Choque

Question 1

O que é o choque?

Answer 1

Estado fisiológico caracterizado por uma redução significativa da perfusão tecidular sistémica, que resulta numa diminuição da oferta de oxigénio aos tecidos. Isto cria um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigénio.

*Uma privação prolongada de oxigénio leva a hipoxia celular e alteração dos processos bioquímicos a nível celular, que podem progredir a nível sistémico.

Question 2

Quais os 3 estados de choque?

Answer 2

1º- Pré-choque (fase não progressiva, fase compensatória)
2º - Choque (fase progressiva)
3º - Disfunção final do órgão (fase irreversível, estado de descompensação)

Question 3

Como se manifesta a 1º fase do Choque, o Pré-choque?

Answer 3

Ativação dos reflexos neurohumorais, para manter a perfusão dos órgãos vitais.
* Vasoconstrição periférica: extremidades frias, húmidas e aumento do tempo de enchimento capilar. (A vasoconstrição periférica pode estar ausente no choque distributivo);
*Taquicardia (Pacientes com choque neurogénico podem apresentar bradicardia)
*Oligúria

Question 4

Como se manifesta a 2ª fase do choque?

Answer 4

*Piora a hipotensão
*Hipoperfusão dos tecidos periféricos→ Hipoxia generalizada dos tecidos → Metabolismo anaeróbico nos órgãos subperfundidos → Acidose lática que por si só causa:
o Taquipneia
o Dilatação pré-capilar e constrição pós-capilar dos vasos sanguíneos → acúmulo e estase de sangue no leito capilar → diminuição do débito cardíaco (DC) e formação de microtrombos nos capilares → coagulação intravascular disseminada e posterior lesão
hipoxia dos tecidos
*Acidose, hipoperfusão cerebral → alteração do estado mental

Question 5

Como se manifesta a 3ª fase do choque, a disfunção final do órgao?

Answer 5

os danos irreversível instalam-se em:
*Hipoxia cerebral – disfunção dos processos que são regulados pelo sistema nervoso autónomo
*Isquemia do miocárdio → síndrome coronária aguda → diminuição do DC
*Causas de necrose celular generalizada:
o Libertação de enzimas lizossomais → maior lesão do tecido e agravamento do choque
o Ativação do sistema imune → Libertação de citocinas → coagulação intravascular disseminada e posterior lesão dos tecidos
* Isquemia intestinal → sepsis bacteriana

*falência de múltiplos órgãos

Question 6

Quais os tipos de choque?

Answer 6

Hipovolémico
Cardiogénico
Obstrutivo
Sético
Anafilático
Neurogénico

Question 7

Qual a etiologia do choque hipovolémico?

Answer 7

o Hemorragia

o Perda de fluidos não hemorrágico

Question 8

Qual o tipo de choque que é causado por uma diminuição crítica do volume intravascular?

Answer 8

O choque hipovolémico

Question 9

A que corresponde a Pressão arterial?

Answer 9

A pressão arterial corresponde à pressão que o sangue exerce sobre as paredes das artérias.
É igual ao débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração num min) x a resistência periférica total (somatório das resistências que todos os pequenos vasos do sistema circulatório opõem ao fluxo sanguíneo).

Question 10

Completar
A perda de volume circulante leva a uma _________(1) do retorno venoso, reduzindo também o volume ___________(2) final (pré-carga).
Esta redução da pré-carga diminui o estiramento das fibras musculares do miocárdio, o que reduz a sua ______________(3) e diminui o débito cardíaco (DC) e a _____________(4). No entanto o nosso corpo vai tentar compensar

Answer 10

1 - diminuição
2 - diastólico
3 - contractilidade
4 - Pressão Arterial

Question 11

Completar:
Uma perda aguda de sangue desencadeia mecanismos compensatórios que envolvem todos os órgãos.
A primeira resposta à hemorragia é a formação de um ___________(1) no local de sangramento.
Segue-se a ____________(2) do fluxo sanguíneo, com _____________(3) da circulação em órgãos menos vitais como os rins, intestino e pele, preservando a circulação em órgãos prioritários como o coração, __________(4), pulmões e o músculo esquelético.

