Caso 2: DPP, placenta prévia, rotura uterina, vasa prévia e seio marginal

Question 1

descolamento prematuro da placenta (DPP) definição:

Answer 1

separação da placenta normalmente implantada no corpo do útero, antes da expulsão fetal e após a 20a semana de gestação.

Question 2

DPP epidemio (freq, morbidade materna, mortalidade perinatal, período que mais acontece)

Answer 2

1 para cada 100 a 120 gestações, e dois terços dos casos são considerados graves, com grande aumento da morbidade materna, fetal e neonatal.

O DPP é causa importante de sangramento vaginal na segunda metade da gravidez, especialmente entre 24 e 26 semanas. A mortalidade materna é de 0,4/1.000 casos, e a perinatal é de 12% (um terço de todas as mortes perinatais). A mortalidade perinatal é consequência da asfixia intrauterina e da prematuridade, e 15 a 20% dos recém-nascidos podem apresentar sequelas neurológicas.

Question 3

DPP Etiologia permanece obscura. prov que maioria tenha relação com que?

Answer 3

Entretanto, acredita-se que a maioria dos casos está relacionada com a alteração placentária crônica. No início da gestação, anormalidades na formação das artérias espiraladas levam à necrose decidual, inflamação da placenta e, possivelmente, infartos, que, ao fim, promovem ruptura vascular e sangramento.

Question 4

etiologia da DPP é incerta.
acredita- se que menoria dos casos tem relação com:

Answer 4

eventos mecânicos repentinos (trauma) ou descompressão uterina rápida, como após o parto do primeiro gemelar ou na ruptura de membranas na polidramnia. O trauma materno grave está associado ao aumento de 6 vezes no risco de DPP, e mesmo pequenos traumas podem resultar em descolamento placentário.

Question 5

etiologia DPP
O DPP tem sido associado ao uso de x, que é conhecida por apresentar efeitos hipertensivos e vasoconstritivos.

Answer 5

cocaína
relação uso de cocaína e DPP

Question 6

DPP Fisiopatologia
quais as Alterações uteroplacentárias?

Answer 6

independente da etiologia> sangue chega à zona de clivagem deciduoplacentária e inicia a separação-> vasos maternos se abrem e o espaço retroplacentário é invadido-> útero reage com hipertonia, aumenta tensão no local da coleção sanguínea, provocando o descolamento de novas áreas-> aí:
1. Parte do sangue coagula, fica aprisionada atrás da placenta e é eliminada somente após o parto> constitutindo hematoma retroplacentário
2. outra parte sangue:
80% dos casos= descola as membranas e flui para o exterior-> hemorragia externa
20% restantes= o sangue fica totalmente retido-> hemorragia oculta

Question 7

DPP Fisiopatologia
Alterações uteroplacentárias
qual a origem predominante do sangramento?

Answer 7

vasos maternos
Raramente o sangramento se origina nos vasos fetais placentários.

Question 8

DPP Fisiopatologia
Alterações uteroplacentárias
o que é hemoâmnio?

Answer 8

quando sangue alcança a cavidade amniótica, por soluções de continuidade das membranas-> ocorre ocasionalmente

Question 9

DPP Fisiopatologia
Alterações uteroplacentárias
Quando as membranas permanecem íntegras e se encontram totalmente descoladas pelo sangue o que acontece? qual consequência fetal da separação completa da placenta?

Answer 9

membrana íntegras descoladas->o peso do hematoma retroplacentário e o da própria placenta podem determinar a rotação intrauterina do ovo, constituindo a eventualidade rara do prolapso da placenta.

A separação aguda da placenta corta o suprimento fetal de oxigênio e de nutrientes, e o feto geralmente morre quando o descolamento é maior que 50%.

Question 10

DPP Fisiopatologia
Alterações uteroplacentárias
defina quadro da apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire

ocorre em 10 a 20% dos casos de DPP

Answer 10

a hemorragia oculta é intensa; as hemácias e o soro, provenientes do coágulo retroplacentário, são impulsionados pelo miométrio, no qual dissociam o sistema de miofibrilas-» O útero, as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos largos, à conta das efusões sanguíneas ou equimoses que se assestam sob a serosa, mostram coloração azulada marmórea característica.
A atonia uterina que se observa no pós-parto é, em grande parte, proveniente dessa desorganização da estrutura miometrial.

Question 11

DPP Fisiopatologia
Alterações uteroplacentárias
Em casos de DPP recente e antigo o exame da placenta delivrada revela:

Answer 11

DPP recente: coágulo aderido à sua face materna
DPP caso antigos: no local do descolamento, há depósitos de fibrina, infartos e depressão característica, conhecida como cratera.

Question 12

DPP Fisiopatologia
Alterações renais
qual a afeccção mais comum? quais os sintomais clinicos?

Answer 12

DPP é a causa mais comum de necrose cortical aguda na gravidez.

Graus incompletos da afecção, a necrose tubular aguda, provocam oligúria temporária, com eventual recuperação; manifestações graves, responsáveis pela anúria completa, são raras.

Question 13

DPP Fisiopatologia
Síndrome de Sheehan
qual outro nome?
é outra complicação importante do DPP, principalmente em que casos?

Answer 13

necrose hipofisária pós-parto

é outra complicação importante do DPP, principalmente nos casos com grande sangramento, choque e coagulação intravascular disseminada (CID)

Question 14

DPP Fisiopatologia
Síndrome de Sheehan
como se caracteriza?

