Capítulo 7 - Leptospirose

Question 1

AE:

• Características (reino, família)
• Sorotipos mais prevalentes

Answer 1

Leptospira interrogans;
Espiroqueta (bactéria em forma de bastonete).
Sorotipos: Icterohaemorrhagieae, canicola, ponoma, autumnalis, copenhageni, gripotifosa.

Question 2

Sorotipo mais associado a casos de complicações e que apresenta alta mortalidade. Pq?

Answer 2

Sorovar icterohaemorrhagiae
o Pq leva a mais insuficiência renal e piora do padrão do sangramento, causando síndrome de Weil na maioria. Mortalidade chega a 15%.

Question 3

Determine o principal transmissor e meio principal fonte de infecção.

Answer 3

Rato de esgoto. Elimina a espiroqueta pela urina.

Question 4

Explique o ciclo de vida do parasita.

• Integrantes do ciclo
• Tempo de incubação no ambiente.
• Meio pelo qual o homem adquire a infecção.

Answer 4

o Principal fonte de infecção: Urina do rato.
o Hospedeiro acidental: Homem.
o Urina do rato contamina enchentes, esgoto ou represas.
o O rato tb pode transmitir a leptospirose por mordedura, seja no homem ou em outros animais domésticos, principalmente o cão. Esses, eventualmente, podem se tornar transmissores da bactéria, ou eliminá-la de volta ao contato com a água.
o Uma vez no meio ambiente, os esporos podem sobreviver por até 1 ano, até a possibilidade de eclosão.
o O homem fica doente ao entrar em contato com água infectada, com urina de animais contaminados ou com partículas suspensas em ambientes fechados. Pessoas que moram em áreas secas, com intensa população de ratos, sem ventilação, pode acumular a bactéria no ar (pela evaporação da urina desses animais), com risco de transmissão.
• Só o contato com a leptospira não garante a infecção, é necessária a presença de escoriações na pele para que possa haver a introdução delas. Pode ocorrer penetração por mucosas, como no caso do contato com ar ou ingestão de água contaminada. Penetração em pele íntegra pode acontecer se há exposição a longos períodos pela bactéria.

Question 5

Cite pessoas com maior risco de contaminação.

• situações de risco
• profissões de risco

Answer 5

o Pessoas que tem mais contato com água com perigo de contaminação (enchente, esgoto, lida com animais).
o Situações de risco: enchentes, natação em represas com águas de enchentes, manipulação de ambientes fechados secos com intensa população de ratos (ex. celeiros).
o Profissões de risco: Lixeiros, trabalhadores de esgoto, veterinários.

Question 6

Principais órgãos acometidos:

Answer 6

Principalmente fígado, rins e musculatura.

*mas após a bacteremia inicial, pode se disseminar por múltiplos órgãos e tecidos.

Question 7

Impactos no fígado:

Answer 7

 Diminuição da síntese de fatores de coagulação, albumina e diminuição de esterificação do colesterol.
 Necrose hepatocelular, com colestase devido à lesão dos hepatócitos e dos canalículos biliares.

Question 8

Impactos nos rins:
- local acometido
- mecanismos
- formas de apresentação
- citar as alterações em íons e proteínas.
-

Answer 8

 Lesão por hipofluxo, mas também por formação de imunocomplexos, com efeito direto (NTA ou nefrite intersticial).
 Mecanismos:
1. Hipofluxo
2. Ação nefrotóxica por imunocomplexos
3. Ação direta
 A insuficiência renal é consequência dessa lesão.
 Dano normalmente glomerular.
 Distúrbio na reabsorção tubular de K+ = insuficiência renal com hipocalemia (característica única).
 Quando ocorre lesão renal, pode haver proteinúria, mas normalmente abaixo de 1g, o que ajuda a diferenciar de outras síndromes, como a nefrótica.

Question 9

Impactos na musculatura:

Answer 9

Miosite é inflamação frequente, levando a degeneração e aumento da enzima CPK na corrente sanguínea.

Question 10

Características do acometimento pulmonar:

Answer 10

 Com hemorragia pela vasculopatia (hemorragia alveolar).
 Da mesma forma que outras doenças que causam vasculites, como hantavirose.
 É grave e costuma deixar sequelas quando não é fatal.

QC:
 ocorrem entre 20-70% dos casos e variam de formas benignas, em que há recuperação sem sequelas, até complicações que podem ser fatais.
 Pneumonite hemorrágica severa e síndrome de angústia respiratória podem manifestar-se, mesmo na ausência de insuficiências renal e hepática e sintomas como hemoptise franca são possíveis mesmo na fase aguda, juntamente com tosse.
 Hemorragia alveolar intersticial com áreas extensas para todo o pulmão, o que costuma causar sequelas. Padrão de “vidro fosco” faz diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares intersticiais.
 TC: lesão difusa pulmonar.

