CARDIOLOGIE - ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ

Question 1

Ce este endocardita infecțioasă?

Answer 1

Infecţie endovasculară a structurilor cardiovasculare, inclusiv a valvelor cardiace, endocardului atrial şi ventricular, vaselor intratoracice mari şi corpilor străini intracardiaci - proteze valvulare, sonde de stimulator cardiac şi şunturi chirurgicale.

Question 2

Care este incidența anuală de endocardită infecțioasă în Marea Britanie?

Answer 2

6-7/100.000

Question 3

Incidența anuală de endocardită infecțioasă este mai ….. în țările în curs de dezvoltare față de Marea Britanie.

Answer 3

Mare.

Question 4

Care este mortalitatea la pacienții cu endocardită infecțioasă fără tratament?

Answer 4

Se apropie de 100%.

Question 5

Care este etiologia endocarditei infecțioasei?

Answer 5

Prezenţa unui microorganism în torentul circulator şi anomaliile endoteliului cardiac, care favorizează aderenţa şi multiplicarea acestuia.

Question 6

Datorită cui se datorează bacteriemia din endocardita infecțioasă?

Answer 6

1. factori dependenți de pacient:
   * igienă dentară deficitară
   * consum de droguri intravenoase
   * infecţii de părţi moi
2. factori asociați procedurilor diagnostice și teraupeutice:
   * tratamente stomatologice
   * cateterizare endovasculară
   * chirugie cardiacă
   * cardiostimulare permanentă

Question 7

Care valve cardiace sunt cel mai frecvent afectate de endocardită?

Answer 7

Aortică și mitrală.

Question 8

Care valve cardiace sunt cele mai frecvent afectate de endocardită la pacienții care consumă droguri intravenoase?

Answer 8

Valvele cordului drept.

Question 9

Care sunt cele mai frecvente etiologii de endocardită infecțioasă având ca sursă de infecție gura?

Answer 9

• Afecţiuni sau intervenţii stomatologice
• Streptococi viridans alfa-hemolitici (Strep. mutans, Strep. sanguis, Strep. oralis, Strep. mi/Ieri)
• 1/3-1/2 din cazuri; mai multe în ţările în curs de dezvoltare.

Question 10

Care sunt cele mai frecvente etiologii de endocardită infecțioasă având ca sursă de infecție intestinul şi perineul ?

Answer 10

• Afecţiuni sau intervenţii în sfera genito-urinară:
• Spitalizare prelungită-enterococi, ex. E. faecalis (1/5 din pacienţi pot avea sepsis cu punct de plecare urinar) .

Question 11

Cateterele endovasculare menţinute un timp îndelungat pot determina endocardită infecțioasă și administrarea de antibiotice. (A/F)

Answer 11

Adevărat.

Question 12

CVID care dizolvă heroina în zeamă de portocală contaminată sunt la risc de a dezvolta endocardită infecțioasă. ( A/F )

Answer 12

Fals. Zeamă de lămâie.

Question 13

Care sunt cele mai frecvente etiologii de endocardită pe valvă nativă şi proteză valvulară PRECOCE?

Answer 13

• Staph. aureus
• Staph. epidermidis

Question 14

După câte zile apare endocardita pe valvă nativă și proteză valvulară tardiv?

Answer 14

După 60 de zile!!!

Question 15

Care sunt cele mai frecvente etiologii de endocardită pe valvă nativă şi proteză valvulară TARDIV?

Answer 15

• Strep. viridans(50-70%)
• Staph. aureus (25%)

Question 16

Care sunt Criteriile majore Duke modificate?

