CCS401 Genel Cerrahi 2 (intestine)) Flashcards
1
Q
What is the most common cause of death among people aged 1-44?
A
Trauma.
Tanım: «…cellular disruption caused by environmental energy that is beyond the body’s resilience, which is compounded by cell death due to ischemia/reperfusion.»
2
Q
Primary survey (yani, The primary survey is designed to assess and treat life-threatening injuries rapidly) ABCDE açılımı?
A
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
3
Q
What is Hypotension?
A
Hypotension is defined as a SBP <90 mmHg (bu sadece travma hastaları için geçerli tabii)
60 mmHg for the carotid pulse (en rahat nabız buradan alınır)
70 mmHg for the femoral pulse
80 mmHg for the radial pulse
Kalpten uzaklaştıkça basıncın azaldığını görebiliriz??? (emin değilim, düzelt)
4
Q
What can be done for circulation with hemorrhage control?
A
ABG (arterial blood gas), cross match (Kan uyumluluk testinin bir parçası), coagulation parameters gibi blood biochemistry testleri.
+ Large bore catheters: Neck or groin (Bütün ilaçlar periferik damarlardan geçmeye uygun değildir bu nedenle santral ve venöz access lazımdır. Travma neck ya da groin, nereye yakınsa oradan açarız. Neck–> santral, groin–> venöz
Bu testleri bütün travma hastalarına istiyoruz! + lbc de hepsine yapılır.
5
Q
Info abt Large bore catheters.
A
Neck or groin (Bütün ilaçlar periferik damarlardan geçmeye uygun değildir bu nedenle santral ve venöz access lazımdır. Travma neck ya da groin, nereye yakınsa oradan açarız. Neck–> santral, groin–> venöz
2 veya daha fazla kateter lazım. 1i tedavşi diğeri ilaç vs taşıyabilir ve santrale ne kadar yakın olursa o kadar iyi olur.
Perifere ilaç verirsek, thrombosis olabilir. Verilen ilaç santralde drene olur. Bu nedenle çok hasar vermez.
Not: neck-> santral, groin–> venöz yazmışım ama emin değilim. Verilen ilaç santralde drene olur. Bu nedenle çok hasar vermez derken de ne demek emin değilim.
6
Q
What are the four life threatening injuries according to trauma lecture?
A
Massive hemothorax, cardiac tamponade, massive hemoperitoneum, mechanically unstable pelvic fractures with bleeding.
+ Massive hemothorax–> > 1,5L blood loss each, total 3L. (ikisi de kanarsa, tabi.) 1500> grade 3 shock oluyor.
Cardiac tamponade–> <100ml of blood. Kalp durabilir! Yaralanma olduğu için kanama olur.
mechanically unstable pelvic fractures with bleeding. –> + retroperitoneal hemorrhage. Daha sonra bakarız. (bu kısımda aldığım notları anlamadım)
7
Q
Glascow coma scale info
A
8> iyi, 8< kötü. Eye opening, verbal ve motor response gibi parametreler var. Eye opening 4, verbal 5, motor res 6 puan üzerinden hesaplanıyor. en iyi puan 15.
Bu disability kısmına girer
8
Q
Stages of hemorrhagic shock
A
4 tane var ama bu uygulamaya foto yapıştıramadığım için bu kısmı slayttan tekrar etmek lazım diye düşünmekteyim.
9
Q
First line treatment for trauma patients
A
Fluid challange! We should begin with isotonic crystalloid: Normal saline, Ringer’s lactate
Normalize the vital signs
Make sure there are good peripheral perfusion
Adequate urine output (0.5 ml/kg/h)
10
Q
What should we do if there is a persistent hypotension even if we did the first line treatment?
A
Evaluate the five potential sources of blood loss: Scalp, Chest, Abdomen, Pelvis, Extremities (hangi cerrahiye sevk edeceğimizi anlamak için son kez buraya bakarız).
Fast ultrason da lazım olabilir.
Hasta hala toparlanmadıysa bunlara baktıktan sonra da, artık ameliyata almamız lazım.
11
Q
Fast ultrason ile nerelere neden bakarız?
A
fast ultrason ile rt + left ant chest, ruq + luq (peritoneal, pleural FF), subxiphoid (pericardial effusion) ve suprapubic (peritoneal FF, pelvis) alanlara da bakmalıyız.
FF–> free fluid
12
Q
What are some places that can cause fracture related potential bloodloss?
A
Pelvic fractures> 2000ml
Femur f>1000
Tibial> 300-500
Rib (each) > 100-200
13
Q
Secondary Survey nedir + AMPLE kısaltması nedir?
A
Sec survey, hastayı stabilize ettikten sonra yaptığımız işlerdir.
AMPLE–> Allergies, medications, Past ilnesses or pregnancy, Last meal, Events related to injury
head to toe examination yapılır. (Exposure kısmına bakmış da sayılabiliriz tabii)
14
Q
Head to toe examination hakkında bilgi.
A
Back, axillae, perineum and digital rectal examination should be done in all trauma patients regardless of how trauma has occurred.
Perineum muayenesinden sonra travma izi olan hastalara mutlaka takiben rektal tuşe yapılmalıdır (durduk yere tuşe atmıyoruz yani).
Ama perineum, sırt ve axilla herkeste görmemiz lazım. Yatan hastada sırt atlanmamalı. Hasta çıplak olmalı.
15
Q
Travma hastasında fiziksel muayeneye ilave olarak ne yaparız?
A
Vital sign and ECG monitoring, nasogastric tube placement for all intubated patients, foley catheter placement, radiography (However CT is more practical), Trauma panel, urinalysis and repeating FAST exam (usg)
16
Q
Kan transfüzyonu hakkında bilgiler
A
Massive transfusion: > 10 units of PRBCs (packed red blood cells) in < 6 hours
hemoglobin/ hematocrit–> 1/3
Start at hb < 7g/dl, target is: hb> 10g/dl (normali erkekte 14 18, kadında 12 16), INR > 1,5 (normali 0,8 ve 1,1 arası), platelet count > 50.000 (normali 150k- 400k arası), fibrinogen > 100 mg/ dL (normali 250-400)
1: 1: 1 rbc, plasma, platelet ratio (yani 1 eritrosit, 1 TDP 1 afarez.)
Add Ca
17
Q
INR nedir?
A
INR= International normalized ratio. INR is a blood test that tells you how long it takes for your blood to clot.
Değer ne kadar düşükse kan o kadar pıhtılaşmaya meyilli olur diyebiliriz. Kan sulandırıcı alanlarda referans değeri 2 ve 3 arasına gelir çünkü kanın pıhtılaşması zordur bu kişilerde.
18
Q
Acute coagulopathy of trauma (ACOT) nedir?
A
travmaya atfedilebilen anormal pıhtılaşma süreçlerini tanımlar. Çok kötü prognozdur. Activation of protein C . Impaired Va and VIIa, glycocalyx breakdown. Heparin sulfate release.
Aggravated by; Core hypothermia and Metabolic acidosis. They are further causing temperature-dependent enzyme-activated coagulation cascades. And therefore Platelet dysfunction and fibrinolytic activity
19
Q
Treatment of liver and extrahepatic biliary tract injuries?
A
Emergent laparotomy. Perihepatic packing. Pringle maneuver.
Patients with complex hepatic injuries typically have intermittent “liver fever” for the first 5 days
20
Q
Treatment of spleen injuries?
A
nonoperative management! Early splenectomy is rarer.
21
Q
Treatment of stomach and small intestine injuries?