Answer 11

1 - coágulo
2 - redistribuição
3 - diminuição
4 - cérebro

Question 12

A diminuição do volume intravascular é reconhecida pelos ____________(1) do arco aórtico, aurícula esquerda e corpo carotídeo. A ativação destes estimula o
Sistema nervoso ____________(2) aferente e o centro vasomotor da medula.
As catecolaminas, como a noradrenalina, libertadas pelo SNS eferente vão estimular os recetores _______________(3).

Answer 12

1 - barorreceptores
2 - simpático
3 - adrenérgicos

Question 13

A diminuição do volume intravascular é reconhecida pelos barorreceptores e estes vão estimular o
SNS e o centro vasomotor da medula, que vão atuar. Esta ativação do sistema simpático desencadeiam 3 respostas principais. Quais são?

Answer 13

1ª- contração (vasoconstrição) das arteríolas, e consequentemente o aumento da Resistência Periférica Total.

2ª - vasoconstrição das veias e consequentemente o aumento do retorno venoso e da pré-carga.
Nota: O estímulo simpático é dado ao músculo liso dos vasos que são então estimulados a libertar noradrenalina e consequentemente contrair

3ª - Efeitos cardíacos diretos: O cronotropismo (aumento da FC) e ionotropismo cardíaco (aumento da contratilidade do coração), com o objetivo de aumentar a pressão de perfusão.

Question 14

Num choque hipovolémico, com o agravamento da hipovolémia, a taxa de filtração glomerular diminui e as células do rim, no aparelho justa-glomerular da arteríola aferente libertam renina. Qual o efeito?

Answer 14

*Ativa o sistema renina-angiotensina aldosterona cuja função principal é produzir angiotensina II. Esta vai provocar vasoconstrição com consequente aumento da resistência periférica e da pressão arterial.

*Atua ao nível do córtex adrenal estimulando a produção de aldosterona que aumenta a reabsorção de Na+ e H2O, no sentido de aumentar o volume
sanguíneo.

*Atua na glândula pituitária estimulando a libertação da hormona antidiurética (ADH) que vai também atuar a nível renal, promovendo a reabsorção de H20 e estimular ainda a sensação de sede.

Question 15

Concluindo, a compensação no choque hipovolémico resulta do que?

Answer 15

 ↑ Fc e contractilidade
 Ativação do centro vasomotor para a vasoconstrição e consequente ↑ da RPT
 Mecanismos que estimulam uma maior reabsorção de H2O e NA+ nos rins

Question 16

Perante um choque hipovolémico o que acontece aos seguintes fatores:
1 - Pressão arterial
2 - Débito cardiaco
3 - Frequência cardiaca
4 - Volume Sistólico
5 - Pressão Auricula direita
6 - Resistência Periférica Total

Answer 16

1 - Diminui
2 - Diminui
3 - Aumenta
4 - Diminui
5- Diminui
6 - Aumenta

*Estamos perante uma hemorragia, começamos então por ter uma ↓ da pressão aurícula direita, consequentemente uma ↓ do Vs (se enchemos menos também sai menos).
Assim temos também a queda da Pa.
Chegámos então à fase de compensação em que temos o ↑ do tónus simpático e ↓ do tónus parassimpático, desta maneira a Fc vai ↑ assim como a RPT como consequência à vasoconstrição a nível das arteríolas e veias.

Question 17

Quais os sinais e sintomas de um choque hemorrágico?

Answer 17

 Pulso periférico fraco
 Atraso no enchimento capilar (>2seg.)
 Oligúria
 Taquicardia (> 100 batimentos por minuto)
 Taquipneia (> 24 ciclos/minuto)
 Hipotensão
 Alteração do estado de consciência

Examinação física:
 Extremidades frias e húmidas
 Membranas mucosas secas
 Veias jugulares não distendidas
 Cianose
 Perda de elasticidade da pele
 Achados relacionados: diarreia, hemorragia, hematémese (saída de sangue pela boca), melena (sangue já oxidado nas fezes).
 Palidez

Question 18

De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de menos de 15% de sangue a FC estiver entres os 70-99?

Answer 18

I

Question 19

De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de sangue entre os 15% e os 30% a FC estiver entres os 100-120?

