Cancero Uro Flashcards
Classification cTNM du K prostate
# T T1= TR normal - a : 5% de copeaux de RTUP pour HBP - b : > 5% - c : PSA augmenté T2: tumeur limitée à la prostate - a: atteinte < moitié d'un lobe - b: atteinte ≥ moitié d’un lobe - c: atteinte des 2 lobes T3: extension extra-capsulaire T3b: extension aux vésicules séminales T4: atteinte struct de voisinage (sphincter externe, rectum, muscles)
N
N0: pas d’ADP
N1: ADP régionales métastatiques
# M M0: pas de métastases M1: présence de métastases à distance - a: ganglions non régionaux - b: atteinte osseuse - c: autres sites
Score de Gleason
Score histo-pronostic, grade de différenciation de 1 à 5 (pour les 12biopsies)
= somme des 2 grades les + fqmt représentés dans tum analysée (HAS2012)
2-4 : bien différencié / 5-6 : moyenmt / 7-10 : indiff= mvs pronostic
Dépistage K prostate (mots clés)
+ arguments contre dépistage de masse (HAS)
Dépistage individuel ciblé et éclairé (AFU 03)
- Après info°des risques&bénéf/ sur les biopsies (PMZ)
- A proposer à tous les hommes entre 50 et 75ans: TR + PSA 1x/an
- Dès 45 ans si FdR: familial et/ou ethnique (donc interro++)
PAS de dépistage de masse national recommandé pas la HAS
arguments CONTRE :
K d’évol° lente / chez une pop°d’homme âgés / qui DCD svt d’autres comorb
-> un dépist de masse aurait pour effet de sur-diagnostiquer des K de la prostate cliqmt non significatif / et induirait par leur ttt des couts suppltr pour la société.
Examen clinique K prostate
Interro
Trn: H > 50ans / rech FdR (famx ou ethniq)
Signes fctL:
!! asympto au stade localisé (T1/2): donc évoquent un stade avancé
- Envahismt local:
SFU irritatifs (pollakiU/ impériosités) obstructifs (Sd dysuriq)
- Envahismt métastatiq:
AEG / dlrs os++ (méta les +fqtes)
signes neuro: paresthésies / parésie / incontinence (méta vertébrales)
Examen physique
Dc positif = TR+++ (!!Pê Nal (stade localisé T1): n’élimine pas K (PMZ))
->nodule dur/ irrég/ indol
Dcs diff
- HBP: homogène/ lisse/ rég/ indol
- Prostatite: tendue / rég/ “Dlr exquise”
Bilan d’extension cli (6)
- TR: ext° locale (bi-lobaire, extra-caps, vésical..)
- Aires Gglr (!! schéma daté: PMZ): ggl Troisier
- Globe (envahismt trigone vésical) / gros reins (hydronéphrose)
- OMI: par compress° des vei iliaq par ADP ilio-obturatrices
- Palp° cadre ossx: rech dlr osseuse / tassmts
- Neuro: rech signe de compress° médullr ou épidurite
Bilan Dc positif K prostate
TR
Dosage du PSA total sérique
Dépistage: 1x/an entre 50-75ans + devant tout TR évocateur +++
(Rapport PSA libre/total: seulement si PSA ↑ et biopsies normales)
Résultats
si [PSA]total > 4ng/mL → biopsie de prostate (PMZ)
si PSA libre/total < 20% → refaire des biopsies mais cette fois en saturation (si > 20% = HBP)
!! Limites
PSA Nal n’élimine pas Dc de cancer (10% des cas)
FP: HBP / prostatite / geste endo-urétral/rectal / coït < 48h
FN: patient sous 5α-réductase (!! multiplier le taux par 2)
Biopsies transrectales de prostate