A
Careful not to miss posterior wounds. If nerve damage–> drainage. If small injury–> suture repair.
22
Q
Treatment of duodenum and pancreas injuries?
A
Mostly nonoperative: nasogastric suction
parenteral nutrition
Stitch up aiming a larger lumen
23
Q
Treatment of colon and rectum injuries?
A
Primary repair
End colostomy
Primary repair with diverting loop ileostomy
24
Q
What is abdominal compartment syndrome?
A
Pathologic intra-abdominal hypertension due to intra-abdominal injury (primary) or splanchnic reperfusion after massive resuscitation (secondary)
Increased abdominal pressure causes: *compression of kidneys–> ↓renal blood flow ↓residual urine output
*↓venous return: extremity and splanchnic (iç organ)i ischemia *↑intrathoracic pressure: ischmeia
Bowel edema, ascites, bleeding, packs
25
What are cholecystolithiasis and gallstone disease?
cholecystolithiasis--> presence of stones in the gallbladder. The presence of stones in the gallbladder is not considered to be a disease unless they cause symptoms
gallstone disease--> refers to gallstones that causes symptoms. It is divided into two as uncomplicated and complicated gallstone disease.
26
What are uncomplicated and complicated gallstone disease?
++biliary colic meaning?
uncomplicated gd--> refers to biliary colic in the absence of gallstone-related complications
complicated gd--> refers to gallstone-related complications that include
acute cholecystitis,
cholangitis,
gallstone pancreatitis,
gallstone ileus,
and Mirizzi syndrome.
biliary colic--> Semptomatik kolelitiazis, safra kesesi atağı veya safra taşı atağı olarak da bilinen biliyer kolik, safra taşının kistik kanalı geçici olarak bloke etmesi nedeniyle kolik oluşmasıdır. Tipik olarak ağrı karnın sağ üst kısmındadır ve şiddetli olabilir. Ağrı genellikle 15 dakikadan birkaç saate kadar sürer.
27
acute cholecystitis,
cholangitis,
gallstone pancreatitis,
gallstone ileus,
Mirizzi syndrome
Yukarıdaki complicated gd hastalıklarının tanımlarını yap.
acute cholecystitis--> akut safra kesesi iltihabı (sağ üst kadranda acı)
cholangitis--> safra yolları iltihabı. (fever, right upper abdominal pain, and jaundice)
gallstone pancreatitis--> bir safra taşının pancreatic duct'ı tıkaması ile oluşur. Şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, sarılık, ateş, chills gibi semptomlara yol açar.
gallstone ileus--> Safra taşı ileusu, ince bağırsağın lümeni içinde bir safra taşının çarpması sonucu oluşan ince bağırsak tıkanıklığının nadir bir şeklidir. Böyle bir safra taşı, kolesisto-duodenal fistül yoluyla bağırsağa girer. Nadirdir.
Mirizzi syndrome--> common bile duct/ koledokta taşın tıkanmaya sebep olması ve bunun sonucunda obstruction ve sarılığa neden olduğu nadir bir komplikasyondur. Emergency surgery!
Tıkanıklık sarılığı, taşın doğrudan dışsal sıkışması veya kronik kolesistit (iltihap) nedeniyle oluşan fibroz nedeniyle oluşabilir . Kolesistokoledokal fistül oluşabilir
++Koledok= common bile duct
28
Safra taşları hangi maddelerden oluşmuştur?
Kolesterol + ca tuzları + bilirubinate/ palmitate + proteins + mucin
En çok kolesterol taşları görülür ve kolay kırılırlar. 2. en sık bilirubin tuzlarının taşlarını görürüz.
mucin= any of various glycoproteins in connective tissue, saliva, mucus, etc., that lubricate and protect the body.
29
Kolesterol, black ve brown pigment taşları hakkında bilgi.
Kolesterol taşları--> to bile that is supersaturated with cholesterol.
Most "cholesterol" stones have a mixed composition with small amounts of calcium palmitate and bilirubinate salts.
black pigment t--> they result from hemolysis and consist primarily of calcium bilirubinate
brown pigment t--> they are associated with a bacterial infection or parasitic infestation of the biliary system. They are also often found in the bile ducts in association with prior biliary manipulation. They may also occur as denovo (sıfırdan) common bile duct stones following cholecystectomy.
30
Risk factors for having gallstone?
Elder age (40+) and female sex and genetic susceptibility, Pregnancy, Diabetes Mellitus, Dyslipidemia, Diet and lifestyle factors regarding rapid weight loss and obesity, Medications, Conditions associated with gallbladder stasis, Additional risk factors predominantly for pigment stones
31
Additional risk factors predominantly for pigment stones
Cirrhosis! Only a small percentage of cirrhosis patients have cholesterol stones as cirrhosis is a risk factor for pigment stones mostly.
Crohn disease! Crohn disease patients have twice risk of having gallstones than normal population. İleal Crohn patients + ileal resection! patients have mostly pigment based stones.
Hyperbilirubinemia! It is associated with risk of developing gallstones. Disorders associated with hemolytic anemias (hereditary spherocytosis, sickle cell disease, thalassemia and erythrocyte enzyme deficiencies) are also increasing the risk of gallstone development.
Biliary bilirubin and calcium can combine to form calcium bilirubinate salts, which may grow and become symptomatic as pigment gallstones or act as a nucleating factor for the precipitation of biliary cholesterol and formation of cholesterol stones.
32
Protective factors regarding developing gallstones?
Ascorbic acid (vit C), yağdan fakir beslenmek, poly and monosaturated fats and nuts, coffee (mechanism not known), vegetable pt (conflicting evidence), physical activity, statins (kolesterolü düzenler)
33
Asymptomatic gallstones' treatment approach?
Tedavi gerektirmez ama duruma göre profilaksi amaçlı kolesistektomi yapılabilmekte. Tabii, kaynaklar gerekli olmadığını belirtiyor ancak hocaya göre alınadabiliyor.
34
Uncomplicated gd (biliary colic!) treatment approach?
acute pain management--> NSAID, opioids for NSAID contraindicated patients and who doesn't get adequate pain relief by NSAIDs.
Subsequent management--> Elective cholecystectomy (yani, bir noktada bu hastalar kötüleşip acile gelebilir, bu nedenle önleyici olarak almayı öneriyorlar. Bu sefer kaynaklar da öneriyor.)
Laparoskopi ile almak ana amaç olsa da open procedure ile almak da mümkündür. (tercih edilmez)
+ safra taşını almak için safra kesesini de almak zorundayız.
35
Major complications of cholecystectomies?
Bleeding, abscess formation, biliary injury--> bile leak, and bowel injury.
Increased risk for--> right sided colon cancer, esop cancer, small intestinal cancer
Minor--> diarrhea. appr 10% has it.
36
What is acute cholecystitis?
a syndrome of right upper quadrant pain, fever, and leukocytosis associated with gallbladder inflammation.
In the majority of patients, acute cholecystitis is caused by gallstones, while acalculous cholecystitis accounts for about 5 to 10 percent of cases.
37
What is the most common complication of gallstone disease?
Acute cholecystitis. Mostly seen in patients with SYMPTHOMATIC gallstones.
38
Akut kolesistite sahip hastalar ne tür semptomlara sahiptir?
Abdominal pain in ruq or epigastrium. Steady and severe, typically prolonged (6+ hour). May radiate to right shoulder or back. Often, there is a history regarding fatty food consumption on hour or more before the onset of pain.
Other symptoms: Fever, nausea, vomiting and anorexia
39
Physical examination of acute cholecystitis patient?
