CCS401 Genel Cerrahi 2 (intestine))

Question 1

What is the most common cause of death among people aged 1-44?

Answer 1

Trauma.

Tanım: «…cellular disruption caused by environmental energy that is beyond the body’s resilience, which is compounded by cell death due to ischemia/reperfusion.»

Question 2

Primary survey (yani, The primary survey is designed to assess and treat life-threatening injuries rapidly) ABCDE açılımı?

Answer 2

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

Question 3

What is Hypotension?

Answer 3

Hypotension is defined as a SBP <90 mmHg (bu sadece travma hastaları için geçerli tabii)
60 mmHg for the carotid pulse (en rahat nabız buradan alınır)
70 mmHg for the femoral pulse
80 mmHg for the radial pulse

Kalpten uzaklaştıkça basıncın azaldığını görebiliriz??? (emin değilim, düzelt)

Question 4

What can be done for circulation with hemorrhage control?

Answer 4

ABG (arterial blood gas), cross match (Kan uyumluluk testinin bir parçası), coagulation parameters gibi blood biochemistry testleri.

+ Large bore catheters: Neck or groin (Bütün ilaçlar periferik damarlardan geçmeye uygun değildir bu nedenle santral ve venöz access lazımdır. Travma neck ya da groin, nereye yakınsa oradan açarız. Neck–> santral, groin–> venöz

Bu testleri bütün travma hastalarına istiyoruz! + lbc de hepsine yapılır.

Question 5

Info abt Large bore catheters.

Answer 5

Neck or groin (Bütün ilaçlar periferik damarlardan geçmeye uygun değildir bu nedenle santral ve venöz access lazımdır. Travma neck ya da groin, nereye yakınsa oradan açarız. Neck–> santral, groin–> venöz

2 veya daha fazla kateter lazım. 1i tedavşi diğeri ilaç vs taşıyabilir ve santrale ne kadar yakın olursa o kadar iyi olur.

Perifere ilaç verirsek, thrombosis olabilir. Verilen ilaç santralde drene olur. Bu nedenle çok hasar vermez.

Not: neck-> santral, groin–> venöz yazmışım ama emin değilim. Verilen ilaç santralde drene olur. Bu nedenle çok hasar vermez derken de ne demek emin değilim.

Question 6

What are the four life threatening injuries according to trauma lecture?

Answer 6

Massive hemothorax, cardiac tamponade, massive hemoperitoneum, mechanically unstable pelvic fractures with bleeding.

+ Massive hemothorax–> > 1,5L blood loss each, total 3L. (ikisi de kanarsa, tabi.) 1500> grade 3 shock oluyor.

Cardiac tamponade–> <100ml of blood. Kalp durabilir! Yaralanma olduğu için kanama olur.

mechanically unstable pelvic fractures with bleeding. –> + retroperitoneal hemorrhage. Daha sonra bakarız. (bu kısımda aldığım notları anlamadım)

Question 7

Glascow coma scale info

Answer 7

8> iyi, 8< kötü. Eye opening, verbal ve motor response gibi parametreler var. Eye opening 4, verbal 5, motor res 6 puan üzerinden hesaplanıyor. en iyi puan 15.

Bu disability kısmına girer

Question 8

Stages of hemorrhagic shock

Answer 8

4 tane var ama bu uygulamaya foto yapıştıramadığım için bu kısmı slayttan tekrar etmek lazım diye düşünmekteyim.

Question 9

First line treatment for trauma patients

Answer 9

Fluid challange! We should begin with isotonic crystalloid: Normal saline, Ringer’s lactate

Normalize the vital signs

Make sure there are good peripheral perfusion

Adequate urine output (0.5 ml/kg/h)

Question 10

What should we do if there is a persistent hypotension even if we did the first line treatment?

Answer 10

Evaluate the five potential sources of blood loss: Scalp, Chest, Abdomen, Pelvis, Extremities (hangi cerrahiye sevk edeceğimizi anlamak için son kez buraya bakarız).

Fast ultrason da lazım olabilir.

Hasta hala toparlanmadıysa bunlara baktıktan sonra da, artık ameliyata almamız lazım.

Question 11

Fast ultrason ile nerelere neden bakarız?

Answer 11

fast ultrason ile rt + left ant chest, ruq + luq (peritoneal, pleural FF), subxiphoid (pericardial effusion) ve suprapubic (peritoneal FF, pelvis) alanlara da bakmalıyız.

FF–> free fluid

Question 12

What are some places that can cause fracture related potential bloodloss?

Answer 12

Pelvic fractures> 2000ml
Femur f>1000
Tibial> 300-500
Rib (each) > 100-200

Question 13

Secondary Survey nedir + AMPLE kısaltması nedir?

Answer 13

Sec survey, hastayı stabilize ettikten sonra yaptığımız işlerdir.

AMPLE–> Allergies, medications, Past ilnesses or pregnancy, Last meal, Events related to injury

head to toe examination yapılır. (Exposure kısmına bakmış da sayılabiliriz tabii)

Question 14

Head to toe examination hakkında bilgi.

Answer 14

Back, axillae, perineum and digital rectal examination should be done in all trauma patients regardless of how trauma has occurred.

Perineum muayenesinden sonra travma izi olan hastalara mutlaka takiben rektal tuşe yapılmalıdır (durduk yere tuşe atmıyoruz yani).

Ama perineum, sırt ve axilla herkeste görmemiz lazım. Yatan hastada sırt atlanmamalı. Hasta çıplak olmalı.

Question 15

Travma hastasında fiziksel muayeneye ilave olarak ne yaparız?

Answer 15

Vital sign and ECG monitoring, nasogastric tube placement for all intubated patients, foley catheter placement, radiography (However CT is more practical), Trauma panel, urinalysis and repeating FAST exam (usg)

Question 16

Kan transfüzyonu hakkında bilgiler

Answer 16

Massive transfusion: > 10 units of PRBCs (packed red blood cells) in < 6 hours

hemoglobin/ hematocrit–> 1/3

Start at hb < 7g/dl, target is: hb> 10g/dl (normali erkekte 14 18, kadında 12 16), INR > 1,5 (normali 0,8 ve 1,1 arası), platelet count > 50.000 (normali 150k- 400k arası), fibrinogen > 100 mg/ dL (normali 250-400)

1: 1: 1 rbc, plasma, platelet ratio (yani 1 eritrosit, 1 TDP 1 afarez.)

Add Ca

Question 17

INR nedir?

Answer 17

INR= International normalized ratio. INR is a blood test that tells you how long it takes for your blood to clot.

Değer ne kadar düşükse kan o kadar pıhtılaşmaya meyilli olur diyebiliriz. Kan sulandırıcı alanlarda referans değeri 2 ve 3 arasına gelir çünkü kanın pıhtılaşması zordur bu kişilerde.

Question 18

Acute coagulopathy of trauma (ACOT) nedir?

Answer 18

travmaya atfedilebilen anormal pıhtılaşma süreçlerini tanımlar. Çok kötü prognozdur. Activation of protein C . Impaired Va and VIIa, glycocalyx breakdown. Heparin sulfate release.
Aggravated by; Core hypothermia and Metabolic acidosis. They are further causing temperature-dependent enzyme-activated coagulation cascades. And therefore Platelet dysfunction and fibrinolytic activity

Question 19

Treatment of liver and extrahepatic biliary tract injuries?

Answer 19

Emergent laparotomy. Perihepatic packing. Pringle maneuver.
Patients with complex hepatic injuries typically have intermittent “liver fever” for the first 5 days

Question 20

Treatment of spleen injuries?

Answer 20

nonoperative management! Early splenectomy is rarer.

Question 21

Treatment of stomach and small intestine injuries?

Answer 21

Careful not to miss posterior wounds. If nerve damage–> drainage. If small injury–> suture repair.

Question 22

Treatment of duodenum and pancreas injuries?