Si: TR anormal et/ou PSA > 4ng/mL
Modalités (10)
- Après info°patient: risque de prostatite grave (PMZ)
- En ambu/ échoguidées/ sous AL/ ATBprophyl (FQ)
- Bilan pré-biopsies: ECBU/ hémostase/ prépa° colique
- Biopsies multiples ≥ 12 (6 par lobe: « cartographie »)
- Envoi en anapath pour Dc histo (PMZ)
!! Limites
Des biopsies normales n’éliminent pas Dc de K (PMZ)
Biops Nal sur PSA élevé: refaire biopsies « en saturation » si:
- Rapport PSA libre / totale < 15-20%
- Cinétiq rapide:↑PSA > 0.1ng/ml/an
Complic°
Prostatite aiguë (grave: hospit° et biABT: FQ + aminosides)
Hémorr: hématU/ rectorragie / hémospermie
Reste du bilan complémentaire d’un K prostate
Extension
Préthé
Bilan d’extension (3 +/- 2)
!! La stadif° est avant tout clinique (TR / SF) +/- paraclinique (PMZ)
Inutile ssi Amico faible
Indiqué dès que [Gleason ≥ 7 ou PSA > 10 ng/mL ou TR ≥ T2b]
- bilan Systématiques
1- IRM prostatique et pelvienne
prostatq(antenne endorectale): pour ext°locale (extra-capsulaire)
pelvienne: pour ext° régionale (ADP ilio-obturatrices)
2-TDM abdo-pelv: pour ADP / pas indispensable si IRM AP possible
3-Scinti os corps entier: systq+++ / pour méta os
Selon résultats
+/- Echo réno-vésico-prostatq: rech hydronéphrose si T3/4-SFU
+/- Lymphadénectomie: si ADP à l’IRM ou T3: curage ilio-obturateur et anapath.
[TEP-FDG à la 18F-Choline: en cours d’éval° pr la suspic°de récidive (rising PSA)]
# Bilan pré-thé ECBU: doit être stérile avant tout geste endo-vésical (PMZ) IonoUcreat: Fct Rn (si T3/T4 ++) Bilan pré-op: Cs anesth, etc. CECOS (PMZ)
!! NPO devant un K avec méta os
-> Calcémie: systq et en urg +/- ECG
IRM et Rx: des zones dlreuses (rachis: épidurite +++)
Évaluation pronostic K prostate
Pronostic: Survie à 5ans
- Tum localisée: survie à 5ans > 75% (!! même sans Tt)
- Tum métastatique: survie à 5ans = 10%
Facteurs pronostiques (5)
- Type histo
- Trn: état général du patient
- Stade TNM (et donc extension / volume tumoral)
- Taux de PSA (> 10ng/mL / corrélé à l’extension)
- Score de Gleason (≥ 7 ou « 4 majoritaire »)
- Hormono-sensibilité
Classification de D’Amico et CAT +++ : éval risque récidive à 10ans
Fct de : TNM / Gleason / PSA
- Risque faible= ≤ T2a / ≤ 6 / ≤ 10 (!! tous nécessaires)
CAT: Tt curatif direct (pas de bilan d’extension)
- Risq intermédiR= T2b / 7 / 10-20 (!! un seul suffit)
CAT: bilan d’ext° (avec lymphadénectomie)
- Risque élevé= ≥ T2c / ≥ 8 / > 20 (!! un seul suffit)
CAT: Tt palliatif ++(après bilan d’ext°)
Rmq: le TNM de d’Amico est cli: si K non palpable = T1
Le + svt, le pTNM à l’anapath est plus élevé: ne modif pas le prono
Stade localisé à risque faible (≤ T2a N0 M0) = Tt curatif : 4 possibilités
!! NPO: «risque faible» = TNM ≤ T2a et Gleason ≤ 6 et PSA ≤ 10 ng/ml
1- Surveillance active
consiste à débuter ttt que si évol°de la maladie (tt curateur envisagé)
- Si petit Vol tumoral («microfoyer») ou si espérce de vie < 10ans
= dosage PSA-TR/6 mois et biopsies à 1an puis 1x/2-3ans
2- Prostatectomie totale
