:
- glutenin - nie biorą udziału w patogenezie celiakii
- gliadyny (pszenica)
- sekalina (żyto)
- hordeina (jęczmień)
- awenina (owies) - jeśli niezanieczyszczony, to nie powoduje reakcji
Gluten jest częściowo trawiony → powstałe peptydy przenikają przez barierę nabłonkową
- mają właściwości immunizacyjne lub cytotoksyczne
- najlepiej poznanym peptydem jest 33-aminokwasowy fragment łańcucha alfa2-gliadyny zwany 33-merem
- transport tych peptydów odbywa się m.in. drogą paracellularną (przez rozluźnione połączenia międzykomórkowe)…
- u chorych jest zwiększona przepuszczalność jelit - następstwo m.in. infekcji jelitowych lub predyspozycji genetycznych
- … do blaszki właściwej, gdzie są poddawane działaniu enzymu transglutaminazy tkankowej typu 2 (tTG) → deamidacja peptydów gliadyny (dodatnio naładowanej glutaminy do ujemnie naładowanego kwasu glumatinowego) → ⬆powinowactwo do receptorów HLA-DQ2 i HLA-DQ8 obecnych na komórkach dendrytycznych → prezentowane limfocytom T CD4+ → …które wydzielają cytokiny (IFNgamma, IFNalfa, Il-6, Il-18, Il-21) → aktywacja odpowiedzi zapalnej:
- typu Th1 (komórkowa) - główną cytokiną jest IFNgamma:
- aktywacja fibroblastów i makrofagów do produkcji metaloproteinaz → apoptoza enterocytów
- aktywacja śródnabłonkowych limfocytów T CD8+ → działanie cytotoksyczne na enterocyty
- typu Th2 (humoralna) - limfocyty B są stymulowane do produkcji swoistych przeciwciał:
- przeciw gliadynie (AGA)
- przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (DPG)
- przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG)
- przeciw endomyzjum (EMA) - skierowane przeciwko transglutaminazie na powierzchni komórek
- NIE WIADOMO czy przeciwciałą odgrywają rolę w uszkodzeniu kosmków
- typu Th1 (komórkowa) - główną cytokiną jest IFNgamma:
Czynniki predysponujące:
- choroba rozwija się tylko u osób predysponowanych genetycznie
- dziedziczenie wielogenowe
- ważny gen - CELIAC1
- koduje cząsteczki HLA klasy II, będące białkami receptora DQ
- jest wiele polimofizmów HLA-DQ, ale do celiakii predysponują tylko
- HLA-DQ2 (90-95%)
- HLA-DQ8 (5-10%)
- jest wiele polimofizmów HLA-DQ, ale do celiakii predysponują tylko
- koduje cząsteczki HLA klasy II, będące białkami receptora DQ
Celiakia
Opryszczkowate zapalenie skóry
Choroba Duhringa
Dermatitis herpetiformis
- występowanie drobnych pęcherzyków z towarzyszącym świądem, zlokalizowane symetrycznie na łokciach, kolanach i pośladkach
- PATOGNOMONICZNE: złogi przeciwciał IgA skierowanych przeciwko transglutaminazie typu 3 (naskórkowej)
- u większości występuje też enteropatia
- częściej u mężczyzn
- zmiany skórne cofają się w czasie stosowania diety bezglutenowej
- czasem konieczne jest leczenei farmakologiczne
Celiakia
choroby towarzyszące
Choroby autoimmunologiczne występują tu częściej niż w populacji ogólnej
- choroba Hashimoto
- cukrzyca typu 1
- choroba Gravesa-Basedowa
- autoimmunologiczne zapalenie wątroby
- pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC)
- pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych (PSC)
Celiakia
naturalny przebieg choroby
- choroba zaczyna się nagle lub stopniowo
- od początku objawów do rozpoznania mija czasem 10 lat
