Cap 51 Coma DeJong Flashcards
Cuáles son las dimensiones de la consciencia y las estructuras que las llevan acabo
El despertar: mediado por el tronco encefálico y el tálamo medial
La cognición: mediado por la corteza cerebral y núcleos subcorticales
Qué es el SRAA
El sistema reticular activador ascendente son fibras que se originan de la formación reticular principalmente del tegmento paramediano de la región superior del puente y del mescencefalo y se dirige a hacia los núcleos paramediano parafascicular, centro mediano e intralaminar del tálamo. También contribuyen fibras de las vías espino talamicas
Que produce la estimulación del SRAA
Despertar
Que produce la destruccion del SRAA
Coma
Cuál es la función del hipotalamo en el estado de consciencia
La estimulación del hipotalamo posterior produce despertar
Como se caracterizan los procesos que producen coma
Estructurales y metabólicos
Causas estructurales de coma
Lesiones focales en el tronco encefálico que afecten el SRAA
Lesiones extensas a nivel de hemisferio cerebral bilateral (LCT)
Meningitis
Encefalitis
Infarto cerebral bilateral
Principalmente lesiones en hemisferio cerebral izq
Por qué se produce el coma por procesos metabólicos
Los procesos metabólicos producen daño difuso de los hemisferio cerebrales o disminución de la actividad del SRAA
Cuál es el manejo inicial de los pacientes en estado comatoso 8 pasos
Corregir glucosa oxigenación y pa
1 proteger vía área / oxigenacion
2 asegurar PA
3 canalizar vía periférica
4 tomar muestra sanguínea
5 colocar 50 cc de glucosa al 50%
6 colocar 100 cc de tiamina en alcohólicos IV ( evitar precipitación de encefalopatia de wernicke por administración de glucosa)
7 naloxona o flumazil en caso de intox por opioides o benzo
8 estabilizar columna cervical hasta descartar lesión
Cuál es el reflejo de cushing
Hipertensión y bradicardia que traduce disfunción del tronco encefálico e hipertensión intracraneal
Que lesiones producen respiraciones de cheyne-stoke
Lesiones hemisfericas bilaterales o talamicas bilaterales
Incremento de la PIC
Alteración cardiopulmonar
Que lesión produce respiración atáxica
Lesiones bulbares
Que lesión produce hiperventilación neurogena
Lesiones en la formación reticular paramediano mesc y pontina
Que produce la respiración apneics
Lesiones en puente y cervicobulbares
Cuál es la principal causa de coma
Las principales causas son metabólicas
Ptes presentan pupilas reactivas y hallazgos neuro lógicos simétricos
Cuando se debe sospechar de alteración estructural que produce coma
Cuando presentan asimetría en pupilas o respuestas motoras o sensoriales
Qué es el estado de coma
Pérdida total de la respuesta al entorno y a si mismo. Carece de consciencia a de si mismo
No hay movimientos voluntarios
Pérdida de ciclo de sueño vigilia
Qué es estupor
Pérdida parcial de la respuesta al entorno y a sí mismo, puede responder a estímulos pero de manera lenta y vuelve al estado estupuroso
Qué es letárgica
Diminución del estado de consciencia, puede parecer sin alteraciones en los momentos que despierta pero si se deja solo vuelve a qudar dormido
Qué significa FOUR
Full outline of responsiveness
Qué significa escala four
Full outline of unresponsiveness
Esquema completo de ausencia de respuesta
Que evalúa la escala four
Ojos mov oculares
Motor
Tronco encefálico por medio de reflejo pupilae, corneal y tusigeno
Respiración
Beneficios de la escala four en comparación a la escala de Glasgow
Se puede utilizar en ptes ventilados
Valoración de tronco encefálico
Se puede hacer el de de síndrome de enclaustramiento
Valorar etapas de herniacion
Dx diferenciales del estado de coma
Estado neurovegetativo
Sx de enclaustramiento
Mutismo
Qué significa el concepto AEM
Se usa en ptes con disfunción cerebral
Se usa en alteraciones de consciencia asociados a disfunciones corticales superiores o alteración de cognición
Causas de miosis bilateral
Intoxicación por opioides
Lesión pontina
Hipotermia
Por qué se produce la miosis bilateral en lesiones del puente
Porque se afectan las vías descendentes simpáticas bilaterales
En estos casos el reflejo fotomotor queda intacto
