CASO 2

Question 1

O que é o aconselhamento genético?

Answer 1

pode ser definido como um conjunto de procedimentos que se destinam a informar e orientar indivíduos que apresentam problemas relacionados com a ocorrência ou o risco de ocorrência de uma doença genética em sua família.

Question 2

Desses procedimentos, fazem parte o estabelecimento de diagnóstico, etiologia, prognóstico e risco de repetição da doença na família en- volvida, bem como a prestação de esclarecimentos que possibilitem aos casais de risco tomar decisões sobre seu futuro reprodutivo. Seus principais objetivos são: 4

Answer 2

␣ fornecer o diagnóstico médico e suas implicações em termos de prognóstico e tratamento (se possível);
␣ fornecer dados sobre a etiologia genética e o risco de recorrência para descendentes do paciente, seus ge- nitores e outros parentes;
␣ diminuir a angústia e o sofrimento causados por uma doença genética, ajudando as pessoas envolvidas a tomar decisões racionais sobre sua reprodução; e
␣ reduzir a ansiedade e o sentimento de culpa dos geni- tores dos afetados.

Question 3

quais os dois tipos de aconselhamento?

Answer 3

Prospectivo
Retrospectivo

Question 4

O que é o aconselhamento prospectivo e qual sua indicação?

Answer 4

• previne o aparecimento de uma doença genética na família.
  
  • Geral- mente, é fornecido a indivíduos que têm um risco teórico aumentado de gerar descendentes com doença genética.
  • ex: casais com risco de ter prole afetada devido à idade avançada dos cônjuges; mães que foram expos- tas a agentes teratogênicos no período pré-gestacional

Question 5

O que é o aconselhamento retrospectivo e qual sua indicação?

Answer 5

• quando já existe(m) afetado(s) nas famílias
  
  • ex: mulher, fi- lha de hemofílico, que deseja saber a probabilidade de vir a ter um filho também hemofílico; casal cujo primogênito nasceu com anencefalia quer saber se há risco de nascer outra criança com a mesma anomalia.

Question 6

por quem é formado a equipe multidisciplinar

Answer 6

equipe multidisciplinar, da qual façam parte vários profissionais da área da saúde, como geneticista consultor, médico clínico, médico geneticista, biólogo, bioquímico, psiquiatra ou psicólogo e pessoal de laboratório, mas, às vezes, só um geneticista consultor, desde que bem assessorado por médicos competentes, pode resolver um grande número de situações.

Question 7

quais as etapas do processo de aconselhamento genético? 9 (olhar tabela se quiser)

Answer 7

Encaminhamento ou pré avaliação: clínico
Coleta de informações
Avaliação
Estabelecimento do diagnóstico, se possível
Estimativa de riscos de ocorrência ou recorrência
Acompanhamento do paciente e seus familiares
Comunicação e discussão das informações
Avaliação clínica continuada, especialmente na ausência de diagnóstico
Apoio psicossocial

Question 8

Quais as principais indicações para o aconselhamento genético? 13

Answer 8

Doenças de herança monogênica conhecidas
Anomalias cromossômicas
Defeitos congênitos isolados ou múltiplos, associados ou não a deficiência mental
Deficiência mental isolada
Anormalidades no desenvolvimento físico ou estatura anormal
Anormalidades no desenvolvimento dos órgãos sexuais, das características sexuais secunfárias, da função sexual ou da fertilidade
Distúrbios metabólicos ou endócrinos
Idade materna e paterna avançada: gravidez em mulheres acima dos 35 anos (37 anos em alguns serviços)
História familiar de câncer com início preococe
Abortos espontâneos recorrentes: estão muitas vezes associados à translocações cromossômicas não balan- ceadas em um dos genitores.
Exposição a teratógenos, como substâncias químicas em ambiente de trabalho, medicações, álcool: Algumas infecções virais como a rubéola, drogas como as derivadas do ácido retinoico, usadas para o tra- tamento de acne cística, e anticonvulsivantes usados para o tratamento de epilepsias são considerados agentes te- ratogênicos.
Qualquer doença sabidamente de concentração familiar
Consanguinidade: apresentam risco aumentado de homozigose para um alelo mutante raro, podendo ser, então, afetados por uma doença autossômica recessiva rara e Há também um risco teoricamente aumentado para as doenças multifatoriais.

Question 9

o que é uma triagem? qual objetivo?