Patients with acute cholecystitis are usually ill-appearing, febrile, tachycardic, and lie still on the examining table because cholecystitis is associated with true local parietal peritoneal inflammation that is aggravated by movement.
Abdominal examination usually demonstrates voluntary and involuntary guarding.
Patients frequently will have a positive Murphy's sign.
40
Info abt Murphy sign
How to check for murphy s: the patient is asked to inspire deeply while the examiner palpates the area of the gallbladder fossa just beneath the liver edge.
Deep inspiration causes the gallbladder to descend toward and press against the examining fingers, which in patients with acute cholecystitis commonly leads to increased discomfort and the patient catching his or her breath.
++ Murphy’s sign has a high sensitivity for acute cholecystitis but is not specific
41
Symptoms of acute cholecystitis patients that have suffered from complications?
Sepsis (due to gangrene), generalized peritonitis (due to perforation), abdominal crepitus (dt emphysematous cholecystitis), clostridial infection or bowel obstruction due to gallstone ileus.
42
What is emphysematous cholecystitis?
Emphysematous cholecystitis, also known as acute gaseous cholecystitis or clostridial cholecystitis, is generally considered a surgical emergency, comprising an acute infection of the gallbladder wall caused by gas-forming organisms (eg, Clostridium, Escherichia coli).
43
Lab studies for (acute??) cholecystitis
CBC, serum lipase, s amylase, electrolytes, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), bilirubin, calcium, albumin.
These tests should be done in order to rule out other causes of acute abdominal pain or complications of acute cholecystitis.
A pregnancy test should be performed in all women of childbearing age
44
Lab findings for (acute??) cholecystitis
Leukocytosis + increased number of band forms (yani, left shift).
Elevation in serum total bilirubin and alkaline phosphatase concentrations are NOT common common in uncomplicated acute cholecystitis since obstruction is limited to the gallbladder; if present, they should raise concerns about biliary obstruction and conditions such as cholangitis, choledocholithiasis, or Mirizzi syndrome (a gallstone impacted in the distal cystic duct causing extrinsic compression of the common bile duct)
However, mild elevations in serum aminotransferases and amylase, along with hyperbilirubinemia and jaundice, have been reported even in the absence of these complications and may be due to the passage of sludge, or pus
45
What is chronic cholecystitis?
Kronik kolesistitin klinik önemi tartışmalıdır. Neredeyse değişmez bir şekilde safra kesesi taşlarının varlığıyla ilişkilidir ve mekanik irritasyonun veya safra kesesinde fibrozis ve kalınlaşmaya yol açan tekrarlayan akut kolesistit ataklarının sonucu olduğu düşünülmektedir
Bununla birlikte, yaygın kronik enflamatuar hücre iltihabı olan hastalarda yalnızca minimal semptomlar olabileceğinden ve kronik kolesistitin gelecekteki morbidite riskini artırdığına dair hiçbir kanıt bulunmadığından, varlığı semptomlarla ilişkili değildir
46
Ultrason findings in cholecystitis
Ultrason altın standarttır.
Gallbladder wall thickening (greater than 4 to 5 mm), pericholecystic fluid, or edema (double wall sign).
A "sonographic Murphy's sign" is similar to the Murphy's sign elicited during abdominal palpation, except that the positive response is observed during palpation with the ultrasound transducer.
This is more accurate than hand palpation because it can confirm that it is indeed the gallbladder that is being pressed by the imaging transducer when the patient catches his or her breath.
47
Treatment of acute calculous (taşlı) cholecystitis
Supportive care and antibiotics
SC: Intravenous hydration.
Correction of any electrolyte abnormalities.
Pain control.
Intravenous antibiotics.
Patients should be kept fasting, and although uncommonly needed, those who are vomiting should have placement of a nasogastric tube.
Antibiotics: In order to prevent a possibly deadly secondary infection that might cause sepsis (gram -). Therefore, prophylaxis. Ampillicin ve sulbactam.
48
Indications for emergency cholecystectomy?
Complicated acute cholecystitis and Mirrizi's syndrome
Complicated acute cholecystitis, including: gallbladder gangrene/necrosis,
perforation, and emphysematous cholecystitis, may be fatal without emergency cholecystectomy.
Disease progression — Progressive symptoms and signs such as high fever, hemodynamic instability, or intractable pain in spite of best supportive care (including antibiotics and gallbladder drainage) indicate disease progression, which is a sign of gallbladder gangrene and an indication for emergency cholecystectomy to prevent further complications (eg, gallbladder perforation) or sepsis.
Mirizzi syndrome--> common bile duct/ koledokta taşın tıkanmaya sebep olması ve bunun sonucunda obstruction ve sarılığa neden olduğu nadir bir komplikasyondur.
49
Definition of abdominal wall hernias?
Visceral yapıların önlerindeki periton kesesiyle beraber karın duvarından çıkmasıdır.
Tanım2: any protrusion of intestine or other tissue through a weakness or gap in the abdominal wall.
External, interparietal ya da internal olabilirler.
Reducible, non reducible (AKA incarcerated), ya da strangulated olabilirler.
50
Common locations of abdominal hernias
Groin, umbilicus, linea alba (epigastric), surgical incisions, semi-lunar line (AKA spiegel hattı: spiegel hernisi çok nadir), diapghram, lumbar triangles, pelvis
51
Richter's hernia hakkında bilgi
Richter hernisi, nadir görülen ancak ciddi bir fıtık türüdür. Bu fıtıkta, karın duvarındaki bir açıklıktan bağırsakların yalnızca bir kısmı, genellikle bağırsak duvarının sadece ön tarafı dışarı çıkar. Bu durum, bağırsağın bir kısmının sıkışmasına neden olurken, bağırsak lümeni (iç boşluğu) etkilenmez. Bu nedenle, tipik bir bağırsak tıkanıklığı (ileus) bulguları her zaman görülmez, ancak ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Tam tıkanmadığı için zor anlaşılır. Tedavisi cerrahidir.
Bağırsak, internal inguinal ligament'ten dışarı çıkar.
52
Amyand hernia hakkında bilgi
Amyand hernisi, nadir bir fıtık türüdür ve en belirgin özelliği, apandisin (appendix vermiformis) fıtık kesesi içinde yer almasıdır. Bu fıtık, genellikle kasık fıtığı (inguinal herni) ile ilişkilidir, ancak farkı, apandisin de bu fıtık kesesi içinde yer almasıdır.
Apandisin Fıtık Kesesi İçinde Bulunması: Bu fıtık türünde, apandis kasık kanalı yoluyla karın dışına çıkar. Apandis normal veya iltihaplı olabilir.
Semptomlar: Amyand hernisi genellikle tipik bir kasık fıtığı gibi semptomlara neden olabilir, ancak eğer apandisit gelişirse, akut apandisit semptomları (sağ alt karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş) de görülebilir.
Apandisit gelişmemişse: Sadece hafif ağrı veya kasık bölgesinde şişlik görülebilir.
Apandisit varsa: Fıtık kesesi içinde iltihaplı apandis bulunması, acil cerrahi gerektiren akut apandisite neden olabilir. Bu durumda, fıtık bölgesinde ağrı artışı, kızarıklık ve şişlik meydana gelir.
Nadirdir, iyi prognozludur ama yine de acil cerrahi lazımdır.
