A4 Flashcards
Vandladning og overaktiv blære
- Hvordan virker den normale blære ift. opfyldning, urge og bladder emptying
- Hvordan opfører blæren sig, når det er en overaktiv blære?
- Hvad er målet med at behandle overaktiv blære?
- Ved væskeindtag fyldes blæren op og blære-volumen øges.
- På et tidspunkt mærkes en trang/”urge” til at lade vandet –> herfra er der en lang “warning time” fra den første urge til en sekundær “urge”, som er lige før, at blæren skal tømmes!
Overaktiv blære:
- Der går emget kort tid fra, at man får urge, til at blæren skal tømmes
- –> warning time er meget kort!
- Disse aptienter kommer ofte til at lade vandet, før de når på toilettet
- medicinsk beahndling kan forlænge warning time eller øge blærens opfyldnigns-kapacitet
Vandladning - LUTS
- Hvad er LUTS?
- Nævn og inddel symptomerne i symptomer realteret til hhv. blærens fyldnnig og tømning
LUTS (lower urinary tract symptoms)
Ifm. ** blærens fyldning**
- Hyppige (små) vandladninger - pollakisuri
- Pludselig vandladning (og trang) - urge inkkontinens
- Smerter ved blærefyldning
- Natlige vandladninger - nykturi
Ifm. Blærens tømning
- Igangsætningsbesvær
- Slap stråle
- Efterdryp
- Følelse af manglende tømning
Almindeligt problem hos ældre mænd
Vandladning - undersøgelser
- Hvordan udredes for vandladningsrelaterede problemer i almen praksis / i primær sektoren?
- Hvordan udredes for vandladningsrelaterede problemer på hospitalet / i den sekundære sektor?
Almen praksis
1. Anamnese
2. Obj. us
- GU med knibefunktion, rektaleksploration, palpation af abdomen
3. VVS
4. Spørgeskemaer
- DAN-PSS –> til mænd med vandladningssymptomer
- ICIQ –> til kvinder med vandladningsproblemer, især inkontinens
**På hospital: **
1. Flowmetri og resturin
- Flow:
- Form på flow
- Hastighed
- Hvor højt man når op i maks hastighed ved ladning af vandet
- Resturin måles ved skanning
**2. Avanceret udredning - urodynamik **
- Det undersøges, hvordan blæren reagerer, når der kommer vand i den
- Der fyldes vand i blæren via kateter, og man måler trykket i og uden for blæren
- Man kan undersøge, om der er detrusor-overaktivitet
- –> Dvs. om detrusormusklen kontrahere ved blærefyldning i en sådan grad, at det leder til lækage.
Vandladning - urininkontinens
- Hvor mange ptt om året?
- Mænd vs kvinder?
- I hvilken aldersgruppe ses det hyppigst?
- Inddel inkontinens i 5 undertyper/katergorier for kvinder
- Inddel inkontinens i 4 undertyper/katergorier for mænd
- Cirka 500.000 inkontinente ptt i DK
- 3/4 kvinder!!!
- Alder: postmenopausale kvinder (!), kvinder der har født, jo højere alder des flere kvinder
**Kategorier af inkontinens for kvinder: **
- Overløbsinkontinens
- Stress-inkontinens
- Urge-inkontinens
- Blandingsinkontinens
- Funnktionel ink.
**Kategorier af inkontinens for mænd: **
- Overløbsinkontinens
- Stress-ink –> opererede svt. prostata, eller fx parkinson med “manglende” sfinkterfkt.
- Urge (40-80%)
- Funktionel ink.
Vandladning - inkontinens
- Beskrive og angiv karakteristika og symptomer for følgende:
1. Overløbsinkontinens
2. Stress inkontinens
3. Overaktivt blæresyndrom (OAB)
4. Funktionel inkontinens
Overløbsinkontinens:
- = kronisk urinretention
- Blæren kan blive meget meget stor/fyldt, kan ses og palperes ved abdomen us
- Typisk natlig inkontinens –> Pga. den liggende stilling i en allerede fyldt blære
**Stress inkontinens: **
- = ufrivillig urinlækage ved:
1. Anstrengelse
2. Hoste
3. Nys
4. Pludselig bevægelse - Hyppigst kvinder
- Bækkenbunden kan ikke stå over for det tryk der kommer fra blæren
- IKKE forudgået af trang/urge
- Øget risiko hos overvægtige personer, hvor overksydende vægt trykker ned på bækkenbunden
Overaktivt blæresyndrom (OAB)
- Urgency +/- urge inkontinens (wet/dry) og ofte ledsaget af pollakisuri og nykturi
- Ikke UVI
- Ikke neurologisk sygdom!