Answer 22

Mostly nonoperative: nasogastric suction
parenteral nutrition
Stitch up aiming a larger lumen

Question 23

Treatment of colon and rectum injuries?

Answer 23

Primary repair
End colostomy
Primary repair with diverting loop ileostomy

Question 24

What is abdominal compartment syndrome?

Answer 24

Pathologic intra-abdominal hypertension due to intra-abdominal injury (primary) or splanchnic reperfusion after massive resuscitation (secondary)
Increased abdominal pressure causes: *compression of kidneys–> ↓renal blood flow ↓residual urine output
*↓venous return: extremity and splanchnic (iç organ)i ischemia *↑intrathoracic pressure: ischmeia

Bowel edema, ascites, bleeding, packs

Question 25

What are cholecystolithiasis and gallstone disease?

Answer 25

cholecystolithiasis–> presence of stones in the gallbladder. The presence of stones in the gallbladder is not considered to be a disease unless they cause symptoms

gallstone disease–> refers to gallstones that causes symptoms. It is divided into two as uncomplicated and complicated gallstone disease.

Question 26

What are uncomplicated and complicated gallstone disease?

++biliary colic meaning?

Answer 26

uncomplicated gd–> refers to biliary colic in the absence of gallstone-related complications

complicated gd–> refers to gallstone-related complications that include
acute cholecystitis,
cholangitis,
gallstone pancreatitis,
gallstone ileus,
and Mirizzi syndrome.

biliary colic–> Semptomatik kolelitiazis, safra kesesi atağı veya safra taşı atağı olarak da bilinen biliyer kolik, safra taşının kistik kanalı geçici olarak bloke etmesi nedeniyle kolik oluşmasıdır. Tipik olarak ağrı karnın sağ üst kısmındadır ve şiddetli olabilir. Ağrı genellikle 15 dakikadan birkaç saate kadar sürer.

Question 27

acute cholecystitis,
cholangitis,
gallstone pancreatitis,
gallstone ileus,
Mirizzi syndrome

Yukarıdaki complicated gd hastalıklarının tanımlarını yap.

Answer 27

acute cholecystitis–> akut safra kesesi iltihabı (sağ üst kadranda acı)

cholangitis–> safra yolları iltihabı. (fever, right upper abdominal pain, and jaundice)

gallstone pancreatitis–> bir safra taşının pancreatic duct’ı tıkaması ile oluşur. Şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, sarılık, ateş, chills gibi semptomlara yol açar.

gallstone ileus–> Safra taşı ileusu, ince bağırsağın lümeni içinde bir safra taşının çarpması sonucu oluşan ince bağırsak tıkanıklığının nadir bir şeklidir. Böyle bir safra taşı, kolesisto-duodenal fistül yoluyla bağırsağa girer. Nadirdir.

Mirizzi syndrome–> common bile duct/ koledokta taşın tıkanmaya sebep olması ve bunun sonucunda obstruction ve sarılığa neden olduğu nadir bir komplikasyondur. Emergency surgery!

Tıkanıklık sarılığı, taşın doğrudan dışsal sıkışması veya kronik kolesistit (iltihap) nedeniyle oluşan fibroz nedeniyle oluşabilir . Kolesistokoledokal fistül oluşabilir

++Koledok= common bile duct

Question 28

Safra taşları hangi maddelerden oluşmuştur?

Answer 28

Kolesterol + ca tuzları + bilirubinate/ palmitate + proteins + mucin

En çok kolesterol taşları görülür ve kolay kırılırlar. 2. en sık bilirubin tuzlarının taşlarını görürüz.

mucin= any of various glycoproteins in connective tissue, saliva, mucus, etc., that lubricate and protect the body.

Question 29

Kolesterol, black ve brown pigment taşları hakkında bilgi.

Answer 29

Kolesterol taşları–> to bile that is supersaturated with cholesterol.
Most “cholesterol” stones have a mixed composition with small amounts of calcium palmitate and bilirubinate salts.

black pigment t–> they result from hemolysis and consist primarily of calcium bilirubinate

brown pigment t–> they are associated with a bacterial infection or parasitic infestation of the biliary system. They are also often found in the bile ducts in association with prior biliary manipulation. They may also occur as denovo (sıfırdan) common bile duct stones following cholecystectomy.

Question 30

Risk factors for having gallstone?

Answer 30

Elder age (40+) and female sexand genetic susceptibility, Pregnancy, Diabetes Mellitus, Dyslipidemia, Diet and lifestyle factors regarding rapid weight loss and obesity, Medications, Conditions associated with gallbladder stasis, Additional risk factors predominantly for pigment stones

Question 31

Additional risk factors predominantly for pigment stones

Answer 31

Cirrhosis! Only a small percentage of cirrhosis patients have cholesterol stones as cirrhosis is a risk factor for pigment stones mostly.

Crohn disease! Crohn disease patients have twice risk of having gallstones than normal population. İleal Crohn patients + ileal resection! patients have mostly pigment based stones.

Hyperbilirubinemia! It is associated with risk of developing gallstones. Disorders associated with hemolytic anemias (hereditary spherocytosis, sickle cell disease, thalassemia and erythrocyte enzyme deficiencies) are also increasing the risk of gallstone development.
Biliary bilirubin and calcium can combine to form calcium bilirubinate salts, which may grow and become symptomatic as pigment gallstones or act as a nucleating factor for the precipitation of biliary cholesterol and formation of cholesterol stones.

Question 32

Protective factors regarding developing gallstones?

Answer 32

Ascorbic acid (vit C), yağdan fakir beslenmek, poly and monosaturated fats and nuts, coffee (mechanism not known), vegetable pt (conflicting evidence), physical activity, statins (kolesterolü düzenler)

Question 33

Asymptomatic gallstones’ treatment approach?

Answer 33

Tedavi gerektirmez ama duruma göre profilaksi amaçlı kolesistektomi yapılabilmekte. Tabii, kaynaklar gerekli olmadığını belirtiyor ancak hocaya göre alınadabiliyor.

Question 34

Uncomplicated gd (biliary colic!) treatment approach?

Answer 34

acute pain management–> NSAID, opioids for NSAID contraindicated patients and who doesn’t get adequate pain relief by NSAIDs.

Subsequent management–> Elective cholecystectomy (yani, bir noktada bu hastalar kötüleşip acile gelebilir, bu nedenle önleyici olarak almayı öneriyorlar. Bu sefer kaynaklar da öneriyor.)

Laparoskopi ile almak ana amaç olsa da open procedure ile almak da mümkündür. (tercih edilmez)

+ safra taşını almak için safra kesesini de almak zorundayız.

Question 35

Major complications of cholecystectomies?

Answer 35

Bleeding, abscess formation, biliary injury–> bile leak, and bowel injury.

Increased risk for–> right sided colon cancer, esop cancer, small intestinal cancer

Minor–> diarrhea. appr 10% has it.

Question 36

What is acute cholecystitis?

Answer 36

a syndrome of right upper quadrant pain, fever, and leukocytosis associated with gallbladder inflammation.
In the majority of patients, acute cholecystitis is caused by gallstones, while acalculous cholecystitis accounts for about 5 to 10 percent of cases.

Question 37

What is the most common complication of gallstone disease?

Answer 37

Acute cholecystitis. Mostly seen in patients with SYMPTHOMATIC gallstones.

Question 38

Akut kolesistite sahip hastalar ne tür semptomlara sahiptir?

Answer 38

Abdominal pain in ruq or epigastrium. Steady and severe, typically prolonged (6+ hour). May radiate to right shoulder or back. Often, there is a history regarding fatty food consumption on hour or more before the onset of pain.

Other symptoms: Fever, nausea, vomiting and anorexia

Question 39

Physical examination of acute cholecystitis patient?

Answer 39

Patients with acute cholecystitis are usually ill-appearing, febrile, tachycardic, and lie still on the examining table because cholecystitis is associated with true local parietal peritoneal inflammation that is aggravated by movement.

