CAD INFANTIL

Question 1

Diagnóstico laboratorial da CAD

Answer 1

• Glicemia > 200mg/dl, associada a glicosúria; • Gasometria: pH venoso < 7,25 ou arterial < 7,3 e/ou HCO< 15 mmol/l; • Cetonemia > 3 mmol/l, associada a cetonúria. A glicemia pode estar próxima do normal (“CAD Euglicêmica”) em pacientes diabéticos que fizeram uso de insulina recentemente, em grávidas, pacientes alcoolizados ou naqueles com baixa ingesta oral e/ou vômitos presentes.

Question 2

Classificação da Cetoacidose Diabética

Answer 2

Leve: pH entre 7,2 e 7,3 e/ou HCO _ entre 10 e 15 mmol/l

Moderada: pH entre 7,1 e 7,2 e/ou HCO _ entre 5 e 10 mmol/l

Grave: pH < 7,1 e/ou HCO _ < 5 mmol/l

Question 3

Quadro clínico

Answer 3

• Tríade clássica do DM1: poliúria, polidipsia, perda inexplicada de peso;
• Fadiga;
• Desidratação;
• Hiperventilação;
• Torpor ou coma;
• Vômitos/náuseas;
• Dor abdominal;
• Hálito cetônico.

Question 4

Diagnóstico diferencial

Answer 4

• Estados pré-CAD: hiperglicemia não cetótica e cetose sem acidose;
• Gastroenterite;
• Pneumonia;
• Sepse;
• Intoxicação por salicilato, metanol, ferro, cianetos;
• Desidratação por diarréia aguda;
• Lesão no SNC;
• Infecção urinária;
• Abdome agudo;
• Estenose pilórica.

Question 5

Critérios para internação em CTI na CAD

Answer 5

• Cetoacidose moderada (pH < 7,2 e/ou HCO < 10mmol/l ou grave (pH < 7,1 e/ou HCO3 < 5 mmol/l);
• Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica;

• Nível de consciência rebaixado.

Question 6

Alto risco de edema cerebral

Answer 6

• Longa duração dos sintomas;
• Crianças menores de 5 anos;
• Altos níveis de ureia;
• Baixos níveis de CO2;
• Hiperglicemia grave (> 600 mg/dl);
• Alterações eletrolíticas graves, com mudanças no ECG (hiper/hipocalemia);
• Condições inadequadas de tratamento e/ou monitorização nas unidades de urgência.

Question 7

Exames laboratoriais iniciais

Answer 7

a) Glicemia capilar:

• Repetir de 1/1 h nas primeiras 12h;
• De 2/2 h até melhora da acidose;
• De acordo com o regime de insulina posteriormente.

LEMBRAR:Queda da glicemia sem melhora do ânion gap ou da acidose não indicam melhora clínica

b) Cetonemia - dosagem sérica ou capilar de β-hidroxibutirato a cada 6 horas:

• < 0,6 mmol/l: Normal;
• 0,6 a 1,0 mmol/l: Risco de desenvolver CAD;
• 1,0 a 3,0 mmol/l: Alto risco de CAD;
• >3,0 mmol/l: CAD confirmada.

c) Gasometria venosa: a cada 2 a 4 horas até resolução da acidose.
A gasometria arterial só deve ser realizada nos casos de insuficiência respiratória porque é dolorosa, tem maiores riscos na sua coleta e os dados para avaliação, como pH, déficit de base e bicarbonato, são equiparáveis no sangue arterial e venoso;

+ - + ++

d) Eletrólitos (Na , Cl , K , Ca e P): a cada 2 a 4 horas com a gasometria;
e) Ureia e creatinina: à admissão e conforme a necessidade;
f) Osmolaridade sérica: a cada 6 horas;
g) Hemograma completo: à admissão e conforme a necessidade;
h) Glicosúria/cetonúria: a cada micção;
i) ECG nos casos de CAD grave/ou com distúrbios do K .

Question 8

TRATAMENTO INICIAL

Answer 8

• Garantir via aérea pérvia;
• Corrigir instabilidade hemodinâmica;
• Acesso venoso seguro;
• Suspender via oral.

Question 9

Reposição hídrica

Answer 9

• Corrigir a instabilidade hemodinâmica com NaCl 0,9%. Iniciar com etapas de 10-20 ml/Kg por hora (máximo de 500 ml/h). Repetir se necessário, sem exceder 30 ml/kg;

Question 10

Na reposição hidrica, após a estabilização, como iniciar o soro de manuntenção?

