Cancere Flashcards
Cancer testis
Hvilken aldersgruppe ses det primært hos?
Incidens pr år?
Hvilke dele af verden er højendemiske?
Udgør 2% af maligne tumorer hos mænd - 300 /år
Hyppigste cancer hos mænd mellem 18 og 44 år
Vesten - Europa, Nordamerika
The whiter, the richer -> højere risiko for testikulær cancer.
Ikke øget risiko ved rejse fra lav- til højendemisk område, men øget risiko for barn/søn
Cancer testis
Ætiologi?
- Hvad er TDS og hvad er det betinget af?
Histogenese:
- >90% af testikeltumorer er germinative - de udgår fra germinalcellen
- Inddel tumorerne i undertyper
Beskriv for seminomer og non-seminomer (4 stk):
- Differentieringsgrad
- Aldersmax
- Om de er strålefølsomme eller ej
- Primær metastasevej
- Heterogenitet/homogenitet
- Hvilke stoffer producerer de?
Hvordan defineres en blandingstumor?
Ætiologi:
TDS = Testikulær dysgeneses syndrom = et syndrom der omfatter alle sværhedsgrader af medfødt risiko for følgende:
- Nedsat sædkvalitet
- Hypospadi (urinrør munder på underside af penis)
- Kryptorkisme (testikler ikke vandret ned i pungen)
- Testis cancer
- ○ På basis af miljøfaktorer samt genetiske defekter i føtallivet.
De enkelte symptomer er også risikofaktorer for hinanden
Histogenese:
- > 90% af testikeltumorer er germinative!!
**- Gonadale (90%)
- Extragonadale (10%) **
- GCNIS (germ cell neoplasia in situ) kan udvikle sig til alle de forskellige former for germinative tumorer (se forneden)
- Udgår fra germinal-cellen som kan blive til enten:
-
Seminom
- Mest udifferenteierede/non-differenteierede
- Dog god prognose
- Homogene
- Strålefølsomme
- Aldersmax 35 år
- Metastaserer lymfogent –> man ser ikke primært fx lungemetastaser, først til lymfeknuder (lyske og retroperitonaelt) osv. -
Non-seminom kan inddeles i:
- Embryonalt carcincom:
- Mere heterogent
- Teratom-rester står tilbage efter behandling –> skal behandles kirurgisk
- Hos mænd er der tilbøjelighed til at teratomer bliver maligne og er svære at behandle og folk dør.
- Teratomer
- Choriocarcinomer
- hCG producerende
- Endodermal sinustumor
- AFP producerende (alfa føtoprotein)
- Aldersmax 25 år
- Metastaserer også hæmatogent
- Dvs. kan fx metastasere til lunger
- Ikke stråle følsomme - man giver ikke strålebehandling
Blandingstumor:
- Tumor med begge dele, dvs. en blandingstumor (både seminom og non-seminom celler), men lige så snart der er en smule non-seminom celler, er det pr. definition non-seminom. Kun rent semiome er seminom.
Cancer testis
Hvilke symptomer ses?
- Evt. knude eller vækst af den ene testikel
- Abdominalsmerter/lænderygsmerter (lymfespredning til retroperitoneum)
- Dyspnø (spredning til lunger)
- Gynækomasti - vækst af brystkirtelvæv (HCG fra HvG producerende tumor, fx choricocarcniom)
- Smerte og ømhed svarende til testikel - kun 10-15%
Cancer testis
Hvordan udredes cancer testis?
Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser laves? Til udredning og til vurdering af sygdomsudbredning/metastasering?
Hvilke blodprøver tages?
Hvordan kigger man efter GCNIS forandringer i modsidig testikel?
Udredning:
- Inspektion
- Palpation
- Anamnese
Ved mistanke:
- UL skanning
- Blodprøver, tumormarkører (HCG, Alfa føtoprotein, LDH)
- CT TAB
Bekræftet mistanke:
- Kirurigsk eksploration med biopsi og orkiektomi!
- Biopsi af modsidig testikel mhp. påvisning af potentielle GCNIS forandringer
Vurdering af sygdomsudbredning:
- Tumormarkør blodprøver
- CT TAB
- FØR OG EFTER orkiektomi
- CT/MR af hjernen - obs metastaser
HCG: IKKE ved seminomer
Alfaføtoprotein: choricocarcniom
LDH: seminom
Cancer tesis
Lav TNM stadieinddeling af testis cancer
Inddel i stadie i, ii, iii
**TNM: **
**T1: **
- Tumor begrænset til testis og epididymis UDEN blod og lymfekar-invasion, ingen indvækst i tunica vaginalis
**T2: **
- Begrænset til testis og epididymis MED blod- og lymfekar-invasion, eller indvækst i tunica vaginalis
**T3: **
- Tumor vokset ind i sædstrengen med/uden indvækst i blod- eller lymfekar
**T4: **
- Tumor vokset ud i scrotum med/uden indvækst i blod- eller lymfekar
**N0: **
- Ingen regionale lymfeknudemetastaser (dvs. restroperitoneale lymfeknuder)
**N1: **
- Metastase i én eller flere lymfeknuder, alle < 2 cm
**N2: **
- Lymfeknudemetastaser mellem 2 og 5 cm eller multiple med mindst én af den størrelse
**N3: **
- Metastase i lymfeknudekonglomerat > 5 cm
**M0: **
- Ingen fjernmetastaser
**M1: **
- A: Fjernmetastaser til lymfeknuder eller lungemetaster
- B: Fjernmetastaser ud over ovenstående
**Stadier: **
- Stadium I: Kun sygdom i testikel
- Stadium II: Retroperitoneale lymfeknudemetastaser
- Stadium III: Lymfeknudemetastaser ud over retroperitoneum og/eller metastaser til andre organer (lunger, leever, knogler osv.)
