CAD INFANTIL Flashcards

Question 1

Q

Diagnóstico laboratorial da CAD

Answer

A

• Glicemia > 200mg/dl, associada a glicosúria; • Gasometria: pH venoso < 7,25 ou arterial < 7,3 e/ou HCO< 15 mmol/l; • Cetonemia > 3 mmol/l, associada a cetonúria. A glicemia pode estar próxima do normal (“CAD Euglicêmica”) em pacientes diabéticos que fizeram uso de insulina recentemente, em grávidas, pacientes alcoolizados ou naqueles com baixa ingesta oral e/ou vômitos presentes.

Question 2

Q

Classificação da Cetoacidose Diabética

Answer

A

Leve: pH entre 7,2 e 7,3 e/ou HCO _ entre 10 e 15 mmol/l

Moderada: pH entre 7,1 e 7,2 e/ou HCO _ entre 5 e 10 mmol/l

Grave: pH < 7,1 e/ou HCO _ < 5 mmol/l

Question 3

Q

Quadro clínico

Answer

A

Tríade clássica do DM1: poliúria, polidipsia, perda inexplicada de peso;
Fadiga;
Desidratação;
Hiperventilação;
Torpor ou coma;
Vômitos/náuseas;
Dor abdominal;
Hálito cetônico.

Question 4

Q

Diagnóstico diferencial

Answer

A

Estados pré-CAD: hiperglicemia não cetótica e cetose sem acidose;
Gastroenterite;
Pneumonia;
Sepse;
Intoxicação por salicilato, metanol, ferro, cianetos;
Desidratação por diarréia aguda;
Lesão no SNC;
Infecção urinária;
Abdome agudo;
Estenose pilórica.

Question 5

Q

Critérios para internação em CTI na CAD

Answer

A

Cetoacidose moderada (pH < 7,2 e/ou HCO < 10mmol/l ou grave (pH < 7,1 e/ou HCO3 < 5 mmol/l);
Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica;

• Nível de consciência rebaixado.

Question 6

Q

Alto risco de edema cerebral

Answer

A

Longa duração dos sintomas;
Crianças menores de 5 anos;
Altos níveis de ureia;
Baixos níveis de CO2;
Hiperglicemia grave (> 600 mg/dl);
Alterações eletrolíticas graves, com mudanças no ECG (hiper/hipocalemia);
Condições inadequadas de tratamento e/ou monitorização nas unidades de urgência.

Question 7

Q

Exames laboratoriais iniciais

Answer

A

a) Glicemia capilar:

Repetir de 1/1 h nas primeiras 12h;
De 2/2 h até melhora da acidose;
De acordo com o regime de insulina posteriormente.

LEMBRAR:Queda da glicemia sem melhora do ânion gap ou da acidose não indicam melhora clínica

b) Cetonemia - dosagem sérica ou capilar de β-hidroxibutirato a cada 6 horas:

< 0,6 mmol/l: Normal;
0,6 a 1,0 mmol/l: Risco de desenvolver CAD;
1,0 a 3,0 mmol/l: Alto risco de CAD;
>3,0 mmol/l: CAD confirmada.

c) Gasometria venosa: a cada 2 a 4 horas até resolução da acidose.
A gasometria arterial só deve ser realizada nos casos de insuficiência respiratória porque é dolorosa, tem maiores riscos na sua coleta e os dados para avaliação, como pH, déficit de base e bicarbonato, são equiparáveis no sangue arterial e venoso;

+ - + ++

d) Eletrólitos (Na , Cl , K , Ca e P): a cada 2 a 4 horas com a gasometria;
e) Ureia e creatinina: à admissão e conforme a necessidade;
f) Osmolaridade sérica: a cada 6 horas;
g) Hemograma completo: à admissão e conforme a necessidade;
h) Glicosúria/cetonúria: a cada micção;
i) ECG nos casos de CAD grave/ou com distúrbios do K .

Question 8

Q

TRATAMENTO INICIAL

Answer

A

Garantir via aérea pérvia;
Corrigir instabilidade hemodinâmica;
Acesso venoso seguro;
Suspender via oral.

Question 9

Q

Reposição hídrica

Answer

A

Corrigir a instabilidade hemodinâmica com NaCl 0,9%. Iniciar com etapas de 10-20 ml/Kg por hora (máximo de 500 ml/h). Repetir se necessário, sem exceder 30 ml/kg;

Question 10

Q

Na reposição hidrica, após a estabilização, como iniciar o soro de manuntenção?