Answer 16

• Două hemoculturi pozitive cu izolarea unui microorganism tipic pentru endocardita infecţioasă în absenţa unei localizări primare (streptococi viridans, Abiotrophia species şi Granulicatella species; Streptococcus bovis, bacterii din grupul HACEKb, sau Staphylococcus aureus comunitar sau Enterococcus species)

sau

• Hemoculturi persistent pozitive (izolarea aceluiaşi microorganism din hemoculturi recoltate la un interval de minimum 12 ore, în toate din 3 hemoculturi sau majoritatea din mai puțin sau egal cu 4 hemoculturi, prima şi ultima recolatate la interval de cel puţin o oră)

sau

• Un test serologic de imunofluorescenţă pozitiv pentru febra Q cu anticorpi lgG de fază 1 în titru >1:800

sau

• Dovezi ecocardiografice de afectare endocardică:
• masă intracardiacă cu mobilitate proprie pe valve sau structurile vecine, în calea jeturilor de regurgitare sau ataşată materialelor prostetice, în absenţa altor explicaţii anatomice sau un abces
  sau
• Dehiscenţă parţială de proteză nou documentată sau
• Regurgitare valvulară nou documentată

Question 17

Care sunt Criteriile minore Duke modificate?

Answer 17

• Factori predispozanţi: leziune cardiacă predispozantă sau consum de droguri intravenoase
• Febră: temperatură mai puțin sau egal cu 38 de grade Celsius
• Fenomene vasculare: embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
• Fenomene imunologice: glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
• Dovezi microbiologice: hemocultură pozitivă, dar care nu întruneşte caracteristicile unui criteriu major sau dovadă serologică a unei infecţii cu un microorganism tipic pentru endocardită infecţioasă
• Ecocardiografie: elemente sugestive de endocardită infecţioasă, dar care nu întrunesc criteriile majore menţionate anterior.

Question 18

Care sunt cauze rare de endocardită infecțioasă?

Answer 18

Microorganismele din grupul HACEK, care se asociază cu o evoluţie insidioasă.

Question 19

Cât la % reprezintă endocardita cu hemoculturi negative ?

Answer 19

5-10%

Question 20

Care este cea mai frecventă cauză de endocardită cu hemoculturi negative ?

Answer 20

Terapia prealabilă cu antibiotice (anamneza corectă este esenţială).

Question 21

Care poate fi evoluția unei endocardite infecțioase?

Answer 21

Endocardita infecţioasă poate avea o evoluţie acută, fulminantă sau, din contră, cronică sau subacută, cu subfebrilităţi şi simptome non-specifice.

Question 22

Ce caracteristici clinice generale prezintă un pacient cu endocardită infecțioasă și în ce proporții?

Answer 22

• Stare generală alterată - 95%
• Degete hipocratice - 10%

Question 23

Ce manifestări cardiace prezintă un pacient cu endocardită infecțioasă și în ce proporții?

Answer 23

• Suflu - 90%
• Insuficienţă cardiacă - 50%

Question 24

Ce manifestări cutanate prezintă un pacient cu endocardită infecțioasă și în ce proporții?

Answer 24

• Noduli Osler - 15%
• Hemoragii în aşchie - 10%
• Leziuni Janeway - 5%
• Peteşii -50%

Question 25

Ce manifestări oculare prezintă un pacient cu endocardită infecțioasă și în ce proporții?

Answer 25

* Pete Roth - 5% * Hemoragii conjunctivale în aşchie - 10%

Question 26

Ce manifestări neurologice prezintă un pacient cu endocardită infecțioasă și în ce proporții?

Answer 26

* Emboli cerebrali - 20% * Anevrisme micotice - 10%

Question 27

Ce manifestare renală prezintă un pacient cu endocardită infecțioasă și în ce proporție?

Answer 27

Hematurie - 70%

Question 28

Ce manifestări ridică o suspiciune înaltă de endocardită infecțioasă?