- w 5% przebieg jest niekorzystny - mimo wprowadzenia diety bezglutenowej brak poprawy klinicznej i histologicznej
- u niektórych pacjentów może rozwinąć się chłoniak (EATL - Enteropathy associated T-cell lymphoma) o bardzo złym rokowaniu
Celiakia
diagnostyka
Rozpoznanie choroby trzewnej opiera się na:
- danych klinicznych
- wynikach badań serologicznych
- wynikach badania hist.-pat. dwunastnicy
Celiakia
diagnostyka
badanie kliniczne
Podmiotowo
- objawy niedoborów pokarmowych
- nietolerancji pokarmowych
- chorób autoimmunologicznych
- zaburzeń genetycznych
- obecność celiakii w rodzinie
Przedmiotowo (u większości w normie)
- wzdęcie brzucha
- wzmożona perystaltyka jelit
- bolesność palpacyjna brzucha
- cechy niedożywienia
Celiakia
diagnostyka
serologia
Obecnie stosowane są trzy rodzaje przeciwciał:
-
przeciw transglutaminazie tkankowej typu 2 (anty-tTG2) IgA
- największa czułość
- najpierw je oznaczamy
- im wyższe miano przeciwciał, tym większe prawdopodobieństwo obecności choroby
-
przeciwendomyzjalne (EMA) IgA
- największa swoistość
- stosowane do potwierdzenia, szczególnie jak niskie anty-tTG2 (<2xGGN)
- przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (DGP deamidated gluten peptides) IgG
- przeciwciała antygliadynowe (AGA) - niższa czułość i swoistość - nie stosuje się
Niedobór IgA
- u 2-3% chorych z celiakią
- jak występuje to oznaczamy anty-tTG2 IgG, a do potwierdzenia DGP IgG
- niedobór IgA+zanik kosmków - Ddx:
- infekcja pasożytnicza
- rozrost bakteryjny
- niedobory odporności
Interpretacja
- obecność przeciwciał związana z ekspozycją na gluten, dlatego badanie powino być przeprowadzone na diecie zawierającej gluten
- po 6-12 miesięcy ścisłej diety normalizacja badań serologicznych u 80% chorych
- przeciwciała anty-tTG wykorzystuje się do kontrolowania przestrzegania diety
- dodatnie przeciwciała mogą się utrzymywać nawet do 3 lat (pomimo stosowanej diety)
Wskazania do wykonania serologii:
- zespół złego wchłaniania
- zespół jelita nadwrażliwego
- idiopatyczny wzrost aminotransferaz
- przewlekłe objawy ze strony przewodu pokarmowego
- mikroskopowe zapalenie jelita grubego
- choroba Hashimoto/Gravesa-Basedowa
- afty jamy ustnej
- OZT o niejasnej etiologii
- bóle głowy, migrena
- biopsja dwunastnicy tylko w przypadku dodatniej serologii
Wskazania do diagnostyki choroby trzewnej:
- bezobjawowi krewni pierwszego stopnia lub pacjenci z grup wyzyka - oznaczenie HLA-DQ2/DQ8, jak ujemne to odpuszczamy
- pacjenci z cukrzycą typu 1 - okresowe badania w kierunku celiakii
Celiakia
diagnostyka
badanie endoskopowe
Obraz endoskopowy celiaki:
- zanik/redukcja fałdów poprzecznych dwunastnicy (fałdów Kerkringa)
- bruzdowanie (karbowanie) fałdów
- przeświecanie naczyń
- poletkowanie (brukowanie) śluzówki
- powyższe cechy łatwiej widoczne przy barwieniu indygokarminem, lub przy użyciu NBI - umożliwia to wykonanie biopsji celowanej (tam gdzie najwięcej zmian)
- 30% pacjentów z celiakią ma prawidłowy obraz (makroskopowy?) błony śluzowej
Endoskopia kapsułkowa:
- umożliwia ocenę makroskopową jelita czczego i krętego (bez hist.-pat.)
- wysoka czułość i swoistość
- pozwala na wykrycie powikłań celiakii:
- RCD - refractory coeliac disease
- zwężenia
- owrzodzenia
- chłoniak
- adenocarcinoma
Pobranie materiału do hist.-pat.