Abdominal examination usually demonstrates voluntary and involuntary guarding.

Patients frequently will have a positive Murphy’s sign.

Question 40

Info abt Murphy sign

Answer 40

How to check for murphy s: the patient is asked to inspire deeply while the examiner palpates the area of the gallbladder fossa just beneath the liver edge.

Deep inspiration causes the gallbladder to descend toward and press against the examining fingers, which in patients with acute cholecystitis commonly leads to increased discomfort and the patient catching his or her breath.

++ Murphy’s sign has a high sensitivity for acute cholecystitis but is not specific

Question 41

Symptoms of acute cholecystitis patients that have suffered from complications?

Answer 41

Sepsis (due to gangrene), generalized peritonitis (due to perforation), abdominal crepitus (dt emphysematous cholecystitis), clostridial infection or bowel obstruction due to gallstone ileus.

Question 42

What is emphysematous cholecystitis?

Answer 42

Emphysematous cholecystitis, also known as acute gaseous cholecystitis or clostridial cholecystitis, is generally considered a surgical emergency, comprising an acute infection of the gallbladder wall caused by gas-forming organisms (eg, Clostridium, Escherichia coli).

Question 43

Lab studies for (acute??) cholecystitis

Answer 43

CBC, serum lipase, s amylase, electrolytes, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), bilirubin, calcium, albumin.
These tests should be done in order to rule out other causes of acute abdominal pain or complications of acute cholecystitis.
A pregnancy test should be performed in all women of childbearing age

Question 44

Lab findings for (acute??) cholecystitis

Answer 44

Leukocytosis + increased number of band forms (yani, left shift).

Elevation in serum total bilirubin and alkaline phosphatase concentrations are NOT common common in uncomplicated acute cholecystitis since obstruction is limited to the gallbladder; if present, they should raise concerns about biliary obstruction and conditions such as cholangitis, choledocholithiasis, or Mirizzi syndrome (a gallstone impacted in the distal cystic duct causing extrinsic compression of the common bile duct)

However, mild elevations in serum aminotransferases and amylase, along with hyperbilirubinemia and jaundice, have been reported even in the absence of these complications and may be due to the passage of sludge, or pus

Question 45

What is chronic cholecystitis?

Answer 45

Kronik kolesistitin klinik önemi tartışmalıdır. Neredeyse değişmez bir şekilde safra kesesi taşlarının varlığıyla ilişkilidir ve mekanik irritasyonun veya safra kesesinde fibrozis ve kalınlaşmaya yol açan tekrarlayan akut kolesistit ataklarının sonucu olduğu düşünülmektedir
Bununla birlikte, yaygın kronik enflamatuar hücre iltihabı olan hastalarda yalnızca minimal semptomlar olabileceğinden ve kronik kolesistitin gelecekteki morbidite riskini artırdığına dair hiçbir kanıt bulunmadığından, varlığı semptomlarla ilişkili değildir

Question 46

Ultrason findings in cholecystitis

Answer 46

Ultrason altın standarttır.

Gallbladder wall thickening (greater than 4 to 5 mm), pericholecystic fluid, or edema (double wall sign).

A “sonographic Murphy’s sign” is similar to the Murphy’s sign elicited during abdominal palpation, except that the positive response is observed during palpation with the ultrasound transducer.

This is more accurate than hand palpation because it can confirm that it is indeed the gallbladder that is being pressed by the imaging transducer when the patient catches his or her breath.

Question 47

Treatment of acute calculous (taşlı) cholecystitis

Answer 47

Supportive care and antibiotics

SC: Intravenous hydration.
Correction of any electrolyte abnormalities.
Pain control.
Intravenous antibiotics.
Patients should be kept fasting, and although uncommonly needed, those who are vomiting should have placement of a nasogastric tube.

Antibiotics: In order to prevent a possibly deadly secondary infection that might cause sepsis (gram -). Therefore, prophylaxis. Ampillicin ve sulbactam.

Question 48

Indications for emergency cholecystectomy?

Answer 48

Complicated acute cholecystitis and Mirrizi’s syndrome

Complicated acute cholecystitis, including: gallbladder gangrene/necrosis,
perforation, and emphysematous cholecystitis, may be fatal without emergency cholecystectomy.
Disease progression—Progressive symptoms and signs such as high fever, hemodynamic instability, or intractable pain in spite of best supportive care (including antibiotics and gallbladder drainage) indicate disease progression, which is a sign of gallbladder gangrene and an indication for emergency cholecystectomy to prevent further complications (eg, gallbladder perforation) or sepsis.

Mirizzi syndrome–> common bile duct/ koledokta taşın tıkanmaya sebep olması ve bunun sonucunda obstruction ve sarılığa neden olduğu nadir bir komplikasyondur.

Question 49

Definition of abdominal wall hernias?

Answer 49

Visceral yapıların önlerindeki periton kesesiyle beraber karın duvarından çıkmasıdır.
Tanım2: any protrusion of intestine or other tissue through a weakness or gap in the abdominal wall.

External, interparietal ya da internal olabilirler.

Reducible, non reducible (AKA incarcerated), ya da strangulated olabilirler.

Question 50

Common locations of abdominal hernias

Answer 50

Groin, umbilicus, linea alba (epigastric), surgical incisions, semi-lunar line (AKA spiegel hattı: spiegel hernisi çok nadir), diapghram, lumbar triangles, pelvis

Question 51

Richter’s hernia hakkında bilgi

Answer 51

Richter hernisi, nadir görülen ancak ciddi bir fıtık türüdür. Bu fıtıkta, karın duvarındaki bir açıklıktan bağırsakların yalnızca bir kısmı, genellikle bağırsak duvarının sadece ön tarafı dışarı çıkar. Bu durum, bağırsağın bir kısmının sıkışmasına neden olurken, bağırsak lümeni (iç boşluğu) etkilenmez. Bu nedenle, tipik bir bağırsak tıkanıklığı (ileus) bulguları her zaman görülmez, ancak ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Tam tıkanmadığı için zor anlaşılır. Tedavisi cerrahidir.

Bağırsak, internal inguinal ligament’ten dışarı çıkar.

Question 52

Amyand hernia hakkında bilgi

Answer 52

Amyand hernisi, nadir bir fıtık türüdür ve en belirgin özelliği, apandisin (appendix vermiformis) fıtık kesesi içinde yer almasıdır. Bu fıtık, genellikle kasık fıtığı (inguinal herni) ile ilişkilidir, ancak farkı, apandisin de bu fıtık kesesi içinde yer almasıdır.

Apandisin Fıtık Kesesi İçinde Bulunması: Bu fıtık türünde, apandis kasık kanalı yoluyla karın dışına çıkar. Apandis normal veya iltihaplı olabilir.

Semptomlar: Amyand hernisi genellikle tipik bir kasık fıtığı gibi semptomlara neden olabilir, ancak eğer apandisit gelişirse, akut apandisit semptomları (sağ alt karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş) de görülebilir.

Apandisit gelişmemişse: Sadece hafif ağrı veya kasık bölgesinde şişlik görülebilir.
Apandisit varsa: Fıtık kesesi içinde iltihaplı apandis bulunması, acil cerrahi gerektiren akut apandisite neden olabilir. Bu durumda, fıtık bölgesinde ağrı artışı, kızarıklık ve şişlik meydana gelir.

Nadirdir, iyi prognozludur ama yine de acil cerrahi lazımdır.

Question 53

Maydi hernia hakkında bilgi

Answer 53

Maydl hernisi, nadir görülen ve potansiyel olarak tehlikeli bir fıtık türüdür. Bu fıtıkta, karın içindeki bağırsakların bir kısmı, fıtık kesesi içine çıkarken “W şeklinde” iki segment halinde sıkışır ve genellikle bu iki bağırsak segmenti arasında kalan bağırsak kısmı (orta segment) karın içinde kalarak boğulur (strangülasyon). Bu orta segmentin kan dolaşımının bozulması sonucunda bağırsak nekrozu (doku ölümü) gelişebilir.