Answer 14

rever entendi nada

Question 15

DPP Fisiopatologia
Alterações da hemocoagulação
o que acontece na cascata de coagulação?

Answer 15

A cascata da coagulação é ativada pela liberação de tromboplastina (fator tecidual) na circulação materna, proveniente do hematoma, com o consumo dos fatores da coagulação determinando a CID.

A CID está presente em 10% dos casos de DPP, especialmente nos graves, suficientes para determinar o óbito fetal.

Question 16

DPP Fatores de risco 4 (1 com 8)

Answer 16

RESUMO: ocorrencia de DPP em gestação anterior, cocaína e fumo, hipertensão e fatores de risco menores
1-ocorrência de DPP em gestação anterior é um dos principais (aumento do risco de DPP de 10 a 15 vezes na gestação subsequente)
2- uso de cocaína e fumo
(tabagismo- 2,5 vezes maior risco de descolamento grave, aumenta 40% a cada maço fumado por dia. 10% das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre podem apresentar DPP.)
3- hipertensão
(probabilidade 5 vezes maior de descolamento grave, em comparação com as normotensas.)=» combinação de tabagismo e hipertensão tem efeito sinérgico para DPP.
4- fatores de risco menores, podem ser citados: ruptura prematura das membranas, gravidez múltipla, polidramnia, idade materna avançada, multiparidade, placenta circunvalada, infecção intrauterina (corioamnionite) e trombofilias.

Question 17

DPP quadro clínico clássico 3
outro sintoma que pode estar presente

Answer 17

quadro clássico é caracterizado pelo sangramento vaginal, dor abdominal (frequentemente acompanhada de contrações) e sensibilidade uterina

Geralmente, as contrações são de alta frequência e baixa amplitude, mas, do mesmo modo, é possível encontrar o padrão de contração típico de trabalho de parto.

A dor lombar também pode estar presente, principalmente nos casos de placenta posterior.

Question 18

DPP detalhes sobre quadro clinico
(acho que quase tudo aqui ja tinha sido dito em outro card, mas vou colcoar pq repetiu no livro e é quadro clinico se tu quiser tu melhora)

Answer 18

Em 10 a 20% dos casos de DPP, as pacientes apresentam apenas dor abdominal acompanhada de contrações uterinas e nenhum ou pouco sangramento vaginal. Quando o sangue coagulado fica retido atrás da placenta, é formado o hematoma retroplacentário. Se isso acontece, é chamado sangramento oculto, onde todo ou a maior parte do sangue fica retida entre as membranas fetais e decídua. O sangue também pode descolar as membranas e fluir para o exterior, configurando quadro de hemorragia externa, que ocorre em 80% dos casos de DPP. Se o sangue alcançar a cavidade amniótica, causa o hemoâmnio. Quando as membranas permanecem íntegras e se encontram totalmente descoladas pelo sangue, o peso do hematoma retroplacentário e da própria placenta pode determinar um prolapso da placenta, que é bastante raro.

Nos casos de descolamento grande, com intensa hemorragia oculta, as hemácias e o soro, provenientes do coágulo retroplacentário, são impulsionados pelo miométrio e dissociam o sistema de miofibrilas. Trata-se do quadro da apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire (ver Figura 29.3). O útero de Couvelaire apresenta-se frequentemente em atonia e propenso à hemorragia pós-parto. Por vezes, é necessária a histerectomia para evitar a evolução para a CID.

Em casos de DPP recente, o exame da placenta delivrada revela o coágulo aderido à sua face materna (ver Figura 29.4); nos casos antigos, no local do descolamento, há depósitos de fibrina, infartos e depressão característica, conhecida como cratera.

Question 19

DPP quadro clínico
DPP pode ser classificado em três graus, ao se considerarem os achados clínicos e laboratoriais:
descreva grau I (sintomas, repercussão no feto)

Answer 19

Grau I: assintomático ou com sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina significativa e com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento, pela presença do coágulo retroplacentário

Question 20

DPP quadro clínico
DPP pode ser classificado em três graus, ao se considerarem os achados clínicos e laboratoriais:
descreva grau II
(sintomas, repercussão no feto)

Answer 20

sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões na hemodinâmica materna, com aumento de frequência cardíaca, hipotensão postural e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, mas com vitalidade prejudicada

Question 21

DPP quadro clínico
DPP pode ser classificado em três graus, ao se considerarem os achados clínicos e laboratoriais:
descreva grau III
(sintomas, repercussão no feto, subdivisão)

Answer 21

óbito fetal e por alterações mais acentuadas, com hipotensão arterial materna e hipertonia uterina.
Divide em:
IIIA, com coagulopatia instalada, e IIIB, sem coagulopatia instalada.

Question 22

DPP diagnóstico
qual a base dele?

Answer 22

diagnóstico de DPP é essencialmente clínico, mas achados como exames de imagem, de laboratório e anatomopatológico da placenta no pós-parto podem ser usados para sustentar o diagnóstico clínico.

Question 23

DPP diagnóstico clínico (3 pontos principais)

Answer 23

diagnóstico do DPP é eminentemente clínico: sangramento e dor abdominal, por vezes história de trauma ou ruptura prematura das membranas (RPM).

A sintomatologia é inconfundível e, em geral, torna o diagnóstico incontroverso; no entanto, há de ser afastada a placenta prévia VER TABELA 29.1

Question 24

DPP diagnóstico por usg
imagem usg varia com que? qual a loc mais freq?

