calcolosi urinaria Flashcards
epidemiologia calcolosi urinaria
paesi a basso tenore di vita, vescicale
epidemiologia calcolosi urinaria, medio tenore
maggiormente renale che vescicale
paesi ad alto tenore di vita
malattia largamente diffusa con predomino localizzazioni renali
Andamento epidemiologia calcolosi urinaria,
Attualmente si assiste ad un progressivo incremento dell’incidenza della calcolosi renale anche nelle prime due classi,
in relazione al miglioramento
delle condizioni di vita con riduzione
delle forme primitive vescicali, msggiore tra maschi e femmine
Definizione litogenesi
A LITOGENESI è rappresentata da quei processi chimico-fisici che determinano, in una soluzione salina come l’urina a diversi stadi di saturazione, fenomeni di precipitazione dei sali con formazione di cristalli che causano l’inizio della formazione dei calcoli.
Differenza litogenesi in laboratorio e dal vivo
n condizioni fisiologiche, a differenza di quanto avviene in laboratorio, i sali urinari anche in forte concentrazione si mantengono in soluzione senza precipitare.
teorie alla base della litogenesi, 2
EORIA della litogenesi da semplice
SOVRASATURAZIONE: nucleazione omogenea.
TEORIA della PRECIPITAZIONE dei sali su matrice
organica (uromucoide): nucleazione eterogenea.
Litogenesi su base metabolica
Litogenesi su base metabolica
le calcolosi su base METABOLICA iniziano per semplice sovrasaturazione delle urine a livello dei tubuli distali e collettori, dove la precipitazione avviene con facilità per mancanza, in questa sede, di sostanze definite INIBITORI DELLA CRISTALLIZZAZIONE. Ciò determinerebbe necrosi cellulare con liberazione di uromucoide, che a sua volta fungerebbe da elemento di nucleazione, integrando le due teorie
Cristalli in urine,
n condizioni FISIOLOGICHE, nelle urine, vi è presenza di cristalli di vario genere in numero e volume ridotti in rapporto soprattutto a fenomeni di disidratazione e saltuari squilibri dietetici.
La cristalluria assume invece un significato PATOLOGICO quando variano le sue caratteristiche morfostrutturali e numeriche (volume e numero) e fisico-chimiche (tendenza all’aggregazione)
fattori in grado di modulare la litogenesi
Diversi sono i fattori in grado quindi di influenzare e modulare la litogenesi.
Tra questi è importante ricordare un INIBITORE SPECIFICO chiamato AMPS (frazione condroitinica ed eparinica degli acidi mucopolisaccaridi attivi nella inibizione dei Ca-ossalati).
calcolosi organica, composizione calcoli
Acido urico
Cistina
Urato acido di ammonio
Xantina
composizione calcoli inorganici
a-ossalato monoidrato: whewellite
Ca-ossalatodiidrato: wedellite
Fosfato ammoniomagnesiaco esaidrato: struvite
Fosfato bibasico di Ca diidrato: brushite
Fosfato tricalcico: whitelockite
Carbonato apatite
Idrossil apatit
Composizione dei calcoli
utte queste sostanze possono formare CALCOLI PURI come nel caso dell’acido urico e dell’ossalato di calcio o, più frequentemente, essere formati da giustapposizione di strati disposti concentricamente: CALCOLI MISTI
Patogenesi calcolosi urinaria, tipi 3 prerenale renale, metarenale
prerenale renale, metarenale
Prerenale, patogenesi calcoli , fattori correlati, tipi
fattori endogeni fattori esogeni,
Fattori esogeni calcolosi urinaria prerenale
alimentari medicamentosi climatici sconosciuti
fattori endogeni calcolosi urinaria prerenale
dismetabolici, disendocrini, idiopatici
fattori endogeni calcolosi urinaria renale
tubulopatie
fattori endogeni metarenali calcolosi urinaria
infezioni, malformazioni, stasi urinaria,
patologie metaboliche correlate alla nefrolitiasi acute, cause dimetaboliche
cause iperuricemia, disidratazione, iperuricuria
cause iperuricemia
gotta, psoriasi, manifestazioni linfoproliferativi
cause iperuricuria
dieta ricca di purine, farmaci uricurici, ipouricemia renale
Calcolosi urinaria, non univocità
Il rene è l’organo bersaglio di numerose condizioni patologiche e la calcolosi renale non può quindi considerarsi malattia autonoma a patogenesi unica
e sempre identificabile.
