Caso 7: Hemorragia pós parto Flashcards

Question

TRATAMENTO - ABORDAGEM INICIAL - outras medidas Já os distúrbios da coagulação hereditários são causas raras de hemorragia pós-parto e estão representados principalmente pela

Answer 1

doença de von Willebrand e, mais raramente, pela púrpura trombocitopênica imune (PTI), pela púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e pelas hemofilias A CID pode ser vista em pacientes com síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia), descolamento prematuro da placenta, embolia por líquido amniótico (ELA), sepse e retenção prolongada de produto da concepção.

Answer 2

O diagnóstico é feito pela contagem de plaquetas, pelo tempo de atividade da protrombina (TAP), pela razão normalizada internacional (INR) e pela concentração de fibrinogênio.

Answer 3

tratamento para casos refratários à abordagem inicial inclui a administração de outros uterotônicos (especialmente metilergometrina, caso não tenha sido utilizada concomitantemente ao primeiro pacote), seguida de inserção de balões de tamponamento, compressão vascular, embolização de artérias uterinas e procedimento cirúrgico. Compressão bimanual uterina (manobra de Hamilton), compressão aórtica externa e trajes antichoque são recomendados como medidas contemporizadoras até que o tratamento definitivo se estabeleça.

Answer 4

manobra de hamilton Uma das mãos do tocólogo é introduzida na vagina e, através do fundo de saco anterior, impulsiona o útero de encontro à outra mão, externa, que, pelo abdome, massageia o órgão, trazendo-o vigorosamente em sentido oposto. É uma medida que pode ser utilizada na abordagem inicial, substituindo a simples massagem uterina, mas tem seu préstimo maior nos casos de sangramento vultoso ou refratário às medidas iniciais, com objetivo de reduzir o sangramento até que os uterotônicos promovam seu efeito e que haja melhora das alterações hemodinâmicas.

Answer 5

É medida contemporizadora para reduzir o fluxo sanguíneo para o útero e o períneo. Faz-se uma compressão com o punho cerrado na região abdominal, logo acima da cicatriz umbilical, de modo a comprimir a artéria aorta no nível de sua bifurcação. É a manobra contemporizadora de escolha nos casos de hemorragia por lacerações de trajeto, quando a compressão bimanual não tem préstimo.

Answer 6

É uma medida contemporizadora a fim de recuperar a estabilidade hemodinâmica para permitir intervenções cirúrgicas, transfusão sanguínea ou transferência para unidade de maior recurso. É indicado na hemorragia pós-parto grave com sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica que ocorram em unidade de cuidado primária ou quando houver necessidade de transporte para outra unidade. Também pode ser usado para reverter o choque, quando as medidas de primeira linha não surtirem resultado enquanto se aguarda o tratamento definitivo (embolização, cirurgia, transfusão).

Answer 7

quando uterotônico falha em determinar a contração uterina sustentada e o controle satisfatório da hemorragia, o tamponamento do útero deve ser o passo seguinte a ser considerado. Para isso, é importante afastar outras causas como lacerações de trajeto e ruptura uterinA Balões intrauterinos podem ser inseridos tanto após o parto vaginal quanto depois da cesariana. Estudos têm demonstrado que sua efetividade é superior a 85% para tratar casos de hemorragia pós-parto refratários ao tratamento inicial, com efetividade maior após partos vaginais cuja causa seja atonia uterina. Contudo, é necessário que o balão seja inserido antes de as pacientes progredirem para choque avançando. Os balões de tamponamento deverão ficar intraútero de 3 a 24 horas, e é sempre necessária a antibioticoproflaxia. Há diversos tipos de balões de tamponamento. Alguns foram desenhados especificamente para uso intrauterino como é o caso dos balões de Bakri®, Ebb® e Elavi®. É possível também improvisar um balão de tamponamento com preservativo, sonda Foley e fios de sutura. Para isso, deve-se unir o preservativo à sonda Foley utilizando-se os fios de sutura não agulhados. Insere-se o dispositivo intrauterino e, a seguir, introduz-se soro fisiológico dentro do preservativo por meio da sonda Foley. A efetividade desse dispositivo improvisado é semelhante à dos balões de tamponamento comerciais.

Answer 8

Quando o serviço de saúde tiver disponibilidade, e as condições da mulher permitirem, é possível a realização de embolização das artérias uterinas. Sua efetividade para tratamento de hemorragia pós-parto é semelhante à de outros tratamentos invasivos, porém tem as vantagens de preservar a fertilidade e ser minimamente invasivo, porém vários protocolos restringem seu uso aos casos em que há estabilidade hemodinâmica. A embolização arterial é feita sob visão fluoroscópica, e após cateterização percutânea da artéria femoral progride-se o cateter até a bifurcação da aorta e daí até as artérias uterinas. As taxas de sucesso ficam em torno de 85%, e todo o procedimento dura em média 1 hora. As complicações desse procedimento são perfuração vascular, hematoma, infecção, necrose uterina e reações adversas relacionadas com o uso do contraste. Em face do insucesso dos uterotônicos e do tamponamento uterino com balão, indica-se a laparotomia. Diversas técnicas para controlar o sangramento são propostas: suturas compressivas, ligaduras vasculares e histerectomia.

