Chock på akuten

Question 1

Vad är definitionen av chock?

Answer 1

Akut cirkulationspåverkan som leder till att tillförseln av syre till vävnaderna understiger behovet, ger vävnadshypoxi. Obehandlat leder det till multiorgansvikt med hög mortalitet

Question 2

Symtom på avancerad chock?

Answer 2

Bleka, kallsvettiga, hög AF, hypotoni, takykardi, kalla extremiteter, marmorerad hudkostym, medvetandepåverkan, laktatstegring, lågt basöverskott, tecken på organdysfunktion
Kan även sakna specifika symtom

Question 3

Hur bör det initiala omhändertagandet vid en misstänkt chock se ut?

Answer 3

ABCDE med blodprovstagning inkl blodgas, EKG samt bedside ultraljudsundersökning samt riktad anamnes

Question 4

Var bör man rikta ultraljudsundersökningen vid en misstänkt chock på akuten?

Answer 4

Hjärtat, vena cava inferior, buk, pleura och lungor

Question 5

Vad finns det för patofysiologiska kategorier av chock?

Answer 5

Hypovolemisk
Obstruktiv
Kardiogen
Distributiv

Question 6

Vanligaste orsakerna till hypovolemisk chock?

Answer 6

Blödningschock
- trauma och gastrointestinal blödning är vanligast.
- även rupturerad aorta eller rupturerad ektopisk graviditet
Dehydrering
- samband med diarré, kräkningar eller hyperglykemi

Question 7

Vanligaste orsakerna till obstruktiv chock?

Answer 7

Massiv lungemboil:
- akut andnöd, bröstsmärta, synkope, hypoxi, hypotoni, hjärtstopp. DT thorax 1a hands undersökning för diagnostik
Övertryckspneumothorax:
- penetrerande eller trubbigt våld eller ingrepp. Ensidiga symtom som nedsatta andningsljud, nedsatta bröstkorgsrörelser och hypersonor perkussionston. Trakeadeviation = sent tecken. Halsvensstas kan finnas
Tamponad:
- pga perikardit, malignitet eller blödning. Dyspne är vanligaste symtomet. Även takypné, takykardi, feber, halsvensstas, nedsatta hjärtljud, gnidningsljud och pulsus paradoxus.

Question 8

EKG och UL fynd vid massiv lungemboli?

Answer 8

Kan vara normalt el sinustakykardi, arytmi och/eller tecken på högerkammarpåverkan. Negativa T-vågor inferiort och anteroseptalt talar för LE.
UL kan visa tecken på högerkammarpåverkan, ex lika stor eller större som vä kammare. Avsaknad av högerkammarpåverkan på UL utesluter LE hos en patient i chock.

Question 9

Fynd vid EKG och UL vid tamponad?

Answer 9

EKG kan visa förändringar som elektrisk alternans, låg spänning, perikarditförändringar.
UL visar perikardvätska, kollaps av höger förmak/kammare och dilaterad vena cava inferior som inte kollaberer vid inandning

Question 10

Vad finns det för orsaker till kardiogen chock?

Answer 10

Rytmrubbningar:
- både taky- och bradyarytmier. Kan vara sekundära till ischemisk hjärtsjukdom, elektrolytrubbning, läkemedel, LE, tamponad.
Nedsatt myokardkontraktilitet:
- vid myokardischemi, takotsubo-kardiomyopati, myokardit, vissa intoxer. Lungauskultation kan avslöja rassel som vid vä-kammar svikt. Halsvensstas talar för hö-kammar svikt.
Strukturella problem:
- akut klaffinsufficiens pga endokardit och hjärtinfarktrelaterade komplikationer (papillarmuskelruptur med mitralisinsufficiens alt ruptur av kammarseptim eller fri kammarvägg). Nytillkommet systoliskt blåsljud, kan tala för mitralisinsufficiens pga papullarmuskelruptur eller kammarseptum ruptur.

Question 11

EKG vid chock pga rytmrubbningar?