Answer 24

coágulo é identificado apenas à ultrassonografia em 25 a 60% dos casos.
A imagem sonográfica no DPP depende da extensão e da localização do coágulo, assim como da duração do acidente (Figura 29.7).
A localização mais frequente do hematoma é a subcoriônica.

Question 25

DPP diagnóstico por usg como aparece na fase aguda? e depois? (pesquisar até quando vai a fase aguda não entendi direito) o que é o sinal da gelatina

Answer 25

FASE AGUDA: o hematoma costuma ser isoecoico comparado à placenta (diagnóstico mais difícil) *usg pode mostrar apenas placenta heterogênea e espessada (> 5 cm). * Também nessa fase, ele pode se apresentar com aspecto hiperecogênico, evoluir em 1 semana para aspecto hipoecoico e, após 2 semanas, para aspecto sonolucente. resumo: fase aguda começa hiper/isoecoico> depois de 1 semana> hipoecoico> depois 2 sem. fica anecoico (sonolucente) sinal da gelatina ou jelly-like: placenta que se move à manobra de empurrar a placenta com o transdutor

Question 26

DPP diag por RMN RM pode diagnosticar casos de DPP que não foram vistos no exame de ultrassonografia, com sensibilidade alta relatada de 95 a 100%, e alta especificidade de 100%. A intensidade do sinal do hematoma pode ser correlacionada com o prognóstico clínico do DPP. qual classificação?

Answer 26

As imagens magnéticas podem ser classificadas em quatro tipos: hiperaguda, aguda, subaguda precoce e subaguda tardia.

Question 27

DPP diag por RMN explique relação classificação de imagens com grau DPP

Answer 27

imagens hiperaguda/aguda>> associadas aos quadros de DPP instável (graus 2 e 3); imagens subagudas precoce/tardia, ao DPP retroplacentário estável grau 1 obs.: deve ser ponderada a relação custo-benefício para sua realização

Question 28

DPP diagnóstico Alterações na cardiotocografia quais padrões? há alterações de contratilidade?

Answer 28

padrões patológicos variáveis! podem ser observados: desacelerações tardias ou variáveis recorrentes, redução na variabilidade, bradicardia e padrão sinusoidal. As alterações de contratilidade também podem ser detectadas, como a taquissistolia, acompanhada ou não de períodos de relaxamento.

Question 29

DPP qual conduta geral 2? qual avaliação lab 3?

Answer 29

monitorar, com avaliação do estado hemodinâmico materno e a vitalidade fetal. A avaliação laboratorial materna deve incluir: tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma.

Question 30

DPP conduta oq fazer A qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica?

Answer 30

devem ser instituídos dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1.000 mℓ de solução cristaloide, com velocidade de infusão de 500 mℓ nos primeiros 10 minutos, e manutenção com 250 mℓ/hora, para se manter débito urinário > 30 mℓ/hora

Question 31

DPP tratamento/conduta obstétrica fluxograma

Answer 31

VER figura 29.10

Question 32

DPP conduta obstétrica Em casos de feto viável (≥ 23 semanas), quando o parto vaginal não for eminente,

Answer 32

deve-se indicar a interrupção imediata via alta. Se houver dúvida quanto à vitalidade e sem possibilidade de confirmação pela ultrassonografia, deve-se proceder à interrupção.

Question 33

DPP conduta obstétrica Nas situações com o feto vivo, em gestação inviável, devem ser avaliadas as condições materna e fetal. Se estiverem preservadas: x (4 pontos) se for desfavorável: y

Answer 33

x= é possível adotar conduta expectante até 4 a 6 horas. Nesses casos, são primordiais: vigilância rigorosa dos parâmetros maternos, amniotomia imediata, sedação com meperidina e condução com ocitocina, se necessário. A amniotomia promove a descompressão do coágulo retroplacentário, reduz a hemorragia materna e impede a passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea materna. y= desfavorável, tanto do ponto de vista materno como fetal, devem-se realizar as correções dos distúrbios maternos e interromper a gestação pela via mais adequada.

Question 34

DPP qual é conduta obstétrica? DPP grave com morte fetal ou feto inviável

Answer 34

parto vaginal é o indicado Em geral, após a amniotomia, o útero se contrai vigorosamente, e o parto progride de maneira muito rápida.

Question 35

DPP possíveis complicações e resolver quadro grave com morte fetal ou feto inviável (4 pontos principais)

Answer 35

Há risco iminente de 1coagulopatia e de choque hipovolêmico, que, caso ocorram, devem ser tratados. Muitos casos de DPP estão associados a 2pré-eclâmpsia grave, que também deve ser medicada. Após o parto, a paciente deve ser meticulosamente monitorada pela grande incidência da 3atonia pós-parto. Embora o útero de 4Couvelaire, por si só, não seja indicação de histerectomia (subtotal), a atonia uterina intratável pode indicá-la. Antes, a massagem uterina, o uso de ocitócicos (ocitocina, misoprostol) e a chamada prova da sutura são procedimentos válidos; então, inicia-se a síntese do miométrio e aguarda-se o resultado.

Question 36

DPP e trauma na gravidez (não sei se precisa pq ja falou que é fator de risco/ ver se tem isso no br)

Answer 36

No caso de mulheres que sofreram trauma na gravidez, como acidente grave de carro, em até 40% das vezes está associado o DPP. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que todas as mulheres envolvidas em trauma devem ter seu feto monitorado por pelo menos 4 horas. O traçado anormal é indicação de DPP e de interrupção da gravidez.