Answer 9

é uma pesquisa sistemática realizada em uma população humana para identificar pessoas com suscetibilidade aumentada ou riscos para uma doença genética

é um pro- cedimento diferente da averiguação familiar, em que as pessoas afetadas ou portadores de doenças genéticas são averiguados dentro de famílias já investigadas, devido à sua história familiar

bjetivo da triagem populacio- nal é examinar todos os membros de uma determinada população, independentemente da história familiar.

É uma atividade de saúde pública, por meio da qual todos os membros de uma população de risco poderão ser sub- metidos a uma triagem para um determinado problema, como medida preventiva

os testes de triagem não resultam de um diagnóstico, mas sim da caracterização de um grupo de pessoas de alto risco, às quais é oferecido um diagnóstico definitivo.

Question 10

Quais os critérios para um programa de triagem de doenças em relação a doença (4) teste(5) programa (6)

Answer 10

Doença
-Alta incidência na população-alvo
-Deve afetar gravamente a saúde
- Deve ser claramente definida
-Capaz de ser tratável ou evitável
Teste
-Não invasivo, preciso, confiável, com alta sensibilidade e especificidade
-Execução simples e rápida
-Larga abrangência e baixo custo
-Probabilidade baixa de falsos-positivos
-Probabilidade praticamente nula de falso-negativos
Programa
-Amplo e igualmente disponível para todos
-Participação voluntária
-Aceitável para a população-alvo
-Acompanhamento para o diagnóstico definitivo
-Tratamento para o diagnóstico definitivo
-Capaz de proporcionar informações completas e aconselhamento genético

Question 11

De acordo com Read e Donnai,1 os testes de triagem gené- tica classificam-se em três grupos:

Answer 11

Triagem pré natal
Triagem neonatal ou de recém nascidos
Triagem de adultos

Question 12

quais são os testes mais comuns utilizados no pré natal

Answer 12

os testes mais comuns usados na população são a análise cromossômica em mães com idade avançada (p. ex., síndrome de Down e outras aneu- ploidias)

triagem materna para 􏰆-fetoproteína sérica ou triagem tripla para defeitos do tubo neural, talassemia, doenças das células falciformes, hibridização genômica comparativa de todo o genoma para detecção de deleções submicroscópicas deletérias

Outras condições cromos- sômicas e mendelianas podem ser detectadas pré-natal- mente, não por meio de programas de triagem, mas para casais de alto risco devido à sua história familiar

Question 13

qual objetivo da triagem neonatal e o exemplo mais comum?

Answer 13

o obje- tivo é identificar crianças pré-sintomáticas, com doenças cujo tratamento precoce pode prevenir ou pelo menos minorar suas consequências

O teste do pezinho, é um exemplo de triagem de recém-nascidos para a detecção precoce de indivíduos afetados por doenças genéticas → e tem por objetivo detectar precocemente várias doenças, entre elas a fenilcetonúria e outras hiperfenila- laninemias, a galactosemia e outros erros metabólicos, que podem ser tratados com dieta alimentar restritiva ou substitutiva, suplementação de cofatores e estimula- ção enzimática, por exemplo, e acompanhadas ao longo do crescimento da criança, evitando a manifestação dos sintomas mais graves.
FEITO DE 3 A 5 DIAS APÓS NASCER

Question 14

Alguns distúrbios indicados para a realização de triagem neonatal (9)

Answer 14

-Anemia falciforme
Deficiencia de biotinidade
Doença da urina em xarope de bordo
Feniltcetanúria
Galactosemia
Hiperplasia adrenal congênita
Hipotireodismo
Homocistinúria
Surdez congênita

Question 15

o que é triagem em adultos? e quais os tipos

Answer 15

uma triagem de indivíduos ou casais que apresentam alto risco de apresentar doenças genéticas devido à sua história fa- miliar positiva.
1. triagem de Heterozigotos
2. Alfa fetoproteína sérica materna
3.indivíduos pré sintomáticos com risco de doença genética com início na vida adulta

Question 16

qual objetivo da triagem de heterozigotos? quais exemplos de doenças que se adaptam a esse tipo de triagem?

Answer 16

• Realizada com o objetivo de identificar indivíduos normais, porém por- tadores de genes mutantes para doenças recessivas ra- ras.
• são diferentes do aconselhamento genético retrospectivo, em que pacientes e familiares solicitam ajuda quando o problema já está presente na família.
• deve ser realizada quando o distúrbio ocorre principalmente em um grupo populacional específico e existe um teste apropriado para rastreamento em massa.
  
