Choque Flashcards
O que é o choque?
Estado fisiológico caracterizado por uma redução significativa da perfusão tecidular sistémica, que resulta numa diminuição da oferta de oxigénio aos tecidos. Isto cria um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigénio.
*Uma privação prolongada de oxigénio leva a hipoxia celular e alteração dos processos bioquímicos a nível celular, que podem progredir a nível sistémico.
Quais os 3 estados de choque?
1º- Pré-choque (fase não progressiva, fase compensatória)
2º - Choque (fase progressiva)
3º - Disfunção final do órgão (fase irreversível, estado de descompensação)
Como se manifesta a 1º fase do Choque, o Pré-choque?
Ativação dos reflexos neurohumorais, para manter a perfusão dos órgãos vitais.
* Vasoconstrição periférica: extremidades frias, húmidas e aumento do tempo de enchimento capilar. (A vasoconstrição periférica pode estar ausente no choque distributivo);
*Taquicardia (Pacientes com choque neurogénico podem apresentar bradicardia)
*Oligúria
Como se manifesta a 2ª fase do choque?
*Piora a hipotensão
*Hipoperfusão dos tecidos periféricos→ Hipoxia generalizada dos tecidos → Metabolismo anaeróbico nos órgãos subperfundidos → Acidose lática que por si só causa:
o Taquipneia
o Dilatação pré-capilar e constrição pós-capilar dos vasos sanguíneos → acúmulo e estase de sangue no leito capilar → diminuição do débito cardíaco (DC) e formação de microtrombos nos capilares → coagulação intravascular disseminada e posterior lesão
hipoxia dos tecidos
*Acidose, hipoperfusão cerebral → alteração do estado mental
Como se manifesta a 3ª fase do choque, a disfunção final do órgao?
os danos irreversível instalam-se em:
*Hipoxia cerebral – disfunção dos processos que são regulados pelo sistema nervoso autónomo
*Isquemia do miocárdio → síndrome coronária aguda → diminuição do DC
*Causas de necrose celular generalizada:
o Libertação de enzimas lizossomais → maior lesão do tecido e agravamento do choque
o Ativação do sistema imune → Libertação de citocinas → coagulação intravascular disseminada e posterior lesão dos tecidos
* Isquemia intestinal → sepsis bacteriana
*falência de múltiplos órgãos
Quais os tipos de choque?
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstrutivo
Sético
Anafilático
Neurogénico
Qual a etiologia do choque hipovolémico?
o Hemorragia
o Perda de fluidos não hemorrágico
Qual o tipo de choque que é causado por uma diminuição crítica do volume intravascular?
O choque hipovolémico
A que corresponde a Pressão arterial?
A pressão arterial corresponde à pressão que o sangue exerce sobre as paredes das artérias.
É igual ao débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração num min) x a resistência periférica total (somatório das resistências que todos os pequenos vasos do sistema circulatório opõem ao fluxo sanguíneo).
Completar
A perda de volume circulante leva a uma _________(1) do retorno venoso, reduzindo também o volume ___________(2) final (pré-carga).
Esta redução da pré-carga diminui o estiramento das fibras musculares do miocárdio, o que reduz a sua ______________(3) e diminui o débito cardíaco (DC) e a _____________(4). No entanto o nosso corpo vai tentar compensar
1 - diminuição
2 - diastólico
3 - contractilidade
4 - Pressão Arterial
Completar:
Uma perda aguda de sangue desencadeia mecanismos compensatórios que envolvem todos os órgãos.
A primeira resposta à hemorragia é a formação de um ___________(1) no local de sangramento.
Segue-se a ____________(2) do fluxo sanguíneo, com _____________(3) da circulação em órgãos menos vitais como os rins, intestino e pele, preservando a circulação em órgãos prioritários como o coração, __________(4), pulmões e o músculo esquelético.