Question 11

Por que ocorre vasculite?

Answer 11

Por conta de lesões endoteliais diretas pelas bactérias.

Question 12

Período de incubação

Answer 12

2-30d.

Média: 10

Question 13

Formas de apresentação clínica:

Answer 13

o Assintomática em 70%.
o 10%: Sind de Weil.
o Casos sintomáticos podem levar a sequelas pulmonares ou renais, ou outras complicações

Question 14

Forma de início

Answer 14

Rápido. Facilmente identificável.

Question 15

2 períodos clínicos.

Answer 15

Período leptosrêmico e período imune.

Question 16

Características do período leptosrêmico:

• definição
• onde há leptospiras
• duração
• manifestações clínicas

Answer 16

o Fase de bacteremia ou fase prodrômica.
o Fase aguda ou septicêmica.
o Ocorre na primeira semana.
o Existem leptospiras no sangue e no líquor.
o Manifestações clínicas:
 Febre
 Calafrios
 Mialgias
 Cefaleia
 Dor retro-orbitária intensa (confundida com gripe ou dengue),
 Fotofobia
 Mialgias (região lombar na musculatura paravertebral especificameente, panturrilha e coxas)
 Dor abdominal que se assemelha a pancreatite e colecistite.
 Pode aparecer sufusões hemorrágicas e rash cutâneo de curta duração (menos de 24hs).
 Sufusões hemorrágicas conjuntivas sugerem o diagnóstico de leptospirose.
 Podem ocorrer uveíte anterior e coriorretinite pela presença de grande quantidade de espiroquetas no olho.

Question 17

Características do período imune.

• definição
• onde há leptospiras
• duração
• clínica

Answer 17

o Produção de anticorpos (podem ser detectados) -> leptospiras somem do sangue e líquor. Mas são encontradas na urina e no humor aquoso.
o Começa a partir do 8º dia.
o Clinica:
 Febre diminui, melhora clínica progressiva.
 Pode ocorrer meningite asséptica, com cefaleia intensa, vômitos, sinais de irritação meníngea e uveíte, com duração de 1-3 semanas.

Question 18

Classificação de acordo com a forma que apresenta

Answer 18

Ictérica e não ictérica.

Question 19

Descrição da forma anictérica.

• %
• QC
• prognóstico

Answer 19

o Quase todos os casos de leptospirose são assintomáticos ou oligossintomáticos, semelhantes a um quadro gripal.
o Essa forma apresenta sempre um quadro benigno.

Question 20

Descrição da forma ictérica.

• causa
• características da icterícia
• possíveis evoluções
• média de elevação da bilirrubina
• relação com prognóstico

Answer 20

o Ocorre porque o acometimento hepático cursa com alterações da arquitetura hepática, que se expressa com icterícia e colestase.
o Nem todos que apresentam icterícia apresentarão hemorragia e alta gravidade.
o Icterícia rubínica: Diferente da por colestase (verdínica).
o Os casos mais graves evoluem para forma ictero-hemorrágica, com alta mortalidade, a síndrome de Weil.
o Resulta de injúria vascular na ausência de necrose hepatocelular.
o Bilirrubina: >20mg/dl. Pico ao 7º dia em 85%.
o Entre os ictéricos, 25% desenvolvem hepatoesplenomegalia.
o Com a progressão da doença com isquemia hepática intensa, os níveis de bilirrubina se tornam maiores do que 80mg/dl, acompanhados de elevações modestas da fosfatase alcalina e aumento de transaminases (raramente passam de 200mg/dl).

Question 21

Descreva a síndrome de Weil

• Definição
• Principais sinais
• %
• Em que fase ocorre
• Relação com prognóstico

Answer 21

= Sind. íctero-hemorrágica grave.
Alterações das funções hepática e renal. Forma grave que ocorre na fase imune e acomete 10-15%. Ocorre febre alta após a fase aguda. Depois disso, insuficiências hepática e renal, pneumonite hemorrágica, arritmias cardíacas e colapso hemodinâmico se seguem, com alta taxa de mortalidade (90%).

Sinais:

• Ictrícia
• Fenômenos hemorrágicos
• IRA
• Febre nas 3 fases da doença
• Capilarite pulmonar com sangramento (frequente)
• Miocardite (rara)

Question 22

Descreva as complicações renais da fase aguda.