Answer 11

Regelbunden takyarytmi med breda QRS-komplex (>120ms) - ffa ventrikulär takykardi, supraventrikulär takyarytmi med grenblockering eller preexcitation.
Anamnes på ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt och/eller EKG med AV-dissociation, eröveringsslag, fusionsslag eller positiv/negativ konkordans i prekordialavledningar talar för ventrikeltakykardi
Regelbunden bred QRS-taky är ventrikeltaky tills motsatsen är bevisad, hyperkalemi och intox bör övervägas om frekvensen är <130/min
Oregelbunden takyarytmi och breda QRS-komplex, HF >220 bör preexciterat FF misstänkas

Question 12

EKG vid chock pga nedsatt myokardkontraktilitet?

Answer 12

ST-lyft, ST-sänkningar och/eller T_vågsinverteringar vid myokardiischemi, myokardit eller takotsubo-kardiomyopati
Breda QRS-kompelx vid intoxutlöst membranstabilisering samt arytmier.
Vid inferior ST-höjningsinfarkt rekommenderas V4R-elektrodplacering för att avslöja ev högerkammarinfarkt.

Question 13

Orsaker till distrubutiv chock?

Answer 13

Svår sepsis:
- svår sepsis hypotoni <90mm/hg, hypoperfusion (laktat >1mmol/l över övre normalgränsen), eller organdysfunktion.
- septisk chock, fortsatt hypotensiv eller tecken på hypoperfusion trots adekvat vätskebehandling.
- vanligaste orsaken till chock på akuten. Akut insjuknande med frossa, feber, allmänsymtom (måste ej ha feber)
Anafylaktisk chock:
- akut insättande svår systemisk överkänslighetsreaktion med respiratorisk och/eller cirkulationspåverkan. Om patienten är i samtidig chock kallas det anafylaktisk chock.
- hudsymtom i form av urtikaria, klåda och/eller angioödem hos 80-90%.
Neurogen chock:
- upphävd sympatikusaktivitet orsakad av ryggmärgsskada ovan Th4-nivå. Misstänkas vid chock efter trauma mot halsryggen och övriga orsaker till chock har uteslutits.
- Kan finna bradykardi, para-eller tetrapares, sensorisk nivå, varm torr hud och priapism.
Akut binjurebarkssvikt:
- autoimmunsjukdom eller blödning i binjurarna.

Question 14

Fynd på A som kan tala för chock?

Answer 14

Angioödem - talar för anafylaktisk chock

Question 15

Fynd på B som kan tala för chock?

Answer 15

Takypné - ofta vid chock, men ospecifikt
Ensidigt nedsatta andningsljud kan föreligga med pleuravätska eller pneumothorax
Rassel - pneumoni eller lungödem

Question 16

Fynd på C som kan tala för chock?

Answer 16

Sinustakykardi - vanligt fynd vis chock.
Taky- eller bradyarytmi kan vara orsaken till chock.
Bradykardi - vid en neurogen chock
Halsvensstas vid högerkammarpåverkan, tamponad eller övertryckspneumothorax. Kan saknas vid samtidig hypovolemi

Question 17

Fynd på D vid chock?

Answer 17

Konfusion och påverkan på medvetandegrad kan finnas sekundärt till hypoperfusion och hypoxi

Question 18

Fynd på E vid chock?

Answer 18

Feber - talar för infektion, kan finnas vid LE
Ensidig bensvullnad - talar för djup ventrombos och LE
Hypotermi kan förekomma vis ex svår sepsis eller blödning
Blek kallsvettig hud talar för sympatikuspådrag och perifer vasokonstriktion, ses vid kardogen, obstruktiv och hypovolemisk chock, ibland vid septisk
Varm hud - vid distrubitiv chock så som anafylaktisk chock.
Utslag - infektion, urtikaria vid anafylaxi, hyperpigmentering vid primär binjurebarkssvikt

Question 19

Vilka patientnära blodprov kan tala för chock?

Answer 19

Laktat >4mmol/l och basöverskott <-6mmol
Anemi - kan tala för blödningschock, med Hb-värdet kan vara normalt i tidigt skede
Hyponatremi, hyperkalemi, hypoglykemi kan förekomma vid binjurebarksvikt
Hyperglykemi kan förekomma vid stresspåslag, ketoacidos eller hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom
Hypernatremi talar för dehydrering

Question 20

Vilka medicinska hemostatiska åtgärder kan man överväga vid blödningschock?