53
Maydi hernia hakkında bilgi
Maydl hernisi, nadir görülen ve potansiyel olarak tehlikeli bir fıtık türüdür. Bu fıtıkta, karın içindeki bağırsakların bir kısmı, fıtık kesesi içine çıkarken "W şeklinde" iki segment halinde sıkışır ve genellikle bu iki bağırsak segmenti arasında kalan bağırsak kısmı (orta segment) karın içinde kalarak boğulur (strangülasyon). Bu orta segmentin kan dolaşımının bozulması sonucunda bağırsak nekrozu (doku ölümü) gelişebilir.
Acil cerrahi lazım. Strangüle bir fıtıktır genelde.
54
Littre hernisi hakkında bilgi.
Littre hernisi, nadir bir fıtık türüdür ve en belirgin özelliği, fıtık kesesi içinde Meckel divertikülü bulunmasıdır.
İnguinal hernidir genelde.ancak femoral, umbilikal (göbek) veya başka yerlerde de oluşabilir.
Strangüle olabilir. Bağırsak tıkantıklığına sebep olabilir. Ameliyat gerekir. Çok nadir bir hernidir.
55
Info abt Groin hernia
Kasık bölgesindeki fıtıklar, en yaygın olarak inguinal ve femoral fıtıklar olmak üzere iki ana grupta sınıflandırılır. İnguinal fıtıklar direkt ve indirekt olarak ayrılırken, femoral fıtıklar daha nadir görülür ve daha yüksek komplikasyon riski taşır. Diğer nadir kasık fıtığı türleri arasında Spigelian, obturator, Littre ve bilateral inguinal fıtıklar yer alır. Tedavi genellikle cerrahi onarımdır.
Spigel ve obturator hernisi kendine ait bir alt tür müdür yoksa bir tür groin herniası midir?
Obturator pelvik herni mi groin mi?
56
Epidemiology of groin hernias
Men > Woman, Right> left, 10% of premature babies, 10% of adult population
Femoral hernia: inferior to inguinal ligament, women> men, claquet's node, usually on medial aspect of femoral sheet.
57
Indirect inguinal hernia nedir?
Karın içindeki bağırsakların veya diğer iç organların, inguinal kanalın iç halkasından (internal ring) girerek dış halkaya kadar uzanması sonucu meydana gelir.
Bu fıtık, embriyolojik bir kalıntı olan processus vaginalis'in kapanmamasıyla ilişkilidir.
Fıtık kesesi, spermatic kordun (erkeklerde) veya round ligamentin (kadınlarda) içinde yer alır. Bağırsak veya diğer yapılar inguinal kanalın içinden geçerek kasık bölgesine veya erkeklerde skrotuma kadar uzanabilir.
Çocuklar ve gençlerde daha çok görülür.
Direkt herniden daha sıktır. Ameliyat lazım.
Semptomlar: Kasık bölgesinde şişlik ve ağrı.
Şişlik genellikle öksürme, ağır kaldırma veya ıkınma gibi fiziksel eforla belirginleşir.
Erkeklerde, skrotuma doğru şişlik oluşabilir.
İnguinal kanal önündeki inguinal a+v'in laterali (bundan emin değilim)
58
Direk inginal hernia hakkında bilgi?
Direkt inguinal herni, karın duvarının zayıf bir bölgesi olan Hesselbach üçgeninden (kasık bölgesindeki anatomik bir alan) dışarıya doğru bağırsakların veya karın içi yapıların çıkmasıyla oluşur. Bu tip fıtık, abdominal kasların zayıflığı nedeniyle gelişir.
Yerleşim: Fıtık, inguinal kanalın dış halkasından (external ring) geçer ve spermatic korddan bağımsız olarak gelişir. Direkt fıtıklar nadiren skrotuma iner.
Nedeni: Direkt fıtıklar, genellikle kasık bölgesindeki kasların yaşa bağlı olarak zayıflamasıyla gelişir. Bu nedenle, daha çok yaşlı erişkinlerde görülür ve zamanla tekrarlayan karın içi basıncı artıran aktiviteler (ağır kaldırma, kronik öksürük, kabızlık gibi) bu zayıflığı daha da kötüleştirir.
Sıklık: Direkt fıtıklar indirekt fıtıklara göre daha az yaygındır, ancak yaşlı erkeklerde yaygın olarak görülür.
Cerrahi lazımdır. Yaşlı adamlarda daha fazla görürüz.
59
Direk vs indirekt herni
Direk--> Karın duvarının zayıf bölgesinden (hasselbach üçgeni) çıkar
Hesselbach üçgeninde ve spermatic cord dışında yerleşir
Genelde yaşa bağlı kas zayıflığı ve aşırı basınçtan olur
Yaşlılarda daha çok görülür
Nadiren skrotuma iner
daha nadirdir.
İndirek--> Internal ring yoluyla, inguinal kanalın doğuştan açıklığı üzerinden gelişir
Spermatic kordun içinde inguinal kanaldan geçer ve yerleşir
Doğuştan mevcut olan processus vaginalis'in kapanmaması sebebiyle olur
Genç ve çocuklarda daha yaygın.
Skrotuma inebilir
Daha yaygındır.
İkisine de cerrahi şarttır.
60
What is inguinal ligament and conjoint tendon?
Inguinal ligament (Poupart): It is the thickened lower part of the external oblique muscle aponeurosis.
Conjoint tendon: It consists of the union of the m.obliqus internus and m.transversus abdominis aponeuroses
61
What is inguinal canal?
It is an oblique canal formed by the musculo-aponeurotic structures of the abdominal wall.
The testicle and funniculus spermaticus in men, and the ligamentum teres in women pass through this canal and come out of the abdomen.
Inguinal canal; It is described as a 4-6 cm long tunnel-shaped structure with two holes and four walls.
62
What are inguinal canal contents?
In men: funniculus spermaticus (spermatic cord) located in the inguinal canal
3 arteries (artery to vas (ductus) deferens, cremasteric artery, testicular artery), 2 nerves
3 fascial layers: external spermatic fascia, cremasteric fascia/ muscle, internal spermatic fascia. 3 arteries:
3 veins Venous pampiniform plexus
Ductus deferens
In women; ligamentum rotundum (lig. teres uteri), genitofemoral nerve, ilioinguinal nerve, cremasteric vessels.
SPERMATIC CORD AND TERES UTERI
63
Hasselbach's triangle info
Medial – lateral border of the rectus abdominis muscle.
Lateral – inferior epigastric vessels.
Inferior – inguinal ligament.
Direct inguinal hernias occur
from this triangle.
64
What is corona mortis?
It is the vessel that makes an aberrant anastomosis between the inferior epigastric vessels (branch of the external iliac vein) and the obturator veins (branch of the internal iliac vein).
It may be arterial, venous or both at the same time.
According to different sources, it is seen in 10-40% of people.
Importance: If an injury occurs during surgery, it causes massive and difficult to control bleeding.
65
Diagnosis of groin hernia
Groin swelling that resolves with supine position
± Pain
Precipitating (hızlandırıcı) factors: Increased intraabdominal pressure (elimizi inguinal bölgeye bastırıp öksürtürüz ki karın içi P artsın), Defects in collagen synthesis (ehlers danlos!!), Smoking
Examine erect and supine
Does not transilluminate (fıtık ve kanser ışığı geçirmez hydrocele geçirir.)