Cancer testis
Hvad er den primære behandling?
Hvilke behandlingsmodaliteter kan bruges ved cancer testis?
Hvordan behandles stadie i, ii og iii?
Hvordan behandles dissemineret / recidiverende sygdom? Hvad med seminomrecidiver?
Primær behandling:
- Orkiektomi!
Behandlingsmodaliteter:
- Kirurgi (helbreder 50%)
- Kemo (helbreder 40%, og over 90% af disse bliver behandlet af kemoen) - kan gives initielt eller ved recidiv
- Stråle: Helbreder 5%. Bruges ved retroperiotoneale metastaser fra seimonom
**Stadium i: **
- Orkiektomi alene -> efterfulgt af tumormarkørmåling på 2. og 5. dag samt CT TAB
- –> obersaveration og kontroller hver 1-2 måned:
- Klinisk us hver gang
- Tumormarkør-måling hver gang
- CT eller MR af abdomen hver 4. måned
- Recidiv:
- seminom 20%
- non seminom 30%
**Stadium ii og iii: **
- Kombi PEB kemoterapi
- Monitorering af nyrefunktion, lungefunktion, knoglemarvsfunktion
- Clearance, CO diffusionskapacitet
- Bruges også ved recidiv
- HUSK kirurgisk fjernelse af teratomrester efter kemo, hvis det er teraom-tumortype
**Seminom stadie ii: **
- Strålebehandling ved metastaser < 2 cm
**Dissemienret/recidiverende sygdom: **
- Platinbaseret kemotearpi (PEB kemoterapi)
- Seminomrecidiv < 5 cm –> strålebehandling
- HUSK at non-seminoimer ikke er strålefølsomme!!
PEB: Kemoterapi med cisplatin, etoposid og bleomycin
Cancer testis
Hvilke behandlingsrelaterede kopmplikationer findes?
- Testikelfjernelse/orkiektomi
- Kemo
- PEB kemo
- Strålebehandling
Hvad er porgnosen? Stadium i og samlet 5 års overlevelse
Orkiektomi: Nedsat/manglende fertilitet –> Sæddeponering før orkiektomi
- Ved fjernelse af testikel, tages også biopsi af modsat side for at se om de har GCNIS forstadie-celler –> så kan det stråles og forstadier kan fjernes, men så bliver de også sterile, men de får ikke cancer.
- Androgen produktion bevares dog, fordi man ikke fjerner den testis også. Hvis man vælger at få den fjernet, så er de afhængige af hormonsubstitution resten af livet.
○ Både testosteron og østrogen.
Kemo:
- Umiddelbare
- Smerter
- Anafylaksi
- Tidlige (timer)
- Kvalme og opkastning
- Feber
- Influenza-lignende symptomer
- Træthed
- Intermediære (dage)
- Knoglemarvssuppression
- Stomatitis
- Diarré / obstipation
- Neurotoxicitet, lungetoxicitet, nefrotoxicitet
- Sene (måneder til år)
- Hjertepåvirkning
- Neuropati
- Amenoré - ophør af menstruation
- Kognitive forstyrrelser
- Sekundær cancer
- Træthed, søvnproblemer, seksuelle problemer
**PEB kemo: **
- Øget risiko for kardiovaskulær sygdom og metabolisk sygdom
**Stråle: **
- Sekundær cancer pga. bestråling mange år efter –> især ved stråler i und alder!
- Sterilitet - Træthed, manglende sexlyst, erektil dysfunktion –> hypogonadisme
**Prognose: **
- Stadium i: næsten alle helbredes (enten ved orkiektomi alene eller ved effektiv revidiv beh)
- Samlet 5 års overlevelse: 95%
- Stadium i, ii, iii: 90%, 75%, 50%
Prostata cancer
Hvad er LUTS?
Beskriv symptomer ifm. blærens fyldning og tømning?
LUTS (lower urinary tract symptoms)
- **Irritative symptomer: (ifm. blærens fyldning)** ○ Hyppig (små) vandladninger ○ Pludselig vandladning (og trang) ○ Smerter ved blærefyldning ○ Natlige vandladninger -** Obstruktive: (ifm. Blærens tømning)** ○ Igangsætningsbesvær ○ Slap stråle ○ Efterdryp ○ Følelse af manglende tømning Almindeligt problem hos ældre mænd
Prostatacancer
Anatomi og fysiologi af prostata?
- Beliggenhed
- Urinrøret gennem psotata
- To-laget-epithel
- Hvad er prostatas normalfunktion?
PSA:
- Hvor produceres det?
- Ved hvilke tilstande ses øget PSA?
- Prostata er beliggende under blæren
- Urinrøret går gennem prostata centralt
- Kirtelstrukturer i hele prostata
- Beklædt af to-laget epithel
- Basalt (yderst) ligger myoepithelet
- Ind mod lumen ses cylinderepithel-celler –> producerer PSA
- Beklædt af to-laget epithel
Prostatas normalfunktion:
- Producerer sædvæske
- Holder sæden flydende
PSA:
- Produceres i epithelet
Øget PSA tilstande:
- Benign hyperplasi
- Obstruktion
- Blærebetændelse /UVI
- Prostata cancer
- Blærekateter
- Prostata biopsier
- Prostatit
PSA niveau:
- <60 år ; > 3ng/ml
- 60-70 år ; > 4ng/ml
- >70 år ; > 5ng/ml
Prostatacancer
Hvor mange tilfælde om året i DK?
Risikofaktorer?
Hvilken type cancer er hyppigst/hvilket væv i prostata ses det hyppigst i?
Hvor i prostata opstår det primært? Hvordan kan dette skelnes fra benign hyperplasi?
