Chapitre 10 : Transmission de l’information Clinique Flashcards
Confidentialité des dossiers imprimés
Protéger tout renseignement imprimé à partir d’un dossier obtenu aux fins de rapport. Détruire tout document imprimé lorsque l’information qu’il contient n’est plus requise. L’étudiant n’imprime et ne sort pas le dossier.
Le dossier rassemble ….
l’approche thérapeutique appliqué et ses résultats, ainsi que les données cliniques servant à établir les diagnostics médicaux et à suivre l’évolution.
Tous professionnels intervenants, y compris étudiant, doivent inscrire des notes d’évolution qui témoignent de leur évaluation et de leurs interventions.
Fonction du dossier de santé
communication continuité des soins amélioration continue de la qualité des soins document juridique formation et recherche
les comptes rendus et le dossier doivent être …
pertinent : intervention, changement
factuelle: des faits
précis: mesure précise, quantifiable, localisation
information complète: problème, interventions, résultats
à jour: au fur et à mesure
structuré: ordre logique
Respect des règles de tenue des dossiers de santé
ne pas effacer ce qui est écrit
ne pas appliquer de correcteur liquide
ne pas corriger les fautes d’orthographe
ne pas écrire des commentaire vengeurs
corriger toute errer rapidement et de facon acceptable
noter les information objectives et subjectives
Qualités d’un bon rapport de relève ou interservices
pertinence: fait importants
précision: élimine la mauvaise interprétation
concision: données brèves et informatives
Rapport de déclaration d’incident ou accident
Est un élément important de la gestion des risques qui permet de démontrer qu’une situation accidentelle n’a pas été négligé et qui, de ce fait contribue à protéger la personne, le centre hospitalier et le personnel concerné.