USG if necessary (%99 lazım)
66
Groin hernia differential diagnosis
Hydrocele (testis zarları arasında sıvı bikirmesi)
Varicocele (skrotum damarlarının şişmesi)
Epididymoorchitis
Torsion of testis
Undescended testis
Ectopic testis (testisin kasık kanalından çıkıp skrotum dışında bir yere girmesi)
Testicular / retroperitoneal tumors
Femoral artery aneurysm
Lipoma
Lymphadenopathy
Osteitis pubis (simfizis pubisin enflamasyonu)
67
Treatment of groin hernias
Expectant management (watchful waiting)
Surgical repair
-Mesh (olmazsa olmaz)
-Open
-Laparoscopic
--TEP (totally extra-peritoneal)
--TAPP (transabdominal pre-peritoneal)
Fıtığın tek tedavisi ameliyattır. Küçülmez ve geçmez. Ameliyat acil durum değildir ancak ne kadar erken olursa o kadar iyi olur.
68
Complications after groin hernia surgery
Recurrence
Neuralgia (a sharp, shocking pain that follows the path of a nerve and is due to irritation or damage to the nerve.): Ilioinguinal, Iliohypogastric, Genitofemoral, Lateral cutaneous
Ischemic orchitis (ana testiküler arter giderse iskemi olur. İlk cerrahide ihtimal düşüktür.)
Injury to vas deference
Wound infection (Bağırsak cerrahisinde sıkıntı olabiliyor. Yara enfeksiyonuna antibiyotik işlemez çünkü protezler dolaşıma pek katılmaz) -bu kısımlar hocanın ndedikleri ama anlamadım-
Bleeding
69
Info abt umbilical hernia
Women> men
Risk factors: Obesity, Pregnancy
May rupture with ascites
Not: uh konjential orijinli olabiliyor. Göbek deliğinde milimlik açıklıklar kalabiliyor!
Common in infants
Close spontaneously if <1.5 cm
Repair if > 2 cm or if persists at age 3-4 years
Repair primarily or with mesh
70
Epigastric hernia (on linea alba) info
Incidence 1-5%
Men> women
Pre-peritoneal fat protrusion through decussating fibers at linea alba
Between xiphoid and umbilicus
20% multiple
Repair primarily
'Patates tarlası' görünümü
Differential diagnosis:
Diastasis recti (sonradan olur genelde, linea albanın fıtık veya defect olmaksızın gevşek olmasıdır.)
71
Incisional hernia info
Can develop from any incision
Risk factors: Technical, Wound infection (acil cerrahiler--> enf--> fıtık), Smoking, Hypoxia/ ischemia (doku oksijenasyonu azalır), Tension (abdominal P artar, abdominal kompartman sendromu), Obesity, Malnutrition
Laparoscopic vs. open repair
72
Spigel hernia info
Çok nadir.
Hernia through subumbilical portion of semi-lunar line
Difficult to diagnose: Clinical suspicion (location), CT scan
Repair primarily or with mesh
73
Info abt lumbar hernia
Congenital, spontaneous or traumatic
Grynfeltt’s triangle
12th rib, internal oblique and sacrospinalis muscle
Covered by latissimus dorsi
Petit’s triangle
Latissimus dorsi, external oblique and iliac crest
Covered by superficial fascia
(sadece bu üçgenlerin adını bil yeter)
74
Pelvic hernia info
Obturator hernia: Most commonly in women, Howship-Romberg sign
Sciatic hernia
Perineal hernia
Foramenlerden çıkar
75
Info abt hiatal hernias
1 to 20% of the population
From those about %9 is symtomatic
Probability is increased with age
76
Risk factors of hiatal hernia development
Old age, pregnancy, persistent coughing or vomiting, lifting heavy objects, western/ fiber depleted diet, obesity, chronic esophagitis
(karın içi basıncı arttıran faktörler diyebiliriz)
77
Symptoms of hiatal hernia
Acid reflux, vomiting, dysphagia, epigastric or substernal burning pain (epigastric ve substernal aynı şey mi), postprandial (yemek sonrası) fullness, anemia or iron deficiency (tip 2--> anemi).
However, most patients are (%90) not symptomatic
78
Diagnosis and evaluation of hiatal hernia
Diagnosis:
History
X-ray
Chest CT
Endoscopy (upper GI series)
Evaluation: Endoscopy, esophageal motility studies, manometry and ph monitoring (1/3 of the patients will have atypical peristalsis of the esophageal body, 1/2 of symptomatic pts will have abnormal pH results)
79
classification of hiatal hernias
HH are classified according to the position of the esophagogastric junction)
Type I (Sliding) -%95. en sık hh-
Type II (Rolling)
Type III (Mixed) -1 +2, daha büyük-
Type IV (Stomach + Colon, small bowel, spleen -karından mediastene göç etmiş- (anlamadım, nasıl mümkün ki bu??)
Type V (Recurrent or postoperative) -hiatus diaphragm ameliyatı geçirmiş biri-
80
Tip 1 (sliding) hiatal herni hakkında bilgi.
hiatal herni, mide ve yemek borusunun birleşim yerinin diyaframdaki hiatus açıklığından yukarı doğru kaymasıyla meydana gelir ve genellikle yaşlanma veya karın içi basıncın artması ile ilişkilidir
Reflü eşlik eder. Normalde toraksta negatif basınç var ama karında + basınç var. P farkı olmadığından mide basıncı yukarı kaçmaz. Bozulunca: esop abd kısım mide gibi + P yukarı, - P gibi esop aşağı inerse bozuluyor. Anatomik değil fizyolojik bir spinkter var ve bozulunca reflü oluuyor.
81
Tip 2 hiatal herni (rolling) hakkında bilgi
Bu tip fıtıkta, mide ve yemek borusunun birleşim noktası (gastroözofageal bileşke) normal yerinde, yani diyaframın altında kalır. Bu nedenle reflü görülmez 1in aksine
Nadirdir tek başına. <5%
Ancak midenin bir kısmı (genellikle fundus adı verilen üst kısmı), hiatus adı verilen diyaframdaki açıklıktan yukarıya, göğüs boşluğuna doğru kayar ve yemek borusunun yanında yer alır.
genellikle mide veya bağırsakların sıkışması ve boğulması (strangülasyon) riski taşıdığı için daha ciddi kabul edilir. Bu sıkışma, kan akışının engellenmesine neden olabilir.
mostly asymptomatic. But when it is symptomatic: Mide ağrısı veya göğüste dolgunluk hissi.
Yemekten sonra şişkinlik.
Bulantı veya kusma.
Strangüle herni (acil durum)
Pulmonary complications secondary to the compression of the stomach
Anemia secondary to the ischemic gastric ulceration
GERD (çok görülmez ama imkansız da değil)
82
Type 3 (mixed) Hiatal herni info
Type 1 + 2. hem gastroözofageal bileşke (mide ile yemek borusunun birleşim yeri) hem de midenin bir kısmı diyaframın üstüne, göğüs boşluğuna doğru kayar.
Wide hernia sac. GERD is frequent. Nefes darlığı görülür. Ters dönmüş mide diye de geçer. Obstruction da olur hasta yemek yiyemeyebilir. Nazogastrik tüp iatrojenik olarak perforasyona sebep olursa çok mortal seyreder!
Midenin göğse çıkması yüzünden chest xray veya BTde hava sıvı seviyeleri gözlemleriz.
83
Type 4 (Stomach + Colon, small bowel, spleen) Hiatal herni info
hiatal hernilerin en ileri ve en ciddi şeklidir. Bu tip hiatal hernide, yalnızca midenin değil, diğer karın içi organların da (örneğin bağırsaklar, dalak veya pankreas) diyaframdaki hiatus açıklığından göğüs boşluğuna doğru kayması söz konusudur. Tip 4, tip 3 hiatal herninin daha ciddi bir formudur ve genellikle büyük bir hiatus açıklığı ve ileri düzeyde diyafram zayıflığı ile ilişkilidir.