- Cirka 4500 / år i DK
- Hyppigste cancer hos mænd i DK
- Adenokarcinom - fra kirtelvæv i prostata fra de acinære celler
- Opstår primært i den perifer zone i prostata –> modsat hyperplasi som ses centralt
Risikofaktorer:
-Høj alder
- Fedme / indtagelse af fedtstoffer
- Arvelighed
- Mænd med far / bror med prostatacancer har FORDOBLET risiko for selv at få det
- BRCA1 og BRCA2
Prostata cancer
Patologi: Hvor i prostata ses tumor? Hvordan skelnes det fra benign hyperplasi?
Hvilke symptomer ses? Både ved debut, ved metastaser, og helt tidligt
- Tumor ses primært i de perifere zone i prostata –> modsat hyperplasi, der primært ses centralt
Symptomer:
- Som ved hyperplasi –> LUTS
- Evt. hæmturi eller haæamtospermi ved debut
- Ved metastaser:
- Anæmi
- Knoglesmerter
- Knoglefraktur (fx spontante femur frakturer)
- Hævede lymfeknuder i lyske
- Retroperitoneale lymfeknuder - smerter i lænd/ryg
- Ved tidlig sygdom:
- Ingen vandladningsproblemer pga. perifer lokalisation –> dvs. lokaliseret prostatakræft giver IKKE symptomer, før det er for sent.
Prostatacancer
Hvordan er udredningsforløbet / hvordan foregår diagnostik?
Hvordan skal det mærkes ved rektaleksploration?
Udredning:
**- Egen læge **
- Rektaleksploration - ældre mænd med vandladningsproblemer og LUTS -> Hård, uregelmæssig, asymmetrisk
- PSA måling
Højt PSA + susptekt rektaleksploration
- Henvisning til pakkeforløb:
- *Multiparametrisk MR *
- PI-RADS scoringssystem:
1-2: all good
3: observation
4-5: aktion nødvendig –> biopsi
- Fusioneres med UL
- Biopsi (på basis af MR –> 1-3 præcise biopsier)
- **Histopatologisk gradering: **
- Efter Gleason grading system
- Inddelt efter vækstmønstre, 1-5 –> 1 er mest fredelig og mest differentierede.
- Score op til 10
- Siger noget om differentiering! (og herved malignitet)
Ved MR med indvækst i kapsel og meget høj PSA –> i princippet bekræfte
Prostatacancer
Metastaseudredning:
- Hvor metastaserer prostatacancer hyppigt til?
- Hvilke nuklearmedicinske metoder bruges? Og hvad er indikationerne får dem? Hvad ses ved de forskellige modalieter?
- Hvad er superscan?
- Metastaserer hyppigt til knogler!
- Costae, columna, bækkenet
- Knogle scintigrafi og PSMA PET
- Hvis PSA er meget lav er sandsynligheden
**Knogle scintigrafi: **
- Injektion af mærkede bifosfonater
- 50% absorption i skelet, 50% udskilles i urinen
- Hvad ses på en Kskint?
- Øget knoglemetabolisme
- Neoplasi
- Inflammation
- Traume
- Ikke meget specifik, men meget høj sensitivitet
- OBS superscan
- Diffus knoglemarvsinvolvering –> fejltolket som normal: Man skal være obs på, om der er optag i nyrerne (til urinudskillelse), og hvis det ikke er der, betyder det, at der er øget optag i knoglerne
- Evt. med tillæg af SPECT / CT til bedre opløsning af optagelse / præcis lokalisaering
PSMA PET
- Prostata specifik membran antigen –> mærkes med PET-isotop –> antistofbinding –> internalisering
- Binder både cancerceller i lymfeknuder og knoglemetaser
- OBS binding til tumorkar i andre cancere –> yderligere udredning
**- Indikationer: **
- Staging af højrisiko og høj intermediær PC
- Recidiv mistanke efter stråle eller prostatektomi
- > 2 ng/ml efter stråle
- > 0,2 ng/ml efter prostatektomi
- PSA > 100 –> først knogle skin + CT TAB –> PSMA PET hvis spredning ikke findes
Prostata cancer
Lav TNM inddeling af prostata cancer
T1: Tumor ikke palpabel
T2: Tumor begrænset til selve prostata
T3: Tumor uden for prostatakapsel, herunder indvækst vesiculae seminales
T4: Indvækst i naboorganer (ud over sædblæren), dvs. bækkenvæg, rectum, sfinkter, blære
N0: Ingen regionale lymfemetastaser, dvs. i bækkenet
N1: Regionale lymfemetastaser
M0: Ingen fjernmetastaser
**M1: **Fjernmetastaser
- A: ikke regionale lymfeknuder
- B: knogler
- C: Andre
Prostata cancer
Hvad er behandlingsstrategi ved høj PSA og spredt sygdom / behandling af dissemineret sygdom elle recidiv efter lokalbehandling?
Hvad vil det sige, at tumorerne er hormon-følsomme og hvordan virker anti-androgen medicin?
Hvilke 3 måder kan antiandrogenbehandling ske på?
Hvilke bivirkninger er der ved behandlingen?