La calcolosi è il prodotto di affezioni diverse, preesistenti nell’apparato urinario o ad esso estranee o coinvolgenti secondariamente il rene.
Calcolosi urinaria, dolore colica
a colica renale rappresenta il sintomo più frequente di un calcolo nelle vie escretrici.
Un calcolo reno-ureterale può causare distensione della via escretrice più o meno sintomatica
(colica renale o modesto dolore gravativo) a seconda che questa si instauri rapidamente o lentamente.
La dilatazione determina un aumento della pressione
a monte della posizione del calcolo
Tipo di dolore colica renale
olitamente il dolore insorge in maniera improvvisa con un dolore acuto in sede lombare, a poussées, con una durata variabile da qualche minuto a qualche ora.
Il dolore lombare può irradiarsi anteriormente lungo il decorso dell’uretere fino in regione iliaca ed ipogastrica, e talvolta fino al testicolo (o alle grandi labbra nella donna).
A che cosa è dovuta la distribuzione del dolore
uesta distribuzione del dolore è dovuta alle connessioni presenti a livello midollare tra le fibre afferenti dal rene e dall’uretere e le fibre sensitive provenienti dalle zone cutanee corrispondenti a quelle innervate soprattutto dai nervi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-femorale.
Associazione sintomi in colica renale
Alla colica si associano spesso nausea, vomito, tachicardia e talvolta piressia (riassorbimento pielo-linfatico secondario all’aumento della pressione endocavitaria).
Clinicamente la colica si accompagna ad una irritazione motoria (il pz non trova giovamento da nessun tipo di posizione corporea).
Tipi di piressia associata a calcolosi urinaria
da infezioni urinaria associata senza infezione urinaria associata
Calcolosi urinaria, diagnosi
Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio Esami strumentali Rx addome smc Ecografia dell’apparato urinario Urografia (TAC addome, RMN addome) Pielografia ascendente (o discendente) Scintigrafia renale
anamnesi calcolosi
Raccolta storia clinica del paziente
Sintomi disurici: data di insorgenza, ripetitività
Dolore: tipo, sede, irradiazione, intensità, durata, ripetitività, associazione con altra sintomatologia (disuria,ematuria, nausea, vomito, alterazioni dell’alvo, piressia).
Temperatura corporea
Familiarità
esame obiettivo calcolosi addominale
Obiettività addominale:
Presenza di contatto lombare per rene dilatato.
Dolorabilità provocata nel punto costo-lombare
o ureterale iliaco o alla palpazione lombare.
Dolore alla palpazione in regione ipogastrica.
diagnosi calcolosi urinaria
esami ematochimici ,unzionalità Renale Calcemia, fosforemia, uricemia esame urine ed urinocoltura Sedimento urinario, pH Calciuria, fosfaturia, uricuria Test di Brand: per cistinuria
esami strumentali rx addome
Esame di prima scelta nel sospetto di litiasi reno-ureterale; è in grado di rilevare calcoli con una accuratezza dell’85-90%.
Consente di evidenziare la sede, le dimensioni e con approssimazione la natura dei calcoli radiopachi
Fosfato di Ca (++++) radiopacità maggiore simile alle ossa
Ossalato di Ca (+++)
Fosfato ammonio-magnesiaco (struvite) (++)
Cistina (+)
Acido urico (-)
rx addome
adiopacità: interpretabile con buona probabilità come calcoli urinari.
Assenza di immagini radiopache: necessità di confermare o escludere la presenza di calcoli mediante ecografia o urografia.