Answer 10

• NaCl 0,9% + KCl 10% (30 a 40 mEq/litro de solução) - volume a ser reposto: 1,5 a 2 vezes a manutenção nos menores de 20 kg ou 2.500 a 3.000 ml/m2 para os maiores de 20 kg. Este volume será calculado para 24 horas e não deve ser descontado o volume das reparações realizadas.
• Somente os casos de hipercloremia grave e/ou sódio corrigido acima de 160 mEq/l e/ou osmolaridade sérica acima de 340 mOsm/l, deve-se administrar solução salina a 0,45% (NaCl 0,9% com água bidestilada na proporção de 1:1) mais potássio.

Question 11

qUANDO A GLICEMIA ESTIVER PRÓXIMA DE 250 A 300 mg/dL como deve ser feita a a correção?

Answer 11

• iniciar solução glicosada com duas bolsas de hidratação em infusão simultânea:
  
  • Bolsa 1: Sol. Glicosada 10% - NaCl 0,9% 400 ml + SGH 50% 100ml + KCl 10% 15 ml
  • Bolsa 2: Sol. NaCl 0,9% sem glicose - NaCl 0,9% 500 ml + KCl 10% 15 ml

Question 12

Na correção com solução glicosada como deve ser feita as porcentagens de infusão?

Answer 12

Para infusão de 2,5% de glicose infundir bolsa 1 em 25% do gotejamento total e bolsa 2 em 75% do gotejamento total (simultaneamente).

Para infusão de 5% de glicose infundir bolsa 1 em 50% do gotejamento total e bolsa 2 em 50% do gotejamento total (simultaneamente). E assim sucessivamente.

Desta maneira permitem-se modificações da taxa de infusão de glicose sem necessidade de trocar a bolsa a todo instante.

Question 13

Se houver sinias de hiperhidratação

Answer 13

• Sinais de hiperidratação devem levar a uma revisão dos cálculos, com diminuição do volume previsto para as horas seguintes. Ausência de melhora dos parâmetros clínicos ou laboratoriais pode alertar para aumento do volume e velocidade de hidratação.

Question 14

Como deve ser feita a insulinoterapia no tratamento de CAD?

Answer 14

• Providenciar acesso EV exclusivo para a infusão de insulina.
• Iniciar administração de insulina regular via EV em bomba de infusão contínua a 0,1 UI/Kg/hora, até a resolução da acidose (pH ≥ 7,3; bicarbonato > 15 e Cetonemia < 1,0 mmol/L).
• Preparo da solução: em 100 ml de NaCl 0,9%, adiciona-se 1 UI de insulina regular por Kg de peso do paciente. Uma velocidade de infusão de 10 ml/h dessa solução equivale a 0,1 UI/Kg/h.
• DETALHE: Ñ fazer insulina em bolus

Question 15

Após o preparo da solução de insulina, qual cuidato deve-se tomar?

Answer 15

• Após o preparo da solução, desprezar a sua metade correndo-a pelo equipo, para que o contato da insulina com o plástico dessensibilize os receptores inespecíficos de proteínas presentes na superfície do material. Assim, a insulina administrada ao paciente ficará livre da interferência desses receptores.

Question 16

Quando eu devo iniciar a solução glicosada ?

Answer 16

Iniciar solução glicosada quando houver queda da glicemia para níveis próximos a 250 - 300 mg/dl.Caso os níveis de glicemia continuem caindo rapidamente acima de 100mg/dl/hora, deve-se aumentar a concentração da solução glicosada.

Question 17

Quando reduzir a infusão de insulina?

Answer 17

• A infusão de insulina só deve ser reduzida para 0,05 UI/Kg/h, ou mesmo suspensa, por curto período, nos casos de hipoglicemia (< 70 mg/dl) ou redução rápida da glicemia apesar da solução com glicose a 10%. Após a estabilização, com o ajuste da concentração de glicose na hidratação, a infusão de insulina deverá retornar a 0,1 UI/Kg/h.

Question 18

Qual a queda esperada de glicose com a infusão de insulina?

Answer 18

Espera-se uma redução da glicemia entre 50 e 100 mg/ dl por hora.

Question 19

O que fazer caso a redução da glicemia for menor que 50 mg/dl/h?

Answer 19

Deve-se aumentar a insulina para 0,15 a 0,2 UI/kg/h.

Question 20

Se redução da glicemia for maior que 100mg/dl/h?