- Inddeles i** hormon-følsom vs resistent tumor**
- Primært følsom - prostatacancerceller er næsten altid androgenafhængige! ○ Udviser androgenreceptorer --> bindnig af androgen --> aktivering af vækst af cancercellerne ○ Ved at fjerne androgen --> celleproliferation hæmmes --> apoptose stimuleres ○ >80% af ptt opnår klinisk respons ○ MEN kun 1,5-2 års effekt, før det bliver kastrationsrefraktært! § Nogle resistente
Antiandrogenbehandling:
1. Bilateral orkiektomi (kirurgisk kastration)
2. Hæmning af gonadefunktion ved at påvirke hypofyse -> GNRH-agonist eller antagonist
- Gives også adjuverende ifm. strålebehandling for intermediær og højrisiko PC
3. Peroral antiandrogen - blokering af cancercellernes androgenreceptor
Hormonsensitiv (HSPC) tumor behandling:
- Triple behandling = ADT + Docetaxel + abiraterone
- Docetaxel er cytostatikum
- Abirateron er androgen syntesehæmmer (hæmmer testosteron dannelse). KRÆVER substitution med prednison pga. universel steroidsyntese hæmning
- ADT er androgen deprivationsterapi (1-3)
- Man giver fx hvert halve år ADT indprøjtning (GnRH agonist/antagonist) for at blokere testosteron dannelse
-
Bivirkninger ved triple terapi:
- Emotionel påvirkning /identitetsfølelse
- Nedsat seksuel lyst og evne
- Osteoporose –> Kalk og D vitamin
- Fatigue –> rehabilitering med fysisk aktivitet
- Sarkopeni –> musklerne skrumper
- Metabolisk syndrom:
- Insulin resistens / nedsat følsomhed –> hejrte kar død
- Kontrol med glukose, BT og lipider
- Antiandrogen-behandling –> modsvar fra kroppen er øget testosteron dannelse, som henfalder til og bliver til østrogen –> gynækomasti
- Docetaxel: knoglemarvsdepression
Prostata cancer
Behandling:
- Hvad er PSA et mål for?
- Hvad er en lavrisikopatient og hvad er behandlingsstrategien?
- Hvad er behandlingsstrategien ved høj sygdomsbyrde og middelhøj/høj risiko pt gruppe? Er det anderledes ved ældre patienter?
OP:
- Hvem laver man radikal prostatektomi på?
- Hvad fjernes?
- Bivirkninger?
PSA er mål for sygdomsbyrde
**Lavrisikopatienter: **
- Ved lav PSA og lokal sygdom
- Active surveillance –> repereterende MR og PSA målinger, så man holder øje!
- Ny status med biopsi efter 1 år
- Ved klinisk progression eller hurtig stigende PSA –> lokalbehandling
- Ved stabilitet: fortsætte active surveillance
**Høj sygdomsbyrde og middelhøj/høj risiko pt gruppe:
**
- Kurativ behandling
- Operation eller strålebehandling
- Ældre patienter følges helst uden behandling, hvis de er uegnede til radikal terapi –> hormonbehandling frem for kurativ behandling, hvis sygdommen progredierer! = watchful waiting
Operation:
- Radikal prostatektomi (robotkirurgi)
- KUN hvis cancer er begrænset til prostata + restlevetid på mindst 10 år
- Prostata og sædblæren fjernes –> sterilitet –> + fjernelse af regionale lymfeknuder, hvis man tænker risiko for spredning til lymfeknuder
- Nerver til lukkemuskel og rejsningsappparat er i risiko –> nervebesparende indgreb ved perifere knuder
- Bivirkninger: Erektil dysfunktion + Urininkontinens
- Evt. tillæg af anti-androgen tablet behandling, hvis det er high risk pt med potentiel helbredelig lokal sygdom
Strålebehandling: **
- Udvendig ekstern strålebehandling (hyppigst)
○ Rammer andet/omkringliggende/tætliggende væv på vej ind i prostata
○ Bedst for ptt i høj risikogruppe – ved ** intermediær og høj risiko anbefales endokrin behandling inden og efter stråler –> giver bedste resultater end stråle alene
- Der gives fotoner
- Indvendig strålebehandling (= brakyterapi)
○ Meget højere målrettede doser og undgår at ramme andet væv
○ Minimalt spild af stråler
- LDR (low dose rate) hvor der lægges små seeds op transperinealt rundt i prostatavævet –> seedsene afgiver stråler i et års tid
- HDR (high dose rate brachytherapy) - Der indsættes nåle i prostata forbundet til aktiv kilde, som giver stråler i 15-20 minutter- Man bestråler også sædblæren og pelvine lymfeknuder, hvis det vurderes at der er risiko for invasion af disse
- ALTID en blanding/kombi af ekstern og intern strålebehandling!!!!
- Stråler kan være både kurative og pallierende
- Bivirkninger stråle:
- Blære
- Endetarm / rectum
- Tarm
- Irritation, inflammation, fibrosedannelse over tid
Prostata cancer
Hvad gør man, hvis stråle behandling ikke er sufficient og PSA bliver ved med at stige trods fuldt supprimmeret testosteron? (metastatisk kastraktionsrefraktær fase)
- Kemo: andre præparater/tillæg –> øgerlevetid med et par måneder
- Radium
- BRCA1/2 / targeteret behandling: hvis mutationen findes
- Radionuklidterapi
Prostata cancer
Hvilke symptomer ses ved behandlingsresistens? Hvordan ses det, og hvordan behandles det?
- Smerter
- Palliativ strålebehandling
- Effekt hos op til 80%
- Totalt smertefrihed hos 40%
- Effekt efter få uger
- Effekt varighed: 50% får smertelindring > 1 år
-
Tryk på rygmarven
- Symptomer:
- Lokale smerter
- Følesans (gå på vat)
- Aftagende muskelkraft
- Medullært tværsnitsyndrom –> akut teraputisk intervention via kirurgi eller stråle:
- Urinretention
- Fækalinkontinens
- Enten kirurgi + stråle, eller kun stråle hvis man ikke kan komme til kirurgisk -
Anæmi
- Symptomer
- Træthed
- Lufthunger
- Svimmelhed
- Blege slimhinder
- Blod gives kun ved svære symptomer -
Afklemt urinafløb / ureterobstruktion
- Aflastning –> kateter
- Starter med JJ kateter
- Mange ender med nefrostomi -
Knoglebrud
- Pga. knoglemetastaser –> giv bifosfonat (hæmmer osteoklastfunktion)
- Kalk og D vitamin
Prostata cancer
Hvad er prognosen?