Answer 9

São realizadas para unir as paredes anterior e posterior uterinas com o objetivo de diminuir o sangramento pós-parto . Agem, principalmente, diminuindo o suprimento sanguíneo das artérias uterinas e ovarianas, além de diminuírem fisicamente a área uterina exposta suscetível a sangramento . As suturas compressivas compartilham da mesma efetividade do balão de tamponamento, ou seja, superior a 80%. Há diversas suturas de compressão descritas na literatura (B-Lynch, Hayman, Pereira, Cho etc.), e não há evidência de resultado superior em nenhum dos métodos. A primeira técnica descrita e mais comumente utilizada é a sutura de B-Lynch idealizada em 1997 para controle da hemorragia na cesariana . Deverá ser precedida por prova terapêutica compressiva da face anterior com a posterior do útero. Se houver diminuição do sangramento transvaginal, haverá oportunidade favorável para proceder-se à sutura de B-Lynch. Utiliza-se fio absorvível e resistente para melhores resultados cirúrgicos. Há preservação da fertilidade, e os raros efeitos adversos podem ser piometra, necrose uterina e sinequias

Answer 10

A ligadura bilateral da artéria ilíaca interna (hipogástrica) é tecnicamente difícil e tem pouco êxito (< 50%). Uma alternativa melhor é a ligadura das uterinas, com taxa de sucesso de 80 a 96%. A proposta de ligar também as ovarianas quando apenas a das uterinas não tiver sido efetiva tem sido mencionada

Answer 11

A retirada cirúrgica do útero é o tratamento final para os casos de hemorragia pós-parto refratários aos tratamentos descritos anteriormente. No entanto, o retardo em sua realização pode causar o agravamento clínico da puérpera, contribuindo para o incremento da morbimortalidade cirúrgica no ato da realização do procedimento, especialmente em casos de placenta acreta ou de ruptura uterina Preconiza-se que seja realizada por cirurgião experiente e em tempo oportuno, ou seja, antes que a mulher desenvolva coagulopatia decorrente do sangramento já estabelecido a histerectomia subtotal é o procedimento de escolha nos casos de hemorragia pós-parto pelo menor tempo gasto na realização do procedimento cirúrgico e, em última análise, do controle da hemorragia, bem como pela menor incidência de morte e morbidades associadas. No entanto, em algumas condições tococirúrgicas a histerectomia total tem maior poder de resolução devido à perpetuação do quadro hemorrágico em função da manutenção do colo uterino, como nos casos de hemorragia proveniente do segmento inferior, do colo e do fórnice vaginal.

Answer 12

Os objetivos da transfusão sanguínea são repor a perda volêmica, garantir a oxigenação tecidual e tratar a coagulopatia concentrados de hemácias (CH) mportante lembrar que cada unidade de CH deve elevar a Hb em 1 g/dℓ e o Ht em 3% em um adulto de 70 kg. Em algumas situações, a reposição de fatores de coagulação também é necessária. A administração precoce de fatores de coagulação presentes no plasma fresco congelado (PFC) é fator crucial para o bom desfecho das mulheres com sangramento intenso. Demoras na administração de CH e PFC associam-se com aumento da mortalidade

Answer 13

IC ≥ 1,4, especialmente se ≥ 1,7): - Reposição volêmica > 50% da volemia nas primeiras 2 horas - Queda da hemoglobina > 4 g/dℓ na vigência do sangramento - Transfusão maior ou igual a 4 unidades CH na vigência do sangramento - Instabilidade hemodinâmica na vigência de sangramento com necessidade de medicação vasopressora.

Answer 14

Se, após a etapa 4, o objetivo não for alcançado, o protocolo retornará à etapa 1. O objetivo é alcançar Hb > 8 g/dℓ, plaquetas > 50.000/mm3, INR ≤ 1,5 e níveis de fibrinogênio adequados (> 150 a 200 mg/dℓ). Para reposição deste último, geralmente lança-se mão de transfusão de crioprecipitado. Na indicação de transfusão maciça, devem-se corrigir a acidose metabólica, a hipotermia e a hipocalcemia. Pacientes que receberam altos volumes transfusionais e antifibrinolíticos apresentam redução da fibrinólise com elevação do risco de eventos tromboembólicos. Desse modo, assim que houver controle da hemorragia, devem-se adotar medidas de prevenção de trombose (meias elásticas, deambulação precoce e heparina profilática).

Answer 15

A hemorragia pós-parto secundária ocorre em 1% dos partos e está geralmente associada a atonia uterina; retenção de restos placentários, endometrite; e, muito particularmente, doença de von Willebrand. Esta incide em 20 a 30% das mulheres com menorragia e, por isso, deve ser pesquisada no pré-natal de grávidas com essa história.

Answer 16

A extensão do sangramento na hemorragia pós-parto secundária é menor do que na primária. A ultrassonografia pélvica é indicação habitual em mulheres com hemorragia pós-parto secundária. Massa ecogênica na cavidade uterina e diâmetro anteroposterior de 25 mm nos dias 1 a 7 do pós-parto estão associados à retenção de restos ovulares.

Answer 17

O regime antibiótico aconselhado será a combinação de clindamicina e gentamicina, e, uma vez a endometrite tenha melhorado clinicamente com a terapia intravenosa, não há benefício no tratamento oral posterior