Answer 20

Se a redução da glicemia for maior que 100 mg/dl/h deve-se aumentar a taxa de infusão da glicose.

DETALHE:Manter a glicemia próxima a 200 mg/dl. No tratamento da CAD não são necessários níveis de glicemia mais baixos que estes.

Question 21

Quando fazer a transição da insulina venosa para a via SC?

Answer 21

Após a normalização da acidose com pH > 7,30 e HCO - > 15 mmol/l e com cetonemia (ß- 3hidroxibutirato < 1,0 mmol/l)

Fazendo:

1. Diminuir a taxa de infusão da insulina para 0,05 UI/Kg/h, reduzindo o gotejamento da solução de insulina pela metade para 5 ml/hora;
2. Aplicar insulina regular 0,1 U/Kg SC;
3. Suspender a infusão EV contínua 15 a 20 minutos após a administração SC;
4. A insulina regular pode ser usada SC até de 2/2 horas se necessário, de acordo com as glicemias.

Question 22

V OU F:

Após manutenção da melhora da acidose com 12h de insulina SC de 2/2h, fazer glicemia capilar: ao jejum, pré-prandiais, 2 horas pós-prandiais, e à noite ao deitar.

Answer 22

VERDADEIRO

Question 23

Caso a glicemia mantenha-se elevada, como deve ser feita a correção adicional?

Answer 23

Usar insulina regular se necessário:

• Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
• Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
• Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.

LEMBRAR: Sempre que usar insulina regular no período pós-jantar ou ao deitar, medir também a glicemia na madrugada, 2 e 4 horas após o uso devido ao risco de hipoglicemia noturna grave.

Question 24

Como deve ser feito as doses de insulina subsequentes a melhora do CAD?

Answer 24

Devem ser definidas de acordo com o regime prévio de uso de insulina.

Nos pacientes com diagnóstico inicial de DM1 deve-se iniciar um esquema desde o início com adesão a um tratamento mais intensivo.

Até a consulta com o endocrinologista pediátrico, pode-se utilizar a dose inicial de 0,5 U/kg/dia de Insulina NPH distribuída em 2/3 antes do desjejum/café da manhã e 1/3 antes da ceia noturna/21h.

Detalhe:Insulina NPH não deve ser utilizada antes do jantar

Question 25

Como deveser prescrita a insulina regular no tratamento domiciliar?

Answer 25

As correções com insulina regular, devem ser prescritas desde o início no tratamento domiciliar, somente 3 x ao dia, antes do desjejum, almoço e jantar, com o mesmo cálculo de doses:

• Não utilizar se glicemia < 70 mg/dl;
• Glicemia 71 a 150 mg/dl = 1 U (fixo) de insulina regular. Não utilizar em criançasmenores de 6 anos;
• Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
• Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
• Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.

Question 26

V OU F:

Se o paciente tiver restrições ao tratamento intensivo, por falta de condições de monitorização, dificuldades de adesão ou de acesso ao sistema de saúde, pode ser utilizado o esquema de tratamento convencional, devendo o médico esclarecer aos familiares as complicações em médio prazo, quando não há controle glicêmico intensivo. Apesar das hipoglicemias serem mais frequentes com o sistema intensivo, os benefícios demonstrados no acompanhamento de pacientes a médio e longo prazo validam seu uso;

Answer 26

Verdadeiro

Question 27

Após o ajuste em casa, é nessário monitorar uma possível queda rápida na dose necessária, resultando frequentemente em hipoglicemias até o ajuste ser feito.

Answer 27

Sim.Isso pode ocorrer a partir da primeira semana pós resolução da CAD e é a regra em até 1/3 dos pacientes, em decorrência da melhora da glicotoxicidade, com retorno de função pancreática exócrina residual (Fase de “Lua- de-Mel”);

Question 28

O melhor horário para iniciar o esquema com NPH é na manhã seguinte ao dia de transição para insulina SC;

Answer 28

Verdadeiro

Question 29

Qual o melhor momento para iniciar a dieta?

Answer 29

A dieta para diabético, via oral, pode ser iniciada assim que haja melhora clínica, com o paciente desperto, sem déficits neurológicos e sem vômitos, mesmo que ainda haja acidose leve: pH > 7,2 e HCO - > 10, com ânion gap próximo ao normal. Nesse caso também pode ser feita hidratação oral descontando o volume aceito para calcular a hidratação venosa das próximas 6 horas. O acesso venoso pode ser retirado 24h após melhora da acidose, se houver boa aceitação oral

Question 30

No estado hiperglicêmico hiperosmolar, a insulinoterapia deve ser iniciada com dose mais baixa (0,05 UI/Kg/h) que a indicada para o tratamento de CAD.