Acil cerrahi lazım. Strangüle bir fıtıktır genelde.

Question 54

Littre hernisi hakkında bilgi.

Answer 54

Littre hernisi, nadir bir fıtık türüdür ve en belirgin özelliği, fıtık kesesi içinde Meckel divertikülü bulunmasıdır.

İnguinal hernidir genelde.ancak femoral, umbilikal (göbek) veya başka yerlerde de oluşabilir.

Strangüle olabilir. Bağırsak tıkantıklığına sebep olabilir. Ameliyat gerekir. Çok nadir bir hernidir.

Question 55

Info abt Groin hernia

Answer 55

Kasık bölgesindeki fıtıklar, en yaygın olarak inguinal ve femoral fıtıklar olmak üzere iki ana grupta sınıflandırılır. İnguinal fıtıklar direkt ve indirekt olarak ayrılırken, femoral fıtıklar daha nadir görülür ve daha yüksek komplikasyon riski taşır. Diğer nadir kasık fıtığı türleri arasında Spigelian, obturator, Littre ve bilateral inguinal fıtıklar yer alır. Tedavi genellikle cerrahi onarımdır.

Spigel ve obturator hernisi kendine ait bir alt tür müdür yoksa bir tür groin herniası midir?

Obturator pelvik herni mi groin mi?

Question 56

Epidemiology of groin hernias

Answer 56

Men > Woman, Right> left, 10% of premature babies, 10% of adult population

Femoral hernia: inferior to inguinal ligament, women> men, claquet’s node, usually on medial aspect of femoral sheet.

Question 57

Indirect inguinal hernia nedir?

Answer 57

Karın içindeki bağırsakların veya diğer iç organların, inguinal kanalın iç halkasından (internal ring) girerek dış halkaya kadar uzanması sonucu meydana gelir.

Bu fıtık, embriyolojik bir kalıntı olan processus vaginalis’in kapanmamasıyla ilişkilidir.
Fıtık kesesi, spermatic kordun (erkeklerde) veya round ligamentin (kadınlarda) içinde yer alır. Bağırsak veya diğer yapılar inguinal kanalın içinden geçerek kasık bölgesine veya erkeklerde skrotuma kadar uzanabilir.
Çocuklar ve gençlerde daha çok görülür.
Direkt herniden daha sıktır. Ameliyat lazım.

Semptomlar: Kasık bölgesinde şişlik ve ağrı.
Şişlik genellikle öksürme, ağır kaldırma veya ıkınma gibi fiziksel eforla belirginleşir.
Erkeklerde, skrotuma doğru şişlik oluşabilir.

İnguinal kanal önündeki inguinal a+v’in laterali (bundan emin değilim)

Question 58

Direk inginal hernia hakkında bilgi?

Answer 58

Direkt inguinal herni, karın duvarının zayıf bir bölgesi olan Hesselbach üçgeninden (kasık bölgesindeki anatomik bir alan) dışarıya doğru bağırsakların veya karın içi yapıların çıkmasıyla oluşur. Bu tip fıtık, abdominal kasların zayıflığı nedeniyle gelişir.
Yerleşim: Fıtık, inguinal kanalın dış halkasından (external ring) geçer ve spermatic korddan bağımsız olarak gelişir. Direkt fıtıklar nadiren skrotuma iner.
Nedeni: Direkt fıtıklar, genellikle kasık bölgesindeki kasların yaşa bağlı olarak zayıflamasıyla gelişir. Bu nedenle, daha çok yaşlı erişkinlerde görülür ve zamanla tekrarlayan karın içi basıncı artıran aktiviteler (ağır kaldırma, kronik öksürük, kabızlık gibi) bu zayıflığı daha da kötüleştirir.
Sıklık: Direkt fıtıklar indirekt fıtıklara göre daha az yaygındır, ancak yaşlı erkeklerde yaygın olarak görülür.

Cerrahi lazımdır. Yaşlı adamlarda daha fazla görürüz.

Question 59

Direk vs indirekt herni

Answer 59

Direk–> Karın duvarının zayıf bölgesinden (hasselbach üçgeni) çıkar
Hesselbach üçgeninde ve spermatic cord dışında yerleşir
Genelde yaşa bağlı kas zayıflığı ve aşırı basınçtan olur
Yaşlılarda daha çok görülür
Nadiren skrotuma iner
daha nadirdir.

İndirek–> Internal ring yoluyla, inguinal kanalın doğuştan açıklığı üzerinden gelişir
Spermatic kordun içinde inguinal kanaldan geçer ve yerleşir
Doğuştan mevcut olan processus vaginalis’in kapanmaması sebebiyle olur
Genç ve çocuklarda daha yaygın.
Skrotuma inebilir
Daha yaygındır.

İkisine de cerrahi şarttır.

Question 60

What is inguinal ligament and conjoint tendon?

Answer 60

Inguinal ligament (Poupart): It is the thickened lower part of the external oblique muscle aponeurosis.

Conjoint tendon: It consists of the union of the m.obliqus internus and m.transversus abdominis aponeuroses

Question 61

What is inguinal canal?

Answer 61

It is an oblique canal formed by the musculo-aponeurotic structures of the abdominal wall.

The testicle and funniculus spermaticus in men, and the ligamentum teres in women pass through this canal and come out of the abdomen.

Inguinal canal; It is described as a 4-6 cm long tunnel-shaped structure with two holes and four walls.

Question 62

What are inguinal canal contents?

Answer 62

In men: funniculus spermaticus (spermatic cord) located in the inguinal canal
3 arteries (artery to vas (ductus) deferens, cremasteric artery, testicular artery), 2 nerves
3 fascial layers: external spermatic fascia, cremasteric fascia/ muscle, internal spermatic fascia. 3 arteries:
3 veins Venous pampiniform plexus
Ductus deferens
In women; ligamentum rotundum (lig. teres uteri), genitofemoral nerve, ilioinguinal nerve, cremasteric vessels.

SPERMATIC CORD AND TERES UTERI

Question 63

Hasselbach’s triangle info

Answer 63

Medial – lateral border of the rectus abdominis muscle.
Lateral – inferior epigastric vessels.
Inferior – inguinal ligament.

Direct inguinal hernias occur
from this triangle.

Question 64

What is corona mortis?

Answer 64

It is the vessel that makes an aberrant anastomosis between the inferior epigastric vessels (branch of the external iliac vein) and the obturator veins (branch of the internal iliac vein).

It may be arterial, venous or both at the same time.

According to different sources, it is seen in 10-40% of people.

Importance: If an injury occurs during surgery, it causes massive and difficult to control bleeding.

Question 65

Diagnosis of groin hernia

Answer 65

Groin swelling that resolves with supine position

± Pain

Precipitating (hızlandırıcı) factors: Increased intraabdominal pressure (elimizi inguinal bölgeye bastırıp öksürtürüz ki karın içi P artsın), Defects in collagen synthesis (ehlers danlos!!), Smoking

Examine erect and supine

Does not transilluminate (fıtık ve kanser ışığı geçirmez hydrocele geçirir.)

USG if necessary (%99 lazım)

Question 66

Groin hernia differential diagnosis

Answer 66

Hydrocele (testis zarları arasında sıvı bikirmesi)
Varicocele (skrotum damarlarının şişmesi)
Epididymoorchitis
Torsion of testis
Undescended testis
Ectopic testis (testisin kasık kanalından çıkıp skrotum dışında bir yere girmesi)
Testicular / retroperitoneal tumors
Femoral artery aneurysm
Lipoma
Lymphadenopathy
Osteitis pubis (simfizis pubisin enflamasyonu)

Question 67

Treatment of groin hernias

Answer 67

Expectant management (watchful waiting)

Surgical repair
-Mesh (olmazsa olmaz)
-Open
-Laparoscopic
–TEP (totally extra-peritoneal)
–TAPP (transabdominal pre-peritoneal)

Fıtığın tek tedavisi ameliyattır. Küçülmez ve geçmez. Ameliyat acil durum değildir ancak ne kadar erken olursa o kadar iyi olur.