Answer 28

* Leziune valvulară nouă sau suflu (de regurgitare) nou-depistat * Evenimente embolice de cauză necunoscută * Sepsis cu punct de plecare necunoscut * Hematurie, glomerulonefrită şi suspiciune de infarct renal * ,,Febră" plus: -Material prostetic intracardiac -Alţi factori predispozanţi pentru endocardită infecţioasă, ex. consum de droguri intravenoase -Aritmii ventriculare sau tulburări de conducere nou documentate -Prima manifestare a insuficienţei cardiace congestive -Hemoculturi pozitive (cu microorganisme tipice) -Leziuni cutanate (Osler, Janeway) sau oculare (Roth) (Fig. 30.90) -Abcese periferice (renale, splenice, spinale) cu punct de plecare necunoscut -Factori predispozanţi sau proceduri diagnostice/terapeutice recente cu potenţial de bacteriemie semnificativă

Question 29

Pe ce investigații paraclinice se bazează diagnosticul de endocardită infecțioasă?

Answer 29

* HLG * ecocardiografie

Question 30

Când trebuie recoltate hemoculturile la pacienții stabili și instabili?

Answer 30

Înainte de a iniţia terapia antibiotică empirică (fără a întârzia începerea tratamentului la pacienţii instabili).

Question 31

Pe ce durată se va administra tratamentul cu antibiotice?

Answer 31

4-6 săptămâni

Question 32

Nivelurile serice ale căror antibiotice trebuie monitorizate pentru a asigura terapia adecvată şi a preveni toxicitatea?

Answer 32

* gentamicină * vancomicină

Question 33

Ce se poate administra la pacienţii alergici la penicilină?

Answer 33

antibiotice glicopeptidice - vancomicină sau teicoplanină

Question 34

Ce explorări se realizează în endocardita infecțioasă?

Answer 34

-Hemoculturi -Teste serologice -HLG -Creatinina serică şi electroliţi -Probe hepatice -Probe inflamatorii -Urină -EKG -Radiografia toracică -Ecocardiografie transtoracică -Ecocardiografie transesofagiană

Question 35

Câte seturi de hemoculturi se realizează pentru a putea certifica diagnosticul de endocardită infecțioasă?

Answer 35

Trei seturi din locuri de puncţie diferite.

Question 36

Ce rezultate se obțin pe o HLG în endocardită?

Answer 36

Hemoglobină scăzută, leucocitoză, creşterea sau scăderea numărului de trombocite.

Question 37

Ce se întâmplă cu ureea și creatinina serică în endocardită?

Answer 37

Creşterea nivelurilor de uree şi creatinină.

Question 38

Ce marker hepatic crește?

Answer 38

* fosfataza alcalină

Question 39

Cum se modifică probele inflamatorii?

Answer 39

Creşterea VSH şi a nivelurilor de PCR (PCR - scade ca răspuns la terapia antibiotică şi creşte din nou în recăderi).

Question 40

Ce se poate observa în urină?

Answer 40

* proteinurie * hematurie

Question 41

Ce modificări apar pe EKG?

Answer 41

Prelungirea intervalului PR şi alte tulburări de conducere - asociate cu abcesele rădăcinii aortice.

Question 42

Ce modificări apar pe Rx toracică?

Answer 42

* edem pulmonar în afectarea cordului stâng * embolii pulmonare/abcese în afectarea cordului drept

Question 43

Ce observații pot fi făcute despre ecocardiografie transtoracică ?

Answer 43

* Explorare imagistică de primă linie cu sensibilitate de 60-75%; * pune în evidenţă vegetaţii, disfuncţie valvulară şi ventriculară, abcese.

Question 44

Ce observații pot fi făcute despre ecocardiografie transesofagiană?

Answer 44

* Explorare imagistică de a doua linie cu sensibilitate (>90%) şi specificitate mai mari * utilă pentru suspiciunea de abces al rădăcinii aortice şi esenţială în endocardita pe proteză

Question 45

În cazul prezenței de criterii clinice de endocardită, hemoculturi în lucru, fără suspiciune de infecţie cu stafilococi ce regim antibiotic se recomandă?

Answer 45

Penicilină 1,2 g la fiecare 4 ore, gentamicină 80 mg la fiecare 12 ore

Question 46

În cazul prezenței unei suspiciuni de endocardită stafilococică (consumator de droguri intravenoase, dispozitive intracardiace sau chirurgie cardiacă recent, infecţie acută), ce regim antibiotic se recomandă?