1 - coágulo
2 - redistribuição
3 - diminuição
4 - cérebro
A diminuição do volume intravascular é reconhecida pelos ____________(1) do arco aórtico, aurícula esquerda e corpo carotídeo. A ativação destes estimula o
Sistema nervoso ____________(2) aferente e o centro vasomotor da medula.
As catecolaminas, como a noradrenalina, libertadas pelo SNS eferente vão estimular os recetores _______________(3).
1 - barorreceptores
2 - simpático
3 - adrenérgicos
A diminuição do volume intravascular é reconhecida pelos barorreceptores e estes vão estimular o
SNS e o centro vasomotor da medula, que vão atuar. Esta ativação do sistema simpático desencadeiam 3 respostas principais. Quais são?
1ª- contração (vasoconstrição) das arteríolas, e consequentemente o aumento da Resistência Periférica Total.
2ª - vasoconstrição das veias e consequentemente o aumento do retorno venoso e da pré-carga.
Nota: O estímulo simpático é dado ao músculo liso dos vasos que são então estimulados a libertar noradrenalina e consequentemente contrair
3ª - Efeitos cardíacos diretos: O cronotropismo (aumento da FC) e ionotropismo cardíaco (aumento da contratilidade do coração), com o objetivo de aumentar a pressão de perfusão.
Num choque hipovolémico, com o agravamento da hipovolémia, a taxa de filtração glomerular diminui e as células do rim, no aparelho justa-glomerular da arteríola aferente libertam renina. Qual o efeito?
*Ativa o sistema renina-angiotensina aldosterona cuja função principal é produzir angiotensina II. Esta vai provocar vasoconstrição com consequente aumento da resistência periférica e da pressão arterial.
*Atua ao nível do córtex adrenal estimulando a produção de aldosterona que aumenta a reabsorção de Na+ e H2O, no sentido de aumentar o volume
sanguíneo.
*Atua na glândula pituitária estimulando a libertação da hormona antidiurética (ADH) que vai também atuar a nível renal, promovendo a reabsorção de H20 e estimular ainda a sensação de sede.
Concluindo, a compensação no choque hipovolémico resulta do que?
↑ Fc e contractilidade
Ativação do centro vasomotor para a vasoconstrição e consequente ↑ da RPT
Mecanismos que estimulam uma maior reabsorção de H2O e NA+ nos rins
Perante um choque hipovolémico o que acontece aos seguintes fatores:
1 - Pressão arterial
2 - Débito cardiaco
3 - Frequência cardiaca
4 - Volume Sistólico
5 - Pressão Auricula direita
6 - Resistência Periférica Total
1 - Diminui
2 - Diminui
3 - Aumenta
4 - Diminui
5- Diminui
6 - Aumenta
*Estamos perante uma hemorragia, começamos então por ter uma ↓ da pressão aurícula direita, consequentemente uma ↓ do Vs (se enchemos menos também sai menos).
Assim temos também a queda da Pa.
Chegámos então à fase de compensação em que temos o ↑ do tónus simpático e ↓ do tónus parassimpático, desta maneira a Fc vai ↑ assim como a RPT como consequência à vasoconstrição a nível das arteríolas e veias.
Quais os sinais e sintomas de um choque hemorrágico?
Pulso periférico fraco
Atraso no enchimento capilar (>2seg.)
Oligúria
Taquicardia (> 100 batimentos por minuto)
Taquipneia (> 24 ciclos/minuto)
Hipotensão
Alteração do estado de consciência
Examinação física:
Extremidades frias e húmidas
Membranas mucosas secas
Veias jugulares não distendidas
Cianose
Perda de elasticidade da pele
Achados relacionados: diarreia, hemorragia, hematémese (saída de sangue pela boca), melena (sangue já oxidado nas fezes).
Palidez
De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de menos de 15% de sangue a FC estiver entres os 70-99?
I
De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de sangue entre os 15% e os 30% a FC estiver entres os 100-120?