Answer 20

På akuten:
- tryckkompresser, tourniquet vid svår extremitetsblödning
- bäckengördel vid bäckenringsfraktur
- grav reponering av lårbensfraktur
Vidare vård:
- torakotomi eller laparotomi vid livshotande pågående blödning
- endovaskulära åtgärder vid bäckenblödning eller rupturerat aortaaneurysm
- endoskopi vid allvarlig övre gastrointestinal blödning

Question 21

Vilka vätskor och blodprodukter kan man använda vid blödningschock?

Answer 21

Systoliskt BT 80-90mmHg är målet innan hemostas är etablerat
Systolist BT >100mmHg är målet vid traumatisk hjärn- eller spinalskada
RIngeracetat 250-500ml boulus tills dess att blod är tillgängligt. Mängden kristalloider bör hållas till minimum eftersom de späder ut koagulationsfaktorerna och saknar syrebärande kapacitet
Erytrocyktoncentrat ges för att uppnå blodtrycksmålet eller om Hb<70g/l
Massiv transfusion med erytrocytkoncetrat/färsk-frusen plasma/trombocytkoncentrat 4:4:1 ges vid misstänkt massiv/kritisk blödning eller vid 2 eller fler kriterier (se annan fråga)
Trombocytkoncentrat kan även ges för att reversera effekten av trombocythämmare samt vid trombocytopeni

Question 22

Vilka kriterier ska uppfyllas för massiv transfusion 4:4:1 utöver misstanke om massiv blödning?

Answer 22

2 eller fler:
- systoliskt BT <90mmHg
- hjärtfrekvens >120
- penetrernade våld
- fri vätska i buken vid UL

Question 23

Farmakologiska åtgärder vid blödningschock?

Answer 23

Tranexamsyra 1g IV under 10 min, följt av ytterligare 1g givet som infusion under 8h. Minskar mortalitet om givet <3h, >3h trolig ökad mortalitet
Kalcium (9mg/ml) 10ml iv om joniserat Ca <1,0mmol/l
Fibrinogenkoncentrat 2-4g iv vid massiv/kritisk blödning
Protrombinkomplexkoncentrat 10-30IE/kg för att reversera Warfarineffekt- Kan också ges vid användning av perorala faktor Xa-hämmare i dosen 15-25IE/Kg
Vitamin K, 10mg IV vid Warfarinreversering
Desmopressin 0.3ug/kg IV om behandling med trombocythämmande LM
Esomeprazol 80mg IV följt av infusion 8mg/h vid övre gi blödning. Minskar enbart behovet av endoskopisk behandling
Terlipressin 2mg iv och cefotaxim 1g iv vid misstänkt varixblödning

Question 24

Hur ser den dödliga triaden ut vid blödningschock och hur behandlar man den?

Answer 24

Hypotermi: eftersträva temp >36.5
Koagulopati: eftersträva trombocyter >50x10^9/l eller >100x10^9 om pågående blödning och/eller traumatisk hjärnskada. PK <1.5, normaliserad APTT, fibrinogen >2.0g/l, joniserat Ca >1.0mmol/l
Acidos: eftersträva pH>7,2 och normalisering av laktat och basöverskott

Question 25

Åtgärder att överväga vid obstruktiv chock pga lungembolisering?

Answer 25

Vätska ges med försiktighet, kan ge försämrad hjärtminutvolym
Heparin >80E/kg som bolus följd av infusion 18E/kg/h i väntan på att diagnos fastställs
Avsaknad av kontraindikation, trombolys iform av alteplas 10mg bolus följt av 90mg infusion på 2h. Indikationen är chock el/och ihållande hypotoni under >15min pga LE. Pat <65kg doseras 1.5mg/k, innebär lägre dos.
Hjärtstopp pga LE, alteplas 50mg bolus
Vasoaktiva LM ex noradrenalin eller dobutamin kan behöva ges för att stabilisera patienten
Kateterburen behandling, kirurgisk embolektomi kan övervägas vid otillräcklig effekt av systemisk trombolys eller om trombolys är kontraindicerat
ECMO kan ibland användas vid instabila patienter som brygga till annan behandling och återhämtning

Question 26

Åtgärder att överväga vid obstruktiv chock pga övertryckspneumothorax?

