Chap 1

Question 1

Depuis plus de 30 ans, les études estiment que les accidents sont dus à des erreurs humaines à quel % ?

Answer 1

70%

Question 2

Définition d’une erreur en ergonomie

Answer 2

Une situation où une séquence planifiée d’actions ne parvient pas à ses buts.

C’est un écart par rapport à une référence interne ou externe alors que la personne n’avait pas l’intention de s’écarter de cette référence

Question 3

Quelle était la dichotomie utilisée dans les années 60 sur les sources d’erreurs ?

Answer 3

erreur humaine vs défaillance technique

Question 4

Définition de violation en ergonomie

Answer 4

une violation est un écart volontaire par rapport à une référence externe

Question 5

Comment appelle-t-on les violations qui sont tolérées, voire encouragées par la hiérarchie ?

Answer 5

“migration de pratiques” ou normalisation de la déviance

Question 6

Qu’est-ce que le modèle SRK élaboré par Rasmussen dans les années 90 ?

Answer 6

Skill, Rules, Knowledge
3 niveaux d’activités cognitives sont identifiés :
- les activités routinières : niveau S
- les activités fondées sur les règles (fautes) : niveau R
- les activités de résolution de problème : K

Question 7

Dans quels types d’activités se produisent les erreurs de routine ?

Answer 7

Les activités automatiques

Question 8

Les erreurs de routine représentent quelle part des erreurs ?

Answer 8

70-80%

Question 9

Dans quels types d’activités se produisent les erreurs de type fautes ?

Answer 9

Les activités basées sur les règles

Question 10

Reason, 1993 décrit 2 grands types de mécanismes de production d’erreurs fondées sur les règles

Answer 10

• l’application erronée de bonnes règles

- l’application de règles fausses

Question 11

Que prend en compte le modèle SRK de Rasmussen, en plus de ces 3 niveaux ?

Answer 11

la dynamique entre les 3 niveaux : articuler et combiner ces niveaux de raisonnement

Question 12

Quelle part des erreurs est détectée par la chaine socio-technique ?

Answer 12

95%

Question 13

Qu’est-ce qu’un système fiable selon Noulin, 2000 ?

Answer 13

un système capable de récupération, donc capable de gérer ses dysfonctionnements

Question 14

Il est impossible d’éradiquer les erreurs. Cela n’est même pas forcément souhaitable, pourquoi ?

Answer 14

• l’erreur est source d’information
• l’erreur est un mécanisme indispensable pour la formation
• l’erreur est le “revers de la médaille”

Question 15

Il faut distinguer l’erreur de

Answer 15

ses conséquences

Question 16

Que nous ont appris les travaux des 10 dernières années, conduisant à passer de l’erreur aux approches systémiques ?

Answer 16

• l’erreur n’est pas un échec, c’est un aspect consubstantiel de l’activité humaine. Toute activité comporte une prise de risque. Emerge la distinction entre l’erreur et ses conséquences
• un accident n’est jamais le résultat d’une erreur unique. C’est le résultat d’un enchainement de causes qui fait que l’erreur n’est pas détectée, ou trop tard ou que sa gravité est mal évaluée. L’erreur est révélatrice d’une faiblesse dans les défenses du système.

Question 17

A quoi oppose-t-on les erreurs actives, visibles immédiatement ?

Answer 17

aux erreurs latentes : leurs conséquences peuvent rester longtemps en sommeil, ne se manifestant qu’en combinaison avec d’autres facteurs

Question 18

Dans la logique des erreurs latentes, les erreurs visibles ne sont plus vues comme des causes mais davantage comme

Answer 18

des symptômes d’un dysfonctionnement du système

Question 19

Qu’est-ce que le modèle swiss-cheese ?

Answer 19

Un modèle proposé par Reason, 1990
Les tranches de gruyère représentent les barrières de défense en profondeur.
C’est la combinaison d’un ensemble d’erreurs latentes et actives qui crée l’opportunité d’une trajectoire accidentelle
Ces barrières se situent à tous les niveaux du système : individuel, local, managérial et organisationnel
les failles au niveau des strates organisationnelles et managériales sont des erreurs latentes
les failles au niveau des strates opérateur et environnement de travail sont qualifiées d’erreurs actives

Question 20

Que sont les barrières de défenses ?

Answer 20

des obstacles qui peuvent :

• prévenir l’exécution d’une action ou la survenue d’un évènement (prévention)
• prévenir ou diminuer l’impact des conséquences de la perte de contrôle d’une situation et/ou d’un accident (protection)

Question 21

Quels sont les différents types de barrières selon Hollnagel ?

Answer 21

• barrières matérielles
• barrières fonctionnelles
• barrières symboliques
• barrières immatérielles

Question 22

Définition d’habiletés

Answer 22

Le concept d’habileté en ergonomie ne correspond effectivement pas à l’usage commun du terme en français.
Vient de la traduction du terme anglais « skills »
une activité ayant atteint un niveau d’intériorisation, qui se manifeste notamment par une exécution rapide, précise et susceptible d’être menée en parallèle avec d’autres activités ».
proche de la notion de « routine ».
on parle aussi dans ce cas de compétences « incorporées » ou « tacites » car on fait référence à des compétences qui sont souvent difficilement verbalisables par l’opérateur.

Question 23

Quels sont les 3 types d’erreurs de routine ?

Answer 23

• les lapsus : relatifs à un oubli au moment de la compréhension ou de la prise de décision
• les confusions perceptives : se situent “plus en amont”, “au moment” de la prise d’informations. Par exemple, la personne a vu, ou à lu, F6 au lieu de lire S6. C’est au moment de la lecture, de la perception de ce code qu’elle a fait une erreur. Elle a mal interprété l’environnement
• les ratés : se situent au moment de l’exécution de l’action. Par exemple le doigt de la personne ripe : elle voulait taper sur la touche Z de son clavier, mais elle glisse sur le A