Answer

A

NaCl 0,9% + KCl 10% (30 a 40 mEq/litro de solução) - volume a ser reposto: 1,5 a 2 vezes a manutenção nos menores de 20 kg ou 2.500 a 3.000 ml/m2 para os maiores de 20 kg. Este volume será calculado para 24 horas e não deve ser descontado o volume das reparações realizadas.
Somente os casos de hipercloremia grave e/ou sódio corrigido acima de 160 mEq/l e/ou osmolaridade sérica acima de 340 mOsm/l, deve-se administrar solução salina a 0,45% (NaCl 0,9% com água bidestilada na proporção de 1:1) mais potássio.

Question 11

Q

qUANDO A GLICEMIA ESTIVER PRÓXIMA DE 250 A 300 mg/dL como deve ser feita a a correção?

Answer

A

iniciar solução glicosada com duas bolsas de hidratação em infusão simultânea:
- Bolsa 1: Sol. Glicosada 10% - NaCl 0,9% 400 ml + SGH 50% 100ml + KCl 10% 15 ml
- Bolsa 2: Sol. NaCl 0,9% sem glicose - NaCl 0,9% 500 ml + KCl 10% 15 ml

Question 12

Q

Na correção com solução glicosada como deve ser feita as porcentagens de infusão?

Answer

A

Para infusão de 2,5% de glicose infundir bolsa 1 em 25% do gotejamento total e bolsa 2 em 75% do gotejamento total (simultaneamente).

Para infusão de 5% de glicose infundir bolsa 1 em 50% do gotejamento total e bolsa 2 em 50% do gotejamento total (simultaneamente). E assim sucessivamente.

Desta maneira permitem-se modificações da taxa de infusão de glicose sem necessidade de trocar a bolsa a todo instante.

Question 13

Q

Se houver sinias de hiperhidratação

Answer

A

Sinais de hiperidratação devem levar a uma revisão dos cálculos, com diminuição do volume previsto para as horas seguintes. Ausência de melhora dos parâmetros clínicos ou laboratoriais pode alertar para aumento do volume e velocidade de hidratação.

Question 14

Q

Como deve ser feita a insulinoterapia no tratamento de CAD?

Answer

A

Providenciar acesso EV exclusivo para a infusão de insulina.
Iniciar administração de insulina regular via EV em bomba de infusão contínua a 0,1 UI/Kg/hora, até a resolução da acidose (pH ≥ 7,3; bicarbonato > 15 e Cetonemia < 1,0 mmol/L).
Preparo da solução: em 100 ml de NaCl 0,9%, adiciona-se 1 UI de insulina regular por Kg de peso do paciente. Uma velocidade de infusão de 10 ml/h dessa solução equivale a 0,1 UI/Kg/h.
DETALHE: Ñ fazer insulina em bolus

Question 15

Q

Após o preparo da solução de insulina, qual cuidato deve-se tomar?

Answer

A

Após o preparo da solução, desprezar a sua metade correndo-a pelo equipo, para que o contato da insulina com o plástico dessensibilize os receptores inespecíficos de proteínas presentes na superfície do material. Assim, a insulina administrada ao paciente ficará livre da interferência desses receptores.

Question 16

Q

Quando eu devo iniciar a solução glicosada ?

Answer

A

Iniciar solução glicosada quando houver queda da glicemia para níveis próximos a 250 - 300 mg/dl.Caso os níveis de glicemia continuem caindo rapidamente acima de 100mg/dl/hora, deve-se aumentar a concentração da solução glicosada.

Question 17

Q

Quando reduzir a infusão de insulina?

Answer

A

A infusão de insulina só deve ser reduzida para 0,05 UI/Kg/h, ou mesmo suspensa, por curto período, nos casos de hipoglicemia (< 70 mg/dl) ou redução rápida da glicemia apesar da solução com glicose a 10%. Após a estabilização, com o ajuste da concentração de glicose na hidratação, a infusão de insulina deverá retornar a 0,1 UI/Kg/h.

Question 18

Q

Qual a queda esperada de glicose com a infusão de insulina?

Answer

A

Espera-se uma redução da glicemia entre 50 e 100 mg/ dl por hora.

Question 19

Q

O que fazer caso a redução da glicemia for menor que 50 mg/dl/h?

Answer

A

Deve-se aumentar a insulina para 0,15 a 0,2 UI/kg/h.

Question 20

Q

Se redução da glicemia for maior que 100mg/dl/h?

Answer

A

Se a redução da glicemia for maior que 100 mg/dl/h deve-se aumentar a taxa de infusão da glicose.

DETALHE:Manter a glicemia próxima a 200 mg/dl. No tratamento da CAD não são necessários níveis de glicemia mais baixos que estes.

Question 21

Q

Quando fazer a transição da insulina venosa para a via SC?