Answer 26

Nåltorakotomi i mittaxillär linje, 2a interkostalutrymmet, precis kranialt om tredje revbenet
Alternativa stickställen i 4e eller 5e främre axillarlinjen kan fock vara att föredra eftersom avståndet till pleurarummet är mindre
Pleuradrän läggs efter

Question 27

Åtgärder att överväga vid obstruktiv chock pga tamponad?

Answer 27

Vätskebehandling endast om patienten samtidigt är hypovolemisk
Kirurgisk behadnling är 1a hands behandling vid akut blödningsorsakd tamponad till följd av ex trauma, aortadissektion eller hjärtmuskelruptur samt då perikardiocentes misslyckats
Akut perikardiocentes, företrädesvis UL-lett eller mha genomlysning är indicerad i övriga situationer där tamponad föreligger och kan även behöva användas som brygga till kirurgisk dränering

Question 28

Åtgärder att överväga vid anafylaktisk chock 1a linjens behandling?

Answer 28

Om reaktionen är utlöst av LM-infusion, avsluta infusionen omedelbart
Adrenalin (1mg/ml), 0.3-0.5mg intramuskulärt i låret anterolateralt, viktigaste behandlingen, återupprepas var 5e min vb
Vid övre luftvägspåverkan, tillkalla öven ÖNH- eller narkosläkare
RAC ges som boulus för att understödja BT och främja tillförsel av adrenalin till påverkade organ, flera liter kan behövas

Question 29

Åtgärder att överväga vid anafylaktisk chock som ej svarar på 1a linjens behandling?

Answer 29

Adrenalin kan ges IV vid otillräcklig effekt av upprepade injektioner IM. Späd 1ml adrenalin (0.1mg/ml) med 9ml 0.9% NaCl i en 10ml spruta, ger koncentrationen 0.01mg/ml, ge 1-2ml bolus under EKG-övervakning. Kan upprepas vb med ett par minuters mellanrum.
Glukagon (1mg/ml) 1-5mg iv följt av eventuell infusion hos patienter som behandlas med betablockerare som inte svarar på adrenalin
Atropin vid bradykardi
Salvutamol 5mg i nebulisator vid nedre luftvägspåverkan och otillräcklig effekt av initial adrenalinbehanling

Question 30

Åtgärder att överväga vid anafylaktisk chock vidare behandling?

Answer 30

Betametason 8mg iv för att minska risken för recidiv, effekt först efter flera timmar
Antihistamin i dubbeldos, ex munlöslig deslortadin 10mg. Effekt 30-60min, minskar enbart kutana symtom, påverkar ej respiration/cirkulation
S-tryptas kontrolleras om osäkerhet kring diagnos, helst <3h från symtomdebut
Inläggning för observation >12h, risk för återfall
Varningsmärk journal

Question 31

Åtgärder att överväga vid akut binjurebarksvikt?

Answer 31

Provtagning för kortisol och ACTH innan glukokortikoidbehandling påbörjas
Glukokortikoider, ex hydrokortison 100mg IV ges vid misstanke om akut binjurebarkssvikt utan att invänta provsvar. Dosen upprepas var 6e h
Vätska i form av NaCl dropp, initialt i snabb takt. Krävs ofta flera liter första dygnet. Kompletteras med glukosdropp vid hypoglykemi
Utlösande faktor så som infektion ska eftersökas och behandlas

Question 32

Allmänna åtgärder att över väga vid tillstånd som orsakar kardiogen chock?

Answer 32

RAC ges med försiktighet, vätskebehandling vid sviktande vä-kammare förvärrar lungödem utan förbättring av hjärtminutvolym. Hö-kammar infarkt kan försiktig vätskebehandling ofta förbättra preaload och hjärtminutvolym, men överdriven behandling jan försämra hemodynamiken
Vasoaktiva LM som noradrenalin och dobutamin kan behövas för att stabilisera patienten

Question 33

Åtgärder att överväga vid hjärtinfarkt?

Answer 33

Acetylsalcylsyra 300 mg po
ADP-hämmare såsom tikagrelor 180mg
Heparin 5000 E iv
Omedelbar koronarangiografi med efterföljande primär perkutan koronarintervention (PCI) eller akut kranskkärlskirurgi (CABG)
Trombolys endast vid ST-höjningsinfart om möjlighet till PCI inte finns

Question 34

Åtgärder att överväga vid kardiogen chock pga takyarytmi?