Question 37

DPP prognóstico fetal

Answer 37

é responsável por 10% da natimortalidade. A mortalidade perinatal é de 119 por 1.000 nascimentos, especialmente pelo parto pré-termo, que incide em 10%. Cerca de 34% dos que sobrevivem desenvolvem leucomalacia periventricular ou hemorragia intraventricular.

Question 38

DPP prognóstico materno

Answer 38

20% das mortes maternas, por hemorragia, são decorrentes do DPP. Agravam o prognóstico antecedentes toxêmicos, CID, choque e insuficiência renal aguda.

Question 39

Descolamento de placenta crônico oq é? manifestações clínicas?

Answer 39

Pequenos descolamentos podem ocorrer sem repercussão aguda importante. Nesses casos, as manifestações clínicas ocorrem lentamente ao longo da gestação: sangramento leve intermitente, oligoidramnia e restrição de crescimento fetal, associados à redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral, e são descritos como descolamento de placenta crônico.

Question 40

PLACENTA PRÉVIA definição prevalência geral

Answer 40

é aquela que se insere, total ou parcialmente, no segmento inferior do útero, e localiza-se próximo ou sobre o orifício interno do colo uterino, a partir da 20a semana de gestação A prevalência geral de placenta prévia é de 5,2 por 1.000 gestações (IC 95%: 4,5 a 5,9) e tem aumentado com a maior realização de operações cesarianas.

Question 41

PLACENTA PRÉVIA classificação A placenta prévia pode ser classificada em quatro tipos: Figura 28.1

Answer 41

total, parcial, marginal e baixa

Question 42

PLACENTA PRÉVIA classificação A placenta prévia pode ser classificada em quatro tipos: defina cada uma delas

Answer 42

*Total: placenta recobre totalmente o orifício interno (OI) *Parcial: placenta recobre parcialmente o OI *Marginal: margem da placenta alcança o OI sem recobri-lo *Baixa: placenta situada no segmento inferior, mas sem alcançar o OI do colo. -> se encontra a 2cm de distância do OI

Question 43

PLACENTA PRÉVIA fatores de risco 10

Answer 43

césarea anterior constitui o fator de risco mais importante para a placenta prévia, o qual aumenta progressivamente com o número de procedimentos. qualquer cicatriz uterina, placenta prévia em gestação anterior , gestação múltipla, multiparidade, idade materna acima dos 35 anos, tabagismo , uso de cocaína, fertilização in vitro, curetagens e cirurgias uterinas anteriores, bem como abortos eletivos e espontâneos.

Question 44

PLACENTA PRÉVIA quadro clínico - característica do sangramento - constuma a aparecer quando

Answer 44

cursa com sangramento genital vermelho-vivo, rutilante e indolor, desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos, com tônus uterino normal + ausência de sofrimento fetal Ocorre em mais de 90% dos casos e costuma despontar no 3o trimestre, com início e cessar súbitos, sendo recorrente e, em geral, progressivo. Habitualmente, as perdas sucedem-se em hemorragias cada vez mais importantes e menos espaçadas, espoliação maciça pela intensidade ou que, somadas às crises, exsanguinam lentamente a gestante.

Question 45

PLACENTA PRÉVIA exame físico estática fetal

Answer 45

No exame físico é comum a estática fetal alterada: situações oblíquas e transversas (15%), apresentação pélvica (15%) e cefálica alta, por motivo da interposição da placenta entre a cabeça e o andar superior da bacia.

Question 46

PLACENTA PRÉVIA exame pélvico e especular

Answer 46

No exame pélvico, a exploração digital do canal cervical está proscrita, pois há risco de agravamento no quadro hemorrágico. O exame especular revela sangramento variável proveniente do orifício do colo uterino ou acumulado na vagina.

Question 47

PLACENTA PRÉVIA diagnóstico USG deve ser realizado com quantas semanas e com qual USG? a confirmação é feita com qual USG

Answer 47

O diagnóstico da placenta prévia deve ser realizado por ultrassonografia transabdominal de 20 a 24 semanas, mas a confirmação é feita pela ultrassonografia transvaginal, muito mais precisa que a transabdominal e segura, pois não causa sangramento

Question 48

PLACENTA PRÉVIA Estima-se que cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas à ultrassonografia de 2o trimestre resolvam-se no exame de 36 semanas, pela expansão do segmento inferior no 2o e no 3o trimestres, fenômeno conhecido como

Answer 48

migração placentária.

Question 49

PLACENTA PRÉVIA Figura 28.2 História natural da placenta prévia diagnosticada à ultrassonografia transabdominal.

Answer 49

Figura 28.2 História natural da placenta prévia diagnosticada à ultrassonografia transabdominal.

Question 50

PLACENTA PRÉVIA qual achado eleva em 10x o risco de hemorragia grave anteparto? o colo com qual comprimento à USG no 3 trimestre indica possibilidade elevada de cesárea de emergência antes de 34 semanas

Answer 50

O achado de área sonolucente na margem placentária que recobre o OI do colo (seio marginal) eleva em 10 vezes o risco de hemorragia grave anteparto (Figura 28.3). O colo com comprimento < 3 cm à ultrassonografia de 3o trimestre indica possibilidade elevada de cesárea de emergência antes de 34 semanas por sangramento importante anteparto.

Question 51

PLACENTA PRÉVIA quais pacientes podem ser candidatas ao parto vaginal?

Answer 51

Pacientes cuja distância entre a borda da placenta e o OI é ≥ 2 cm podem ser candidatas ao parto vaginal. Aquelas com distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto.

Question 52

PLACENTA PRÉVIA Tabela 28.1Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta normalmente inserida.