Radiopacità dubbie: necessità di eseguire radiogrammi obliqui, laterali e stratigrafici per D.D. tra calcoli e calcificazioni extraurinarie.
calcolosi urinarie prostatici
Trovare dei calcoli vescicali anche di queste dimensioni non è infrequente nei prostatici, perché nel prostatico abbiamo un meccanismo di stasi e infezione. Se il calcolo si ferma a livello vescicale o renale la sua tendenza è quella di funzionare da calamita per ulteriori cristalli. Un calcolo vescicale potrebbe essere anche del tutto asintomatico, o dare dolore toccando la prostata. Può dare sanguinamento in caso di sfregamento con la mucosa. Non dando dolore ci spieghiamo come certi individui arrivino a questi punti. I calcoli della vescica sono dei calcoli a cipolla
importanza diagnostica ecografia addominale
same non invasivo (utilizzo di ultrasuoni), di rapida esecuzione, largamente utilizzato per lo studio di molteplici patologie soprattutto a livello addomino-pelvico (possibilità di eseguire diagnosi differenziale tra diverse patologie addomino-pelviche).
Tutto ciò ha determinato un precoce riconoscimento della patologia litiasica ed un aumento del rilievo incidentale della calcolosi
cosa valuta l’ecografia addominale
Presenza di calcoli indipendentemente dalla loro composizione chimica (indispensabile nella diagnosi di calcoli urici e/o cistinici).
Presenza di dilatazione delle vie escretrici (ostruzione)
Valutazione spessore del parenchima renale
(indice indiretto di funzionalità)
Presenza di patologie cistiche, neoplastiche
o alterazioni morfologiche renali
Versamenti, ematomi o ascessi perirenali
vantaggi e limiti ecografia renale
VANTAGGI
Assenza di invasività : utilizzata anche per il monitoraggio
della patologia e di eventuali condizioni ostruttive
Studio dell’apparato urinario anche in pz. con IRC, allergia
ai m.d.c. iodati
LIMITI
Dimostra ostruzione solo in presenza di dilatazione
Non sempre diagnostica circa la causa della dilatazione
(difficoltà di studio dell’uretere, soprattutto nel tratto iliaco)
Metodica operatore-dipendente e non riproducibile
calcoli ureterali
I calcoli a livello ureterale sono difficili da indagare a meno che siano vicini alla vescica, perché questa è una buona cassa di risonanza se è piena. Il fatto che ci sia il getto ureterale nonostante la presenza del calcolo dimostra che nonostante il calcolo di discrete dimensioni non è ostruente.
urografia
Esame radiografico (utilizzo di raggi X) che prevede la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato che viene secondariamente filtrato ed escreto dal rene con conseguente visualizzazione delle cavità escretrici.
Consente quindi una valutazione:
MORFOLOGICA e FUNZIONALE del rene e delle cavità escretrici
EVENTUALE PATOLOGIE present
cosa consente urografia
morfologia apparato urinario Sede ed orientamento dei reni
(ectopia, extrarotazioni)
Dimensioni dei reni (ipo o ipertrofia, agenesia)
Forma dei reni
(Lobature, compressioni esterne, masse, malformazioni)
Cavità escretrici (dilatazioni o stenosi, difetti
di riempimento, alterazione del decorso)
tipi di patologie riscontrabili su renali
ATOLOGIE BENIGNE: (Cisti renali o parapieliche, nefrocalcinosi, TBC rene)
PATOLOGIE MALIGNE: Neoplasie parenchimali
Cavità escretrici, patologie con urografia
ILATAZIONI: Ostruzioni a valle (stenosi, neoplasie, calcoli)
STENOSI: Infiammatorie o neoplastiche (stenosi GPU, fibrosi retroperitoneale, esiti di TBC)
DIFETTI DI RIEMPIMENTO : calcoli Rx-opachi, calcoli
Rx-trasparenti , uroteliomi, schistosomiasi
obiettivi calcolosi urinaria
duplice obirattamento della calcolosi presente
2) Prevenzione della recidiva litiasica
ettivo
come avviene esplusione terapeutica calcolo
) Espulsione spontanea
2) Dissoluzione con terapia: orale o litolisi chimica
3) Frammentazione extracorporea: litotrissia extracorporea
4) Frammentazione intracorporea: ureterorenoscopia,
nefrolitotomia percutanea
5) Estrazione strumentale: cestelli, anse, pinze.