Hvordan er kontrol forløbet?
Hvilke komplikationer til behandling skal man være obs på i kontrolforløbet?
Prognose:
- Fredeligt forløb
- Fleste dør med og ikke af sygdommen
- Metastatisk cancer med endokrin behandling:
- Median levetid = 2,5 år
Kontrol:
- PSA monitorering -obs metastaser efter prostatektomi
- Komplikationer:
- Kirurgi - erektil dysfunktion og inkontinens
- Stråling - tarmsystem, blødende inflammation
- Seksuel dysfunktion - sildenafil
Peniscancer
- Hvad er karakteristik ved tidshorisonten for peniscancer?
- Hvilke risikofaktorer er associeret med peniscancer?
- Hvilke forebyggelses-tiltag kan tages?
- Langt patient delay! –> 30% har lymfeknudemetastaser i lysken ved diagnose
- Risikofaktorer:
- Phimosis
- Virale infektioner
-
- HPV (16, 18) - primært behandlingsresistente recidiverende sygdomme - HIV - primært uden for DK, ofte med HPV co-infektion
- Rygning
- Recidiverende balanopostitis
- LSA - over mange år!
- Svær dysplasi og carcinoma in situ
Forebyggelse:
- Tidlig circumcisio i barndommen / omskæring
- Drenge tilbydes HPV vaccine i barndommen som en del af børnevaccinationsprogrammet
- Data viser, at det er effektivt hos:
- Mænd der har sex med mænd
- HIV positive
- Allerede HPV-inficerede –> kondylomer hos de ikke-vaccinerede: flere og større tilbagefald ift. Vaccinerede
- Lidt tvivlsomt ved heteroseksuelle mænd men ja
Peniscancer
Patologi og type:
- Hvilken type cancer er der primært tale om?
- Er det hurtigt eller langsomt voksende?
- Hvordan spredes det primært (lymfogent eller hæmatogent)?
Symptomer:
- Hvilke symptomer?
- Hvor på penis befinder tumor sig oftest?
- Hvad ses ved inspektion og palpation
Diagnose:
- Hvordan diagnosticeres tilstanden?
- Planocellulært karcinom >95%
- Der kan være histopatologiske forandringer fra let dysplasi til carcinoma in situ (PIN)
- Vokser langsomt
- Primært lymfogen spredning
- Først inguinale –> så pelvine –> så fjern
- Fjernmetastaser sjældne
Symptomer:
- INGEN! Meget symptomfattig –> patient delay 50% mere end 6 måneder
- Tumor eller sår ved inspektion
- Phimosis kan skjule tumor!!
- Primært på glans og præputium 90%
- Substanstab
- Evt. palpable lymfeknuder i inguinalregionen
Diagnose:
- Biopsi
Peniscancer
Hvad er TNM stadieinddelingen for peniscancer?
T1-4
N0-3
M0-1
**T1: **
- Tumor invaderer subepithelialt bindevæv
○ A:
- UDEN lymfekarinvasion
- Ikke lavt differentieret
- Uden perineural indvækst
○ B:
- MED lymfekarinvasion
- Perineural indvækst
- Lavt differentieret
**T2: **
- Indvaderer corpus spongiosum
- Med/uden urethra indvækst
**T3: **
- Indvaderer corpus cavernosum
- Med/uden indvækst i urethra
**T4: **
- Ivasion af andre tilstødende strukurer
**N0: **
- Ingen palpable eller synligt forstørrede inguinale lymfeknuder
**N1: **
Palpabel, mobil unilateral inguinal lymfeknude
**N2: **
- Palpable, mobile, multiple eller bilaterale lymfeknuder
**N3: **
- Fikseret inguinal lymfeknudemasse, eller pelvin lymfadenopati
**M0: **
- Ingen fjernmetastaser
**M1: **
- Fjernmetastaser
Peniscancer
- Hvordan behandles peniscancer? (modaliteter + T1, T2 og over, recidiv)
- Ved hvilken beahndlingsmodalitet ses størst risiko for recidiv?
- Hvordan behandles lymfeknudemetastaser og fjernmetastaser?
- Hvordan behandles avanceret sygdom?
- Hvilke behandlingsrelaterede komplikationer findes?
- Tumorudbredning bestemmer behandling:
- Lokalresektion
- Partiel penektomi
- Total penektomi med perineal uretrhosotomi –> Urinrørsmundingen føres ned bag ved pungen (så urin ikke løber ud over pungen)
T1:
- Lokal excision med rekosntruktiv kirurgi
- Dog vigtig med kirurigske resektionsrande –> histopatologisk undersøgelse
- Reducerer hyppighed for recidiv
**T2 og over: **
- Partiel eller total penis-amputation
**Recidiv: **
- Gentagelse af organbesparende procedure
- Ved dyb infiltration: partiel eller total amputation
** - Recidiv: **
- Større risiko ved lokalresektion!!
**- Ved lymfeknudemetastaser: **
- Inguinal lymfeknude-fjernelse ved positiv sentinel node!
- *Avanceret sygdom: *adjuverende konkomitant stråle-kemo terapi
Fjernmetastaser:
- Systemisk behandling med kombi kemoterapi (ved performance status < eller lig 2)
Komplikationer:
- Stråle-bivirkninger: Hudnekrose og fibrose
- Kirurgi: Seksuel dysfunktion og psykosociale problemer –> alt efter omfang
Blærecancer
- Hvilken type af cancer er det? / hvilke celler er det deriveret fra?
- Hvor mange tilfælde årligt i DK?
- Hvilken aldersgruppe ses det hyppigst i?
- Flest mænd eller kvinder?
Ætiologi:
- Hvilke risikofaktorer er blærecancer associeret med?
- Hvad er prognose? T2 muskelinvasiv vs. T1 med TUR-B og BCG?