Answer 19

II

Question 20

De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de sangue entre os 30 e os 40% a FC estiver entres os 120-140?

Answer 20

III

Question 21

De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de mais de 40% de sangue a FC estiver acima dos 140?

Answer 21

IV

Question 22

Como é feito o diagnóstico no choque hipovolémico?

Answer 22

o Imagiologia para identificar a causa:
 Radiografia
 TAC
 FAST scan (ultrassonografia em trauma)
o ↓ Hb e ↓ HTC (podem ser normais inicialmente)
o ↑ ureia e ↑ creatinina
o Ph (Gasimetria)
o Cateterização artéria pulmonar

Question 23

Qual o principal objetivo no tratamento de um choque hipovolémico?

Answer 23

parar a hemorragia e restaurar o volume de sangue circulante

Question 24

Qual o tratamento de um choque hipovolémico?

Answer 24

 introdução de um cateter urinário

 Linhas de acesso vascular- é fundamental a colocação de um cateter venoso central (na veia jugular ou subclávia) de 3 ou 4 entradas, que servirá também para medir a pressão venosa central (PVC) e colher
amostras de sangue venoso misturado.

 Restauração do volume intravascular (Intravenosos)
o Coloides (albumina, dextrano (polissacarídeo à base de glicose) e hetastarch (6% de hidroxietilamido em 0,9% de NaCl)
o Cristaloides (lactato de Ringer e a solução salina normal).
o Transfusão sanguínea

Question 25

Como se caracterizam os cristaloides?

Answer 25

• alto peso molecular, o que impede a sua passagem
  passiva através da membrana capilar e possibilita uma expansão volémia com maior duração devido ao aumento da pressão oncótica plasmática.

*A sua persistência intravascular prolonga a duração dos seus efeitos, diminui o risco de formação de
edema e permite que pequenos volumes sejam usados para alcançar os mesmos níveis de reposição alcançados com os cristaloides.

Question 26

Como se caracterizam os cristaloides?

Answer 26

• grupo das soluções isotónicas que apresentam osmolaridade semelhante a do sangue ou do compartimento extracelular.
• constituídas basicamente por água, a qual a membrana capilar é permeável, podem chegar a praticamente todos os compartimentos corpóreos.
• soluções cristaloides isotónicas podem causar diluição das proteínas totais e desencadear um quadro de edema pulmonar.
• as soluções isotónicas podem ser associadas a soluções cristaloides hipertónicas
• soluções cristaloides hipertónicas possuem como principais características o alto teor de sódio (250 a 1200 meq/l) e elevada osmolaridade (600a 2400 mOsm/l).

Question 27

Apesar de os coloides não causarem edema tecidular, o risco absoluto de mortalidade é superior em relação aos cristaloides. Porque?

Answer 27

devido à maior probabilidade de desenvolver coagulopatia, disfunção renal e acidose metabólica hiperclorémica.

Question 28

Quando é que se deve transfundir?

Answer 28

O uso de sangue e hemoderivados é necessário quando a perda estimada de sangue ultrapassa 30% do volume de sangue total (hemorragia classe III).

*uma transfusão deve ser efetuada com base na resposta do doente à reanimação inicial com fluidos.
Atualmente, um doente hipotenso com evidência de hemorragia e que não responda aos cristaloides iniciais, deve ser tratado com sangue e hemoderivados.

Question 29

Quais os hemoderivados mais utilizados numa transfusão?

Answer 29

Os glóbulos vermelhos

Question 30

Como é que a administração de plasma fresco congelado ajuda a reverter ou prevenir a coagulopatia numa hemorrogia?

Answer 30

através do fornecimento de uma fonte de fatores da
coagulação que repõe o défice de fatores endógenos provocado por hemorragia, hemodiluição e coagulopatia de consumo.

Question 31

As complicações associadas à transfusão maciça podem ser precoces ou tardias. Quais são as precoces?

Answer 31

 Reações transfusionais hemolíticas agudas;
 Reações transfusionais não hemolíticas febris;
 TRALI – transfusion-related acute lung injury;
 TACO – transfusion-associated circulatory overload;
 Reações alérgicas;
 Infeção bacteriana;
 Hipocalcemia;
 Hipocaliemia;
 Hipercaliemia;
 Acidose;
 Hipotermia
 Coagulopatia dilucional - diluição dos fatores de coagulação e consequente distúrbio associado, piora ou dificulta a hemóstase.
 Trombocitopenia dilucional.