Funktionel inkontinens
- Inkontinens selvom de ikke fejler noget decideret i urinvejene!
- Ikke eller kun delvis sygdom i urinvejene
- Forbigående (ifm. Infektion/UVI, obstipation der trykker)
- Nedsat mobilitetet (kan ikke nå det)
- Nedsat kognition (kan ikke finde ud af det)
Vandladning - urininkontinens
- Hvilke undersøgelsler laves på hospitalet for en ptt med urininkontinens?
- Hvad er specifikt for kvinder ved disse undersøgelser?
- Hvordan laves en stress test?
- Hvem skal have lavet urodynamik?
- Hvilke er lavet på forhånd hos egen læge?
Hospital:
- Uro-flow + residualurin
- Vaginal scanning
1. Patologiske udfyldninger
2. Blære
3. Urinrør - TRUS (UL via endetarm) og/eller flexcystoskopi
- Stress-test
- Urodynamik? Kun måske
Stress test
- Kvinde ligger i gynækologisk leje og man beder patienten om at hoste –> urinrøret vipper op og patienten bliver stress inkontinent!!!!
Hvem skal have urodynamik?
- Personer med blandingsinkontinens
1. Når hvis man har overaktivitet og også har stress inkontinens
2. Og hvis man så behandler stress, så forværrer man balndingsinkontinens!! –> Så ved urodynamik så kan vi først finde ud af og sikre os, at de ikke også har overaktivitet! - Urge inkontinens hvis de skal have lavet invasiv behandling –> Botox!
- Stress inkontinens med dårlig blæretømning
- Hvis intet passer sammen? Og man skal udrede
Hos egen læge:
- Anamnese
- Obj us
- VVs og Dan-PSS eller ICIQ
Vandladning - urininkontinens
- Hvordan behandles følgende:
1. Stress inkontinens hos kvinder (SUI)
2. SUI hos mænd
**SUI hos kvinder: **
- Minimal care!
1. Bækkenbundstræning
2. Vægttab
3. Obstipationskorrektion
4. Korrektion i væskeindtag og døgnfordeling
5. Inkontinens ring /støttering –> Støtter urinrøret og afhjælper inkontinens - Lokal østrogen til postmenopausale kvinder!
1. Vigtig ift. Stabilitet af slimhinden ift. Overaktivitet –> tykkere slimhinde –> lidt bedre kontinens - Kirurgisk behandling –> kun hvis det er nødvendig!!
1. Slyngebehandling –> Kunststof sættes ind, så de ligger som vugge under urinrøret –> Langvarig effekt!
**SUI hos mænd: **
- Bækkenbungstræning - hvis man opereres i bækkenbunden, TUR-P, radikal proestektomi –> lav grad SUI
- Slyngebehandlings –> lav grad SUI
- Balloner –> svær grad SUI
- Kunstig lukkemekanisme –> svær grad SUI
- KAD / uridom
Vandladnings - urininkontinens
Hvordan behandles minimal urge urin-inkontinens (UUI) –> farmakologisk, botox, sakral neuromodulation
- Undgå koffein
- Undgå sodavand med kulsyre
- Reduktion af væskeindtag
- Man skal følge klokkeslætsvandladning
- Blæretræning –> Holde sig 5-10 minutter fra når man mærker urge
- Bækkenbundstræning
**Farmakologisk behandling: **
Betmiga: beta 3 agonist
- Får blæren til at slappe af / udvide sig en smule
- Bivirkninger –> Hypertension / takykardi + Svimmelhed + UVI
Detrusitol, Vesicare: Antikolinergika
- Hæmmer detrusor sammentrækning
Bivirkninger:
1. Svimmelhed
2. Takykardi
3. Dyspepsi
4. Obstipation
5. Blurred vision
6. Tørre øjne
7. Tør mund
8. CNS: svimmelhed, somnolens, nedsat hukommelse og kognition –> Betydelig kognitiv påvirkning, som er irreversibel ved demente patienter!!!