Answer 52

Tabela 28.1Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta normalmente inserida.

Question 53

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta - gestantes assintomaticas - pré natal de pacientes assintomáticas

Answer 53

Gestantes assintomáticas, com o diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia, devem ser acompanhadas com exames seriados. A condução das pacientes que apresentam sangramento deve levar em conta o volume da perda sanguínea. No pré-natal de pacientes assintomáticas, ou com sangramentos discretos, os níveis hematimétricos devem ser monitorados regularmente, e a suplementação de ferro, prescrita. Recomendação de repouso e abstinência sexual pode ser útil, mesmo sem haver estudos que avaliem especificamente a eficácia de tais medidas.

Question 54

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta - pacientes com hemorragia significativa - pacientes estáveis após 48h sem sangramento

Answer 54

Nas pacientes com hemorragia mais significativa, a hospitalização é recomendada para assegurar o prolongamento da gestação até a viabilidade fetal. Nas pacientes estáveis, após 48 horas sem sangramento, o acompanhamento pode ser ambulatorial, desde que algumas normas sejam cumpridas. A paciente deve permanecer próxima ao hospital de referência, com acesso a meio de transporte que a permita chegar rapidamente em caso de hemorragia. Alguns autores recomendam que pacientes com placenta prévia total, ou que tenham apresentado sangramento importante, sejam hospitalizadas a partir de 32 a 34 semanas, para diminuir o risco de hemorragia aguda não assistida.

Question 55

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta avaliação do bem-estar fetal avaliação laboratorial 3 pode haver necessidade de X

Answer 55

A avaliação do bem-estar fetal é obrigatória, pois a anemia materna pode favorecer o comprometimento fetal. A avaliação laboratorial inclui tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma. Pode haver a necessidade de transfusão sanguínea, principalmente quando a hemoglobina materna for inferior a 8 g/dℓ.

Question 56

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta - nos casos em que a placenta recobre totalmente o orificio interno do colo - nos pacientes estáveis a cesariana pode ser agendada para

Answer 56

Nos casos em que a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo, a opção é pela cesariana eletiva. Nas pacientes estáveis, a cesariana pode ser agendada para 36 a 37 semanas. Cuidados especiais devem ser tomados nas placentas de implantação anterior, principalmente em pacientes com cesárea prévia, pelo risco de acretismo na cicatriz da histerotomia.

Question 57

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta - pacientes que demandem hospitalização e transfusão em decorrência de sangramento, a cesariana pode ser realizada de modo precoce, mas, se possível, após

Answer 57

Em pacientes que demandem hospitalização e transfusão em decorrência de sangramento, a cesariana pode ser realizada de modo precoce, mas, se possível, após 34 semanas de gestação. Nas gestações abaixo de 34 semanas, a corticoterapia para acelerar a maturidade pulmonar fetal é indicada. Não há evidência que justifique o uso da tocólise em casos de placenta prévia.

Question 58

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta É importante alertar que, para as gestantes com tipagem Rh negativo, deve ser realizada

Answer 58

É importante alertar que, para as gestantes com tipagem Rh negativo, deve ser realizada a profilaxia com imunoglobulina anti-D nas situações em que estiver indicada.

Question 59

PLACENTA PRÉVIA acompanhamento e conduta - nos casos de placenta prévia marginal

Answer 59

Nos casos de placenta prévia marginal, acredita-se que o parto vaginal possa ser seguro sempre que a borda da placenta estiver a mais de 2 cm de distância do orifício interno do colo, na avaliação pela ultrassonografia transvaginal com 36 semanas de gestação. Para distâncias inferiores a essas, a cesariana é indicada.

Question 60

ROTURA DE VASA PRÉVIA - VALENTE definição, onde ocorre

Answer 60

os vasos umbilicais cursam através das membranas sobre o OI do colo e à frente da apresentação fetal, desprotegidos da estrutura placentária e do cordão umbilical -> rezende constitui evento cataclísmico com grave hemorragia fetal e frequentemente com o óbito do con-cepto. Ocorre nas placentas de inserção velamentosa do cordão em que os vasos calibrosos do funículo percorrem as membranas (extraplacentar).

Question 61

VASA PRÉVIA- REZENDE epidemiologia está associada à fatores de risco 3

Answer 61

A incidência de vasa prévia é de 1:2.500 gestações. Em dois terços dos casos, a vasa prévia está associada à placenta baixa, e, em cerca de 30% das vezes, a vasa prévia relaciona-se com placenta sucenturiada/bilobada. Os fatores de risco para vasa prévia são fertilização in vitro, placenta sucenturiada/bilobada e placenta prévia no 2o trimestre

Question 62

ROTURA DE VASA PRÉVIA - VALENTE A hemorragia é concomi-tante à perda de líquido amniótico:

Answer 62

se houver amniorrexe ou amniotomia, podem ser atingidas as artérias ou a veia umbilical. Quando esta é lesionada, a hemorragia é maci-ça e fatal. Na eventualidade de lesão arterial, a circulação pode ser mantida pela outra artéria e a antecipação do par-to pode salvar o concepto.

Question 63

ROTURA DE VASA PRÉVIA - VALENTE são descritos dois tipos

Answer 63

■ Tipo 1: associado à implantação velamentosa do cor-dão umbilical. ■ Tipo 2: vasos conectados aos lobos de uma placenta bilobada ou a uma placenta suscenturiada.