Answer 46

* Vancomicină 1 g la fiecare 12 ore * gentamicină 80-120 mg la fiecare 8 ore

Question 47

În cazul prezenței de endocardită streptococică (penicilin-sensibilă) ce regim antibiotic se recomandă?

Answer 47

* Penicilină 1,2 g la fiecare 4 ore * gentamicină 80 mg la fiecare 12 ore

Question 48

În cazul prezenței de endocardită enterococică (fără rezistenţă înaltă la gentamicină), ce regim antibiotic se recomandă?

Answer 48

* Ampicilină/amoxicilină 2 g la fiecare 4 ore * gentamicină 80 mg la fiecare 12 ore

Question 49

În cazul prezenței de endocardită stafilococică, ce regim antibiotic se recomandă?

Answer 49

* Vancomicină 1 g la fiecare 12 ore sau * Flucloxacilină 2 g la fiecare 4 ore sau * Benzilpenicilină 1,2 g la ficare 4 ore plus * Gentamicină 80-120 mg la fiecare 8 ore

Question 50

După cât timp răspund majoritatea pacienților cu endocardită infecțioasă la tratament?

Answer 50

În primele 48 de ore de la iniţierea tratamentului antibiotic adecvat.

Question 51

Cum se manifestă un răspuns favorabil la tratamentul antibiotic?

Answer 51

Prin cedarea febrei, regresia probelor inflamatorii şi ameliorarea simptomelor sistemice de infecţie în primele 48 de ore de la iniţierea tratamentului antibiotic adecvat.

Question 52

Ce trebuie urmărit în cazul absenței unui răspuns favorabil la tratamentul antibiotic în endocardita infecțioasă?

Answer 52

* Extensia leziunii paravalvular şi formarea unui potenţial abces * Reacţie adversă la medicamente (febra ar trebui să cedeze după întreruperea administrării) * Infecţie nosocomială (ex. de la locul de puncţie venoasă sau infecţie urinară) * Embolie pulmonară (secundară endocarditei cordului drept sau spitalizării prelungite)

Question 53

Este adevărat că instalarea rezistenţei la antibiotice este rară?

Answer 53

DA

Question 54

Care sunt cele trei grupe de pacienţi cu risc major pentru a dezvolta endocardită infecţioasă şi complicaţii asociate ?

Answer 54

* pacienţii cu proteze valvulare (inclusiv implantate transcateter) sau cu materiale intracardiace utilizate pentru reparare valvulară * pacienţi cu endocardită infecţioasă în antecedente * pacienţi cu boli cardiace congenitale cianogene necorectate sau care au şunturi paliative. Pacienţii care au beneficiat de corecţia chirugicală completă a acestora au risc crescut în primele 6 luni postoperator

Question 55

Cum se realizează prevenția pentru endocardita infecțioasă la pacienții din grupele de risc?

Answer 55

Aceşti pacienţi să primească profilaxie cu antibiotice în timpul procedurilor cu risc crescut, respectiv proceduri stomatologice care implică manipularea gingiei, a regiunii periapicale a dinţilor sau perforarea mucoasei orale.

Question 56

Ce recomandări oferă Societatea Europeană de Cardiologie tuturor pacienţilor cu boală valvulară, inclusiv celor din categoria cu riscul cel mai înalt?

Answer 56

* consulturi stomatologice periodice (la fiecare 6 luni pentru categoria cu riscul cel mai înalt, 12 luni pentru ceilalţi pacienţi) * dezinfectarea rănilor şi eradicarea portajului cronic bacterian (cutanat, urinar) * asanarea focarelor infecţioase prin tratament antibiotic * interzicerea auto-medicaţiei cu antibiotice * controlul strict al infecţiilor în timpul procedurilor cu risc * evitarea piercing-urilor şi tatuajelor