Causa de miosis y ausencia de reactivad pupilar
Hipotermia
Causa de pupilas puntiformes
Intox por opioides
Lesión de puente
Trombosis de la arteria basilar
Causas de pupilas midriaticas
Intox anticolinergicos
Botulismo
Como son las pupilas cuando hay lesión pretectal o tectal
Pupilas midriaticas no reactivas con hipo o reflejo cilioespinal
Qué es el reflejo cilioespinal
Dilatación de pupilas al rascar el cuello
Midriasis bilateral al rascar el cuello
Que lesión traduce las pupilas medias no reactivas
Alteración de vías simpáticas y para simpáticas
Puede indicar herniacion transtentorial central
Que traduce las pupilas con configuración anormal
Lesión mescencefslics
Qué es la pupila de hutchingson
Midriasis no reactiva unilateral producida por lesión del tercer par en herniacion uncal
Causas de Midriasis unilateral
Estructurales
Hernia uncal
Hsa por ruptura de la arteria comunicante posterior
Qué ocurre con la profundización del coma
Desaparecen primero los movimientos oculares errantes
Después desaparece el reflejo oculo cefalico
Después desaparece el reflejo oculovestibular
Que alteración de los movimientos oculares genera la destruccion del lóbulo frontal
Desviación conjugada de la mirada al lado contrario del lado del cuerpo paralizado
Que alteración de los movimientos oculares conjugados se produce en a lesión del tronco encefálico
La desviación conjugada de los ojos hacia el mismo lado del cuerpo paralizado
Que alteración ocular produce la hemorragia talamicas
Desviación de la mirada al lado de la hemiplejia
Causas de desviación vertical de la mirada
La principal causa es la alteración del tronco encefálico
La más frecuente es la desviación de la mirada hacia abajo sostenida por un déficit de la mirada hacia arriba por lesión del mescencefalo superior o tálamo caudal
La encefalopatia hepatica puede producir desviación de la mirada hacia abajo
Alteración del reflejo oculocefalico
Se produce en lesiones infratentoriales y estructurales
Los procesos metabólicos y supratentoriales no suelen afectar el reflejo
Como se realiza el oculovestibular
Se colocan 10 cc a 20 cc de agua fría en el meato aditivo externo con la cabeza a 30 grados y la respuesta normal es la desviación de la mirada al oído irrigado
Agua caliente hace que se dirige al otro oído
Una alteración de reflejos oculomotor y oculocefalico
Sugiere lesión de FLM y núcleos del tercer y sexto par
Ausencia de reflejos oculocefalico y oculovestibular
Muerte cerebral
Lesión de tronco
Intox por fármacos hipnoticosedantes
Dato de intoxicación por fármacos
Pérdida de los movimientos oculares reflejos con presencia de reactividad pupilar
Las causas metabólicas pueden afectar los reflejos oculares pero conservan reactividad pupilar
Cierre de los ojos en ptes comatosos
Indica adecuada función de la región inferior del puente
Ojos abiertos en ptes comatosos
Indica lesión de puente por ausencia de inhibición del elevador del párpado
Que indican las pulsaciones venosas espontáneas
Es un dato sólido de presión intracraneal normal
Sin embargo su ausencia no indica elevación de la PIC
Causa de hemorragia subhialoidea en la retina
HSA
Qué es el síndrome del hombre en el barril
Se produce por isquemia de zonas limítrofes produciendo flacidez de miembros superiores con tono normal de miembros inferiores
Qué ocurre en la postura de de corticacion
Aducción de miembros superiores y extensión de miembros inferiores
Qué ocurre en la postura de descerebracion
Extensión de todas las extremidades
Con que lesiones ocurre la postura de decerebracion
Lesiones encefálicas bilaterales por encima del núcleo rojo
Peor pronóstico que decorticacion
Reflejos de liberación frontal
Reflejo prension
Reflejo palmomentoniano
Bucal
De succión
Causas de coma
Afección primaria del Snc
Depresión del snc por causas metabólicas o intox por fármacos
Falta de respuesta psicogena
Causa más común de coma
Afección del Snc por causas metabólicas o intox por fármacos
Causas estructurales de coma
1 efecto masa que produce aumento de la PIC y herniacion con compresión o hemorragia del mescencefalo que afecte el SRAA
