Cardiopatia ischemica

Question 1

Ce este Cardiopatia ischemica?
Etiopatogenie

Answer 1

este o boală cardiacă produsă de ischemia miocardică de cauză coronariană.

ETIOPATOGENIE :
Factorul determinant : îngustarea coronarelor, cu scăderea aportului de sânge la miocard.
Îngustarea coronarelor se datorează :
90 % din cazuri : aterosclerozei coronariane
10 % din cazuri : altor cauze
- Tromboza supraadăugată
- Spasmul coronar
– Embolia pulmonară
– Stenoza ostială coronară (lues)
– Vasculite coronare (lupus eritematos sistemic)

Question 2

Ateroscleroza

Answer 2

Boală degenerativă arterelor mari şi mijlocii, inclusiv a coronarelor. Se datorează depunerilor de grăsime subendotelial. Depunerile de colesterol încep din copilărie şi iniţial sunt reversibile.
Placa de aterom începe să se constituie din decada a 3-a de vârstă, la formarea ei contribuind : lipidele, proliferarea fibrelor musculare netede şi fibrozarea.

Question 3

Cand se manifesta ischemia?

Answer 3

Ischemia începe să devină manifestă atunci când placa de aterom îngustează lumenul cu 75 % : apare angina de efort.

Question 4

cand se produce Infarctul miocardic si cand se produce angina instabila?

Answer 4

La nivelul plăcii de aterom , endoteliul este foarte fragil.Placa de aterom se poate fisura.Fisura expune colagenul acţiunii sângelui şi are loc agregarea trombocitară, cu formarea trombusului obstructiv.
Dacă obstrucţia prin cheag este totală, se produce infarctul miocardic.
Dacă obstrucţia este incompletă : apare angina instabilă.

Question 5

Consecinţele ischemiei miocardice

Answer 5

Sunt determinate de severitatea stenozei coronariene.
1.ischemie miocardică silenţioasă : apar tulburări de repolarizare pe ECG , fără angină.
2.durerea coronariană : prin acumularea de lactat în miocard.
3.tulburări miocardice de relaxare şi de contractilitate :
-tulburarea de relaxare determină IC de tip diastolic sau IC cu fracție de ejecție păstrată (FEVS ≥ 50%)
-tulburarea de contractilitate determină IC sistolică
Tulburarea de contractilitate în CI este segmentară (regională) şi constă în hipokinezie, akinezie sau mişcare paradoxală (diskinezie, de ex post-infarct miocardic).
4. tulburări de ritm şi de conducere : favorizate de neomogenitatea depolarizării şi repolarizării miocardocitelor. Pot duce la moarte subită.

Question 6

Factorii Ficsi sau neinfluentabili de risc ai aterosclerozei

Answer 6

AHC
vârsta: > 55 ani B, > 65 ani F
sexul masculin
deleția polimorfismului genic al genei (00) a enzimei de conversie a angiotensinei

Question 7

Factorii Variabili sau influentabili de risc ai aterosclerozei

Answer 7

hiperlipidemia
fumatul
HTA
diabetul zaharat al adultului
sedentarismul
obezitatea
guta
Reacții adverse medicamentoase
Factorii coagulării (creșterea fibrinogenului și a factorilor VII plasm.)
Creșterea proteinei C reactive
Hiper-homocisteinemia
Duritatea redusă a apei
Alcoolismul cronic

Question 8

Pe ce se bazeaza diagnosticul de angina pectorala?

Answer 8

Diagnosticul de angină pectorală se bazează în principal pe anamneză.
Forme clinice:
Angina clasică (3 din 3 caracteristici)
Angina atipică (2 din 3 caracteristici)
Durere toracică non-anginoasă (1 din 3 caracteristici)
Angina stabilă
Angina instabilă
Angina refractară
Angina vasospastică sau variantă Prinzmetal
Angina microvasculară

Question 9

Angina clasica

Answer 9

Are 3 caracteristici

1. Durere retrosternală, toracică centrală, cu caracter de „apăsare”, ”strângere”, prindere, poate iradia spre mandibulă și/sau brațe
2. Condiții de apariție: efort fizic sau stres emoțional
3. Condiții de dispariție: rapid (câteva minute) la oprirea efortului sau administrare sublinguală nitroglicerină

Question 10

Angina stabila

Answer 10

apare întotdeauna la acelaşi prag de efort,
are o durată de cel puţin 30 secunde până la 5-10 minute,
cedează rapid (câteva minute) la oprirea efortului sau administrare sublinguală nitroglicerină.
Se clasifică în funcție ghidul Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Question 11

Angina instabila

Answer 11

Este o formă de sindrom coronarian acut.
Are debut recent (< 24 ore) sau reprezintă o agravare a anginei stabile, cu simptome mai severe, mai frecvente, apărute la efort mai mic sau în repaus.

Question 12

Angina refractara

Answer 12

la pacienți cu BC severă, la care simptomele nu sunt controlabile prin tratament medicamentos, iar revascularizarea miocardică nu este posibilă.