- Urotel-deriveret –> urotelialt karicnom (95%) –> hæmaturi!!
- Cirka 1600 tilfælde/år i DK
- Oftest hos pt’er over 60 år med overvægt af mænd!
Risikofaktorer:
- Tobaksrygning! - VIGTIGSTE og hyppigste
- Strålebheandling
- Derivater fra stål og aluminium industrien, farve, etkstil og kemikalie industrien
- Schistosomiasis –> planocellulær metaplasi –> pladeepithel i stedet for urothel –> udvikling af planocellulære karcinomer
Prognose:
- T2 muskelinvasiv –> 40% 5-års-overlevelse
- *T1 med TUR-B og BCG *–> 90% 5 års overlevelse
- Avanceret sygdom: 5 års overlevelse 15%
Blærecancer
Patologi:
- Hvordan starter det og udvikler det sig?
- Hvor stor en del af urothelet bliver afficeret?
- Hvordan kan tumorerne underkatergoriseres på basis af deres struktur og udstrækning?
- Hvilke symptomer ser man?
- Starter primært som overfladiske og nonøinvasive –> kan udvikle sig til invasive over tid.
- Hele urothelet bliver afficeret! - Urothelet må opfattes som ustabilt, og blot en fjernelse af tumor er ikke effektivt!
- **Papillomatøs struktur (80%) **–> ofte ikke invasive! Dvs. ikke gennem basalmembranen
- CIS (carcinoma in situ) (3%)
- Invasivt karcinom (ulcererende tumorer vokser altid invasivt)
- Invasiv vs. ikke invasiv (gennembrud af basalmembranen)
- Muskelinvasiv vs ikke-muskelinvasiv (vokset ned i detrusormusklen)
- Fleste tumorer prominerende ind i lumen med papillomatøst (blomkålsagtigt) udseende
- Andre er affladigede og ulcererede med nedvækst i blærevæggen
Symptomer:
- Makroskopisk hæmaturi (75% hyppigste debtusymptom) -> Uden smerter
- Gentagne blærebetændelser -> Deraf dysuri og og pollakisuri
- Afklemning af ureter ved blære-indløb –> hydronefrose og nedsat nyrefuntkion!
Blærecancer
Hvordan udredes / diagnosticeres det?
Hvordan ser TNM stadieinddelingen ud?
Alle nedenstående:
- Cytoskopi + biopsi af suspekte områder = TUR-B –> Resektion hvis der ses tumor!! –> histopatologi til at vurdere invasionsdybde, forhold til muskellag
- PET/CT thorax / abdomen er god til urothelderiverede cancere
- Undersøgelse af blære-skyllevæske for tumorceller
- CT urografi –> Visualisering af urinvejene
- CT-TAB –> Metastasering
T-stadie: bestemt af hvor dybt tumor vokser i blærevæggens lag
- Ta =benigne forandringer / non-invasiv papillær tumor
- T1 ved gennemvækst af basalmembran, men stadig overfladisk / subepitheliale BV
- T2 –> vokser gennem blærevæggen / ned i muskulaturen
- T3 –> vokser ind i perivesikale væv
- T4 –> gennem blærevæggen og til andre organer –> Prostata, vesiculae sminales, uterus, vagina, bækkenvæg, bugvæg
N-stadie: **
-N0:** ingen metastase
- N1: enkelt lymfeknude metastase regionalt
- **N2: **multiple regionale lymfer i bækken
- **N3: **lymfeknuder ved a. iliaca communis
M-stadie:
- M0: No distant metastasis
- M1: Distant metastasis –> Hyppigst til lever, lunge og hjerne
- Ethvert T og N-stadie forbundet med M1 er værst. M1 gør det automatisk det værste!!
Blærecancer
Behandling
Hvordan er behandlingsstrategien for følgende:
- CIS / multiple papillomatøse
- Non-invasiv tumor
- Bindevævsinvasiv
- T1 ptt med dybinvasion i lamina propria, udbredt tumor i blæren eller udbredt CIS
- Muskelinvasiv
- Metastaserende sygdom eller recidiv
**Komplikationer til behandling: **
- Stråler
Kontrol?
**CIS (carcinoma in situ) / multiple papillomatøse: **
- BCG skylle-behandling/ lokal kemoterapi
**Bindevævsinvasiv: **
- Resektion (TUR-B) i fuld narkose –> recidiv: cystektomi
- Evt. intravesikal skylning med cytostatika eller BCG vaccine –> reducerer risiko for recidiv
**T1 ptt med dyb invasion i lamina propria, udbredt tumor i blæren eller udbredt CIS: **
- Radiakal kirurgi - alternativt til alt ovenstående
**Muskelinvasiv: **
- Ikke påvist metastaser:
- Cystektomi eller strålebehandling
- Strålebehandling, hvis de ikke er kandidater til cystektomi –> IKKE hvis de har metastassering!!
Cystektomi:
- Fjernelse af regionale lymfeknuder
- Ureterostomi/urinafledning eller ny blære af stykke tarm
- Evt. neoadjuverende kemo ved lokal stor tumor –> mindske størrelse før OP
- Ved mænd: OGSÅ fjernelse af prostata og vesiculae seminales
- Ved kvinder: OGSÅ fjernelse af uterus, ovarier og forreste vaginalvæg (efter fødedygtig alder)
Stråle:
- Ekstern strålebehandling –> Blære + omkringliggende lymfeknuder
**Metastaserende sygdom eller recidiv: **
- Kemoterapi / systemisk cytostatika
- Evt. PD1-hæmmere, hvis tumor er PDL1-positiv
Renalcellekarcinom
- Hvilket epithel udgår det primært fra? og hvilken form/type/cellulære form er den hyppigste?
- Hvor mange tilfælde pr. år?