2 lesión en el tronco encefálico que afecte el SRAA
3 lesión de hemisferios cerebrales bilaterales
Cuáles son las principales hernias cerebrales y más comunes
La hernia transtentorial central
Hernia uncal
Hernia amígdalina o tonsilar por el foramen magno
Que es la hernia transtentorial central
Desplazamiento caudal simétrico por la hendidura transtentorial que genera implantación del mescencefalo y el diencefslo produciendo hemorragias en el mescencefalo
Qué es la hemorragia de duret
Hemorragia en el mescencefalo por la impactacion del diencefalo con el mesc en la herniacion transtentorial central
Clínica de la herniacion transtentorial central
Miosis bilateral con reactividad mínima
Disminución del sensorio
Posturas de decorticacion que progresan a descerebrscion
Qué es la herniacion uncal
Desplazamiento del uncus y lóbulo temporal hacia la hendidura tentorial con compresión del tercer par y mescencefalo
Clínica de la Hernia uncal
Midriasis ipsilateral
Hemiplejia contralateral
Disminución del sensorial y respiración
Hernia tonsilar que es
Desplazamiento de la amígdala por el foramen magno que comprime el bulbo raquídeo y la médula espinal
Sx de la hernia tonsilar
Coma
Sx piramidales
Vómitos apena
Descerebrscion
Bradicardia
Qué es la progresión rostrocaudal de las herniacion
Progresión de la disfunción neurologica
Respiratorio: inicialmente presentan respiración de Cheyne stoke que evoluciona a respiración atáxica y luego apenas
Pupilas y meos: terminar fijas y arreactivasw
Reflejos de meos se pierden
Motor: decorticacion a descerebrscion y luego flacidez
Causas metabólicas de coma
Intoxicación (oh opioides hipnosedantes)
Afección sistémica metabólica
Infecciones
Encefalopatia hipoxicoisquemica tras pcr
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabética
Estado hiperosmolar
Hiperamonemia
Hipercalcemia
Hipercarbia
Sx de coma por hipnosedantes
Coma con pupilas reactivas y alteración de reflejos de meos
Qué es una convulsión
Episodio transitorio de actividad motora incontrolable focal o generalizada asociado a alteración del estado de consciencia
Qué es un estatus epiléptico
Crisis convulsiva prolongada o crisis convulsivas repetidas sin recuperación de consciencia entre crisis
Qué es es el estado epiléptico subclinico
Son crisis convulsivas con actividad motora sutil
Qué es el síndrome de enclasutramiento
Ptes con lesión de la región ventral del tronco encefálico con conservación del SRAA que produce que los ptes no pueda hablar ni moverse pero queda intacta la consciencia y intelecto
Se alteran 4 extremidades y nc inferiores y las vías para la visión horizontal
queda intacto el parpadeo y la visión vertical
Causas de Sx de enclaustramiento
Acv del tronco encefálico
Traumatismo
Qué es el estadon neurovegetativo
Ptes que presentan lesiones hemisfericas bilaterales con conservación del tronco encefálico y SRAA por lo que persisten con ciclo de sueño y vigilia pero carecen de cognición
Cuando se considera estado vegetativo persistente
Tras 3 meses post alteración médica
12 meses tras TCE
Dx diferencial de EVP
Catatonia y Sx de enclaustramiento
Qué es la muerte cerebral
Ausencia de actividad cerebral y del tronco encefálico
Puede existir acitividad refleja de la médula espinal
Causas de muerte cerebral
Anoxia cerebral
Hemorragia cerebral
Hsa
Trauma
Síndrome de Lázaro
Actividad refleja por la médula espinal que produce movimientos en ptes con muerte cerebral
Datos que se observan en la muerte encefálica
Pupilas fijas
Ausencia de reflejos oculocefalico y oculovestibular
Ausencia de reflejos segmentarios
Condiciones que debe de tener un pte para el Dx de muerte encefálica
Normotension
Normovolemia
Eutermia
Ausencia de causas médicas THE ácido base o endocrino grave
Fármacos depresiones del Snc o fármacos bloqueadores neuro musculares
Valoración neuro en ptes con muerte cerebral
Ausencia de reflejo pupilar
Ausencia de reflejos oculocefalico y oculovestibular
Ausencia de reflejo corneal
Ausencia de movimientos faciales al dolor
Prueba de apnea positiva
Cómo es una prueba de apnea positiva
Ausencia de esfuerzo respiratorio con una PCO2 de 60 Mmhg