Botox:
- Gives cystoskopisk
- Lokalbedøvelse eller GA
- Reduktion på over 50% i UUI (overaktiv blære)
- Flere UVI –> Fordi blæren bliver lammet! –> De skal oplæres i enganskaterisering
- Virker 6-9 mdr. –> Kan gives igen, hvis virker og hjælper
Sakral neuromodulation:
- Hvis de ikke kan være med til botox
- Indoperration af lille elektrode i nervesystemet + batteri –> Kan “nulstille” nerverne, så urge tendens forsvinder!
- Obs –> Det skal slukkes under graviditet + Man kan ikke føde naturligt –> man nabefaler kejsersnit!
**DVS URGE INKONTINENS: **
- Begrænse hvor meget der drikkes
- –> blæretræning
- Medicinsk behandling beta 3 agonist eller antikolinergika
- Hvis ovenstående ikke virker –> botox eller sakral neuromodulation
Vandladning - den neurourologiske patient
- Inddel skader i 3 (evt. 4) typer baseret på lokalisation
- Hvad er de typiske problematikker ved hver lokalisation
- Hvad kan spinal cord injuries opstå af?
Vi kan inddele dem på følgende 2 måder:
1. Skader over pons
2. Skader under pons (og over s2-4)
3. Skader i / perifert for s2-4
ELLER
- Skader i cortex, der styrer voluntær kontrol over vandladning
- Skader fra pons til sakrale vandladningscenter
- Skader i det sakrale vandladningscenter eller perifert herfor
- Perifere nerveskader (i blæren selv)
Skader i cortex / over pons:
- OVERAKTIV BLÆRE
- INGEN HÆMNING –> INKONTINENS
- Fx apoplexi, tumor, parkinsonisme
- Ptt sjattisser, kan ikke selv styre det
- Dog KOORDINERET vandladning mellem pons og sakrale vandladningscenter
Skader under pons (og over s2-4) / fra pons til det sakrale vandladningscenter:
- OVERAKTIVITET / DSD –> REFLEKTORISK VANDLADNING
- Fx tværsnitslæsion, diss sklerose, myelit, blødning, tumor
- Der er DYSKOORDINATION mellem destrusor og sfinkter (DSD = destrusor-sfinkter-dysenergi) –> dårlig tømning –> øget tryk i blæren –> farligt for nyrerne
- Urge inkontinens
- UVI risiko (fordi man ikke kommer af med urinen) –> pyelonefrit –> nyrefunktionstab
Skader i S2-4 / sakrale vandladningscenter eller perifert herfor:
- SLAP/ATONISK URINBLÆRE –> OVERLØBSINKONTINENS
- Fx pga. tumorer eller diskusprolaps
- Blæren bliver bare fyldt, indtil den på et tidspunkt løber over = overløbsinkontinens
Perifere nerveskader i blæren:
- Ofte stor, slap blære
- Fx pga. diabetisk cystopati, guillan barré, herpes simplex / EBV
Spinal cord injuries
- Traume
- Iatrogen (fx kirurgi)
- Inflammatorisk (fx sklerose)
- Kongenit (rygmarvsbrok fx
Vandladning - den neurourologiske patient
- Hvordan uredes der?
- Hvorfor går det ud over nyrerne?
Udredning:
- VVS
- Urodynamisk us –> Diagnostik, Risikovurdering, Optimering af beahndlingsindsats
- UL, nyrer –> Kontrolleres livslangt
Hvorfor går det ud over nyerne?
- Når trykket i blæren overstiger lavtrykssystemet i nyrerne, kan nyerne ikke holde til det –> hydronefrosr –> glomerulære filtration påvirkes –> over tid irreversibel + arvævskade
- Recidiverende UVI’er
- Mangelfuld tømning
- Evt. reflux af inficeret urin
- –> Pyelonefrit / sepsis
Vandladning - den neurourologiske patient
- Hvordan behandles den neuro-urologiske patient?
- Nyrefunktion
- Infektioner
- Inkontinens
- Hvis intet virker?
Nyrefunktion
- Vi skal holde trykket lavt!