Question 64

VASA PRÉVIA- REZENDE quadro clínico no parto

Answer 64

O quadro clínico de vasa prévia no parto, após a ruptura das membranas, é o de exsanguinação fetal; a hemorragia de apenas 100 mℓ é suficiente para determinar choque e morte do feto. O traçado sinusoidal da frequência cardíaca fetal (FCF) pode ser o evento terminal, a indicar o óbito iminente do feto.

Question 65

ROTURA DE VASA PRÉVIA - VALENTE diagnóstico pré natal

Answer 65

A ultrassonografia endovaginal com Doppler pode ser utilizada no diagnóstico pré-natal, mas não existem evi-dências de benefícios para as gestantes no rastreio de ro-tina. Quando o diagnóstico é realizado no segundo tri-mestre, aproximadamente 15% das gestações evoluem com reposicionamento dos vasos por causa do crescimen-to uterino, e o diagnóstico não se confirma no terceiro trimestre Rezende: USG com doppler sempre que a placenta com implantação baixa for observada O USTV traz melhor visibilidade fazer USG doppler entre 18 a 20 semanas de gestação ** obstetricia, no fluxograma do fundamental tá 20 a 24 semanas achado: área linear hipoecoica sobre o OI não recoberta pela geleia de Wharton

Question 66

VASA PRÉVIA- REZENDE diagnóstico

Answer 66

É possível identificar o local de inserção do cordão umbilical na placenta em quase 100% dos exames sonográficos entre 20 e 24 semanas. O diagnóstico antenatal de vasa prévia, pelo Doppler colorido transvaginal no 3o trimestre (Figura 28.6), assegura a sobrevida de quase 100% dos fetos, enquanto o diagnóstico no parto, de apenas 56%.

Question 67

VASA PRÉVIA TRATAMENTO Figura 28.8 Conduta na vasa prévia. FIV, fertilização in vitro; US, ultrassonografia. (De acordo com as recomendações da SMFM). 3 indicações e as semanas recomendadas de cada um

Answer 67

Figura 28.8 Conduta na vasa prévia. FIV, fertilização in vitro; US, ultrassonografia. (De acordo com as recomendações da SMFM). indica corticoide entre 28 e 32 semanas, hospitalização com 30 a 34 semanas e interrupção da gravidez entre 34 e 37 semanas

Question 68

VASA PREVIA tratamento indicação de cesarea

Answer 68

Em geral, a vasa prévia apresenta-se no parto, com sangramento vaginal após a ruptura das membranas e anormalidades na FCF, tais como bradicardia, desaceleração tardia e traçado sinusoide. Caso seja diagnosticada a vasa prévia no parto, pelo quadro clínico já descrito, indica-se a cesárea de emergência.

Question 69

SEIO MARGINAL - VALENTE o que é o seio marginal qual local habitual de rotura

Answer 69

O seio marginal da placenta constitui a borda periférica do espaço interviloso, circundando toda a pla-centa e coletando o sangue venoso materno. O local habi-tual de rotura é a zona inferior do bordo placentário.

Question 70

SEIO MARGINAL- VALENTE diagnóstico - após o parto pode identificar

Answer 70

é de exclusão: o quadro clínico asseme-lha-se bastante ao de PP, com episódios de sangramento de instalação insidiosa, tendendo à repetição, de cor ver-melho-viva, rutilante e indolor. Em geral, a hipertonia e a sensibilidade uterina estão ausentes e a vitalidade fetal é satisfatória. Contudo, a ecografia evidencia placenta de localização normal, corporal ou fúndica. Após o parto, o exame da placenta pode confirmar o diagnóstico com a demonstração do coágulo no seio marginal.

Question 71

SEIO MARGINAL- VALENTE conduta

Answer 71

A conduta é semelhante à preconizada para a PP, va-riando em função da idade gestacional, da intensidade do sangramento e da vitalidade fetal. Cabe ressaltar que uma rotura do seio marginal pode progredir para o descola-mento prematuro da placenta

Question 72

ROTURA UTERINA- VALENTE caracteriza pela

Answer 72

definição livro da Dr: separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou todo do feto da cavidade uterina Reflete na maioria dos casos assistência obstétrica inade-quada. A rotura uterina pode ser quase sempre preveni-da e se caracteriza pela solução de continuidade da es-pessura total da parede uterina e do peritônio adjacente, determinando passagem de partes fetais e/ou da placenta para a cavidade abdominal

Question 73

ROTURA UTERINA- VALENTE Quando o rompimento ocorre em pacientes com cicatrizes uterinas prévias e o peritônio permanece intacto, alguns autores o denominam

Answer 73

deiscên-cia de cicatriz uterina. Condição clínica muitas vezes ocul-ta, com hemorragia escassa ou ausente, é de difícil diag-nóstico quando o parto ocorre pela via vaginal.

Question 74

ROTURA UTERINA- VALENTE epidemiologia

Answer 74

Nos úteros previamente intactos, a rotura é um evento raro e incide em 1:5.700 a 1:20.000 gestações. a maioria desses eventos ocorre em países com po-pulações de baixa renda, onde imperam as dificuldades de acesso e limitações à assistência obstétrica de qualidade, e frequentemente resultam em morbidade materna grave ou óbito.

Question 75

ROTURA UTERINA- VALENTE fatores de risco associados s a deficiência ou má qualidade do miomé-trio: 8

Answer 75

● Multiparidade. ● Intervalo curto entre as gestações. ● Cicatriz de cesariana anterior. ● Cirurgias anteriores sobre o útero (miomectomia, metroplastia). ● Rotura uterina prévia. ● Anomalias uterinas congênitas. ● Endometriose. ● Acretismo placentário.