Question 13

ANGINA VASOSPASTICĂ SAU VARIANTĂ PRINZMETAL

Answer 13

apare fără factor declanșator, de obicei în repaus, datorită spasmului coronarian.
mai frecventă la femei.
În timpul anginei apare o supradenivelare tranzitorie a segmentului ST, fără creștere enzimatică.

Question 14

Angina microvasculara

Answer 14

Pacienții acuză angină de efort, în absența stenozelor coronariene semnificative la angiografie sau angio-CT coronarian.
Testul cu acetilcolină intracoronarian determină spasm coronarian.
Femeile au un răspuns metabolic anormal în condiții de stres, care sugerează un răspuns vasodilatator anormal al microcirculației coronariene.
Acești pacienți au un prognostic favorabil, dar simptomele persistă și răspunsul la tratament este incomplet.

Question 15

PROBA DE EFORT

Answer 15

Proba de efort (bicicleta ergometrică sau covorul rulant) se efectuează când ECG de repaus este normală şi angina este provocată de efort fizic.
Efortul fizic se opreşte când:
Se atinge frecvenţa cardiacă maximală (220-vârsta în ani),
Apar simptome (angină, dispnee, oboseală)
Apar modificări ischemice pe ECG
( subdenivelarea segm ST ≥ 1 mm).
Aproximativ 75% din bolnavii cu cardiopatie ischemică vor avea o probă de efort pozitivă.
O probă de efort negativă nu exclude boala coronariană.

Question 16

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE (SCA)

Answer 16

SCA cuprind:
1. Infarctul miocardic acut (IMA) cu supradenivelare de segment ST (STEMI)
2. IMA fără supradenivelare de segment st. (non-STEMI, NSTEMI)
3. Angina instabilă (AI) NSTEMI se diferențiază de STEMI prin faptul că apare un obstrucţie coronariană incompletă, datorită plăcii de aterom fisurate, cu tromb neocluziv care determină necroză miocardică și creșterea enzimelor (troponină, CK-MB).

Question 17

Cate tipuri de IM se descriu?

Answer 17

IM spontan, în care ischemia miocardică este determinată de un eveniment coronarian primar (ruptură, fisură sau disecția plăcii de aterom)
IM secundar, în care ischemia miocardică este determinată de creșterea necesarului miocardic de oxigen sau de scăderea aportului de oxigen (spasm coronar, embolie coronară, anemie severă, aritmii, hipertensiune sau hipotensiune arterială).
IM cu moarte cardiacă subită
IM determinat de intervenția de angioplastia percutanată (PCI)
IM determinat de tromboza de stent
IM determinat de by-passul aortocoronarian (CABG)

Question 18

TABLOUL CLINIC SCA

Answer 18

Durere toracică: – cu debut acut, în repaus
– sau: agravarea anginei pre-existente

Simptome atipice: – Indigestie
– Durere pleuritică
– Dispnee

Question 19

EXAMEN OBIECTIV SCA

Answer 19

Semne clinice care indică prognostic negativ:
Hipotensiunea arterială
Ralurile de stază
Galopul ventricular
Sufluri cardiace

Question 20

Explorari paraclinice in SCA

Answer 20

ECG 12 derivații în repaus: poate fi normală inițial, trebuie repetată
– În AI și NSTEMI: modificări caracteristice sunt subdenivelarea segmentului ST și undele T negative
– În STEMI: supradenivelare persistentă a segmentului ST sau aspect de BRS major.

Question 21

Probe biologice in SCA

Answer 21

Probele biologice: troponinele T, I – cresc în cazul necrozei miocitare
Dacă troponina este negativă (sub 5ng/L) se repetă la 3 ore
Cu cât troponina este mai mare: cu atât riscul de deces este mai mare - se recomandă tratament medical agresiv și revascularizare coronariană precoce

Coronarografia: este necesară în majoritatea cazurilor

Question 22

Scorul de risc TIMI în SCA (NSTEMI/AI)

Answer 22

Factorul de risc
Scor
Vârsta> 65 ani
1
Peste 3 factori de risc pt BC (HTA, hiperlipidemie, antecedente familiale, diabet zaharat, fumat)
1
BC cunoscută (stenoze coronariene > 50% la angiografie)
1
Tratament cu Aspirină cel puțin 7 zile înainte
1
Angină severă (> 2 episoade de angină de repaus în ultimele 24 de ore)
1
Modificare de segment ST pe ECG (subdenivelare ST orizontală sau supradenivelare pasageră de ST > 1 mm
1
Creșterea enzimelor de necroză cardiomiocitară (CK-MB sau troponină)
1

Question 23

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

Answer 23

Necrozã ischemicã a miocardului, produsã prin obstructia completã si prelungitã a unei coronare.
Morfopatologie: 3 stadii evolutive:
I. Faza acută (necroza miocardică)
II. Faza de evoluție: dezvoltarea țesutului de granulație
III. Faza de infarct miocardic vechi (cicatrizarea zonei necrozate)

