CCP Flashcards
O que é Cancerização de Campo?
O que indica?
Mesmo fator de risco carcinogênico para toda a mucosa exposta.
- Procurar segundo tumor primário se paciente com CEC
Fatores de Risco CEC Aerodigestivo
Tabagismo (5-25x mais risco) Etilismo Infecções virais (HPV, EBV, HCV, HIV) Genética Radiação Doença periodontal Exposição ambiental Imunossupressão
Rotina Estadiamento CEC CCP
- Exame fisico completo: palpação cervical, oroscopia, laringoscopia com nasofibroscópio
- TC de Face, pescoço e tórax com contraste
- EDA
- Broncoscopia (quando indicado)
Estadiamento T CEC Aerodigestivo (regra geral)
"Regra do 2 e 4" T1 ≤ 2cm T2 2-4 cm T3 > 4 cm T4 invasão de estruturas adjacentes T4a operável T4b inoperável
Critérios de Inoperabilidade CEC Aerodigestivo
- Invasão de carótida comum ou interna;
- Invasão de fáscia pré-vertebral;
- Invasão de espaço mastigatório (trismo);
- Acometimento de base de crânio;
- Acometimento do mediastino;
- Necessidade de glossectomia total (língua fixa) – critério relativo;
- Necessidade de exenteração bilateral órbita - critério relativo;
Estadiamento – N (aplica a todos os tumores CEC CCP)
“Regra do 3 e 6”
- N1: único ipsilateral, ≤ 3cm;
- N2a: único ipsilateral, 3-6cm;
- N2b: múltiplos ipsilateral, 3-6cm;
- N2c: contralateral, ≤ 6cm;
- N3a: > 6 cm;
- N3b: ENE+ (Extravasamento extra nodal)
Tratamento adjuvante CEC CCP (casos de alto risco de recorrência locoregional):
Indicações RT?
▪ T3/T4;
▪ Margens comprometidas (R1) ou exíguas (< 5mm);
= Quando margem comprometida, sempre que possível, ampliar cirurgicamente =
▪ Invasão perineural ou vascular;
▪ N+ (pode ser indicado somente
quando 2 ou + linfonodos);
Tratamento adjuvante CEC CCP (casos de alto risco de recorrência locoregional):
Indicações QT?
Indicações de QT:
▪ Margens comprometidas;
▪ ENE +;
Existe neoadjuvância em CEC cabeça e pescoço?
NÃO há neoadjuvância em CEC cabeça e pescoço!
Acessos cirúrgicos CCP
- Per os (TORS)
- Retalho de bochecha (cheek flap)
- Retalho em viseira (visor flap)
- Pull through (composto cheek flap com visor flap)
- Faringotomia
- Maxillary swing
- Cervicotomia em colar
Reconstrução padrão outro na CCP quando possível
Retalho a distância microcirúrgico (Ex. retalho Chinês, retalho com fíbula, etc)
Fosseta de Rosenmuller
Recesso Faríngeo => Boa parte dos CEC de Nasofaringe
EBV + Paciente do Sul China + Massa Cervical
CEC Nasofaringe
Fatores de Risco CEC Nasofaringe
EBV
Genética
Fatores comportamentais (alimento em conserva, tabagismo, etilismo)
Cefaleia Diplopia Parestesia da Face Obstrução Nasal Epistaxe Otite Média Diagnóstico por massa cervical
CEC Nasofaringe
Diagnóstico CEC Nasofaringe
Biopsia incisional - tumor primário
IMH - pesquisar EBV
PAAF - linfonodo cervical
Estadiamento N
CEC Nasofaringe
▪ N1: ≤ 6 cm, unilateral;
▪ N2: ≤ 6 cm, bilateral;
▪ N3: > 6 cm ou com extensão abaixo
da cricoide;
Tratamento CEC Nasofaringe
▪ RT / RT + QT →tumor radiossensível, difícil acesso cirúrgico;
▪ Cirurgia de resgate é feita quando necessário;
▪ O tratamento do pescoço sempre é indicado
Massa Cervical Assintomática HPV 16 e 18 Melhor prognóstico Homens > Mulheres 30-55 anos Transmitido sexualmente Carga tabágica pequena ou ausente Marcador p16
CEC Orofaringe - HPV positivo
Não tem cancerização de campo
Massa Cervical Sintomática Volumosa Etilismo e Tabagismo HPV negativo Homens > Mulheres > 60 anos Pior Prognóstico
CEC Orofaringe - HPV negativo
Lembrar da cancerização de campo
Massa cervical + Marcador p16
CEC Orofaringe HPV positivo
TNM CEC Orofaringe HPV negativo
HPV negativo: Regra 2 e 4
• T1: ≤ 2 cm;
• T2: 2-4 cm;
• T3: > 4cm ou extensão para face lingual
da epiglote;
• T4a: invade estruturas vizinhas, mas
ainda é ressecável (laringe, musculatura extrínseca da língua, pterigoide medial, palato duro, mandíbula);
• T4b: invade e é “irressecável” (espaço mastigatório – lâminas pterigoides, pterigoide lateral, carótida, base do crânio, parede lateral da nasofaringe);
Regra 3 e 6 • N1: único ipsilateral, : ≤ 3cm; • N2a: único ipsilateral, 3 a 6 cm; • N2c: contralateral, : ≤ 6 cm; • N3a: > 6cm; • N3b: ENE+;
TNM CEC Orofaringe HPV positivo
HPV positivo: • T1: ≤ 2 cm; • T2: 2-4 cm; • T3: > 4cm ou extensão para face lingual da epiglote; • T4: invade estruturas vizinhas
o N1: ipsilateral, : ≤ 6cm;
o N2: contralateral, < 6cm;
o N3: > 6cm
OBS:
- Múltiplos linfonodos não pioram o prognóstico;
- Alguns estadiamentos III e IVa passam a ser I e II (mesmo que locorregionalmente avançados);
Não mudamos o tratamento devido ao Status HPV no CEC Orofaringe
(V ou F?)