Question 68

Complications after groin hernia surgery

Answer 68

Recurrence

Neuralgia (a sharp, shocking pain that follows the path of a nerve and is due to irritation or damage to the nerve.): Ilioinguinal, Iliohypogastric, Genitofemoral, Lateral cutaneous

Ischemic orchitis (ana testiküler arter giderse iskemi olur. İlk cerrahide ihtimal düşüktür.)

Injury to vas deference

Wound infection (Bağırsak cerrahisinde sıkıntı olabiliyor. Yara enfeksiyonuna antibiyotik işlemez çünkü protezler dolaşıma pek katılmaz) -bu kısımlar hocanın ndedikleri ama anlamadım-

Bleeding

Question 69

Info abt umbilical hernia

Answer 69

Women> men
Risk factors: Obesity, Pregnancy
May rupture with ascites

Not: uh konjential orijinli olabiliyor. Göbek deliğinde milimlik açıklıklar kalabiliyor!

Common in infants
Close spontaneously if <1.5 cm
Repair if > 2 cm or if persists at age 3-4 years
Repair primarily or with mesh

Question 70

Epigastric hernia (on linea alba) info

Answer 70

Incidence 1-5%
Men> women
Pre-peritoneal fat protrusion through decussating fibers at linea alba
Between xiphoid and umbilicus
20% multiple
Repair primarily
‘Patates tarlası’ görünümü
Differential diagnosis:
Diastasis recti (sonradan olur genelde, linea albanın fıtık veya defect olmaksızın gevşek olmasıdır.)

Question 71

Incisional hernia info

Answer 71

Can develop from any incision

Risk factors: Technical, Wound infection (acil cerrahiler–> enf–> fıtık), Smoking, Hypoxia/ ischemia (doku oksijenasyonu azalır), Tension (abdominal P artar, abdominal kompartman sendromu), Obesity, Malnutrition

Laparoscopic vs. open repair

Question 72

Spigel hernia info

Answer 72

Çok nadir.

Hernia through subumbilical portion of semi-lunar line

Difficult to diagnose: Clinical suspicion (location), CT scan

Repair primarily or with mesh

Question 73

Info abt lumbar hernia

Answer 73

Congenital, spontaneous or traumatic

Grynfeltt’s triangle
12th rib, internal oblique and sacrospinalis muscle
Covered by latissimus dorsi

Petit’s triangle
Latissimus dorsi, external oblique and iliac crest
Covered by superficial fascia

(sadece bu üçgenlerin adını bil yeter)

Question 74

Pelvic hernia info

Answer 74

Obturator hernia: Most commonly in women, Howship-Romberg sign

Sciatic hernia

Perineal hernia

Foramenlerden çıkar

Question 75

Info abt hiatal hernias

Answer 75

1 to 20% of the population
From those about %9 is symtomatic
Probability is increased with age

Question 76

Risk factors of hiatal hernia development

Answer 76

Old age, pregnancy, persistent coughing or vomiting, lifting heavy objects, western/ fiber depleted diet, obesity, chronic esophagitis

(karın içi basıncı arttıran faktörler diyebiliriz)

Question 77

Symptoms of hiatal hernia

Answer 77

Acid reflux, vomiting, dysphagia, epigastric or substernal burning pain (epigastric ve substernal aynı şey mi), postprandial (yemek sonrası) fullness, anemia or iron deficiency (tip 2–> anemi).

However, most patients are (%90) not symptomatic

Question 78

Diagnosis and evaluation of hiatal hernia

Answer 78

Diagnosis:
History
X-ray
Chest CT
Endoscopy (upper GI series)

Evaluation: Endoscopy, esophageal motility studies, manometry and ph monitoring (1/3 of the patients will have atypical peristalsis of the esophageal body, 1/2 of symptomatic pts will have abnormal pH results)

Question 79

classification of hiatal hernias

Answer 79

HH are classified according to the position of the esophagogastric junction)

Type I (Sliding) -%95. en sık hh-
Type II (Rolling)
Type III (Mixed) -1 +2, daha büyük-
Type IV (Stomach + Colon, small bowel, spleen -karından mediastene göç etmiş- (anlamadım, nasıl mümkün ki bu??)
Type V (Recurrent or postoperative) -hiatus diaphragm ameliyatı geçirmiş biri-

Question 80

Tip 1 (sliding) hiatal herni hakkında bilgi.

Answer 80

hiatal herni, mide ve yemek borusunun birleşim yerinin diyaframdaki hiatus açıklığından yukarı doğru kaymasıyla meydana gelir ve genellikle yaşlanma veya karın içi basıncın artması ile ilişkilidir

Reflü eşlik eder. Normalde toraksta negatif basınç var ama karında + basınç var. P farkı olmadığından mide basıncı yukarı kaçmaz. Bozulunca: esop abd kısım mide gibi + P yukarı, - P gibi esop aşağı inerse bozuluyor. Anatomik değil fizyolojik bir spinkter var ve bozulunca reflü oluuyor.

Question 81

Tip 2 hiatal herni (rolling) hakkında bilgi

Answer 81

Bu tip fıtıkta, mide ve yemek borusunun birleşim noktası (gastroözofageal bileşke) normal yerinde, yani diyaframın altında kalır. Bu nedenle reflü görülmez 1in aksine

Nadirdir tek başına. <5%

Ancak midenin bir kısmı (genellikle fundus adı verilen üst kısmı), hiatus adı verilen diyaframdaki açıklıktan yukarıya, göğüs boşluğuna doğru kayar ve yemek borusunun yanında yer alır.

genellikle mide veya bağırsakların sıkışması ve boğulması (strangülasyon) riski taşıdığı için daha ciddi kabul edilir. Bu sıkışma, kan akışının engellenmesine neden olabilir.

mostly asymptomatic. But when it is symptomatic: Mide ağrısı veya göğüste dolgunluk hissi.
Yemekten sonra şişkinlik.
Bulantı veya kusma.
Strangüle herni (acil durum)
Pulmonary complications secondary to the compression of the stomach
Anemia secondary to the ischemic gastric ulceration
GERD (çok görülmez ama imkansız da değil)

Question 82

Type 3 (mixed) Hiatal herni info

Answer 82

Type 1 + 2. hem gastroözofageal bileşke (mide ile yemek borusunun birleşim yeri) hem de midenin bir kısmı diyaframın üstüne, göğüs boşluğuna doğru kayar.

Wide hernia sac. GERD is frequent. Nefes darlığı görülür. Ters dönmüş mide diye de geçer. Obstruction da olur hasta yemek yiyemeyebilir. Nazogastrik tüp iatrojenik olarak perforasyona sebep olursa çok mortal seyreder!

Midenin göğse çıkması yüzünden chest xray veya BTde hava sıvı seviyeleri gözlemleriz.

Question 83

Type 4 (Stomach + Colon, small bowel, spleen) Hiatal herni info

Answer 83

hiatal hernilerin en ileri ve en ciddi şeklidir. Bu tip hiatal hernide, yalnızca midenin değil, diğer karın içi organların da (örneğin bağırsaklar, dalak veya pankreas) diyaframdaki hiatus açıklığından göğüs boşluğuna doğru kayması söz konusudur. Tip 4, tip 3 hiatal herninin daha ciddi bir formudur ve genellikle büyük bir hiatus açıklığı ve ileri düzeyde diyafram zayıflığı ile ilişkilidir.

Bu tür herniler sıkışma ve boğulma riski taşıdığı için genellikle acil cerrahi müdahale gerektirir.