Answer

A

Após a normalização da acidose com pH > 7,30 e HCO - > 15 mmol/l e com cetonemia (ß- 3hidroxibutirato < 1,0 mmol/l)

Fazendo:

Diminuir a taxa de infusão da insulina para 0,05 UI/Kg/h, reduzindo o gotejamento da solução de insulina pela metade para 5 ml/hora;
Aplicar insulina regular 0,1 U/Kg SC;
Suspender a infusão EV contínua 15 a 20 minutos após a administração SC;
A insulina regular pode ser usada SC até de 2/2 horas se necessário, de acordo com as glicemias.

Question 22

Q

V OU F:

Após manutenção da melhora da acidose com 12h de insulina SC de 2/2h, fazer glicemia capilar: ao jejum, pré-prandiais, 2 horas pós-prandiais, e à noite ao deitar.

Answer

A

VERDADEIRO

Question 23

Q

Caso a glicemia mantenha-se elevada, como deve ser feita a correção adicional?

Answer

A

Usar insulina regular se necessário:

Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.

LEMBRAR: Sempre que usar insulina regular no período pós-jantar ou ao deitar, medir também a glicemia na madrugada, 2 e 4 horas após o uso devido ao risco de hipoglicemia noturna grave.

Question 24

Q

Como deve ser feito as doses de insulina subsequentes a melhora do CAD?

Answer

A

Devem ser definidas de acordo com o regime prévio de uso de insulina.

Nos pacientes com diagnóstico inicial de DM1 deve-se iniciar um esquema desde o início com adesão a um tratamento mais intensivo.

Até a consulta com o endocrinologista pediátrico, pode-se utilizar a dose inicial de 0,5 U/kg/dia de Insulina NPH distribuída em 2/3 antes do desjejum/café da manhã e 1/3 antes da ceia noturna/21h.

Detalhe:Insulina NPH não deve ser utilizada antes do jantar

Question 25

Q

Como deveser prescrita a insulina regular no tratamento domiciliar?

Answer

A

As correções com insulina regular, devem ser prescritas desde o início no tratamento domiciliar, somente 3 x ao dia, antes do desjejum, almoço e jantar, com o mesmo cálculo de doses:

Não utilizar se glicemia < 70 mg/dl;
Glicemia 71 a 150 mg/dl = 1 U (fixo) de insulina regular. Não utilizar em criançasmenores de 6 anos;
Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.

Question 26

Q

V OU F:

Se o paciente tiver restrições ao tratamento intensivo, por falta de condições de monitorização, dificuldades de adesão ou de acesso ao sistema de saúde, pode ser utilizado o esquema de tratamento convencional, devendo o médico esclarecer aos familiares as complicações em médio prazo, quando não há controle glicêmico intensivo. Apesar das hipoglicemias serem mais frequentes com o sistema intensivo, os benefícios demonstrados no acompanhamento de pacientes a médio e longo prazo validam seu uso;

Answer

A

Verdadeiro

Question 27

Q

Após o ajuste em casa, é nessário monitorar uma possível queda rápida na dose necessária, resultando frequentemente em hipoglicemias até o ajuste ser feito.

Answer

A

Sim.Isso pode ocorrer a partir da primeira semana pós resolução da CAD e é a regra em até 1/3 dos pacientes, em decorrência da melhora da glicotoxicidade, com retorno de função pancreática exócrina residual (Fase de “Lua- de-Mel”);

Question 28

Q

O melhor horário para iniciar o esquema com NPH é na manhã seguinte ao dia de transição para insulina SC;

Answer

A

Verdadeiro

Question 29

Q

Qual o melhor momento para iniciar a dieta?

Answer

A

A dieta para diabético, via oral, pode ser iniciada assim que haja melhora clínica, com o paciente desperto, sem déficits neurológicos e sem vômitos, mesmo que ainda haja acidose leve: pH > 7,2 e HCO - > 10, com ânion gap próximo ao normal. Nesse caso também pode ser feita hidratação oral descontando o volume aceito para calcular a hidratação venosa das próximas 6 horas. O acesso venoso pode ser retirado 24h após melhora da acidose, se houver boa aceitação oral

Question 30

Q

No estado hiperglicêmico hiperosmolar, a insulinoterapia deve ser iniciada com dose mais baixa (0,05 UI/Kg/h) que a indicada para o tratamento de CAD.

Answer

A

Verdadeiro

Question 31

Q

A insulina regular não deve ser utilizada via SC no tratamento da CAD, pela irregularidade de absorção e ação em uma criança desidratada, causando imprevisibilidade no seu perfil de ação.