  • Este último é feito com o objetivo de identificar indivíduos heterozi- gotos para a mesma doença, para orientá-los quanto ao seu planejamento reprodutivo. Nesse caso, um casal de heterozigotos deveria evitar ter filhos ou usar as técni- cas de diagnóstico pré-natal disponíveis, já que o risco de nascer um afetado é de 25%
  • As doenças que mais se adaptam a esse tipo de triagem são a anemia falciforme, as alfa e beta-talassemias, a doença de Tay-Sachs e a fibrose cística, entre outras

Question 17

o que é a alfa fetoproteína, qual semana pode ser feita? o que pode indicar valores baixos?

Answer 17

• – A alfa-fetoproteína é uma alfa-1-globulina formada no saco vite- línico e, posteriormente, no fígado fetal (já na 6a semana de gestação), apresentando-se em altos níveis no líquido amniótico e no soro materno, em casos de defeitos do tubo neural (espinha bífida, anencefalia e ou- tras anormalidades, como onfalocele, alguns defeitos de pele e morte intrauterina espontânea)
• Essa triagem pode ser feita pela média dos níveis de alfa-fetoproteína no soro materno, em torno da 16a semana de gravidez, sendo útil para detecção dos defeitos em que essa proteína se apresenta elevada
• Outra vantagem possível dessa triagem é a de que a ocorrência de valores baixos pode indicar a presença de fetos com síndrome de Down.

Question 18

Causas de aumento da alfa feto proteína no soro materno? 11

Answer 18

Anencefalia
Anomalias renais
Baixo peso ao nascer
Cistos pilonidais
Defeitos congênitos na pele
Defeitos da parede abdominal do feito
Defeitos gastrointestinais
Espinha bífida abetta
Extrofia da cloaca
Síndrome nefrótica congênita
Teratoma sacroccocígeo

Question 19

Qual objetivo da triagem de indivíduos pré sintomáticos com risco de doença genética com início na vida adulta?

Answer 19

A triagem desses indivíduos pode possibilitar a detecção de genes que parecem conferir suscetibilida- de a doenças graves que são potencialmente evitáveis e se manifestam na vida adulta, tais como as doenças cardiovasculares e o câncer → Um exemplo é o dos genes BRCA1 e BRCA2, cujas mutações explicam a maioria dos cânceres de mama em famílias multiplex (famílias que contêm quatro ou mais parentes próximos afetados) e uma proporção até mais alta em famílias que apresen- tam câncer de mama e de ovário.

Question 20

Quais os critérios em relação a doença, teste e programa para a triagem de indivíduos pré sintomáticos com risco de doença genética com início na vida adulta?

Answer 20

• Em relação à doença: – Essa doença deve apresen- tar alta incidência na população de interesse, afetar gra- vemente a saúde, ser claramente definida e ser passível de tratamento ou evitável.
• Em relação ao tipo de teste: Esse teste deve ser não invasivo, preciso, confiável e de fácil realização, com execução simples e rápida; ter larga abrangência e bai- xo custo. Sua probabilidade de falsos-positivos deve ser baixa e a de falsos-negativos deve ser teoricamente nula. O acompanhamento para o diagnóstico definitivo e o es- tabelecimento do tratamento devem ser rápidos e bem organizados.
• Em relação ao programa: O programa deve ser amplo e igualmente disponível para os membros da po- pulação; deve contar com a participação voluntária e ser aceito pela população-alvo. Deve-se fornecer informações completas e aconselhamento genético.

No Brasil, em diferentes laboratórios, encontram-se testes que podem ser feitos, sob orientação médica, para identificar pessoas com risco de doenças genéticas: sus- cetibilidade ao infarto do miocárdio, trombose venosa, distrofia muscular Duchenne, doença do rim policístico, cânceres de colo, mama, ovário, retina e tireoide e doença de Alzheimer.