BT, MR ve C-xray ile teşhis edilebilir.

Question 84

Tip 5 hiatal hernia (Recurrent or postoperative) hakkında bilgi

Answer 84

aslında klasik sınıflandırmanın bir parçası değildir. Genellikle hiatal herniler dört ana tipe ayrılır: Tip 1 (Sliding), Tip 2 (Paraoesophageal), Tip 3 (Mixed), ve Tip 4. Ancak, Tip 5 hiatal herni terimi zaman zaman kullanılabilir ve bazı kaynaklarda dev hiatal herni ya da kompleks hiatal herniler olarak adlandırılan durumu ifade eder.

Dev Hiatal Herniler: Bu durumda, göğüs boşluğuna sadece mide değil, aynı zamanda bağırsaklar, omentum (karın yağ dokusu), dalak gibi birden fazla organ da geçebilir. Tip 4’ün bir tür uzantısı olarak da düşünülebilir, ancak daha büyük boyutlara ve daha karmaşık yapılara sahiptir.

Kompleks Herniler: Bu tip herniler, cerrahi olarak düzeltilmesi daha zor olan, tekrar eden ve büyük boyutlu fıtıklardır. Komplikasyonlar riski yüksektir ve genellikle ileri yaşta veya diğer sağlık sorunlarına sahip hastalarda görülür.

Acil cerrahi lazım

Yani, Tip 5 hiatal herni terimi yaygın bir tıbbi sınıflandırma değildir ve genellikle daha büyük, karmaşık ve cerrahi olarak zorlayıcı hiatal hernileri tanımlamak için kullanılır. Bu terim, nadir de olsa bazen dev hiatal hernileri ya da tekrar eden fıtık vakalarını ifade edebilir.

Question 85

Hiatal hernilerin medikal tedavisi nedir?

Answer 85

Antacids, H2 receptor blockers, PPI’s. Semptomlara yönelik tedavi verilir.

Question 86

Hiatal hernilerin ameliyat endikasyonları nelerdir?

Answer 86

Patients decision for their life quality. Failed medical management. GERD complications, especially Barret’s esophagus. Extraesophageal symptoms such as asthma, chest pain, aspiration.

özellikle tip 2 ve 3 fıtıklar için cerrahi endikedir! Strangülasyon ve organ sıkışması gibi ciddi komplikasyonların riski yüksektir.

Question 87

Nissen funduplication nedir?

Answer 87

Nissen fundoplikasyon, mide fıtıkları (hiatal herniler) ve gastroözofageal reflü hastalığını (GERD) tedavi etmek için yapılan bir cerrahi operasyondur. Bu prosedür, mide asidinin yemek borusuna geri kaçmasını engellemeye yöneliktir

Midenin Üst Kısmının Sarılması: Midenin üst kısmı olan fundus, yemek borusunun alt kısmına (alt özofageal sfinkterin etrafına) sarılır. Bu sarma işlemi tam olarak yapılır ve mide bir “manşet” şeklinde yemek borusunu çevreler.
Sfinkterin Güçlendirilmesi: Bu manşet, yemek borusunun altındaki kasların sıkılaşmasını sağlar, bu sayede mide içeriği yemek borusuna geri kaçmaz.
Hiatus Onarımı: Eğer hasta bir hiatal herniye (mide fıtığı) sahipse, diyaframdaki genişlemiş hiatus deliği daraltılır ve fıtıklaşan mide karın boşluğuna geri yerleştirilir.

Question 88

What is diverticulum?

Answer 88

Divertikül, sindirim kanalı çeperini geçen mukoza fıtığı. Sindirim kanalının her yanında görülebilirse de, en çok kalınbağırsakta oluşur (en çok da aşağı yani sigmoid kolonda). Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya poş olarak tarif edilir.

Question 89

Diverticulosis nedir?

Answer 89

diverticulosis is the presence of 1 or more diverticula in the colon. Most diverticula are asymptomatic, but some become inflamed or bleed.

Question 90

Diverticular disease nedir?

Answer 90

Tanımla!

Types:
Symptomatic uncomplicated diverticular disease
Segmental colitis associated with diverticula
Diverticular bleeding
Diverticulitis (un or complicated)

Question 91

Epidemiology of diverticulum?

Answer 91

The prevalence is age-dependent
At age 40 –> <20%
At age 60 –> 60%

In Western and industrialized nations
Daha çok left sided
Prevalence is 5 - 45%
95% sigmoid diverticula (left colon)
65% limited in sigmoid colon

In Asia
Prevalence is 13 - 25%
75 - 80% right sided

Question 92

Diverticulosiste sağ ve sol tarafta olmasının farkı nedir?

Answer 92

Right sided leftten daha hafif seyrediyor ama daha nadir. Right genelde %15 görülürken left 90a dek görülebiliyor. Pan kolonik involvement yüzde 2. Left daha çok batılı sağ da asyalı toplumlarda görülüyor. Soldan kasıt sigmoid kolon.

(sol—> mukoza seroza, sağ—> tüm katmanlar diye yazmışım ama anlamadım.)

Question 93

Divertikülosis patofizyolojisi?

Answer 93

Occurs in weaker portions of the colonic wall where vasa recta infiltrate the circular muscle layer

Abnormal colonic motility → exaggerated segmental contractions → increased intraluminal pressure and separation of colonic lumen into chambers

Sigmoid colon, segment with smallest diameter and largest intraluminal pressure

In diverticula, vasa recta are separated from intestinal lumen by a layer of mucosa alone

Exposed to greater amount of injury and can lead to bleeding

Question 94

Pathogenesis of diverticulitis?

Answer 94

Erosion of the diverticular wall
Inflamation and focal necrosis
Micro or macroscopic perforation of diverticulum

Question 95

Epidemiology of diverticulitis?

Answer 95

4 - 15% of patients with diverticulosis develop diverticulitis
Incidence increases with age
Mean age is 63
Male ~ Female
At age <50 –> male
At age >70 –> female

Question 96

Epidemiology of diverticular bleeding?

Answer 96

5 - 15% of patients with diverticulosis develop bleeding, bleeding is massive in 1/3 of those

Right colon is the source in 50 - 90% of the patients
-Wider neck and dome
-Thinner wall

Segmental colitis associated with diverticula
Symptomatic uncomplicated diverticular disease (bunlar ne alaka anlamadım)

Question 97

Diverticulosis, diverticulitis ve diverticular bleeding en çok hangi taraflarda görülür?

Answer 97

Diverticulosis–> Sol
Diverticulitis–> Sol
Diverticular bleeding–> Sağ

(emin ol)

Question 98

How does low fiber, high fat and red meat diet, obesity, smoking, certain drugs and physical activity impacts diverticular disease or diverticulosis?

Answer 98

This diet increase the risk of symptomatic diverticular disease. The role of The role of fiber in the development of diverticulosis is unclear. Fiber does not reduce symptoms

Physical activity–> reduces the risk of diverticulitis and diverticular bleeding

Obesity–> Increased risk of diverticulitis and diverticular bleeding

Smoking–> Increased risk of perforated diverticulitis and diverticular abscess

Drugs–> NSAID, steroids and opiates
Increased risk of diverticulitis and diverticular bleeding

Question 99

Divertikülitin 4 komplikasyonu nedir?

Answer 99

Perforasyon, fistül, obstruction ve abse

Question 100

Pathogenesis’ of segmental colitis associated with diverticula and symptomatic uncomplicated diverticular disease?