Question 76

ROTURA UTERINA- VALENTE fatores de risco Associados à desproporção cefalopélvica (parto obs-truído) 3

Answer 76

● Vício pélvico. ● Macrossomia fetal. ● Hidrocefalia.

Question 77

ROTURA UTERINA- VALENTE fatores de risco ■ Outras condições 4

Answer 77

● Apresentações anômalas. ● Distocia de partes moles. ● Tumores prévios. ● Hiperdistensão uterina: polidrâmnio, gravidez múltipla.

Question 78

ROTURA UTERINA- VALENTE fatores desencadeantes 4

Answer 78

■ Hipercontratilidade uterina espontânea. ■ Hiperestimulação uterina (misoprostol, ocitócitos). ■ Intervenções cirúrgicas: fórceps alto, versões externas e internas, embriotomia, descolamento manual da pla-centa, extração pélvica e curetagens. ■ Traumas (sobretudo por manobra de Kristeller, que é proscrita da prática obstétrica moderna

Question 79

ROTURA UTERINA- VALENTE classificação quanto à etiologia 2

Answer 79

● Espontâneas. ● Provocadas ou traumáticas

Question 80

ROTURA UTERINA- VALENTE classificação Quanto à localização: 4

Answer 80

● Corporais. ● Segmentares. ● Segmentocorporais. ● Fúndicas.

Question 81

ROTURA UTERINA- VALENTE classificação Quanto à direção: 3

Answer 81

● Longitudinais. ● Transversas. ● Oblíquas

Question 82

ROTURA UTERINA- VALENTE classificação Quanto à extensão: 2

Answer 82

● Completas. ● Incompletas (ou deiscência da cicatriz)

Question 83

ROTURA UTERINA- VALENTE classificação Quanto às complicações: 2

Answer 83

● Simples: restritas à parede uterina. ● Complicadas: propagação para outros órgãos (be-xiga, vagina, reto) associada à infecção puerperal.

Question 84

ROTURA UTERINA- VALENTE Diagnóstico Iminência de rotura uterina qual nome da sindrome

Answer 84

(síndrome de distensão segmentar ou de Bandl-Frommel)

Question 85

ROTURA UTERINA- VALENTE Diagnóstico Iminência de rotura uterina (síndrome de distensão segmentar ou de Bandl-Frommel)

Answer 85

Quadro que prenuncia a rotura uterina, em geral associa-do à taquissistolia, com ou sem desproporção cefalopélvica, é mais frequente em pacientes sem cicatriz uterina prévia.

Question 86

ROTURA UTERINA- VALENTE Quadro clínico 5

Answer 86

■ Dor e sinais de sofrimento materno. ■ Taquissistolia. ■ Hipertonia: consequente à taquissistolia. ■ Distensão do segmento inferior e elevação do anel de Bandl (sinal de Bandl), que se aproxima da região um-bilical. ■ Retesamento dos ligamentos redondos, sobretudo o esquerdo (sinal de Frommel)

Question 87

ROTURA UTERINA- VALENTE o que é o sinal de Frommel?

Answer 87

Retesamento dos ligamentos redondos, sobretudo o esquerdo Os sinais e sintomas podem estar modificados nas pa-cientes com analgesia de parto, o que dificulta o diagnós-tico diferencial com outras intercorrências.

Question 88

ROTURA UTERINA- VALENTE qual momento pode ocorrer

Answer 88

A rotura uterina pode ocorrer durante o trabalho de parto ou, mais raramente, antes de seu início (< 5% dos casos de rotura uterina).

Question 89

ROTURA UTERINA- VALENTE DURANTE A GESTAÇÃO - ocorre geralmente em útero com - também pode estar a associada a 2 - outras condições associadas 3 - o processo é sintomatico assintomatico?

Answer 89

Nessa eventualidade, em geral, ocorre em útero com cica-triz anterior (sobretudo cesarianas corporais ou segmen-tocorporais), no período pré-parto (com o início das con-trações que solicitam o segmento uterino), mas também pode estar associada a trauma (acidentes automobilísti-cos) ou tentativa de versão externa. Outras condições as-sociadas são a placenta percreta, o coriocarcinoma e a ges-tação cornual. Em geral, o processo é assintomático ou oligossintomático, sendo frequente a rotura incompleta. Quando a extensão é maior, os achados são semelhantes às roturas durante o trabalho de parto.

Question 90

ROTURA UTERINA- VALENTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO Alterações da frequência cardíaca fetal

Answer 90

desacelera-ções e bradicardia. Podem ocorrer mesmo em roturas pouco extensas, em consequência do descolamento parcial ou completo da placenta. Em geral, as mani-festações fetais iniciam-se antes das manifestações ma-ternas. O óbito fetal em poucos minutos é a regra, e a ausência de batimentos fetais na presença dos achados descritos a seguir é patognomônica de rotura uterina.

Question 91

ROTURA UTERINA- VALENTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO dor

Answer 91

localização suprapúbica, abrupta e intensa. Surge geralmente após a dor desencadeada durante a fase de distensão segmentar (pode haver um período transitó-rio de acalmia)

Question 92

ROTURA UTERINA- VALENTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO exame abdominal - sinal de Recasens - Sinal de Clark

Answer 92

sensibilidade extrema à palpação uterina, desaparecimento das contrações uterinas e dos sinais de distensão segmentar. Sinais: subida da apresentação fetal (sinal de Recasens): se a extensão for grande, o feto poderá deixar o útero e invadir a cavida-de abdominal. Assim, é possível a palpação das partes fetais superficializadas ou de duas massas abdominais, representadas uma pelo corpo uterino e a outra pelo concepto. Presença do sinal de Clark: crepitação sub-cutânea.