- Oplæres i RIK, 6-8 gange dagligt (catherization)
- Piller - antikolinergika som er blæredæmpende
- Evt. botulinum toxin injektioner - hver 6 mdr.
Infektioner
- Afhjælpes af RIK
- Ofte profylaktisk AB
**Inkontinens **
- Afjælpes af ovestående
**HVIS OVENSTÅENDE IKKE ER NOK **
- Der kan lavess cystoplastik med ileum segment! (CLAM, the bladder is enlarged by insertion of a segment of patient’s bowel into the bladder wall) –> Man kan RIK’e sig færre gange
- Der kan også lave mitrofanoff kanal –> et “nyt urinrør”, hvor blæren forbindes til hudens overflade, som hun kan føre kateteret igennem og RIK’e sig igennem. Det bruger man blindtarm til, og hvis man ikke har det, så mere tarm/ileum.
Urethrastriktur
- Hvad er det?
- Ætiologi? Hvad er den primære årsag?
- Patogenese?
- Symptomer og fund?
- Behandlingsmuligheder? Korte vs længere/multiple strikturer, generelt.
- = forsnævring i urinrøret
Ætiologi - Iatrogen - primært! Kateterbrug, kirurgiske indgreb
- Kongenit
- Infektion - klamydia fx
- Direkte traume - fx spark eller fald
Patogenese:
- Fibrotiske forsnævringer
Symptomer og fund:
- Slap, tynd, tvedelt urinstråle
- Igangsætningsbesvær
- Affladet flowkurve med langt plateau
Behandling:
- Korte strikturer ( < 2cm): primær anastomose
- Længere / multiple strikturer: graft fra mundslimhinden
- Dilation
Urinafledning
- Hvad forstås ved urinafledning?
- Beskriv og nævn indikationer og komplikationer og undertyper/procedurer til følgende typer af urinafledning:
- Urinafledning med katetre
- Urinafledning efter cystektomi
Urinafledning med katetre
Indikationer
- Akut infra-vesikal obstruktion
- Afledning af øvre urinveje pga. aftagende nyrefunktion ved afløbshindring, uretersten osv.–> drænage af nyrebækkenet - perkutan nefrostomi eller JJ kateter
- Infektion –> nefrostomi er førstevalg pga. pyonefrose og sepsis risiko
Komplikationer
- perkutan nefrostomi –> blødning, infektion
- Irritation
- Infektionsrisiko
- Displacering af jj og andre katetre
Urinafledning efter cystektomi
- Indikationer: Post-cystektomi, truet nyrefunktion, livskvalitetsnedsættende urininkontinens
Procedurer:
- Bricker blære / ureteroileokutaenostomi
- Ortotopisk blæresubstitution
- Ureterokutaneostomi
Bricker / våd stomi:
Et stykke tarm operes mellem ureter og huden, så urinen ikke føres ned i blæren, men direkte fraa ureter og over i stomien.. Det er en våd stomi. Det har funktion som urinleder i pricippet.
Der bruges 15-20 cm af terminale ileum.
Tarm-enderne sættes sammen igen, så tarmsystemet fungerer som normalt.
Tør stomi:
Man bruger højre colon, som et reservoir/pouch. Man Den ligger ud under huden på maven og tømmes med engangskateteter via hul i huden.
Ortotopisk blæresubstitution / neoblære
Efter cystektomi, hvor urethrafunktion og sfinkterfunktion er BEVARET –> der indsættes en neoblære med tarmstykke fra ileum.
Herved foregår vandladningen naturligt gennem urethra (ved Bricker er det ud i en stomi pose).
MEN der er ingen detrusormuskel –> bugpresse eller engangskatetre ifm. vandladning. Obs inkontinens.
Bricker foretrækeks frem for denne neoblære pga. inkontinensrisikoen, især for ældre patienter.
Ureterokutaenostomi: (kun 1%, ikke vigtigst)
Urinlederen føres direkte ud i huden, dvs. ingen brug af tarm - fx hos ptt med inflammatorisk tarmsygdom eller korttarmssyndrom. Der påsættes stomipose over åbningen i hudniveau.
Risiko for hudirritation og på sigt stenosering hos 75% –> multiple kirrugiske indgreb.