Answer

A

Verdadeiro

Na impossibilidade de uso da insulina EV, por ausência de segundo acesso venoso ou de bomba de infusão contínua, as opções validadas são a insulina regular Intramuscular até de 2/2h (mais dolorosa para o paciente) ou a insulina Ultrarrápida (Lispro, Asparte ou Glulisina) subcutânea até de 1/1h.

Question 32

Q

Como deve ser a correção do potássio?

Answer

A

A reposição do potássio deve ser iniciada o quanto antes, baseada nos seus níveis séricos:

K+ < 3,5 mEq/L ou sinais de hipocalemia ao ECG: 60 mEq/litro da solução;
K+ entre 3,5 e 5,5 mEq/L: 40 mEq/litro da solução;
K+ > 5,5 mEq/L e/ou houver sinais de hipercalemia ao ECG e/ou diurese insuficiente:

Obs.: não adicionar ou interromper a infusão do k .

Question 33

Q

Se houver atraso na determinação dos níveis de K , iniciar a reposição com 40 mEq/litro desolução infundida, EV, desde que já tenha ocorrido diurese e início da insulinoterapia confirmando posteriormente seus níveis séricos.

Answer

A

Verdadeiro

Question 34

Q

Quando devo repor o Bicarbonato de sódio?

Answer

A

O uso rotineiro de bicarbonato de sódio NÃO é recomendado.

Considerar sua adm nas situações:

Após a primeira fase de reposição hídrica: apenas se o pH for inferior a 6,9;
Nos pacientes com hipercalemia grave (>7 mEq/l, com repercussão eletrocardiográfica),com alto risco de morte;
Dose de HCO3- (mEq) = 1 a 2 mEq/Kg EV em 1-2 horas ou 40 a 80 mEq/m2;
O bicarbonato não deve ser administrado em bolus, pela hiperosmolaridade, além do risco de arritmia cardíaca. A solução de HCO - 8,4% deve ser diluída com ABD numa proporção 7:1 (uma parte de NaHCO3 com seis partes de ABD), resultando numa solução com osmolaridade de 286 mOsm/l, isotônica com o plasma;
O Na+ infundido deve ser descontado no volume de NaCl calculado. A concentração da solução de NaCl deve ser diminuída para 0,45% durante a administração do bicarbonato, de forma a se evitar a sobrecarga de sódio;
Deve-se manter a administração de potássio durante a infusão do bicarbonato, pelo risco de hipocalemia, exceto quando não houver diurese ou no tratamento da hipercalemia. Uma vez alcançado um pH superior a 6,9, deve-se suspender a administração do bicarbonato;
Não é necessário fazer reposição de cálcio na CAD e os níveis do mesmo podem variar durante o tratamento, geralmente apresentando uma queda.

Question 35

Q

Fatores de risco para edema cerebral na CAD

Answer

A

Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos);

Duração e gravidade dos sintomas antes do tratamento;

Ausência de aumento dos níveis de Na+ durante o tratamento;
Baixos níveis de Pa CO2;
Altos níveis de ureia;
Tratamento com bicarbonato;
Uso de soluções hipotônicas;
Administração de grande quantidade de volume (maior que 4.000ml/m2/dia);
Hipoperfusão cerebral.

Question 36

Q

Como deve ser feito o tratamento do edema cerebral?

Answer

A

Manitol 0,25 a 1,0 g/kg a cada 2 - 4 horas ou NaCl a 3%, 5 a 10 ml/kg a cada 30 minutos;
Manter sódio plasmático entre 150 e 160 mEq/L;
Suporte ventilatório;
Cabeceira a 30°;
Normovolemia.

Question 37

Q

Quias critérios neurológicos devem ser analisados na criança com CAD para diagnostico de edema cerebral?

Answer

A

Critérios diagnósticos

Resposta anormal a dor (motora ou verbal);
Postura de decorticação ou decerebração;
Paralisia de nervos cranianos (especialmente III, IV e VI);
Padrão respiratório anormal, neurogênico (gemência, taquipneia, respiração de Cheyne-Stokes, falência respiratória).

Question 38

Q

Na CAD, quais os critérios maiores para Edema cerebral?

Answer

A

Critérios maiores

Nível de consciência alterado;
Desaceleração sustentada da frequência cardíaca (queda de mais de 20 bpm), não atribuída amelhora do volume intravascular ou ao sono;
Incontinência urinária inapropriada para a idade.

Question 39

Q

Critérios menores para edema cerebral, na CAD

Answer

A

Critérios menores

Vômitos;
Cefaleia;
Letargia ou dificuldade para acordar;
Pressão arterial diastólica > 90 mmHg;
Idade < 5 anos.

Question 40

Q

Critério diagnóstico de edema cerebral, na CAD

Answer

A

1 critério diagnóstico ou;

2 critérios maiores ou;

1 critério maior + 2 critérios menores.