- I hvilken alder ses det primært / efter hvilken alder ses det primært?
- Mænd vs kvinder?
- Hvad er 5 års overlevelsen?
Ætiologi?
- Hvad er det associeret med?
- Hvad er de makro og mikroskopiske karakteristika?
- Udgår fra tubulusepithel
- Hyppigste form for nyrecancer = clear celle adenokarcinom
- 900 nye tilfælde /år i DK
- Ses især efter 60-års-alderen
- Ca. lige hyppigt hos mænd og kvinder
- 5-års-overlevelse 65%
Ætiologi:
- Arvelige former (kun lille andel) vs sporadiske former –> Øget hyppighed i pt’er med von Hippel-Lindaus syndrom / vis arvelighed –> Har alle mutation i VHL-tumorsuppressorgenet
- Associeret med rygning
- Overvægt
- Stråler
- Erhvervet cystisk nyresygdom
- Associeret til kronisk nyreinsufficiens
- Fleste sporadiske RCC’er
Renalcellekarcinom
- Hvor spredes det til (lymfogent og hæmatogent)?
- Hvordan ser det ud klinisk / hvilke symptomer ses?
- Hvilke tumorrelaterede komplikationer ses?
- Hvordan diagnosticeres det?
- Spredning til lymfeknuder i retroperitoneum
- Især! Spredning hæmatogent via vena renalis til lever, lunger knogler og hjerne
Klinisk/symptomer:
- Hæmaturi (PRIMÆRT), flanke-udfyldning, smerter
- Ofte tilfældigt fund ifm. Anden skanning
- Sjældnere: vægttab, anorexi, paraneoplastiske symptomer
- Polycytæmi, **hyperkalkuri, høj CRP **
- Opdages ofte sent, da hæmaturi kun ses i 10-20%, og de andre smerter er mere vage
- Kan præsentere sig med metastaser (15%) uden at primær tumor er kendt (som malignt melanom)
- Symptomer: Hoste pga. lunger, smerter pga. knogler, hovedpine pga. hjernen
**Tumorrelaterede komplikationer: **
- Invasiv vækst i venesystemt (vena cava inf):
- Trombedannelse
- Ødemer i UE
*- Knoglemetastaser: *
- Smerter –> palliativ strålebehandling
*- I nyren: *
- EPO produktion
- Hypertension pga. renin produktion
Diagnose:
- Biopsi - tumor eller metastase –> Grovnål
- Udbredelse:
- CT urografi
- –> herefter ureteroskopi hvis man mistænker tumor i nyrebækken eller ureter
- Kræft i nyren påvist:
- CT abdomen med IV kontrast
- + CT thorax - primær metastase-udredning (til lunger/mediastinum)
- IKKE PET
FØRST CT ABDOMEN MED KONTRAST. Herefter evt. biopsi, hvis det er til at komme til. De helt små er svære at bioptere.
Renalcellekarcinom
- Hvordan TNM stadieinddeles det?
- Hvordan behandles det? Hvilke behandlingsmodaliteter findes? Inddel i lokaliseret nyrekræft og dissemineret/recidiverende sygdom
- Hvordan foregår kontrolforløbet?
- Hvilke komplikationer er der til nyrekirurgi
- Hvordan foregår kyrobehandling, og hvad er fordele/ulemper ved det? Hviolke tumorer kan man ikke nå herved?
- TNM
- T1: Begrænset til nyren, Max diameter 7cm
- T2: Begrænset til nyren, Max diameter over 7 cm
- T3: Vokser ind i større vener eller peri-renale væv, herunder vena renalis og vena cava
**- T4: **Invasion af tilstødende strukturer, herunder ipsilateral binyre
- N0: Ingen regionale lymfe metastaster (retroperitoneum)
**- N1: **Til regionale lymfeknuder
- M0/M1: Ingen / + fjernmetastaser
**Behandlingsmodaliteter: **
-Aktiv overvågning
- Nefrektomi!!! –> Kemo- og stråleterapi virker ikke godt!!
- Lokal resektion
- Frysebehandling
- Targeteret terapi og immunterapi ved metastaserende sygdom
- Kemoterapi
Aktiv overvågning:
- Til små tumorer < 3 cm –> vækst er kun få mm om året.
- ISær ved høj alder og betydende komorbiditet
- CT TAB hver 6. måned i 2 år og derefter evt. årligt
**Lokaliseret nyrekræft: **
- Kirurgi
- Cryobehandling
T1:
- Nefronsparende partiel nefrektomi (kikkert / robot)
- Større tumorer: Nefrektomi + suspekte lymfeknuder fjernes
- Høj alder / komorbiditeter / dårlig nyrefunktion / én nyre / bilateral sygdom: –> Kryobehandling eller RFA (radiofrekvensablation)
Kryobehandling:
- Man behandler maligne nyretumorer under 4 cm (T1a)
- Det er en kurativ behandling
- 10 års cancer specifik overlevelse på 94%
- Fordele: Skånsom beh, nyrebesparende, billigere
- Ulemper: Ikke ved tumorer ventralt i nyren, ureter eller øvre nyre, berænset af tumors størrelse
Ved veneindvækst:
- Opstart af fragmin
- Fjernelse af tumor ved OP
Komplikationer til nyrekirurgi:
- Blødning
- Infektion
- Skade på anboorganer (milt, tarme, lever)
- DVT/lungeemboli
Dissemineret eller recidiverende sygdom:
- Solitær metastase: Kirurgisk fjernelse eller stråle
- *Stereotaktisk strålebehandling
- Immunterpi / targeteret behanding *
TKI ved god prognosegrupe
Dobbelt immunterapi (Anti PD1 + CTLA4 antistof) ved intermediær/dårlig prognosegruppe
PDL-1 behandling:
*Anti-PD1: *
- Vil binde til PD1 på T-cellerne, hvorved PDL1 på tumorcellerne ikke kan binde til PD1 –> herved vil immunresponset ikke hæmmes, da PD1/PDL1 normalt har inhiberende effekt på T-cellerne.