- mozaikowatość zmian (nieciągła dystybulacja zmian histologicznych)
- co najmniej 4 wycinki z części dalszej dwunastnicy oraz 1-2 wycinki z opuszki
Wskazania do biopsji dwunastnicy:
- przewlekła biegunka bez domeiszki krwi
- biegunka z towarzyszącą utratą masy ciała
- anemia z niedoboru żelaza
- objawy ze strony p-pok u chorych z:
- rodzinnym obciążeniem celiakią
- schorzeniami autoimmunologicznymi
- niedoborem IgA
- zespół złego wchłaniania u dzieci
- choroba Dhuringa
- wzrost objętości stolca u chorych po ileo- lub kolostomii (bez uchwytnej przyczyny)
Celiakia
diagnostyka
histopatologia
Badanie hist.-pat. wycinka z dwunastnicy rozstrzyga o rozpoznaniu
Ocenia się:
- liczbę limfocytów śródnabłonkowych (IEL) na 100 enterocytów (EC) (norma <25/100 enterocytów)
- do oceny IEL pomocne jest barwienie immunohistochemiczne z zastosowaniem przeciwciał anty-CD3, ponieważ dominującą populacją są limfocyty cytotoksyczne CD3+, z receptorem γδ+ TCR CD8(-)
- wysokość kosmków
- głębokość krypt
- stosunek wysokości kosmków do głębokości krypt (prawidłowy 3:1-5:1, w opuszce 2:1)
Po barwieniu hematoksyliną i eozyną oceniane są w skali Marsha w modyfikacji Oberhuber:
- Marsh 0 - obraz prawidłowy
- IEL/EC <25/100
- rozrost krypt - brak
- zanik kosmków - brak
- Marsh 1 - stadium naciekowe (limfocytoza śródnabłonkowa)
- IEL/EC >25/100
- rozrost krypt - brak
- zanik kosmków - brak
- stwierdza się u 4% populacji bez celiakii
- taki obraz u większości pacjentów z celiakią na diecie bezglutenowej
- schemat postępowania - ZDJĘCIE
-
Marsh 2 - stadium hiperplastyczne
- IEL/EC >25/100
- rozrost krypt - obecny
- zanik kosmków - brak
-
Marsh 3 - stadium zanikowe
- Marsh 3a
- IEL/EC >25/100
- rozrost krypt - obecny
- zanik kosmków - częściowy (stosunek dł. kosmków do krypt 2:1)
- Marsh 3b
- IEL/EC >25/100
- rozrost krypt - obecny
- zanik kosmków - prawie całkowity
- Marsh 3c
- IEL/EC >25/100
- rozrost krypt - obecny
- zanik kosmków - całkowity
- Marsh 3a
- Marsh 4 - najprawdopodobniej niezwiązany z celiakią, raczej efekt niedożywienia
- IEL/EC <25/100
- rozrost krypt - brak
- zanik kosmków - całkowity
Chrobę trzewną rozpoznajemy jest Marsh 2 lub 3 (a/b/c).
Jest też inna, prostsza skala - Corazzy i Villanacci:
- stopień A: Marsh 1 i 2 (bez zaniku kosmków)
- stopień B1: Marsh 3a i 3b
- stopień B2: Marsh 3c
Celiakia
diagnostyka różnicowa limfocytozy śródnabłonkowej u pacjentów bez zaniku kosmków
Marsh 1
- alergia na pokarmy
- choroba wrzodowa, infekcja H. pylori
- leki (NLPZ, IPP)
- infekcje (wirusowe, giardioza, kryptosporydioza)
- schorzenia immunologiczne (RZS, choroba Hashimoto, stwardnienie rozsiane, SLE)
- pospolity zmienny niedobór odporności (CVID)
- nieswoiste zapalenie jelit
- mikroskopowe zapalenie jelita grubego
- rozrost bakteryjny
- zespół ślepej pętli
- IBS
- nieceliakalna nietolerancja glutenu
Celiakia
diagnostyka
HLA-DQ2/DQ8
- obecność heterodimerów HLA-DQ2/DQ8 jest niezbędna do wystąpienia choroby trzewnej
- ich obecność nie oznacza rozpoznania choroby
- ich oznaczenie nie jest zalecane w rutynowej diagnostyce
- kiedy oznaczać:
- wykluczenie celiakii u osób, które już wprowadziły dietę bezglutenową
- gdy hist-pat dodatni, a serologia ujemna
- w grupach ryzyka
- w szczególnych przypadkach występują rzadkie allele niewykrywane w testach komercyjnych