Answer 34

Akut elkonvertering är indicerat vid hemodynamisk påverkan
Adenosin kan ges som alternativ förstahandsbehadnling till hypotensiva patienter med paroxysmalt supraventrikulär takykardi

Question 35

Åtgärder att överväga vid kardiogenchock pga bradykardi?

Answer 35

Atropin 0.5mg hos vuxna, kan upprepas var 3e-5e min, max 3mg totalt. Kav vara ineffektivt vid AV-III
Isoprenalin eller transkutan pacing som brygga till transvenös och permanent pacemakerinsättning eller wash-out av läkemedel

Question 36

Åtgärder att överväga vid kardiogen chock pga arytmi och svår hyperkalemi?

Answer 36

Kalcium 9mg/ml 10ml iv under 2-3min
Insulin 10E i 500ml 5% glukos iv under 15-30min
Salbutamol 5-10mg i nebulisator

Question 37

Åtgärder att överväga vid kardiogen chock vid intoxikatio?

Answer 37

Membranstabiliserande LM
Ring giftinformationscentralen
Natriumbikarbonat (50mg/ml) 200ml iv 1a linjens behandling vid påtagligt breddökade QRS-komplex, dosen kan upprepas efter blodgaskontroll om basöverskott <+5

Question 38

Åtgärder att överväga vid kardiogen chock vid strukturella problem?

Answer 38

Toraxkirurgi vid papillarmuskel-, septum-, eller väggruptur eller akut klaffinsufficiens på organisk bas

Question 39

Åtgärder att överväga vid svår sepsis och septisk chock gällande vätska?

Answer 39

RAC som bolus 30ml/kg till alla med hypotoni eller laktat >4mmol/l.
Pat med septisk chock eller laktat >4mmol/l behöver oftast 3-4l under första 6h
Kolloider: hydrocietylstärkelse ökar mortaliteten jämfört med kristalloider, ingen kolloid har visat sig vara bättre än kristalloider
Erytrocytkoncetrat ges vid Hb <70

Question 40

Åtgärder att överväga vid septisk chock gällande odlingar och antibiotika?

Answer 40

Blododlingarx2 från 2 olika ställen
Överväg odlingar från urin, nasofarynx, sår, likvor
Första antibiotikadosen ska ges inom 1h från diagnos oavsett om odlingar säkrats
Extrados: distrubitionsvolymen är ökad, bidrar till att normal dosering kan medföra en för låg vävnadskoncetration. Vid behadnling med beta-laktamantibiotika rekommenderas en extrados efter halva dosintervallet mellan 1a och 2a dosen
Viktig att identifiera infektionskällan och uppnå source control

Question 41

Fortsatt vård vid septisk chock?

Answer 41

IVA-kontakt om patienten trots initial vätskebolus har systoliskt BT <90mmHg, MAP <65, laktat >1 över övre normalgräns eller basöverskott<-5, vis SpO2 >90% eller AF >30/min trots 15L/min på mask med reservoar, vid anuri/oliguri trots vätskebehadnling eller vid allvarlig organdysfunktion
Noradrenalin om pat fortsatt hypotensiv efter adekvat vätskebehadnling
Kortikosteroider ska inte ges rutinmässigt. Ska ges till meningit och pat med septisk chock som har svårt att uppnå hemodynamisk stabilitet trots behandling med vätska och noradrenalin

Question 42

Vad finns det för farmakologiska åtgärder att överväga vid neurogen chock?

Answer 42

Systoliskt BT >100mmHg för att tillgodose adekvat perfusion till ryggmärgen
Om behandling med kristalloider ej räcker initieras vasopressorbehadnling. Vasopressorer med kronotrop effekt är fördelaktigt hos patienter som även är bradykarda
Atropin och ev pacing kan användas för att behandla bradykardi

Question 43

Övriga åtgärder att överväga vid neurogen chock?

Answer 43

Neurokirurg ska kontaktas
Förebygg hypotermi; patienter med neurogen chock blir lätt hypoterma
Rutinmässig kortikosteroidbehandling rekommenderas inte
KAD eftersom urinretention kan förekomma och för att följa diures
Undvik hypoxi eftersom det kan förvärra ryggmärgsischemi