Bu tür herniler sıkışma ve boğulma riski taşıdığı için genellikle acil cerrahi müdahale gerektirir.
BT, MR ve C-xray ile teşhis edilebilir.
84
Tip 5 hiatal hernia (Recurrent or postoperative) hakkında bilgi
aslında klasik sınıflandırmanın bir parçası değildir. Genellikle hiatal herniler dört ana tipe ayrılır: Tip 1 (Sliding), Tip 2 (Paraoesophageal), Tip 3 (Mixed), ve Tip 4. Ancak, Tip 5 hiatal herni terimi zaman zaman kullanılabilir ve bazı kaynaklarda dev hiatal herni ya da kompleks hiatal herniler olarak adlandırılan durumu ifade eder.
Dev Hiatal Herniler: Bu durumda, göğüs boşluğuna sadece mide değil, aynı zamanda bağırsaklar, omentum (karın yağ dokusu), dalak gibi birden fazla organ da geçebilir. Tip 4'ün bir tür uzantısı olarak da düşünülebilir, ancak daha büyük boyutlara ve daha karmaşık yapılara sahiptir.
Kompleks Herniler: Bu tip herniler, cerrahi olarak düzeltilmesi daha zor olan, tekrar eden ve büyük boyutlu fıtıklardır. Komplikasyonlar riski yüksektir ve genellikle ileri yaşta veya diğer sağlık sorunlarına sahip hastalarda görülür.
Acil cerrahi lazım
Yani, Tip 5 hiatal herni terimi yaygın bir tıbbi sınıflandırma değildir ve genellikle daha büyük, karmaşık ve cerrahi olarak zorlayıcı hiatal hernileri tanımlamak için kullanılır. Bu terim, nadir de olsa bazen dev hiatal hernileri ya da tekrar eden fıtık vakalarını ifade edebilir.
85
Hiatal hernilerin medikal tedavisi nedir?
Antacids, H2 receptor blockers, PPI's. Semptomlara yönelik tedavi verilir.
86
Hiatal hernilerin ameliyat endikasyonları nelerdir?
Patients decision for their life quality. Failed medical management. GERD complications, especially Barret's esophagus. Extraesophageal symptoms such as asthma, chest pain, aspiration.
özellikle tip 2 ve 3 fıtıklar için cerrahi endikedir! Strangülasyon ve organ sıkışması gibi ciddi komplikasyonların riski yüksektir.
87
Nissen funduplication nedir?
Nissen fundoplikasyon, mide fıtıkları (hiatal herniler) ve gastroözofageal reflü hastalığını (GERD) tedavi etmek için yapılan bir cerrahi operasyondur. Bu prosedür, mide asidinin yemek borusuna geri kaçmasını engellemeye yöneliktir
Midenin Üst Kısmının Sarılması: Midenin üst kısmı olan fundus, yemek borusunun alt kısmına (alt özofageal sfinkterin etrafına) sarılır. Bu sarma işlemi tam olarak yapılır ve mide bir "manşet" şeklinde yemek borusunu çevreler.
Sfinkterin Güçlendirilmesi: Bu manşet, yemek borusunun altındaki kasların sıkılaşmasını sağlar, bu sayede mide içeriği yemek borusuna geri kaçmaz.
Hiatus Onarımı: Eğer hasta bir hiatal herniye (mide fıtığı) sahipse, diyaframdaki genişlemiş hiatus deliği daraltılır ve fıtıklaşan mide karın boşluğuna geri yerleştirilir.
88
What is diverticulum?
Divertikül, sindirim kanalı çeperini geçen mukoza fıtığı. Sindirim kanalının her yanında görülebilirse de, en çok kalınbağırsakta oluşur (en çok da aşağı yani sigmoid kolonda). Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya poş olarak tarif edilir.
89
Diverticulosis nedir?
diverticulosis is the presence of 1 or more diverticula in the colon. Most diverticula are asymptomatic, but some become inflamed or bleed.
90
Diverticular disease nedir?
Tanımla!
Types:
Symptomatic uncomplicated diverticular disease
Segmental colitis associated with diverticula
Diverticular bleeding
Diverticulitis (un or complicated)
91
Epidemiology of diverticulum?
The prevalence is age-dependent
At age 40 --> <20%
At age 60 --> 60%
In Western and industrialized nations
Daha çok left sided
Prevalence is 5 - 45%
95% sigmoid diverticula (left colon)
65% limited in sigmoid colon
In Asia
Prevalence is 13 - 25%
75 - 80% right sided
92
Diverticulosiste sağ ve sol tarafta olmasının farkı nedir?
Right sided leftten daha hafif seyrediyor ama daha nadir. Right genelde %15 görülürken left 90a dek görülebiliyor. Pan kolonik involvement yüzde 2. Left daha çok batılı sağ da asyalı toplumlarda görülüyor. Soldan kasıt sigmoid kolon.
(sol---> mukoza seroza, sağ---> tüm katmanlar diye yazmışım ama anlamadım.)
93
Divertikülosis patofizyolojisi?
Occurs in weaker portions of the colonic wall where vasa recta infiltrate the circular muscle layer
Abnormal colonic motility → exaggerated segmental contractions → increased intraluminal pressure and separation of colonic lumen into chambers
Sigmoid colon, segment with smallest diameter and largest intraluminal pressure
In diverticula, vasa recta are separated from intestinal lumen by a layer of mucosa alone
Exposed to greater amount of injury and can lead to bleeding
94
Pathogenesis of diverticulitis?
Erosion of the diverticular wall
Inflamation and focal necrosis
Micro or macroscopic perforation of diverticulum
95
Epidemiology of diverticulitis?
4 - 15% of patients with diverticulosis develop diverticulitis
Incidence increases with age
Mean age is 63
Male ~ Female
At age <50 --> male
At age >70 --> female
96
Epidemiology of diverticular bleeding?
5 - 15% of patients with diverticulosis develop bleeding, bleeding is massive in 1/3 of those
Right colon is the source in 50 - 90% of the patients
-Wider neck and dome
-Thinner wall
Segmental colitis associated with diverticula
Symptomatic uncomplicated diverticular disease (bunlar ne alaka anlamadım)
97
Diverticulosis, diverticulitis ve diverticular bleeding en çok hangi taraflarda görülür?
Diverticulosis--> Sol
Diverticulitis--> Sol
Diverticular bleeding--> Sağ
(emin ol)
98
How does low fiber, high fat and red meat diet, obesity, smoking, certain drugs and physical activity impacts diverticular disease or diverticulosis?
This diet increase the risk of symptomatic diverticular disease. The role of The role of fiber in the development of diverticulosis is unclear. Fiber does not reduce symptoms
Physical activity--> reduces the risk of diverticulitis and diverticular bleeding
Obesity--> Increased risk of diverticulitis and diverticular bleeding
Smoking--> Increased risk of perforated diverticulitis and diverticular abscess
Drugs--> NSAID, steroids and opiates
Increased risk of diverticulitis and diverticular bleeding
99
Divertikülitin 4 komplikasyonu nedir?
Perforasyon, fistül, obstruction ve abse
100
Pathogenesis' of segmental colitis associated with diverticula and symptomatic uncomplicated diverticular disease?