Answer 22

 Na maioria das vezes, a injúria renal aguda acontece com aparecimento rápido e uremia, mas em grande parte das vezes sem oligúria.
 Os níveis de ureia e creatinina aumentam rapidamente durante a segunda fase da doença, evoluindo com a necessidade de diálise.
 Plaquetopenia ocorre mesmo na ausência de coagulação intravascular disseminada e acompanha a disfunção renal progressiva.
 NTA é a manifestação mais característica.

Question 23

Manifestações no SNC:

• %
• características do líquor.

Answer 23

o Lesão do SNC ocorre em mais de 80%, nos quais se observam líquor com características de meningite viral, com aumento dos linfócitos.

Question 24

Alterações CV:

Answer 24

o Insuficiência cardíaca: Rara.
o Miosite: Frequente.
o Arritmias cardíacas como fibrilação e flutter atrial, acontecem, principalmente, nas formas severas.

Question 25

Exames gerais que podem ser solicitados e seus prováveis resultados. (7)

Answer 25

• Leucograma: leucocitose com desvios (diferencia de dengue e outras infecções virais, que cursam com leucopenia)
• Plaquetas: baixas.
• Hemograma: anemia pelos sangramentos.
• CPK: elevada devido miosite (sempre deve ser solicitada se suspeita leptospirose)
• Transaminases: Aumentadas, geralmente não passam de 5x o VR.
• Bilirrubinas: Muito aumentadas na primeira fase, geralmente >20 no total.
• Exames radiológicos: RX e TC tem papel importante no diag do quadro pulmonar.

Question 26

Exames específicos que podem ser solicitados: (5)

• Prazo.
• Sensibilidade dos principais.

Answer 26

• Pesquisa direta: Por campo escuro. Bact pequena, exige mta experiência.
• Cultura com meio Fletcher ou Tween. Primeiros 7 dias: Sangue ou líquor. A partir do 8º dia: urina. S: 50%.
• Pesquisa de anticorpos por ELISA (a partir do 7º dia) IgM + ou microaglutinação (s: 75%). Rem sido criados novos ensaios de ELISA com superioridade à aglutinação microscópica. Alta S e E.
• PCR para leptospirose: PCR se tornou de torina para o diagnóstico da maioria das infecções de difícil diagnóstico. Pouco utilizada devido ao alto custo.

Question 27

Tratamento:

Como é indicada a necessidade ou não de internação?

Answer 27

Através da presença de 1 ou mais sinais clínicos de alerta:

1. Dispneia, tosse e taquipneia.
2. Alterações urinárias, geralmente oligúria.
3. Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos.
4. Hipotensão.
5. Alterações do nível de consciência.
6. Vômitos frequentes.
7. Arritmias.
8. Icterícia.

Question 28

Tratamento:
Quando está recomendado o tratamento? E quando não?
Citas esquemas utilizados.

Answer 28

• Não necessário em pacientes assintomáticos e anictéricos. Mas pode ser realizado pelo uso de Doxiciclina 100mg 2x/dia por 7 dias - redução da gravidade e da duração dos sintomas em 2 dias.
• Controverso em casos de lesões já localizadas em órgãos específicos. Mas atualmente tem se demonstrado benefício da antibioticoterapia nesses casos.
• Droga de escolha para formas graves: Penicilina.
  1ª opção: *Penicilina cristalina: 2,5mi UI IV 6/6hs 7-10d.
  *Ampicilina: 500mg-1g 6/6hs -pord.
  *Doxiciclina: 100mg 12/12hs 7 dias
  *Tetraciclina 500mg 6/6hs por 7-10d
  *Ceftriaxona: 1g IV 1x/d. Facilidade no uso fez com que fosse popularizada para tratamento da leptospirose.
• Caso SARA ou desconforto respiratório: suporte ventilatório não invasico com pressão positiva (máscara com CPAP) ou invasivo, por intermédio de intubação orotraqueal. Garantindo PQQP > 15cmH2O associados à baixo volume corrente (+-6mL/kg).
• Terapia dialítica: Precoce entre aqueles com sindrome de Weil, diminuindo a mortalidade e acelerando o retorno da função renal.

Question 29

Medidas de controle e profilaxia.

Answer 29

• Profilaxia: Indicada para quem se submete a riscos profissionais ou de lazer. Com doxiciclina 200mg por 5d. Pessoas que se expõem repetidamente: 200mg/sem.
• Proteção adequada ao lidar com águas de enchentes ou corredeiras. Uso de luvas, botas, óculos é sempre aconselhável. Utilizar máscara e abrir o local e voltar apenas quando houver passado um tempo para ventilação ao lidar com locais infestados de ratos e com pouca ventilação.