Answer 100

Segmental colitis associated with diverticula–>
+Multifactorial
+Fecal stasis, localized ischemia, alteration in gut microbiota and chronic inflammation

Symptomatic uncomplicated diverticular disease
+Altered colonic motility

Question 101

Clinical manifestations and imaging of Segmental colitis associated with diverticula

Answer 101

Clinical Manifestations:
Chronic diarrhea
Cramping abdominal pain primarily in the left lower quadrant
In some cases intermittent hematochezia

Imaging Findings:
Wall thickening on CT
Pericolonic fat stranding may occasionally be seen

Question 102

Clinical manifestations and imaging of Symptomatic uncomplicated diverticular disease

Answer 102

Clinical Manifestations:
Characterized by persistent abdominal pain
Absence of macroscopically overt colitis or diverticulitis
IBS like symptoms

Imaging Findings:
Wall thickening without inflammatory changes on CT

Question 103

Clinical manifestations and management of diverticular bleeding

Answer 103

Clinical Manifestation: Painless hematochezia, 50% previous episode, 80% stops spontaneously

Management: Resusitation, Colonoscopy, Epinephrine injection, Cautery, Angiography, Surgery

Question 104

Clinical manifestations of acute diverticulitis?

Answer 104

Abdominal pain–> Most common complaint, LEFT lower quadrant, 50% one or more prior episodes of similar pain

Nausea and vomiting–> Bowel obstruction or ileus due to peritoneal irritation

Change in bowel habits–> 50% constipation, 25 - 35% diarrhea

Hematochezia, Fever, Hemodynamic instability

Tender palpable mass–> Pericolonic inflammation, Periapendicular abscess

Peritoneal signs–> Localized, Generalized

Question 105

Diverculosis clinical manifestation?

Answer 105

70-80% asymptomatic, 5-15% diverticular bleeding (1/3 massive), 4- 15% diverticulitis (85% simple, 15% complicated: abscess obstruction, perforation, fistula)

Question 106

Lab findings in acute diverticulitis?

Answer 106

Elevated CRP
Leukocytosis
Mildly elevated amylase and lipase (Perforation hakkında mini ipucu verir!)

Question 107

Imaging of acute diverticulitis?

Answer 107

CT: Localized bowel thickening (>4 mm), Increase in soft tissue density, Presence of colonic diverticula, Complications

US: Duvar kalınlığı MR: Çok gerek yok. CT ve USG yeterli.

Abdominal and chest radiographs: Non-specific abnormalities (ama sanırım tıkanma varsa hava sıvı seviyesi görürüz??)

Question 108

Diagnosis of acute diverticulitis?

Answer 108

CT, Without imaging–> Localized left lower quadrant pain, Absence of vomiting, CRP >50 mg/dL, Prior history of acute diverticulitis

Question 109

Differential diagnosis of acute diverticulitis? (IBS + CRC edition)

Answer 109

IBS (huzursuz bağırsak)–> Pain and altered bowel habits are chronic. Patients usually have bloating, distension. CT is normal

Colorectal cancer–> Pericolonic inflammation, Involvement of greater than 10 cm, Absence of enlarged pericolonic lymph nodes suggestive for diverticulitis
(ne kadar alan tuttukları ve lenf nodları ayırmakta çok yardım eder. Kolonoskopi ile harika ayırırız.)
(hangisi çok alan tutar hangisi daha az, yaz!!)

Question 110

Differential diagnosis of acute diverticulitis? (acute appendicitis + Inflammatory bowel disease edition)

Answer 110

Acute appendicitis–> Right lower quadrant pain, Clinical process, CT findings

Inflammatory bowel disease (UC + Crohn)–> Diarrhea is predominant, chronic

Question 111

Differential diagnosis of acute diverticulitis? (infectious colitis + ischemic colitis + gynecological pathologies edition)

Answer 111

Infectious colitis–> Diarrhea is predominant, History of antibiotic use or travel,

Ischemic colitis–> Hematochezia and or bloody diarrhea
Hemodialysis, hypertension, diabetes mellitus, dehydration are risk factors

Gynecological pathologies–> Tubo-ovarian abscess, ovarian cyst, ovarian torsion, ectopic pregnancy

Question 112

Akut divertikülit hastasının in/outpatient olduğuna nasıl karar veririz?

Answer 112

Complicated inpatient olur. Unclomplicated ise de şu özelliklere sahip ise outpatient olur: Sepsis, Severe abdominal pain or diffuse peritonitis, Microperforation or phlegmon (a purulent inflammatory process characterized by tissue necrosis and the absence of a capsule or boundaries of the lesion), Age > 70, Significant comorbidities, Immunosuppression, Intolerance of oral intake, Noncompliance with care, Failed outpatient treatment

Question 113

Outpatient treatment of acute diverticulitis?

Answer 113

No oral antibiotics
Oral liquid diet
Reassess clinically two or three days later and weekly until resolution (1 daha görüntüle)

Question 114

Inpatient treatment of acute diverticulitis?

Answer 114

IV antibiotics (Against gram-negative and anaerobs), IV fluid, Pain control, Bowel rest or liquid diet

Question 115

What is Hinchey classification?

Answer 115

Hinchey Classification:
Stage I: Pericolic or mesenteric abscess
Ia - Ib
Stage II: Pelvic abscess
Stage III: Generalized purulent peritonitis
Stage IV: Generalized feculent peritonitis

Question 116

Complication treatment of acute diverticulitis? (perforation, microperforation and obstruction edit)

Answer 116

Perforation: Free perforation (Hinchey III-IV)
+Emergency surgery–> Resection of perforated colonic segment
+Unstable patient –>Damage control surgery

Patient with microperforation:
Small abscess (<4 cm) –> antibiotics
Large abscess (≥4 cm) –> percutaneous drainage

Obstruction (kalınlık ve enflam artar, fibrosis de daraltabilir) –> Emergency surgery

++ anastomoz kaçağı riski çok fazla, kolostomiyi (özellikle hartmann prosedürü –> emin değilim bu kısmı araştır) bu nedenle çok tercih ederiz.

Question 117

Treatment of fistula due to acute diverticulitis

Answer 117

Çok acil bir şey değil, 2. bir tedavi ile halletmek mümkün.
En çok colovesical sonra da colovaginal oluşur. Resection of affected bowel segment.

Question 118

Long term management of acute diverticulitis?

Answer 118

Long-term Management–> After 6-8 weeks, colonoscopy (çok önemli, mutlaka yapmalıyız.)
Symptomatic patients after initial attack: Consider elective surgery
Asymptomatic patients after initial attack: Risk assesment
Complicated first attack: Elective surgery
Recurrent diverticulitis: Individualized approach

Question 119

What are the two types of obstruction?

Answer 119

Dynamic (mechanical)–> peristalsis is working against a mechanical obstruction

adynamic–> mechanical element is absent.

Question 120

Info abt dynamic (mechanical) obstruction?

Answer 120

Intraluminal, intramural and extramural.

Intraluminal: impacted feces (a large lump of dry, hard stool that stays stuck in the rectum), foreign bodies, gallstones (duodenuma fistülasyon!), bezoars (sinidirilemeyen besinler çekirdek vs), helminiths

intramural: tumors, inflammatory strictures, crohn disease, congenital, tuberculosis

extramural: Adhesion (en sık sebep adezyon, özellikle ameliyat sonrası), hernias, volvulus (bağırsak düğümlenmesi), tumors, intussusception ( bir bağırsak segmentinin diğer bağırsak segmentinin içine girmesidir), abscess, congenital bands, compression

Question 121

Volvulus nedir?

Answer 121

Bağırsak düğümlenmesi

Wiki: bir bağırsak halkasının kendi etrafında ve onu destekleyen mezenterin etrafında bükülmesiyle bağırsak tıkanıklığına yol açmasıdır. Semptomlar karın ağrısı, karın şişkinliği, kusma, kabızlık ve kanlı dışkıyı içerir. Semptomların başlangıcı hızlı veya daha kademeli olabilir.

Question 122

intussusception nedir?

Answer 122

bir bağırsak segmentinin diğer bağırsak segmentinin içine girmesidir.