++ si patient < 70ans et opérable
- Voie médiane sus-pubienne+/-curage ilio-obturateur
puis exérèse complète de prostate + vésicules séminales
essai de conserv° de la bandelette neuro vasculaire
- EIIr
aigu : anéjaculation (100%) / dysfct érectile (50%) / incontince Ur (10%) / algie pelvieN
tardif : sténose vésico uréthrale
risque évolutif: récidive locale ou à distance (méta) (25% des cas)
3- Rxthé externe conformationnelle
patient > 70ans ou inopérable / même effté que chir
- 70 Gy en 6 sem/ irrad° restreinte à la cible
Eviter si HBP+++: risque de RAU
EIIr: RxThe (3)= [cystite / rectite / iléite] radiques / sténose urétrale
4- Curiethé (implants permanents d’I.125)
surtout si 1 seul lobe atteint (cf inflam°: !! RAU) / patient jeune
CI si: volume prostate > 50cc / PSA élevé >10 / AMICO élevé
Ttt Stade localisé à risque intermédiaire (T2b) d’un K prostate
!! NPO « risque interm» = TNM ≥ T2b ou Glea≥ 7 ou PSA ≥ 10 ng/ml
1- Curage (lymphadénectomie) ilio-obturateur 1er systq +++
Indispensable si Risq interm ou ADP à l’IRM-TDM
Précise l’ext° régionale donc la PEC: Tt palliatif si N1 (PMZ)
2- Puis ttt selon résultat histo
si N0 après curage = Tt curatif
T2b = prostatectomie totale ou Rxthé externe +/- hormonothé 6 mois
≥ T2c = rxthé + hormonothé pdt 3ans
si N1 après curage = Tt palliatif
Hormonothé palliative
Tt palliatif du K prostate
si N+ : une rxthé pelvi prostatique peut être proposé
si M+ : surveillance : créat, Ca++, PAL
# Gtés sur l’hormonothé Indic°: tout cancer N1 ou M1 (et tumeur hormonosensible) HormonoSe= PSA < 1ng/mL et testostéronémie < 1ng/mL
- Effets IIr & Prévention
1- flare up: («flambée androgénique») aggrav° initiale des dlrs osseuses
-> anti-androgène à introduire 15 jrs avant l’agoniste LH-RH
2-hypogonadisme:↓libido / DE / gynécomastie / ostéoporose / bouffées de châleur / asthénie
-> ostéoporose: MHD / suppl° vit.D-Ca / pas de biphospho initial
3- Sd métabo: HTA / obésité / insulinorésistance / dyslipidémie: RCV ↑
-> PEC FdRCV
Hormonothé de 1ère ligne
= Castration médmteuse: blocage androgéniq complet (« BAC ») +++:
- 1er tps: Anti-androgène= Casodex® (bicalutamide) PO 1x/jour
Pdt 1M ou permanente (Prévent°effet flare-up)
- 15jrs après (PMZ): Introduire l’agoniste LH-RH
en SC ou IM / 1x/M ou 3M / à vie / réversible à l’arrêt
Ex: leuproréline (Enantone® 1x/3M) ou triptoréline (Décapeptyl®)
2ème intention: Castration chir
= pulpectomie bilat (albuginée laissée en place) ou orchidectomie bilat
Simple et eff mais irréversible et difficilmt acceptée
# Si échappement hormonal= hormono-résistance = augm° PSA malgré une castration efficace (testostéronémie basse) (sélection du clone de cellules sans récept à la testostérone) Dosage de la NSE : qui signe une diff° neuroendocrine
CAT:
1- Ajout d’un anti-androgène si blocage simple (que LH-RH)
2- Arrêt de l’anti-androgène si déjà mis: réponse dans 30% des cas
si échec ajout d’oestrogène
Si échec = chimiothé de confort ++ (docétaxel (Taxotère®))