**Komplikationer (for alle): **
- Infektioner
- Pyelonefrit
- Anastomoselækage
- Stenose af ureteranastomose
- Ciaktrielle hernier
- B12 mangel på sigt –> fordi B12 normalt optages i terminal ileum, men B12 kommer jo ikke herhen. –> tabletter eller injektioner.
- Metabolisk acidose –> bikarbonattabletter
- Bricker: Hudproblemer, stomastenose
- Ortotopisk blæresubstitution: Inkontinens og retention, metabolisk acidose
Nyretransplantation
Beskriv:
- Donorer
- Receptienter
- Proceduren
- Komplikatinoer
Donorer
- Primært fra afdøde, ubeslægtede donorer –> fra hjernedøde personer hvor al hejrnefunktion er ophørt, men der er ebvaret blodcirkulation
- Anvendelighed vurderes ud fra kreatini-clearance og fravær af sygdomme såsom hypertension, DM, malign sygdom, HIV, hepatitis
- Ved levende donorer (ikke hyppige), skal nyrerne være sunde og tjekkes (obs malign sygdom, hyeprtension, DM, infektioner osv), og der må ikke befalde donoren risiko ved at donore sin nyre
Recepienter
- Kroniske nyresvigtspatienter
- Kardiovaskulær status tjekkes, ingen infektioner, malignitet, normal blærefunktion
- Immologisk vurdering ved både donor og receptient
Procedure
- Laparoskopisk udtagen fra donor
- Fra levende donor er der ofte funktion med det samme
- Forsinket funktion fra afdøde donorer –> dialyse i mellemtiden
- Imunosuppressiv behandling
- Obs postoperativ monitorering mhp. graftfunktion og eventuel afstødning
Komplikationer
- Blødning
- infektion
- trombose
- stenose af arterieanastomose
- anastomoselækage
- iskæmi
- afstødning –> faldende diureser og stigende kreatinin
Hæmaturi
- Inddel hæmaturi i makro og mikroskopisk hæmaturi
- Hvilke sårsager findes der til hæmaturi? Hvilke er vigtige at have in mente / kan være alvorlige?
- Hvilken billeddiagnostisk udredning laves? Hvordan laves den?
- Hvliken modalitet bruges til børn og gravide?
- Hvordan er udredningsforløbet for hhv. mikro og makroskopisk hæmaturi?
Makroskopisk hæmaturi:
- Synligt blod i urinen
- Husk at rødbeder (især med PPI), galdesten (kitfarvet afføring og mørk urin) , lang exercise/vandring (march-hæmaturi) eller at ligge på gulvet i mange dage kan give rødfarvning af urinen (myoglobinuri)!
Mikroskopisk hæmaturi:
- Ikke synligt blod i urinen - påvist ved mikroskopi
- Stix-hæmaturi = påvist ved urinstix
Årsager til hæmaturi:
- Idiopatisk
- Infektion (UVI)
- Blødning fra prostata
- Stensygdom øvre urinveje
- Blæresten
- Blæretumor
- Nyrecancer
- Pelvis / ureter tumor
- Prostatacancer
- Peniscancer
- Medicinsk nyresygdom
- Traume
- “March-hlamturi”
- Ikke-hæmaturisk hæmaturi (bilirubinæmi mv)
CT-urografi
Hvordan foregår CT urografi? = 3 faset CT skanning
- Tomskanning (uden konstrast)
- IV kontrast, og man venter cirka 1 minut –> opladning af nyreparenkymet
- Udskillelsesfasen –> 8 minutter efter indgift –> kontrasten udskilles nu via urinlederne
UL helst til børn og gravide.
Uredningsforløb:
Mikroskopisk hæmaturi:
- Med urologiske symptomer –>
- Under 60 år: Udredning iht. symptomerne (UL, CT urinveje, CT urografi)
- *Over 60 år: *Urologisk pakkeforløb (CT urografi)
- Symptomer: Smerter over blæreregionen og/eller vandladningsgener eller flankesmerter eller palpabel udfyldning
Makroskopisk hæmaturi:
- Uden anden åbenbar årsag, fx AK behandling, dyrkningsverificeret UVI osv.) –>
- Urologisk pakkeforløb med CT urografi