Question 24

IMA Simptome insotitoare

Answer 24

1.Durerea : prezentã în 85% din cazuri.
In 15% din cazuri-poate lipsi (de obicei la bolnavii diabetici şi la vârstnici).
Are caractere asemãnãnãtoare durerii din angina pectoralã, cu unele deosebiri :
- apare de obicei în repaus sau noaptea, trezind bolnavul din somn
- este foarte intensã, atroce, cu senzatie de moarte iminentã
-este prelungitã- duratã de câteva ore
-nu cedeazã la NTG sublingual

.Simptome însotitoare : pot însoti durerea din infarctul miocardic, sau pot fi singurele manifestãri, în absenta durerii.
-hipotensiune arterialã , uneori şoc cardiogen
-dispnee , uneori edem pulmonar acut
-palpitatii ( aritmii)
-pierdere acutã a constientei ( lipotimie sau sincopã)
-moarte subitã
-greturi, vãrsãturi : de ob. în IMA inf, cu vagotonie
( bradicardie si hipoTA)
-la bãtrâni : stare de slãbiciune fãrã explicaţie evidentã.

Question 25

Examen obiectiv IMA

Answer 25

General:
Bolnav palid, anxios, cu facies suferind.
Transpiratii reci.
Uneori pozitie antidispneicã ( trunchiul mai ridicat sau sezând).
Febră moderată: apare după câteva zile de la debut

Cardio-vascular:
Inspecție, Palpare: pulsaţii paradoxale și endoapexiene - apar după câteva zile și se datorează diskineziei peretelui VS cu necroză)
Auscultaţie: Zgomote cardiace ritmice sau aritmice, tahicardice sau bradicardice. - Zgomot I de intensitate diminuată
- Zgomot IV prezent de obicei
- Zgomot III prezent în caz de IC de tip sistolic.
Frecătura pericardică: în prezenţa pericarditei
TA: poate fi normală, scăzută sau crescută.

Question 26

Clasificarea Killip a IMA

Answer 26

Killip I : Fără semne de insuficiență cardiacă (fără raluri de stază și fără galop ventricular).
Killip II: IC ușoară (raluri de stază doar în jumătatea inferioară a câmpurilor pulmonare sau prezența zgomotului de galop ventricular
Killip III: Edem pulmonar acut (raluri de stază care depășesc jumătatea inferioară a câmpurilor pulmonare)
Killip IV : Șoc cardiogen .

Question 27

Probe biologice IMA

Answer 27

Markerii de necroză miocardică apar datorită eliberării de enzime din celulele miocardice necrozate și cresc la mai mult de dublul valorii normale.
Troponinele serice T și I încep să crească la 3-12 ore de la debutul simptomelor, ating valoarea maximă la 24-48 ore și se mențin crescute până 5-14 zile.

CPK-MB: creşte dupã 3-12 ore, ajunge la maxim la 24 ore și revine la normal după 48-72 ore.

Question 28

EKG in IMA

Answer 28

ECG : trebuie efectuată în primele 10 minute de la prezentare.

Semnele directe: apar în derivaţiile care exploreazã
peretele VS cu necrozã.
supradenivelarea segm. ST,
înglobarea undei T
unda Q de necrozã
Semnele indirecte ( “ în oglindã”):
apar în derivaţiile care exploreazã
peretele opus.
subdenivelarea segm. ST,
cu undã T pozitvã

Question 29

Localizarea IMA: după derivaţiile ECG în care apar modificările directe

Answer 29

inferior : în DII, DIII, aVF
lateral : în DI, aVL.
anterior : în DI, aVL + V1-V6 (anterior întins) + V3-V4 ( antero-apical)
+ V5-V6 (antero-lateral)
antero-septal : în V1-V3.
posterior : nu are derivatii directe. Se constatã doar semne indirecte în V1-V2 : undã R înaltã, cu subdenivelarea segm. ST si undã T pozitivã, înaltã.
subendocardic : semne directe doar în aVR .

Question 30

Modificãrile ECG au caracter evolutiv in IMA

Answer 30

În primele minute de la debut: ECG poate fi normală
În primele ore de la debut: în derivaţiile directe apare “unda monofazică”: supradenivelarea segmentului ST, cu concavitatea în jos, cu înglobarea undei T.
După 24 de ore: apare unda Q de necroză, se negativează unda T, iar supradenivelarea segmentului ST se reduce.
După câteva săptămâni: leziunea şi ischemia se remit. Segmentul ST revine la linia izoelectrică, unda T se pozitivează. Persistă doar unda Q de necroză.
Aspectul “îngheţat” al ECG, cu persistenţa supradenivelării segmentului ST şi a undei T negative: sugerează evoluţia spre anevrism al VS.

Question 31

cand este sigur diagnosticul de IMA?

Answer 31

este sigur în prezenţa a 3 şi probabil în prezenţa a 2 din următoarele trei criterii:
1. Clinic : durere toracică tipică ≥ 20 min.
ECG: modificări evolutive în cel puţin 2 derivaţii adiacente (supradenivelare ST ≥ 2 mm în deriv precordiale sau ≥ 1 mm în deriv periferice)
Enzimatic: creşterea transaminazelor serice ≥ 2 x valorile normale.