Question 93

ROTURA UTERINA- VALENTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO hemorragia - Sinal de Freund

Answer 93

o sangramento vaginal em geral é discre-to ou moderado, mas a hemorragia peritoneal é mais intensa, podendo determinar hemoperitônio e sinais de choque hipovolêmico. Pode ocorrer hematúria se houver propagação para a bexiga. Presença do sinal de Freund: o sangramento vaginal aumenta com a mobili-zação da apresentação.

Question 94

ROTURA UTERINA- VALENTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO toque intrautero

Answer 94

o: comprova a rotura, avalia sua exten-são e verifica a elevação da apresentação.

Question 95

ROTURA UTERINA- VALENTE exames laboratoriais

Answer 95

Não fazem parte do diagnóstico, que é eminentemente clí-nico. No entanto, devem ser solicitados para estimar as perdas sanguíneas e identificar coagulopatias associadas. Recomenda-se ainda providenciar prova cruzada e reser-va sanguínea.

Question 96

ROTURA UTERINA- VALENTE tratamento

Answer 96

A situação constitui uma emergência obstétrica e o trata-mento será sempre cirúrgico.

Question 97

ROTURA UTERINA- VALENTE tratamento São impositivas as seguin-tes medidas para estabilização materna enquanto se pro-videncia a laparotomia:

Answer 97

■ ABC de reanimação (chamar ajuda e iniciar as ações): A – assegurar permeabilidade de vias aéreas. B – oxigenação: O2 intubar se necessário. C – circulação: acessos venosos calibrosos − jelco 16 ou 14 (ideal). De preferência, mais de um acesso. Iniciar administração de solutos (Ringer ou soro fi-siológico aquecidos: 1.000mL abertos). Mais deta-lhes sobre a reanimação e a reposição de líquidos e hemoderivados podem ser encontrados no Capí-tulo 31. ■ Instalar sonda vesical de demora (SVD) e monitorar diurese (manter > 30mL/h).

Question 98

ROTURA UTERINA- VALENTE tratamento laparotomia - incisão - remoção do concepto

Answer 98

a incisão deverá ser preferencialmente mediana, infraumbilical, de modo a possibilitar a rápida e adequada exploração da cavidade, sendo passível de ampliação, se necessário (as roturas complicadas podem ser acompanhadas de le-sões em outros órgãos, incluindo as vias urinárias). A remoção do concepto deve ser realizada com as manobras usuais. Caso a apresentação esteja al-ta e móvel, pode ser necessário utilizar fórceps ou vácuo-extrator. Todos os cuidados devem ser tomados a fim de não prolongar a rotura já instalada ao rea-lizar a extração fetal, pois ela pode se estender e atin-gir vasos importantes. Em seguida, devem ser exa-minadas as condições da lesão uterina.

Question 99

ROTURA UTERINA- VALENTE tratamento sutura uterina e histerctomia

Answer 99

extensão da lesão e estabilidade hemodinâmica da paciente determinarão a decisão pelo tratamento con-servador (sutura uterina) ou radical (histerectomia). A histerectomia é a escolha em até 70% dos casos. Se a decisão cirúrgica for pela sutura uterina, reduzindo a extensão/duração da cirurgia, e por conseguinte a morbidade materna, o objetivo seguinte será minimizar os riscos em futuras gestações. Em pacientes com prole definida, pode-se realizar a laqueadura tubária em razão do elevado risco de recorrência (que chega a 100% em algumas séries de casos, principalmente quando ocorreu em região fúndica).

Question 100

ROTURA UTERINA- VALENTE prognóstico

Answer 100

O prognóstico da iminência de rotura uterina, ou sín-drome de Bandl-Frommel, costuma ser muito bom se o tratamento tiver início antes do surgimento da rotura pro-priamente dita

Question 101

ROTURA UTERINA- VALENTE profilaxia 9

Answer 101

1. Acompanhamento criterioso da evolução do trabalho de parto, prevenindo o trabalho de parto obstruído. 2. Monitoramento materno-fetal intensivo em pacientes submetidas à prova de trabalho de parto em caso de suspeita de desproporção cefalopélvica ou cesariana anterior. 3. Atenção aos fatores predisponentes, que incluem pa-cientes na categoria de risco de rotura uterina. 4. Uso judicioso de ocitocina e misoprostol, prevenindo a taquissistolia e a hipertonia. 5. Não realizar manobra de Kristeller. 6. Proscrever as aplicações altas do fórceps. 7. Atentar para os sinais de iminência de rotura ute-rina (síndrome de Bandl-Frommel), indicando pre-cocemente a via alta e prevenindo assim a instalação da rotura uterina e seus desfechos. 8. Cuidados durante a realização de cesariana, visando garantir futura cicatriz de boa qualidade: incisão segmentar e arciforme, realizada de preferência após a instalação do trabalho de parto; sutura em pontos separados com fio de absorção lenta, evitando pontos muito apertados que isquemiam o miométrio; limitar a indicação de cesarianas eletivas aos casos realmente necessários, principalmente se primeira cesariana; uso criterioso da antibioticoterapia profilática e cuidados gerais para evitar infecção. 9. Treinamento sistemático das equipes em emergências obstétricas, reforçando a identificação dos sinais suspeitos e otimizando o tempo até o tratamento.