II
De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de sangue entre os 30 e os 40% a FC estiver entres os 120-140?
III
De acordo com a classificação de choque hipovolémico, em que classe estamos se houver uma perda de mais de 40% de sangue a FC estiver acima dos 140?
IV
Como é feito o diagnóstico no choque hipovolémico?
o Imagiologia para identificar a causa:
Radiografia
TAC
FAST scan (ultrassonografia em trauma)
o ↓ Hb e ↓ HTC (podem ser normais inicialmente)
o ↑ ureia e ↑ creatinina
o Ph (Gasimetria)
o Cateterização artéria pulmonar
Qual o principal objetivo no tratamento de um choque hipovolémico?
parar a hemorragia e restaurar o volume de sangue circulante
Qual o tratamento de um choque hipovolémico?
introdução de um cateter urinário
Linhas de acesso vascular- é fundamental a colocação de um cateter venoso central (na veia jugular ou subclávia) de 3 ou 4 entradas, que servirá também para medir a pressão venosa central (PVC) e colher
amostras de sangue venoso misturado.
Restauração do volume intravascular (Intravenosos)
o Coloides (albumina, dextrano (polissacarídeo à base de glicose) e hetastarch (6% de hidroxietilamido em 0,9% de NaCl)
o Cristaloides (lactato de Ringer e a solução salina normal).
o Transfusão sanguínea
Como se caracterizam os cristaloides?
- alto peso molecular, o que impede a sua passagem
passiva através da membrana capilar e possibilita uma expansão volémia com maior duração devido ao aumento da pressão oncótica plasmática.
*A sua persistência intravascular prolonga a duração dos seus efeitos, diminui o risco de formação de
edema e permite que pequenos volumes sejam usados para alcançar os mesmos níveis de reposição alcançados com os cristaloides.
Como se caracterizam os cristaloides?
- grupo das soluções isotónicas que apresentam osmolaridade semelhante a do sangue ou do compartimento extracelular.
- constituídas basicamente por água, a qual a membrana capilar é permeável, podem chegar a praticamente todos os compartimentos corpóreos.
- soluções cristaloides isotónicas podem causar diluição das proteínas totais e desencadear um quadro de edema pulmonar.
- as soluções isotónicas podem ser associadas a soluções cristaloides hipertónicas
- soluções cristaloides hipertónicas possuem como principais características o alto teor de sódio (250 a 1200 meq/l) e elevada osmolaridade (600a 2400 mOsm/l).
Apesar de os coloides não causarem edema tecidular, o risco absoluto de mortalidade é superior em relação aos cristaloides. Porque?
devido à maior probabilidade de desenvolver coagulopatia, disfunção renal e acidose metabólica hiperclorémica.
Quando é que se deve transfundir?
O uso de sangue e hemoderivados é necessário quando a perda estimada de sangue ultrapassa 30% do volume de sangue total (hemorragia classe III).
*uma transfusão deve ser efetuada com base na resposta do doente à reanimação inicial com fluidos.
Atualmente, um doente hipotenso com evidência de hemorragia e que não responda aos cristaloides iniciais, deve ser tratado com sangue e hemoderivados.
Quais os hemoderivados mais utilizados numa transfusão?
Os glóbulos vermelhos
Como é que a administração de plasma fresco congelado ajuda a reverter ou prevenir a coagulopatia numa hemorrogia?
através do fornecimento de uma fonte de fatores da
coagulação que repõe o défice de fatores endógenos provocado por hemorragia, hemodiluição e coagulopatia de consumo.
As complicações associadas à transfusão maciça podem ser precoces ou tardias. Quais são as precoces?
Reações transfusionais hemolíticas agudas;
Reações transfusionais não hemolíticas febris;
TRALI – transfusion-related acute lung injury;
TACO – transfusion-associated circulatory overload;
Reações alérgicas;
Infeção bacteriana;
Hipocalcemia;
Hipocaliemia;
Hipercaliemia;
Acidose;
Hipotermia
Coagulopatia dilucional - diluição dos fatores de coagulação e consequente distúrbio associado, piora ou dificulta a hemóstase.
