CAD INFANTIL Flashcards
Diagnóstico laboratorial da CAD
• Glicemia > 200mg/dl, associada a glicosúria; • Gasometria: pH venoso < 7,25 ou arterial < 7,3 e/ou HCO< 15 mmol/l; • Cetonemia > 3 mmol/l, associada a cetonúria. A glicemia pode estar próxima do normal (“CAD Euglicêmica”) em pacientes diabéticos que fizeram uso de insulina recentemente, em grávidas, pacientes alcoolizados ou naqueles com baixa ingesta oral e/ou vômitos presentes.
Classificação da Cetoacidose Diabética
Leve: pH entre 7,2 e 7,3 e/ou HCO _ entre 10 e 15 mmol/l
Moderada: pH entre 7,1 e 7,2 e/ou HCO _ entre 5 e 10 mmol/l
Grave: pH < 7,1 e/ou HCO _ < 5 mmol/l
Quadro clínico
- Tríade clássica do DM1: poliúria, polidipsia, perda inexplicada de peso;
- Fadiga;
- Desidratação;
- Hiperventilação;
- Torpor ou coma;
- Vômitos/náuseas;
- Dor abdominal;
- Hálito cetônico.
Diagnóstico diferencial
- Estados pré-CAD: hiperglicemia não cetótica e cetose sem acidose;
- Gastroenterite;
- Pneumonia;
- Sepse;
- Intoxicação por salicilato, metanol, ferro, cianetos;
- Desidratação por diarréia aguda;
- Lesão no SNC;
- Infecção urinária;
- Abdome agudo;
- Estenose pilórica.
Critérios para internação em CTI na CAD
- Cetoacidose moderada (pH < 7,2 e/ou HCO < 10mmol/l ou grave (pH < 7,1 e/ou HCO3 < 5 mmol/l);
- Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica;
• Nível de consciência rebaixado.
Alto risco de edema cerebral
- Longa duração dos sintomas;
- Crianças menores de 5 anos;
- Altos níveis de ureia;
- Baixos níveis de CO2;
- Hiperglicemia grave (> 600 mg/dl);
- Alterações eletrolíticas graves, com mudanças no ECG (hiper/hipocalemia);
- Condições inadequadas de tratamento e/ou monitorização nas unidades de urgência.
Exames laboratoriais iniciais
a) Glicemia capilar:
- Repetir de 1/1 h nas primeiras 12h;
- De 2/2 h até melhora da acidose;
- De acordo com o regime de insulina posteriormente.
LEMBRAR:Queda da glicemia sem melhora do ânion gap ou da acidose não indicam melhora clínica
b) Cetonemia - dosagem sérica ou capilar de β-hidroxibutirato a cada 6 horas:
- < 0,6 mmol/l: Normal;
- 0,6 a 1,0 mmol/l: Risco de desenvolver CAD;
- 1,0 a 3,0 mmol/l: Alto risco de CAD;
- >3,0 mmol/l: CAD confirmada.
c) Gasometria venosa: a cada 2 a 4 horas até resolução da acidose.
A gasometria arterial só deve ser realizada nos casos de insuficiência respiratória porque é dolorosa, tem maiores riscos na sua coleta e os dados para avaliação, como pH, déficit de base e bicarbonato, são equiparáveis no sangue arterial e venoso;
+ - + ++
d) Eletrólitos (Na , Cl , K , Ca e P): a cada 2 a 4 horas com a gasometria;
e) Ureia e creatinina: à admissão e conforme a necessidade;
f) Osmolaridade sérica: a cada 6 horas;
g) Hemograma completo: à admissão e conforme a necessidade;
h) Glicosúria/cetonúria: a cada micção;
i) ECG nos casos de CAD grave/ou com distúrbios do K .
TRATAMENTO INICIAL
- Garantir via aérea pérvia;
- Corrigir instabilidade hemodinâmica;
- Acesso venoso seguro;
- Suspender via oral.
Reposição hídrica
- Corrigir a instabilidade hemodinâmica com NaCl 0,9%. Iniciar com etapas de 10-20 ml/Kg por hora (máximo de 500 ml/h). Repetir se necessário, sem exceder 30 ml/kg;
Na reposição hidrica, após a estabilização, como iniciar o soro de manuntenção?
- NaCl 0,9% + KCl 10% (30 a 40 mEq/litro de solução) - volume a ser reposto: 1,5 a 2 vezes a manutenção nos menores de 20 kg ou 2.500 a 3.000 ml/m2 para os maiores de 20 kg. Este volume será calculado para 24 horas e não deve ser descontado o volume das reparações realizadas.
- Somente os casos de hipercloremia grave e/ou sódio corrigido acima de 160 mEq/l e/ou osmolaridade sérica acima de 340 mOsm/l, deve-se administrar solução salina a 0,45% (NaCl 0,9% com água bidestilada na proporção de 1:1) mais potássio.
qUANDO A GLICEMIA ESTIVER PRÓXIMA DE 250 A 300 mg/dL como deve ser feita a a correção?