6) Ablazione chirurgica: laparoscopica o a cielo aperto
espulsione spontanea calcoli, condizionamento
è dovuta all’attività peristaltica
dell’uretere ed è condizionata dalle dimensioni
e dalla sede del calcolo.
probabilità espulsione calcolo sulla base della sua dimensione
ALCOLI < 4mm : 70% espulsione spontanea
CALCOLI > 6mm : 15% espulsione spontanea
CALCOLI > 8mm : rara espulsione spontanea
sede calcolosi urinaria, lombare
LOMBARE ( calc. < 6mm ): 12% esp. spont.
URETERE ILIACO “ 22% “
URETERE PELVICO “ 45% “
dissoluzione terapia orale
rattamento farmacologico inteso alla dissoluzione dei calcoli soprattutto che si dissolvono in ambiente alcalino Acido urico: Alcalinizzazione urine (pH>6.5): citrati e bicarbonati di Na e K Ipouricosurici: allopurinolo
Sede:
Alcalinizzazione urine (pH>7) : citrati e bicarbonati di Na e K
Farmaci che aumentano la solubilità della cistina:
D-penicillamina, alfa-mercaptopropionil-glicina,captopril
dissoluzione terapia chimica litolitca
Dissoluzione con terapia chimica litolitica:
per infusione diretta nelle cavità escretrici di
farmaci alcalinizzanti (bicarbonati) e favorenti
la dissolubilità della cistina
dissoluzione con terapia chimica litolitca tipi
anterograda retrograda
retrograda
ascenente per via ureterale
frammentazione litotrissia extracorporea
paziente con calcolosi del rene. Si chiama litotritore extracorporeo. La caratterisrica è la presenza di una testata capace di mandare onde d’urto. Se noi facciamo sì che tutte le onde che passano per il primo fuoco passino per l’altro fuoco, se metto sul fuoco il calcolo in quel punto particolare questo verrà attraversato da tutte le onde. Questa intermitenza di onde d’urto e silenzio determina onde di compressione e rarefazione che alla fine porta a linee di frattura nel calcolo che nella migliore delle ipotesi va a frantumarsi.
quando si usa litotrissia intracorporea
Si usa quando i precedenti passaggi falliscono. Con strumenti endoscopici devo raggiungere il calcolo, con una fonte di energia in grado di determinare quelle onde d’urto.
funzionamento litotrissia intracorporea
Consente la frantumazione per contatto diretto tra calcolo e fonte energetica mediante l’utilizzo di endoscopi : ureterorenoscopio e nefroscopio
I frammenti ottenuti possono essere rimossi contestualmente mediante appositi strumenti o venire successivamente espulsi spontaneamente con le urine
strumenti endoscopici litrotrissia endocorporea
Ureterorenoscopio, segue vie naturali,
Nefroscopio, canale artificiale dalla cute all’interno cavità escretrice
(Rigidi o flessibili)
frammentazione, indicazioni
Calcoli renali di dimensioni >2,5cm
Calcoli renali a stampo pielici e pielocaliciali
Calcoli di maggiore consistenza
(cistina, Ox ca monoidrato)
Calcoli a stampo recidivi dopo chirurgia
a cielo aperto
ablazione chirurgia
nica metodica disponibile, fino agli anni 80, per il trattamento della calcolosi reno-ureterale non passibile di espulsione spontanea.
Attualmente utilizzata in casi selezionati, sola o in associazione con la litotrissia extracorporea o intracorporea
ablazione chirurgica terapia
Calcolosi a stampo coralliforme, con pelvi extrasinusale
Calcolosi con anomalie renali o delle cavità escretrici:
patologie del giunto pielo-ureterale (stenosi);stenosi infundibolari
megauretere ostruente
Eliminazione di eventuali fattori compressivi extrarenali:
vasi anomali
cisti parapieliche
sclerolipomatosi del seno renale
