Chap 1 Flashcards
Depuis plus de 30 ans, les études estiment que les accidents sont dus à des erreurs humaines à quel % ?
70%
Définition d’une erreur en ergonomie
Une situation où une séquence planifiée d’actions ne parvient pas à ses buts.
C’est un écart par rapport à une référence interne ou externe alors que la personne n’avait pas l’intention de s’écarter de cette référence
Quelle était la dichotomie utilisée dans les années 60 sur les sources d’erreurs ?
erreur humaine vs défaillance technique
Définition de violation en ergonomie
une violation est un écart volontaire par rapport à une référence externe
Comment appelle-t-on les violations qui sont tolérées, voire encouragées par la hiérarchie ?
“migration de pratiques” ou normalisation de la déviance
Qu’est-ce que le modèle SRK élaboré par Rasmussen dans les années 90 ?
Skill, Rules, Knowledge
3 niveaux d’activités cognitives sont identifiés :
- les activités routinières : niveau S
- les activités fondées sur les règles (fautes) : niveau R
- les activités de résolution de problème : K
Dans quels types d’activités se produisent les erreurs de routine ?
Les activités automatiques
Les erreurs de routine représentent quelle part des erreurs ?
70-80%
Dans quels types d’activités se produisent les erreurs de type fautes ?
Les activités basées sur les règles
Reason, 1993 décrit 2 grands types de mécanismes de production d’erreurs fondées sur les règles
- l’application erronée de bonnes règles
- l’application de règles fausses
Que prend en compte le modèle SRK de Rasmussen, en plus de ces 3 niveaux ?
la dynamique entre les 3 niveaux : articuler et combiner ces niveaux de raisonnement
Quelle part des erreurs est détectée par la chaine socio-technique ?
95%
Qu’est-ce qu’un système fiable selon Noulin, 2000 ?
un système capable de récupération, donc capable de gérer ses dysfonctionnements
Il est impossible d’éradiquer les erreurs. Cela n’est même pas forcément souhaitable, pourquoi ?
- l’erreur est source d’information
- l’erreur est un mécanisme indispensable pour la formation
- l’erreur est le “revers de la médaille”
Il faut distinguer l’erreur de
ses conséquences
Que nous ont appris les travaux des 10 dernières années, conduisant à passer de l’erreur aux approches systémiques ?
- l’erreur n’est pas un échec, c’est un aspect consubstantiel de l’activité humaine. Toute activité comporte une prise de risque. Emerge la distinction entre l’erreur et ses conséquences
- un accident n’est jamais le résultat d’une erreur unique. C’est le résultat d’un enchainement de causes qui fait que l’erreur n’est pas détectée, ou trop tard ou que sa gravité est mal évaluée. L’erreur est révélatrice d’une faiblesse dans les défenses du système.
A quoi oppose-t-on les erreurs actives, visibles immédiatement ?
aux erreurs latentes : leurs conséquences peuvent rester longtemps en sommeil, ne se manifestant qu’en combinaison avec d’autres facteurs
Dans la logique des erreurs latentes, les erreurs visibles ne sont plus vues comme des causes mais davantage comme
des symptômes d’un dysfonctionnement du système
Qu’est-ce que le modèle swiss-cheese ?
Un modèle proposé par Reason, 1990
Les tranches de gruyère représentent les barrières de défense en profondeur.
C’est la combinaison d’un ensemble d’erreurs latentes et actives qui crée l’opportunité d’une trajectoire accidentelle
Ces barrières se situent à tous les niveaux du système : individuel, local, managérial et organisationnel
les failles au niveau des strates organisationnelles et managériales sont des erreurs latentes
les failles au niveau des strates opérateur et environnement de travail sont qualifiées d’erreurs actives
Que sont les barrières de défenses ?
des obstacles qui peuvent :
- prévenir l’exécution d’une action ou la survenue d’un évènement (prévention)
- prévenir ou diminuer l’impact des conséquences de la perte de contrôle d’une situation et/ou d’un accident (protection)
Quels sont les différents types de barrières selon Hollnagel ?
- barrières matérielles
- barrières fonctionnelles
- barrières symboliques
- barrières immatérielles
Définition d’habiletés
Le concept d’habileté en ergonomie ne correspond effectivement pas à l’usage commun du terme en français.
Vient de la traduction du terme anglais « skills »
une activité ayant atteint un niveau d’intériorisation, qui se manifeste notamment par une exécution rapide, précise et susceptible d’être menée en parallèle avec d’autres activités ».
proche de la notion de « routine ».
on parle aussi dans ce cas de compétences « incorporées » ou « tacites » car on fait référence à des compétences qui sont souvent difficilement verbalisables par l’opérateur.
Quels sont les 3 types d’erreurs de routine ?
- les lapsus : relatifs à un oubli au moment de la compréhension ou de la prise de décision
- les confusions perceptives : se situent “plus en amont”, “au moment” de la prise d’informations. Par exemple, la personne a vu, ou à lu, F6 au lieu de lire S6. C’est au moment de la lecture, de la perception de ce code qu’elle a fait une erreur. Elle a mal interprété l’environnement
- les ratés : se situent au moment de l’exécution de l’action. Par exemple le doigt de la personne ripe : elle voulait taper sur la touche Z de son clavier, mais elle glisse sur le A