- iniciar solução glicosada com duas bolsas de hidratação em infusão simultânea:
- Bolsa 1: Sol. Glicosada 10% - NaCl 0,9% 400 ml + SGH 50% 100ml + KCl 10% 15 ml
- Bolsa 2: Sol. NaCl 0,9% sem glicose - NaCl 0,9% 500 ml + KCl 10% 15 ml
Na correção com solução glicosada como deve ser feita as porcentagens de infusão?
Para infusão de 2,5% de glicose infundir bolsa 1 em 25% do gotejamento total e bolsa 2 em 75% do gotejamento total (simultaneamente).
Para infusão de 5% de glicose infundir bolsa 1 em 50% do gotejamento total e bolsa 2 em 50% do gotejamento total (simultaneamente). E assim sucessivamente.
Desta maneira permitem-se modificações da taxa de infusão de glicose sem necessidade de trocar a bolsa a todo instante.
Se houver sinias de hiperhidratação
- Sinais de hiperidratação devem levar a uma revisão dos cálculos, com diminuição do volume previsto para as horas seguintes. Ausência de melhora dos parâmetros clínicos ou laboratoriais pode alertar para aumento do volume e velocidade de hidratação.
Como deve ser feita a insulinoterapia no tratamento de CAD?
- Providenciar acesso EV exclusivo para a infusão de insulina.
- Iniciar administração de insulina regular via EV em bomba de infusão contínua a 0,1 UI/Kg/hora, até a resolução da acidose (pH ≥ 7,3; bicarbonato > 15 e Cetonemia < 1,0 mmol/L).
- Preparo da solução: em 100 ml de NaCl 0,9%, adiciona-se 1 UI de insulina regular por Kg de peso do paciente. Uma velocidade de infusão de 10 ml/h dessa solução equivale a 0,1 UI/Kg/h.
- DETALHE: Ñ fazer insulina em bolus
Após o preparo da solução de insulina, qual cuidato deve-se tomar?
- Após o preparo da solução, desprezar a sua metade correndo-a pelo equipo, para que o contato da insulina com o plástico dessensibilize os receptores inespecíficos de proteínas presentes na superfície do material. Assim, a insulina administrada ao paciente ficará livre da interferência desses receptores.
Quando eu devo iniciar a solução glicosada ?
Iniciar solução glicosada quando houver queda da glicemia para níveis próximos a 250 - 300 mg/dl.Caso os níveis de glicemia continuem caindo rapidamente acima de 100mg/dl/hora, deve-se aumentar a concentração da solução glicosada.
Quando reduzir a infusão de insulina?
- A infusão de insulina só deve ser reduzida para 0,05 UI/Kg/h, ou mesmo suspensa, por curto período, nos casos de hipoglicemia (< 70 mg/dl) ou redução rápida da glicemia apesar da solução com glicose a 10%. Após a estabilização, com o ajuste da concentração de glicose na hidratação, a infusão de insulina deverá retornar a 0,1 UI/Kg/h.
Qual a queda esperada de glicose com a infusão de insulina?
Espera-se uma redução da glicemia entre 50 e 100 mg/ dl por hora.
O que fazer caso a redução da glicemia for menor que 50 mg/dl/h?
Deve-se aumentar a insulina para 0,15 a 0,2 UI/kg/h.
Se redução da glicemia for maior que 100mg/dl/h?
Se a redução da glicemia for maior que 100 mg/dl/h deve-se aumentar a taxa de infusão da glicose.
DETALHE:Manter a glicemia próxima a 200 mg/dl. No tratamento da CAD não são necessários níveis de glicemia mais baixos que estes.
Quando fazer a transição da insulina venosa para a via SC?
Após a normalização da acidose com pH > 7,30 e HCO - > 15 mmol/l e com cetonemia (ß- 3hidroxibutirato < 1,0 mmol/l)
Fazendo:
- Diminuir a taxa de infusão da insulina para 0,05 UI/Kg/h, reduzindo o gotejamento da solução de insulina pela metade para 5 ml/hora;
- Aplicar insulina regular 0,1 U/Kg SC;
- Suspender a infusão EV contínua 15 a 20 minutos após a administração SC;
- A insulina regular pode ser usada SC até de 2/2 horas se necessário, de acordo com as glicemias.
V OU F:
Após manutenção da melhora da acidose com 12h de insulina SC de 2/2h, fazer glicemia capilar: ao jejum, pré-prandiais, 2 horas pós-prandiais, e à noite ao deitar.
VERDADEIRO
Caso a glicemia mantenha-se elevada, como deve ser feita a correção adicional?
Usar insulina regular se necessário:
- Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
- Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
- Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.
LEMBRAR: Sempre que usar insulina regular no período pós-jantar ou ao deitar, medir também a glicemia na madrugada, 2 e 4 horas após o uso devido ao risco de hipoglicemia noturna grave.
Como deve ser feito as doses de insulina subsequentes a melhora do CAD?
Devem ser definidas de acordo com o regime prévio de uso de insulina.
Nos pacientes com diagnóstico inicial de DM1 deve-se iniciar um esquema desde o início com adesão a um tratamento mais intensivo.
Até a consulta com o endocrinologista pediátrico, pode-se utilizar a dose inicial de 0,5 U/kg/dia de Insulina NPH distribuída em 2/3 antes do desjejum/café da manhã e 1/3 antes da ceia noturna/21h.
Detalhe:Insulina NPH não deve ser utilizada antes do jantar