Question 32

As complicações associadas à transfusão maciça podem ser precoces ou tardias. Quais são as tardias?

Answer 32

 Reações transfusionais hemolíticas tardias;
 TRIM – transfusion-related immunomodulation;
 Microquimerismo;
 Doença tipo enxerto versus hospedeiro pós-transfusional;
 Púrpura pós-transfusional.

Question 33

Quais os agentes adrenergicos vasopressores de primeira linha no tratamento do choque?

Answer 33

Dopamina
Noradrenalina

Question 34

Qual o tipo de choque que ocorre quando o coração perde sua capacidade para bombear sangue em quantidade adequada para os órgãos, causando diminuição acentuada da pressão arterial, falta de oxigênio nos tecidos e acúmulo de líquidos nos pulmões?

Answer 34

O choque cardiogénico

Question 35

Perante um choque cardiogénico o que acontece aos seguintes fatores:
1 - Pressão arterial
2 - Débito cardiaco
3 - Frequência cardiaca
4 - Volume Sistólico
5 - Pressão Auricula direita
6 - Resistência Periférica Total

Answer 35

1 - Diminui
2 - Diminui
3 - Aumenta
4 - Diminui
5 - Aumenta
6 - Aumenta

*Começamos por ter uma ↓ da contratilidade (contrai com menos força), logo vamos ter um Vs diminuído para ser ejetado, portanto o Dc vai ↓, caindo assim também a Pa.
Entramos na fase compensatória em que há um ↑ da Fc sob ação dos sistemas simpático e parassimpático, assim a RPT aumenta como consequência à vasoconstrição arteriolar, assim como a P(AD) que também ↑, não só devido à contratilidade porque temos no fundo uma redução do volume de fluido que está a ser retirado da entrada da bomba como por outro lado, e uma vez que acabamos por ter uma vasoconstrição a nível das veias, esta vai permitir que haja um ligeiro aumento do retorno venoso e
consequentemente o ↑ da P(AD).

Question 36

Qual o tipo de choque que resulta de uma obstrução ou uma compressão dos grandes vasos ou do próprio coração?

Answer 36

Obstrutivo

Question 37

O que acontece no choque distribuitivo?

Answer 37

*A má perfusão é resultado de uma vasodilatação periférica global que ocasiona drástica redução da pressão de enchimento capilar, comprometendo o fornecimento de oxigênio pelos capilares e a captura
de oxigênio pelos tecidos.
*O débito cardíaco encontra-se preservado, dado que não há qualquer problema nem com a bomba cardíaca, nem com o volume circulante de sangue.

*É a única modalidade de choque em que ocorre vasodilatação. Em todos os outros tipos de choque vai ocorrer uma vasoconstrição reflexa, que ocorre como mecanismo compensatório determinado pela ativação simpática. No choque distributivo esse mecanismo não consegue atuar, já que a musculatura lisa arteriolar se encontra seriamente lesada, não respondendo ao estímulo simpático.
*É o tipo de choque mais grave, apresentando pior prognóstico e maiores índices de mortalidade

Question 38

Qual o tipo de choque que é decorrente de uma infeção grave, disseminada para todo o organismo, e que ocorre normalmente em ambiente hospitalar e acomete indivíduos com o sistema imune comprometido ou aqueles que realizaram procedimentos invasivos?

Answer 38

Sético

Question 39

O que acontece no choque anafilático?

Answer 39

A má perfusão tecidual no choque anafilático é resultado de uma vasodilatação generalizada e tem hemodinâmica semelhante ao choque séptico. No entanto, a causa é alergia.

Question 40

O que acontece no choque neurogénico?

Answer 40

O choque neurogénico pode resultar de uma lesão aguda da espinal medula.
Com uma lesão ao nível da espinal medula o que vai acontecer é que o sistema autónomo é bloqueado e desta forma passamos a ter uma ↓ da Fc (bradicardia), vasodilatação e consequentemente ↓ da RPT e da Pa.