Cetoacidosis Flashcards
La CADconsiste en la tríada bioquímica de
- La cetonaemia (cetosis)
- La hiperglucemia
- La acidemia
Definicion cetoacidosis diabética :
es un estado metabólico desordenado complejo caracterizado por hiperglucemia, acidosis y cetonaemia
Fisiopatología CAD
se produce como consecuencia de una deficiencia de insulina absoluta o relativa que se acompaña de un aumento en las hormonas reguladoras contrarias (es decir, glucagón, cortisol, hormona del crecimiento, catecolaminas)
Este tipo de desequilibrio hormonal aumenta la:
gluconeogénesis hepática y la glucogenólisis que resulta en una hiperglucemia grave
La lipólisis aumenta:
los ácidos grasos libres en suero que luego se metabolizan como una fuente de energía alternativa en el proceso de cetogénesis
Las cetonas que se producen son:
acetona, 3-beta hidroxibutirato y acetoacetato
La cetona predominante en la CAD es:
el 3-beta-hidroxibutirato.
Mecanismos responsables del agotamiento de fluidos en la CAD
incluyen diuresis osmótica debido a la hiperglucemia, vómitos, comúnmente asociados con la DKA, y eventualmente, incapacidad para tomar el líquido debido a un nivel disminuido de conciencia
Causa más común de mortalidad en CAD en niños pequeños y adolescentes:
El edema cerebral
Las principales causas de mortalidad en la población adulta:
Incluyen hipopotasemia grave, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y estados comórbidos como neumonía, infarto agudo de miocardio y sepsis
DIAGNÓSTICO CAD:
- Cetonemia> 3.0 mmol/L
- cetonuria significativa (más de 2+ en barras de orina estándar)
- Glucosa en sangre> 11.0 mmol/L o 200 mg/dL
- Bicarbonato (HCO3-) <15.0 mmol/L
- pH venoso <7.3
La resolución de la DKA depende de
la supresión de la cetonaemia
se recomienda una velocidad máxima de infusión inicial de insulina de
15 unidades por hora
La resolución de CAD se define como
pH> 7,3 unidades; bicarbonato> 15,0 mmol / L; y un nivel de cetona en sangre <0,6 mmol / L (en lugar de <0,3 mmol / L)
intervención terapéutica inicial más importante en CAD
es el reemplazo adecuado de líquidos seguido de la administración de insulina
Déficits típicos en la CAD en adultos
Agua - 100 ml/kg
Sodio - 7-10 mmol/kg Cloruro - 3-5 mmol/kg Potasio - 3-5mmol/kg
Terapia con insulina:
Se recomienda una infusión intravenosa de insulina de tasa fija (FRIII) calculada en 0,1 unidades/por kilogramo de peso corporal
Efectos de insulina en la CAD:
Supresión de la cetogénesis • Reducción de la glucosa en la sangre • Corrección de la perturbación de los electrolitos
Los objetivos recomendados son
Reducción de la concentración de cetona en la sangre en 0,5 mmol / L / hora
Aumente el bicarbonato venoso en 3.0 mmol / L / hora
Reduzca la glucosa en sangre capilar en 3.0 mmol / L / hora • Mantenga el potasio entre 4.0 y 5.5 mmol / L
Se recomienda la introducción de un 10% de glucosa cuando la glucosa en la sangre cae por debajo de:
250 mg/L (14 mmol/L)
diferencia entre el pH venoso y arterial
es de 0,02-0,15 unidades de pH y la diferencia entre el bicarbonato arterial y el venoso es de 1.88 mmol / L
Esto no afectará el diagnóstico ni el manejo de la DKA y no es necesario usar sangre arterial para medir el estado de la base ácida
La resolución de la DKA depende de la supresión de la
cetonaemia y la medición de las cetonas en la sangre
. ¿Coloide versus cristaloide?
se deben evitar los coloides cuando sea posible debido a un riesgo potencial de aumento de la mortalidad y la morbilidad asociados con su uso.
Por lo tanto, recomendamos el uso de fluido cristaloide como el fluido de elección inicial.
¿Tasa de reemplazo de líquidos?
Las guías pediátricas nacionales e internacionales recomiendan el reemplazo de líquidos con precaución durante 48 horas
¿Solución de cloruro de sodio al 0.9% o solución de Hartmann para reanimación?
Ninguno ha demostrado la superioridad de un fluido sobre el otro en términos de resultados clínicos. Por lo tanto, recomendamos que el cloruro de sodio al 0.9% con cloruro de potasio premezclado sea la solución predeterminada para la reanimación con líquidos
¿Infusión versus infusión intravenosa de insulina de tasa variable?
. Por ahora se recomienda la insulina basada en el peso
¿Bicarbonato intravenoso?
La terapia adecuada con líquidos e insulina resolverá la acidosis en la DKA y el uso de bicarbonato no está indicado.
El exceso de bicarbonato puede causar un aumento en la presión parcial de CO2 en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y puede llevar a un aumento paradójico en la acidosis del LCR
. ¿Cuál debería ser la tasa de disminución de la glucosa?
El riesgo teórico de grandes cambios osmóticos debido a los rápidos cambios en la glucosa plasmática es muy raro en la DKA, y por lo tanto la seguridad de usar 0.1 unidades / Kg / hr supera cualquier riesgo.
Se recomienda que se prescriba una solución de cloruro de sodio al 0,9% con potasio 40 mmol / L (premezclado) siempre que el nivel de potasio sérico sea
sea inferior a 5,5 mmol / L y el paciente esté orinando
Una vez que la glucosa en sangre desciende a 14,0 mmol/L (250mg/dL), se debe comenzar con
una Sol glucosa al 10% intravenosa junto con una solución de cloruro de sodio al 0,9% para prevenir la hipoglucemia
La presencia de uno o más de los siguientes puede indicar una DKA grave:
- Cetonas en sangre por encima de 6 mmol / L
- Nivel de bicarbonato por debajo de 5 mmol / L • pH venoso / arterial por debajo de 7,0
- Hipopotasemia al ingreso (por debajo de 3,5 mmol / L)
- GCS menor a 12 o escala AVPU anormal
- Saturación de oxígeno por debajo del 92% en el aire ( asumiendo una función respiratoria basal normal)
- PA sistólica por debajo de 90mmHg
- Pulso por encima de 100 o por debajo de 60bpm
- Brecha aniónica por encima de 16 [Anion Gap = (Na + + K +) - (Cl- + HCO3 -)]
60 minutos a 6 horas. Objetivos:
- Eliminar las cetonas en sangre y suprimir la cetogénesis
- Alcanzar una tasa de caída de las cetonas de al menos 0.5 mmol / L / hr
- En ausencia de mediciones de cetona, el bicarbonato debe aumentar en 3.0 mmol / L / hr y la glucosa en la sangre deben caer 3.0 mmol/L/hr (50 mg/dL/hr)
- Mantener el potasio sérico en el rango normal
- Evitar la hipoglucemia
la producción de orina mínima NO debe ser inferior a
0,5 ml/kg/hr
