Categorias de saúde suplementar Flashcards
Único modelo que elimina a necessidade de
contratação de intermediários:
AUTOGESTÃO
Se referenciam na lógica secundária e realizam
seleção de riscos mais rigorosa:
SEGURADORAS
Pagamento do profissional proporcional ao
trabalho prestado, somado à divisão do lucro final:
COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO - UNIMED’S
Existem vários modelos de cobertura assistencial, quais são?
- Ambulatorial
- Hospitalar sem obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia
- Odontológico
- Referência
Cobre consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais. Se refere a que segmento?
- Ambulatorial
Cobre somente internações hospitalares. Se refere a que segmento?
- Hospitalar sem obstetrícia
Cobre internação e procedimentos obstétricos (pré- natal, parto, etc.).Se refere a que segmento?
-Hospitalar com obstetrícia
Cobre tratamentos odontológicos em CONSULTÓRIOS. Se refere a que segmento?
-Odontológico
Garante assistência ambulatorial e hospitalar. Cobre consultas, exames, tratamentos e procedimentos ambulatoriais, internações e partos. Somente não cobre procedimentos odontológicos. Se refere a que segmento?
-Plano Referência
Período após a contratação do plano no qual o contratante não tem direito a algumas coberturas. Se refere a:
TEMPO DE CARÊNCIA
A partir de que momento se da a vigência do contrato com a operadora?
A PARTIR DA DATA DE ASSINATURA DO CONTRATO OU DO PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE (o que acontecer primeiro).
Qual o prazo máximo de tempo de carência para contratos de urgência (inclui parto prematuro) e emergência?
- 24 horas
Qual o prazo máximo de tempo de carência para partos a partir da 38º semana gestacional?
- 300 dias
Qual o prazo máximo de tempo de carência para consultas, exames, internações e cirurgias?
- 180 dias
O que significa Portabilidade de carências?
-Portabilidade é possibilidade de o usuário mudar de operadora de plano de saúde, sem o cumprimento de novos prazos de carência ou cobertura parcial temporária.
Quais as condições que o contratante precisa ter para fazer a portabilidade de carência?
- Pagamentos em dia
- Possua prazo de permanência no plano de origem
- Plano destino compatível
- Mesmo preço ou mais barato
- Plano destino não esteja “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”
Há prazo para solicitação da portabilidade?
- SIM
deve ser requerida entre o 1º dia do mês de ANIVERSÁRIO DO CONTRATO e o último dia do mês subsequente.
Um beneficiário (contratante) vinculado a um contrato de plano familiar, poderá mudar de plano (realizar portabilidade) individualmente?
- SIM
Em planos de contratação familiar, a portabilidade pode ser exercida individualmente por cada membro ou por
todo o grupo familiar (caso todos sigam os requisitos).
A operadora de plano de saúde pode cobrar para efetuar a portabilidade?
- NÃO
- Essa cobrança será considerada indevida. Nem a operadora de origem nem a operadora de destino podem exigir pagamentos específicos pelo serviço.
Quais os dois tipos de contratos em relação a quantidade de pessoas vinculadas ao plano que existe?
- Contrato individual/ familiar
- Contrato Coletivo
As entidades privadas filantrópicas, dentro do Sistema Único de Saúde – SUS, têm a função de:
- Integrar complementarmente a rede de serviços de assistência
V ou F?
As pessoas que possuem planos denominados hospitalares podem realizar consultas médicas cobertas pelo plano.
Falso
- Os planos estritamente hospitalares não incluem consulta médica. Podem ocorrer casos do beneficiário contratar plano hospitalar com cobertura obstétrica. Neste caso haverá consultas referentes ao pré- natal.
V ou F?
Uma pessoa idosa ou portadora de uma doença grave pode ser impedida de participar de um plano de saúde.
Falso
- A operadora não pode negar acesso ao plano de saúde. Ninguém poderá ser impedido de participar de um plano privado de assistência a saúde, nem em razão da idade ou qualquer outro motivo.
V ou F?
Nos planos antigos havia limite de consultas e internações por ano. Número fixo de dias para internação ou sessões de fisioterapia. Atualmente, todos os procedimentos são ilimitados, exceto quando relacionados à transtornos psiquiátricos.
Verdadeiro
Em casos que o contratante possua doenças e lesões preexistentes, o que a operadora pode exigir do contratante do plano?
- Uma DECLARAÇÃO DE SAÚDE para conhecer essas comorbidades redigido em linguagem simples
No momento da contratação do plano de saúde, se for constatada uma doença/lesão preexistente, a operadora é obrigada é apresentar quais opções de planos ao contratante?
- AGRAVO: Acréscimo na mensalidade proporcional à
cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade
relacionados à doença ou lesão. - PARCIAL TEMPORÁRIA: Período de 24 meses sem
cobertura de alta complexidade as doenças e lesões
preexistentes. Há cobertura para consultas e
exames e, após 24 meses, a cobertura é integral.
Quais as principais categorias de saúde suplementar no Brasil?
- Medicinas de grupo
- Autogestão
- Seguradoras
- Cooperativa médica
- Filantropia