Erken çocukluk döneminde, özellikle iki yaşından küçük çocuklarda “en sık görülen abdominal acildir”

Wiki: bağırsağın bir kısmının hemen önündeki bölüme katlandığı tıbbi bir durumdur. Tipik olarak ince bağırsağı ve daha az yaygın olarak kalın bağırsağı içerir. Semptomlar arasında gelip gidebilen karın ağrısı, kusma, karın şişkinliği ve kanlı dışkı yer alır. Çoğu zaman ince bağırsak tıkanıklığına neden olur.

Question 123

Intussusception info?

Answer 123

Usually proximal to distal segment
More commonly in infants and young adults
More often in ileocaecal region
Intestinal obstruction –> gangrene –> perforation –> peritonitis

Treatment: therapeutic barium enema in infants, laparotomy with reduction

Question 124

Info abt adynamic obstruction?

Answer 124

Peristalsis may be absent in paralytic ileus form–> occurs secondarily to neuromuscular failure in the mesentery

Peristalsis may be present in non propulsive form–> mesenteric vascular occlusion or pseudo obstruction are the types (emin değilim)

Pseudo-obstruction–> signs n symptoms of mechanical obstruction in the absence of mechanical cause

Question 125

Classifications of obstructions due to time course?

Answer 125

Acute, chronic, acute on chronic, subacute

Acute–> usually in small bowel. Obstruction with severe colicky central abdominal pain, distension, early vomiting later constipation. (şiddetli başlayan kolik ağrı!)

Chronic–> usually in large bowel. lower abdominal colic (pain?) & obstipation (gaz gaita çıkışı olmaması), followed by distention (ishalden sonra tıkandı, şikayeti!)

Acute on Chronic–> Short history of distension and vomiting against background of pain and constipation (ince bağırsak striktürü + akut, bunu derken ne demek istedim ıdk)

Subacute–> incomplete obstruction (diyare şeklinde sıvı gaita geçişi)

Question 126

Classifications of obstructions due to simplicity?

Answer 126

Simple–> Konservatif yöntemlerle geçebilir. Blockage without interfering with vascular supply.

Strangulation (bağırsak duvarının nekrozu)–> cerrahi acil. Significant impairment of blood supply most commonly associated with hernias. Others; volvulus, intussusception, mesenteric infarction, adhesions/ bands.

Closed loop obstruction–> Cerrahi acil. Bowel is obstructed at both proximal and distal ends. Çok kolay perfore olur.

Question 127

Most common etiologies (neden) of intestinal obstructions?

Answer 127

adhesions %40
Tumors % 15
Inflammatory % 15
Obstructed hernia %12
Intraluminal % 10
Miscellaneous (çeşitli, mixed) %8

Question 128

Pathophysiology of intestinal obstruction regardless of etiology or acuteness of onset?

Answer 128

Proximal to obstruction
Increased fluid secretion  abdominal distention
Accumulation of gas  abdominal distention
Increased intraluminal pressure
Vomiting
Dehydration
Dilatation of bowel
Reflex contraction of smooth muscle  colicky pain
Increased peristalsis to overcome obstruction  increased bowel sounds
If obstruction not overcome  bowel atony
Decreased reabsorption with time and flaccidity to prevent vascular damage from high pressure

Distal to obstruction: nothing is passed & bowel collapse  constipation

Question 129

What are the four cardinal symptoms of intestinal obstruction?

Answer 129

Abdominal pain, vomiting, distension, constipation

Others: Dehydration, fever, strangulation

Symptoms Vary according to; Location of obstruction, Duration of obstruction, Underlying pathology, Intestinal ischemia

Question 130

Info abt abdominal pain felt in intestinal obstruction?

Answer 130

colicky in nature, around the umbilicus in SBO (small bowel obstruction) while in the lower abdomen in LBO (large bowel obstruction)

if it becomes continuous, think about perforation or strangulation

does not usually occur in paralytic ileus

Question 131

Info abt vomiting in intestinal obstruction?

Answer 131

starts early in SBO and late in LBO
As obstruction progresses vomitting alters from digested food to faeculent due to enteric bacterial overgrowth

Question 132

Info abt distension (gerilme) in intestinal obstruction?

Answer 132

more with lower obstruction

Question 133

Info abt constipation in intestinal obstruction?

Answer 133

more with lower or complete obstruction
constipation is either absolute (no feces or flatus)
or relative (flatus passed).
cardinal feature of complete obstruction
it does not apply in: Richter’s Hernia and Diarrhea may be present with partial obstruction

Question 134

Info abt dehydration and fever in intestinal obstruction?

Answer 134

Dehydration: More common in small bowel obstruction. Due to repeated vomiting
Secondary polycythemia due to raised B.urea & hematocrit (??)

Fever: Onset of ischemia, Intestinal perforation, Inflamation associated with int. obst.

Question 135

Info abt strangulation in intestinal obstruction?

Answer 135

Severe constant abdominal pain
Fever
Tachycardia
Tenderness with rigidity/rebound tenderness
Shock

Question 136

Physical examination findings of intestinal obstruction?

Answer 136

Vital signs should be examined

Signs of dehydration: tachycardia, hypotension, dry mucus membrane, decreased skin turgor, decreased urine output

Inspection: distension, scars, peristalsis, masses, hernial orifices
Auscultation: high pitched bowel sound or silent abdomen

Palpation: tenderness, masses, rigidity

Percussion: tympanic abdomen

Examine rectum for mass, blood, feces or it may be empty in case of complete obstruction

Question 137

Lab results of intestinal obstruction?

Answer 137

Complete blood count (CBC)–> A rise of white cell count
Normal or slight rise: Simple mechanical obstruction
Moderate rise (15000-20000): Strangulation
Very high rise (30000-40000): Mesenteric vascular disease

Urea and electrolytes: Raised serum urea and creatinine because of dehydration. Decreased serum potassium because of vomiting and secretion
Metabolic acidosis: Acidosis because of dehydration and loss of alkaline secretion
C Reactive protein (CRP) (elevation???)

Question 138

Imaging modalities used for intestinal obstruction?

Answer 138

X – Rays: Free air, gas-fluid levels

USG: Free fluid, distended bowel

CT: Free air, pneumatosis intestinalis, tumor

Question 139

Imaging findings of intestinal obstruction?

Answer 139

Gas-Fluid levels are most important criteria of diagnosis of bowel obstruction
The air rises above the fluid and there is a flat surface at the air-fluid interface
Dilated loops of small bowel proximal to obstruction
Dilatation of loops over 3 cm
Valvulae conniventes are visible
In sigmoid volvulus, coffee bean sign

Question 140

Treatment of intestinal obstruction?

Answer 140

Gastrointestinal Drainage (Nasogastric Tube)
Stop oral intake
Intravenous hydration and replacement of electrolytes
Antibiotic treatment for bacterial overgrowth
Relief of obstruction
Urinary catheter
Checking vital signs and temperature
Abdominal examination regularly
Broad spectrum antibiotics initiated early

Question 141

When should we delay surgical treatment in intestinal obstruction patients?

Answer 141

Some cases will settle by using conservative treatment, other need surgical treatment
Surgery should be delayed till resuscitation is complete unless signs of strangulation and evidence of closed-loop obstruction
Cases that show reasons for delay should be monitored continuously for 72 hours in hope of spontaneous resolution
e.g. Adhesions with radiological findings with no pain or tenderness

Question 142

Management of acute cases of intestinal obstruction?

Answer 142

IV fluids, antibiotics, replacement of electrolytes for all
NG tube

Strangulated Hernia –> Surgery
Adhesions –> Conservative first
Volvulus –> Derotate or surgery
Mesenteric Ischemia –> Surgery
Abscess or peritonitis –> Drainage and antibiotics
Intussuception –> Pneumatic - barium reduction or surgery

Question 143

Indications for surgery of intestinal obstruction?

Answer 143

Failure of conservative treatment
Irreducible hernia
Strangulation
Peritoneal irritation findings
Diagnosis of mesenteric vascular disease
Closed-loop obstruction