Segmental colitis associated with diverticula-->
+Multifactorial
+Fecal stasis, localized ischemia, alteration in gut microbiota and chronic inflammation
Symptomatic uncomplicated diverticular disease
+Altered colonic motility
101
Clinical manifestations and imaging of Segmental colitis associated with diverticula
Clinical Manifestations:
Chronic diarrhea
Cramping abdominal pain primarily in the left lower quadrant
In some cases intermittent hematochezia
Imaging Findings:
Wall thickening on CT
Pericolonic fat stranding may occasionally be seen
102
Clinical manifestations and imaging of Symptomatic uncomplicated diverticular disease
Clinical Manifestations:
Characterized by persistent abdominal pain
Absence of macroscopically overt colitis or diverticulitis
IBS like symptoms
Imaging Findings:
Wall thickening without inflammatory changes on CT
103
Clinical manifestations and management of diverticular bleeding
Clinical Manifestation: Painless hematochezia, 50% previous episode, 80% stops spontaneously
Management: Resusitation, Colonoscopy, Epinephrine injection, Cautery, Angiography, Surgery
104
Clinical manifestations of acute diverticulitis?
Abdominal pain--> Most common complaint, LEFT lower quadrant, 50% one or more prior episodes of similar pain
Nausea and vomiting--> Bowel obstruction or ileus due to peritoneal irritation
Change in bowel habits--> 50% constipation, 25 - 35% diarrhea
Hematochezia, Fever, Hemodynamic instability
Tender palpable mass--> Pericolonic inflammation, Periapendicular abscess
Peritoneal signs--> Localized, Generalized
105
Diverculosis clinical manifestation?
70-80% asymptomatic, 5-15% diverticular bleeding (1/3 massive), 4- 15% diverticulitis (85% simple, 15% complicated: abscess obstruction, perforation, fistula)
106
Lab findings in acute diverticulitis?
Elevated CRP
Leukocytosis
Mildly elevated amylase and lipase (Perforation hakkında mini ipucu verir!)
107
Imaging of acute diverticulitis?
CT: Localized bowel thickening (>4 mm), Increase in soft tissue density, Presence of colonic diverticula, Complications
US: Duvar kalınlığı MR: Çok gerek yok. CT ve USG yeterli.
Abdominal and chest radiographs: Non-specific abnormalities (ama sanırım tıkanma varsa hava sıvı seviyesi görürüz??)
108
Diagnosis of acute diverticulitis?
CT, Without imaging--> Localized left lower quadrant pain, Absence of vomiting, CRP >50 mg/dL, Prior history of acute diverticulitis
109
Differential diagnosis of acute diverticulitis? (IBS + CRC edition)
IBS (huzursuz bağırsak)--> Pain and altered bowel habits are chronic. Patients usually have bloating, distension. CT is normal
Colorectal cancer--> Pericolonic inflammation, Involvement of greater than 10 cm, Absence of enlarged pericolonic lymph nodes suggestive for diverticulitis
(ne kadar alan tuttukları ve lenf nodları ayırmakta çok yardım eder. Kolonoskopi ile harika ayırırız.)
(hangisi çok alan tutar hangisi daha az, yaz!!)
110
Differential diagnosis of acute diverticulitis? (acute appendicitis + Inflammatory bowel disease edition)
Acute appendicitis--> Right lower quadrant pain, Clinical process, CT findings
Inflammatory bowel disease (UC + Crohn)--> Diarrhea is predominant, chronic
111
Differential diagnosis of acute diverticulitis? (infectious colitis + ischemic colitis + gynecological pathologies edition)
Infectious colitis--> Diarrhea is predominant, History of antibiotic use or travel,
Ischemic colitis--> Hematochezia and or bloody diarrhea
Hemodialysis, hypertension, diabetes mellitus, dehydration are risk factors
Gynecological pathologies--> Tubo-ovarian abscess, ovarian cyst, ovarian torsion, ectopic pregnancy
112
Akut divertikülit hastasının in/outpatient olduğuna nasıl karar veririz?
Complicated inpatient olur. Unclomplicated ise de şu özelliklere sahip ise outpatient olur: Sepsis, Severe abdominal pain or diffuse peritonitis, Microperforation or phlegmon (a purulent inflammatory process characterized by tissue necrosis and the absence of a capsule or boundaries of the lesion), Age > 70, Significant comorbidities, Immunosuppression, Intolerance of oral intake, Noncompliance with care, Failed outpatient treatment
113
Outpatient treatment of acute diverticulitis?
No oral antibiotics
Oral liquid diet
Reassess clinically two or three days later and weekly until resolution (1 daha görüntüle)
114
Inpatient treatment of acute diverticulitis?
IV antibiotics (Against gram-negative and anaerobs), IV fluid, Pain control, Bowel rest or liquid diet
115
What is Hinchey classification?
Hinchey Classification:
Stage I: Pericolic or mesenteric abscess
Ia - Ib
Stage II: Pelvic abscess
Stage III: Generalized purulent peritonitis
Stage IV: Generalized feculent peritonitis
116
Complication treatment of acute diverticulitis? (perforation, microperforation and obstruction edit)
Perforation: Free perforation (Hinchey III-IV)
+Emergency surgery--> Resection of perforated colonic segment
+Unstable patient -->Damage control surgery
Patient with microperforation:
Small abscess (<4 cm) --> antibiotics
Large abscess (≥4 cm) --> percutaneous drainage
Obstruction (kalınlık ve enflam artar, fibrosis de daraltabilir) --> Emergency surgery
++ anastomoz kaçağı riski çok fazla, kolostomiyi (özellikle hartmann prosedürü --> emin değilim bu kısmı araştır) bu nedenle çok tercih ederiz.
117
Treatment of fistula due to acute diverticulitis
Çok acil bir şey değil, 2. bir tedavi ile halletmek mümkün.
En çok colovesical sonra da colovaginal oluşur. Resection of affected bowel segment.
118
Long term management of acute diverticulitis?
Long-term Management--> After 6-8 weeks, colonoscopy (çok önemli, mutlaka yapmalıyız.)
Symptomatic patients after initial attack: Consider elective surgery
Asymptomatic patients after initial attack: Risk assesment
Complicated first attack: Elective surgery
Recurrent diverticulitis: Individualized approach
119
What are the two types of obstruction?
Dynamic (mechanical)--> peristalsis is working against a mechanical obstruction
adynamic--> mechanical element is absent.
120
Info abt dynamic (mechanical) obstruction?
Intraluminal, intramural and extramural.
Intraluminal: impacted feces (a large lump of dry, hard stool that stays stuck in the rectum), foreign bodies, gallstones (duodenuma fistülasyon!), bezoars (sinidirilemeyen besinler çekirdek vs), helminiths
intramural: tumors, inflammatory strictures, crohn disease, congenital, tuberculosis
extramural: Adhesion (en sık sebep adezyon, özellikle ameliyat sonrası), hernias, volvulus (bağırsak düğümlenmesi), tumors, intussusception ( bir bağırsak segmentinin diğer bağırsak segmentinin içine girmesidir), abscess, congenital bands, compression
121
Volvulus nedir?
Bağırsak düğümlenmesi
Wiki: bir bağırsak halkasının kendi etrafında ve onu destekleyen mezenterin etrafında bükülmesiyle bağırsak tıkanıklığına yol açmasıdır. Semptomlar karın ağrısı, karın şişkinliği, kusma, kabızlık ve kanlı dışkıyı içerir. Semptomların başlangıcı hızlı veya daha kademeli olabilir.
122
intussusception nedir?
bir bağırsak segmentinin diğer bağırsak segmentinin içine girmesidir.