Trombocitopenia dilucional.
As complicações associadas à transfusão maciça podem ser precoces ou tardias. Quais são as tardias?
Reações transfusionais hemolíticas tardias;
TRIM – transfusion-related immunomodulation;
Microquimerismo;
Doença tipo enxerto versus hospedeiro pós-transfusional;
Púrpura pós-transfusional.
Quais os agentes adrenergicos vasopressores de primeira linha no tratamento do choque?
Dopamina
Noradrenalina
Qual o tipo de choque que ocorre quando o coração perde sua capacidade para bombear sangue em quantidade adequada para os órgãos, causando diminuição acentuada da pressão arterial, falta de oxigênio nos tecidos e acúmulo de líquidos nos pulmões?
O choque cardiogénico
Perante um choque cardiogénico o que acontece aos seguintes fatores:
1 - Pressão arterial
2 - Débito cardiaco
3 - Frequência cardiaca
4 - Volume Sistólico
5 - Pressão Auricula direita
6 - Resistência Periférica Total
1 - Diminui
2 - Diminui
3 - Aumenta
4 - Diminui
5 - Aumenta
6 - Aumenta
*Começamos por ter uma ↓ da contratilidade (contrai com menos força), logo vamos ter um Vs diminuído para ser ejetado, portanto o Dc vai ↓, caindo assim também a Pa.
Entramos na fase compensatória em que há um ↑ da Fc sob ação dos sistemas simpático e parassimpático, assim a RPT aumenta como consequência à vasoconstrição arteriolar, assim como a P(AD) que também ↑, não só devido à contratilidade porque temos no fundo uma redução do volume de fluido que está a ser retirado da entrada da bomba como por outro lado, e uma vez que acabamos por ter uma vasoconstrição a nível das veias, esta vai permitir que haja um ligeiro aumento do retorno venoso e
consequentemente o ↑ da P(AD).
Qual o tipo de choque que resulta de uma obstrução ou uma compressão dos grandes vasos ou do próprio coração?
Obstrutivo
O que acontece no choque distribuitivo?
*A má perfusão é resultado de uma vasodilatação periférica global que ocasiona drástica redução da pressão de enchimento capilar, comprometendo o fornecimento de oxigênio pelos capilares e a captura
de oxigênio pelos tecidos.
*O débito cardíaco encontra-se preservado, dado que não há qualquer problema nem com a bomba cardíaca, nem com o volume circulante de sangue.
*É a única modalidade de choque em que ocorre vasodilatação. Em todos os outros tipos de choque vai ocorrer uma vasoconstrição reflexa, que ocorre como mecanismo compensatório determinado pela ativação simpática. No choque distributivo esse mecanismo não consegue atuar, já que a musculatura lisa arteriolar se encontra seriamente lesada, não respondendo ao estímulo simpático.
*É o tipo de choque mais grave, apresentando pior prognóstico e maiores índices de mortalidade
Qual o tipo de choque que é decorrente de uma infeção grave, disseminada para todo o organismo, e que ocorre normalmente em ambiente hospitalar e acomete indivíduos com o sistema imune comprometido ou aqueles que realizaram procedimentos invasivos?
Sético
O que acontece no choque anafilático?
A má perfusão tecidual no choque anafilático é resultado de uma vasodilatação generalizada e tem hemodinâmica semelhante ao choque séptico. No entanto, a causa é alergia.
O que acontece no choque neurogénico?
O choque neurogénico pode resultar de uma lesão aguda da espinal medula.
Com uma lesão ao nível da espinal medula o que vai acontecer é que o sistema autónomo é bloqueado e desta forma passamos a ter uma ↓ da Fc (bradicardia), vasodilatação e consequentemente ↓ da RPT e da Pa.