Verdadeiro.
Tratamento igual para os dois. Depende do estadio (inicial x avançado)
Tratamento CEC Orofaringe
Cirúrgico x RT x Cirúrgico/ RT x RT/ QT:
• Estadios iniciais →tratamento unimodal;
• Avançados →tratamento combinado;
Tratamento do pescoço sempre deve ser feito
• N0 (e N1? – segundo alguns autores): RT ou esvaziamento seletivo supra-omohioideo. Considerar estender para nível IV;
• N+: RT ou esvaziamento radical (modificado quando possível);
Linfadenectomia CEC Orofaringe
- N0 (e N1? – segundo alguns autores): RT ou esvaziamento seletivo supra-omohioideo. Considerar estender para nível IV;
- N+: RT ou esvaziamento radical (modificado quando possível);
Fatores que favorecem tratamento cirúrgico CEC Orofaringe
o Ressecção per os→TORS; o Localização favorável; o T4a (invasão óssea ou oral); o Quando há contraindicação à RT; o Considerando a logística exaustiva (6 a 7 semanas com RT diária);
Fatores que favorecem RT/QT no CEC Orofaringe
o Indicação clara de RT adjuvante, apesar
de cirurgia;
o Presença de doença
locorregionalmente avançada;
o Candidatos ruins à cirurgia;
o Quando a cirurgia geraria resultados
funcionalmente ruins (acesso mórbido, invasão da hipofaringe ou supraglote com necessidade de laringofaringectomia);
o Tumor irresecável →faz-se RT/QT concomitante ou RT exclusiva;
Onde mais se encontra tumores de hipofaringe?
Seios Piriformes (65-85%) Parede faríngea posterior (10-20%)
Fatores de Risco CEC hipofaringe
▪ Etilismo e tabagismo; ▪ Deficiência de ferro e vitamina C; ▪ Exposição ocupacional; ▪ Síndrome de Plummer- Vinson (Escandinávia);
CEC Hipofaringe
▪Relação anatômica com supra-glote;
▪ < 15% dos cânceres de hipofaringe são restritos ao órgão no diagnóstico → sem sintomas de alarme;
▪ Diagnóstico é feito geralmente por progressão local ou metástase cervical;
Estadiamento TNM CEC Hipofaringe
Regra 2 e 4:
• T1: ≤ 2 cm e/ou limitado a 1 subsítio;
• T2: 2-4 cm, sem fixação da laringe, ou invade > 1 subsítio ou área adjacente;
• T3: > 4cm ou fixação da laringe ou extensão para mucosa esofágica
• T4a: invade estruturas vizinhas, mas
ainda é ressecável (cartilagem cricoide / tireoide, hioide, tireoide, esôfago, subcutaneo, mm, pré laringeos)
• T4b: invade e é “irressecável” (fascia pre vertebral, carotida, mediastino);
Regra 3 e 6 • N1: único ipsilateral, : ≤ 3cm; • N2a: único ipsilateral, 3 a 6 cm; • N2c: contralateral, : ≤ 6 cm; • N3a: > 6cm; • N3b: ENE+;
Tratamento CEC Hipofaringe
Preferência por tratamento não operatório!!
▪ O tumor possui boa resposta a QT/RT; ▪ Normalmente há necessidade de laringofaringectomia + glossectomia por margem; ▪ Morbidade → relacionada a aspiração e necessidade de traqueostomia; ▪ Cirurgia geralmente é reservada para resgate → faringolaringectomia;
Tratamento do pescoço: SEMPRE!!
▪ Porém se N0: II, III e IV bilateral → considerar VI + tireoidectomia quando acometimento do
ápice do seio piriforme;