§ Hæmning af regulatorisk effekt!!!
- Normale celler udtrykker PDL1, og de binder til PD1-receptorer på T-celler, som giver signal til T-cellerne om ikke at angribe PDL1-cellerne –> ved PDL1-hæmmere kan T-cellerne reagere på tumorceller med PDL1 alligevel
CTLA4 antistof
- Hvis tumorcellerne udtrykker CTLA4 vil de kunne binde til CD28 på T-cellerne med højere affinitet end CD80/86, hvorved der induceres inhiberende signaler på T-cellen. Der kan evt. gives immunterapi mod CTLA4.
CTLA4 er inhibitorisk signal af T-celler, ligesom at CD80/86 er stimulerende co-stimulatorer .
**Hvis checkpoint inhibitorer ikke virker –> TKI beahndling **
Kontrol:
- Kirurgi: CT skanning og klinisk kontrol hver 6. måned
Tumorer i øvre urinveje: Ureter og pelvis renis tumorer
Nyrepelvistumorer:
- Hvilket væv dannes tumoren ud fra?
- Primært symptom?
- Hvilke tumorrelaterede komplikationer kan ses?
- Behandling?
Uretercancer:
- Hvor mange tilfælde årligt?
- Hvilken type af tumorer?
- Hvordan udredes/undersøges for det?
- Behandling? Ved små og ved større knuder/tumorer
Nyrepelvis tumorer:
- Urotelderiverede tumorer (MALIGNE!)
- Hæmaturi
- Obstruktion af normalt urinflow –> evt. komplikation i form af infektion eller hydronefrose –> dilation af pelvis med atrofi og afsmalning af nyreparenkym!
- Kræver nefrektomi
Uretercancer / urethral cancer:
- 20 tilfælde årligt cirka
- Primært urotelialt karcinom (55%), dernæst planocellulært karcinom (22%) og sidst adenokarcinom (15%)
- Cytoskopi / kikkertundersøgelse af urinrør og blæren –> biopsi –> ved tumorceller: MR skanning for at vurdere udbredelse
- Metastasering: PET/CT
- Behandling: transurethral resektion ved små knuder, unifokal non-invasiv lavm-malign sygdom ELLER radiakl nefroureterektomi ved større knuder som kan efterfølges af OP, hvis det hele ikke er væk
Øvre urotheltumorer / tumorer i øvre urinveje og nyrepelvis
- UTUC = upper tract urothelial carcinoma
- Hvor er det lokaliseret?
- Hyppigste symptomer?
- Hvordan diagnosticeres det?
- Hvordan behandles det?
- 1/3 lokaliseret i ureter
- 2/3 lokaliseret i pelvis
- Symptomer:
1. Hæmaturi
2. Flankesmerter
- Diagnostik
1. CT urografi - Man vil se nedløbsfase! Så vi kan se, om der er kontrasteffekter i samlesystemet
- Dog først tomskanning
- Hvis man finder tumor –> skopi!
* Fuld bedøvelse
* Dagkirurigsk regi
* Hele veje op i ureter
* Små knuder, unifokal noninvasiv tumor af lav malignitetsgrad–> lokalbehandling (transurethral resektion), dog cytologi / prøver først
* Stor tumor / resten –> Radikal nefroureterektomi
- PET CT for metastaser
Behandling:
- Radikal neufroureterektomi: = fjernelse af nyre + urinleder (+ blæreostiet)
- Postoperativ blæreskylning for at forebygge blærerecidiv
- Hvem får radikal tomi? Ptt med:
1. High grade tumor
2. Multifokalt
3. Mistanke om invasion på bileddiagnostik
4. Tumor for stor til lokalbehandling
Komplikationer:
* Blødning
* Infektion
* Uroplani
* Sakde på naboorganer
Ambulant opfølgning
Immunterapi
- Hvornår opstår bivirkninger til immunterapi (fx PDL1 beh) / hvor lang tid efter behandling?
- Hvilke bivirkninger ses?
- Hvordan behandles det akut?
- Hvilke overvejelser skal man gøre sig, før man opstarter beh. med checkpoint inhibitorer?
- Immunterapi –> itis tilstande! Colitis, diarre er meget hyppigt.
- Immunterapi bivirkninger kan godt dukke op 6 måneder til 1 år efter behadnling (evt. 8-10 uger efter beh)!!! Så de skal have info om, at de skal ringe ind til lægen igen og komme tilbage, hvis de får bivirkninger!!!
- Når de får bivirkninger ved immunterapi -> PREDNISOLON! Ved alle ting, herunder colitis! De fleste af bivirkninger går væk med prednisolon, men det skal helst være en lav dosis og de skal trappes ud
- Obs de kan blive modtagelige for infektioner pga. lymfopeni over tid.
**Overvejelser ved behandlingsstart med checkpoint inhibitorer: **
- Skal ikke være på højdosis prednisolon
- Ingen antibiotika i 14 dage
- Ingen autoimmune sygdommme der ikke er klinisk stabil/velbehandlet
- Ingen CNS metastaser
Benigne nyretumorer
- Redegør for AML (angiomyolipom) samt onkocytom og deres behandlinger
AML - angiomyolipom:
- Fedtholdig og karholdig
- Risiko for blødning ved stor størrelse
- Sporadisk eller arvelig
- Behandling: Kyroterapi, embolisering (evt. OP)
Onkocytom:
- = solid tumor
- Ofte stjerneformet midte
- Benign
- Kan vokse meget og kompromitere nyrefunktionen
- Behandling: kryoterapi