Erken çocukluk döneminde, özellikle iki yaşından küçük çocuklarda “en sık görülen abdominal acildir”
Wiki: bağırsağın bir kısmının hemen önündeki bölüme katlandığı tıbbi bir durumdur. Tipik olarak ince bağırsağı ve daha az yaygın olarak kalın bağırsağı içerir. Semptomlar arasında gelip gidebilen karın ağrısı, kusma, karın şişkinliği ve kanlı dışkı yer alır. Çoğu zaman ince bağırsak tıkanıklığına neden olur.
123
Intussusception info?
Usually proximal to distal segment
More commonly in infants and young adults
More often in ileocaecal region
Intestinal obstruction --> gangrene --> perforation --> peritonitis
Treatment: therapeutic barium enema in infants, laparotomy with reduction
124
Info abt adynamic obstruction?
Peristalsis may be absent in paralytic ileus form--> occurs secondarily to neuromuscular failure in the mesentery
Peristalsis may be present in non propulsive form--> mesenteric vascular occlusion or pseudo obstruction are the types (emin değilim)
Pseudo-obstruction--> signs n symptoms of mechanical obstruction in the absence of mechanical cause
125
Classifications of obstructions due to time course?
Acute, chronic, acute on chronic, subacute
Acute--> usually in small bowel. Obstruction with severe colicky central abdominal pain, distension, early vomiting later constipation. (şiddetli başlayan kolik ağrı!)
Chronic--> usually in large bowel. lower abdominal colic (pain?) & obstipation (gaz gaita çıkışı olmaması), followed by distention (ishalden sonra tıkandı, şikayeti!)
Acute on Chronic--> Short history of distension and vomiting against background of pain and constipation (ince bağırsak striktürü + akut, bunu derken ne demek istedim ıdk)
Subacute--> incomplete obstruction (diyare şeklinde sıvı gaita geçişi)
126
Classifications of obstructions due to simplicity?
Simple--> Konservatif yöntemlerle geçebilir. Blockage without interfering with vascular supply.
Strangulation (bağırsak duvarının nekrozu)--> cerrahi acil. Significant impairment of blood supply most commonly associated with hernias. Others; volvulus, intussusception, mesenteric infarction, adhesions/ bands.
Closed loop obstruction--> Cerrahi acil. Bowel is obstructed at both proximal and distal ends. Çok kolay perfore olur.
127
Most common etiologies (neden) of intestinal obstructions?
adhesions %40
Tumors % 15
Inflammatory % 15
Obstructed hernia %12
Intraluminal % 10
Miscellaneous (çeşitli, mixed) %8
128
Pathophysiology of intestinal obstruction regardless of etiology or acuteness of onset?
Proximal to obstruction
Increased fluid secretion abdominal distention
Accumulation of gas abdominal distention
Increased intraluminal pressure
Vomiting
Dehydration
Dilatation of bowel
Reflex contraction of smooth muscle colicky pain
Increased peristalsis to overcome obstruction increased bowel sounds
If obstruction not overcome bowel atony
Decreased reabsorption with time and flaccidity to prevent vascular damage from high pressure
Distal to obstruction: nothing is passed & bowel collapse constipation
129
What are the four cardinal symptoms of intestinal obstruction?
Abdominal pain, vomiting, distension, constipation
Others: Dehydration, fever, strangulation
Symptoms Vary according to; Location of obstruction, Duration of obstruction, Underlying pathology, Intestinal ischemia
130
Info abt abdominal pain felt in intestinal obstruction?
colicky in nature, around the umbilicus in SBO (small bowel obstruction) while in the lower abdomen in LBO (large bowel obstruction)
if it becomes continuous, think about perforation or strangulation
does not usually occur in paralytic ileus
131
Info abt vomiting in intestinal obstruction?
starts early in SBO and late in LBO
As obstruction progresses vomitting alters from digested food to faeculent due to enteric bacterial overgrowth
132
Info abt distension (gerilme) in intestinal obstruction?
more with lower obstruction
133
Info abt constipation in intestinal obstruction?
more with lower or complete obstruction
constipation is either absolute (no feces or flatus)
or relative (flatus passed).
cardinal feature of complete obstruction
it does not apply in: Richter’s Hernia and Diarrhea may be present with partial obstruction
134
Info abt dehydration and fever in intestinal obstruction?
Dehydration: More common in small bowel obstruction. Due to repeated vomiting
Secondary polycythemia due to raised B.urea & hematocrit (??)
Fever: Onset of ischemia, Intestinal perforation, Inflamation associated with int. obst.
135
Info abt strangulation in intestinal obstruction?
Severe constant abdominal pain
Fever
Tachycardia
Tenderness with rigidity/rebound tenderness
Shock
136
Physical examination findings of intestinal obstruction?
Vital signs should be examined
Signs of dehydration: tachycardia, hypotension, dry mucus membrane, decreased skin turgor, decreased urine output
Inspection: distension, scars, peristalsis, masses, hernial orifices
Auscultation: high pitched bowel sound or silent abdomen
Palpation: tenderness, masses, rigidity
Percussion: tympanic abdomen
Examine rectum for mass, blood, feces or it may be empty in case of complete obstruction
137
Lab results of intestinal obstruction?
Complete blood count (CBC)--> A rise of white cell count
Normal or slight rise: Simple mechanical obstruction
Moderate rise (15000-20000): Strangulation
Very high rise (30000-40000): Mesenteric vascular disease
Urea and electrolytes: Raised serum urea and creatinine because of dehydration. Decreased serum potassium because of vomiting and secretion
Metabolic acidosis: Acidosis because of dehydration and loss of alkaline secretion
C Reactive protein (CRP) (elevation???)
138
Imaging modalities used for intestinal obstruction?
X – Rays: Free air, gas-fluid levels
USG: Free fluid, distended bowel
CT: Free air, pneumatosis intestinalis, tumor
139
Imaging findings of intestinal obstruction?
Gas-Fluid levels are most important criteria of diagnosis of bowel obstruction
The air rises above the fluid and there is a flat surface at the air-fluid interface
Dilated loops of small bowel proximal to obstruction
Dilatation of loops over 3 cm
Valvulae conniventes are visible
In sigmoid volvulus, coffee bean sign
140
Treatment of intestinal obstruction?
Gastrointestinal Drainage (Nasogastric Tube)
Stop oral intake
Intravenous hydration and replacement of electrolytes
Antibiotic treatment for bacterial overgrowth
Relief of obstruction
Urinary catheter
Checking vital signs and temperature
Abdominal examination regularly
Broad spectrum antibiotics initiated early
141
When should we delay surgical treatment in intestinal obstruction patients?
Some cases will settle by using conservative treatment, other need surgical treatment
Surgery should be delayed till resuscitation is complete unless signs of strangulation and evidence of closed-loop obstruction
Cases that show reasons for delay should be monitored continuously for 72 hours in hope of spontaneous resolution
e.g. Adhesions with radiological findings with no pain or tenderness
142
Management of acute cases of intestinal obstruction?
IV fluids, antibiotics, replacement of electrolytes for all
NG tube
Strangulated Hernia --> Surgery
Adhesions --> Conservative first
Volvulus --> Derotate or surgery
Mesenteric Ischemia --> Surgery
Abscess or peritonitis --> Drainage and antibiotics
Intussuception --> Pneumatic - barium reduction or surgery
143
Indications for surgery of intestinal obstruction?
Failure of conservative treatment
Irreducible hernia
Strangulation
Peritoneal irritation findings
Diagnosis of mesenteric vascular disease
Closed-loop obstruction
144