Question 21

A investigação de paternidade é uma das situações que pode levar um indivíduo a procurar um serviço de aconselhamento genético. Até pouco tempo, a paterni- dade não podia ser determinada ou provada com abso- luta certeza, embora já pudesse ser excluída em duas situações:

Answer 21

a. se uma criança apresentasse um grupo sanguíneo ou outro polimorfismo não encontrado na mãe, nem no suposto pai, esse indivíduo poderia ser seguramente excluído da paternidade. Por exemplo, se uma crian- ça fosse do grupo sanguíneo B e esse grupo estivesse ausente na mãe e no suposto pai, este poderia ser cer- tamente excluído;
b. se em uma criança faltasse um determinado mar- cador que o suposto pai devesse necessariamente transmitir a todos os seus filhos, então novamente esse pai poderia ser excluído da paternidade. Por exemplo, se um indivíduo fosse do grupo sanguíneo AB, não poderia ser pai de uma criança do grupo O.

Question 22

Dessa forma, a tentativa de confirmar a paternidade era baseada na análise de vários sistemas polimórficos di- ferentes, tais como grupos sanguíneos, haplótipos do sis- tema HLA e isoenzimas
os resultados tem prova absoluta?

Answer 22

Os resultados desses estudos podem ser compatíveis com a paternidade, mas não podem fornecer uma prova absoluta dela. Dependen- do do número de sistemas polimórficos estudados e de sua frequência na população geral, é possível calcular a probabilidade relativa de que um determinado homem seja o pai, comparado com qualquer homem tomado ao acaso na população em geral.

Question 23

As limitações desses estudos foram superadas pelo desenvolvimento da técnica denominada X , que usa sondas de sequências repetidas de minissatélites e poli- morfismos de nucleotídeo único

Answer 23

impressões digitais genéticas ou impressões digitais do DNA (em inglês, DNA fingerprinting)

Question 24

Como é feito o teste de impressões digitais genéticas ou impressões digitais do DNA (em inglês, DNA fingerprinting)?

Answer 24

O padrão de fragmentos gerados por essas sondas de DNA e variantes de SNPs é tão polimórfico, que o mapa de restri- ção obtido é praticamente único para cada indivíduo, com exceção dos gêmeos idênticos

Conhecendo-se os padrões de bandas do DNA da criança e da mãe, podem ser analisadas as bandas que devem ser necessa- riamente herdadas do pai biológico. Assim, as bandas de- tectadas no DNA da criança, que não forem encontradas no DNA da mãe, devem estar presentes no DNA do pai biológico. Se na análise de um suposto pai essas bandas não forem detectadas, isso significa que esse indivíduo não é o pai biológico da referida criança. Se, no entanto, essa comparação entre o pai biológico e o suposto pai ofe- recer uma probabilidade matemática extremamente alta de coincidência de bandas do DNA, significa que ambos são o mesmo indivíduo. Os métodos de estudos podem variar de laboratório para laboratório, bem como os lócus escolhidos.

Question 25

A ética o qual deve se basear em dois elementos básicos:

Answer 25

a)provisão da informação precisa, completa e sem tendenciosidade, para que os indivíduos possam tomar suas decisões;
b) estabelecer uma relação empática com alto grau de entendimento, para que as pessoas sejam efetivamente ajudadas
a trabalharem para tomar suas próprias decisões

Question 26

A seguir, são listados os princípios éticos aplicados ao
AG14: 11

Answer 26

1. Respeito às pessoas e famílias, incluindo a verdade total,
   respeito pela decisão das pessoas e informação precisa
   e sem tendenciosidade (autonomia).
2. Preservação da integridade da família (autonomia, nãomaleficência).
3. Revelação completa para os indivíduos e famílias de
   todas as informações relevantes para a saúde (autonomia, não-maleficência).
4. Proteção da privacidade dos indivíduos e famílias de
   intrusões não justificadas por parte de empregadores,
   seguradoras e escolas (não-maleficência).
5. Informação aos indivíduos sobre a obrigação ética que
   eles se encontram de informar os parentes de que podem
   estar em risco genético (não-maleficência).
6. Informar aos indivíduos sobre a necessidade de que eles
   revelem o seu status de portadores a esposos/parceiros
   se uma criança está sendo desejada e as possibilidades
   de dano ao casamento das revelações (nãomaleficência).
7. Informar as pessoas de suas obrigações morais de revelar o status genético que possam afetar a segurança
   pública (não-maleficência).
8. Apresentação das informações de forma menos tendenciosa possível (autonomia).
9. Uso de técnicas não-diretivas, exceto nas questões de
   tratamento (autonomia, beneficência).
10. Envolver as crianças e adolescentes o máximo possível
    nas decisões que lhes afetem (autonomia).
11. Obrigação dos serviços de seguimento dos afetados/
    famílias se apropriado e desejado (autonomia, beneficência e não-maleficência).