Answer 30

Verdadeiro

Question 31

A insulina regular não deve ser utilizada via SC no tratamento da CAD, pela irregularidade de absorção e ação em uma criança desidratada, causando imprevisibilidade no seu perfil de ação.

Answer 31

Verdadeiro

Na impossibilidade de uso da insulina EV, por ausência de segundo acesso venoso ou de bomba de infusão contínua, as opções validadas são a insulina regular Intramuscular até de 2/2h (mais dolorosa para o paciente) ou a insulina Ultrarrápida (Lispro, Asparte ou Glulisina) subcutânea até de 1/1h.

Question 32

Como deve ser a correção do potássio?

Answer 32

A reposição do potássio deve ser iniciada o quanto antes, baseada nos seus níveis séricos:

• K+ < 3,5 mEq/L ou sinais de hipocalemia ao ECG: 60 mEq/litro da solução;
• K+ entre 3,5 e 5,5 mEq/L: 40 mEq/litro da solução;
• K+ > 5,5 mEq/L e/ou houver sinais de hipercalemia ao ECG e/ou diurese insuficiente:

Obs.: não adicionar ou interromper a infusão do k .

Question 33

Se houver atraso na determinação dos níveis de K , iniciar a reposição com 40 mEq/litro desolução infundida, EV, desde que já tenha ocorrido diurese e início da insulinoterapia confirmando posteriormente seus níveis séricos.

Answer 33

Verdadeiro

Question 34

Quando devo repor o Bicarbonato de sódio?

Answer 34

O uso rotineiro de bicarbonato de sódio NÃO é recomendado.

Considerar sua adm nas situações:

1. Após a primeira fase de reposição hídrica: apenas se o pH for inferior a 6,9;
2. Nos pacientes com hipercalemia grave (>7 mEq/l, com repercussão eletrocardiográfica),com alto risco de morte;
3. Dose de HCO3- (mEq) = 1 a 2 mEq/Kg EV em 1-2 horas ou 40 a 80 mEq/m2;
4. O bicarbonato não deve ser administrado em bolus, pela hiperosmolaridade, além do risco de arritmia cardíaca. A solução de HCO - 8,4% deve ser diluída com ABD numa proporção 7:1 (uma parte de NaHCO3 com seis partes de ABD), resultando numa solução com osmolaridade de 286 mOsm/l, isotônica com o plasma;
5. O Na+ infundido deve ser descontado no volume de NaCl calculado. A concentração da solução de NaCl deve ser diminuída para 0,45% durante a administração do bicarbonato, de forma a se evitar a sobrecarga de sódio;
6. Deve-se manter a administração de potássio durante a infusão do bicarbonato, pelo risco de hipocalemia, exceto quando não houver diurese ou no tratamento da hipercalemia. Uma vez alcançado um pH superior a 6,9, deve-se suspender a administração do bicarbonato;
7. Não é necessário fazer reposição de cálcio na CAD e os níveis do mesmo podem variar durante o tratamento, geralmente apresentando uma queda.

Question 35

Fatores de risco para edema cerebral na CAD

Answer 35

Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos);

Duração e gravidade dos sintomas antes do tratamento;

• Ausência de aumento dos níveis de Na+ durante o tratamento;
• Baixos níveis de Pa CO2;
• Altos níveis de ureia;
• Tratamento com bicarbonato;
• Uso de soluções hipotônicas;
• Administração de grande quantidade de volume (maior que 4.000ml/m2/dia);
• Hipoperfusão cerebral.

Question 36

Como deve ser feito o tratamento do edema cerebral?

Answer 36

• Manitol 0,25 a 1,0 g/kg a cada 2 - 4 horas ou NaCl a 3%, 5 a 10 ml/kg a cada 30 minutos;
• Manter sódio plasmático entre 150 e 160 mEq/L;
• Suporte ventilatório;
• Cabeceira a 30°;
• Normovolemia.

Question 37

Quias critérios neurológicos devem ser analisados na criança com CAD para diagnostico de edema cerebral?

Answer 37

Critérios diagnósticos

• Resposta anormal a dor (motora ou verbal);
• Postura de decorticação ou decerebração;
• Paralisia de nervos cranianos (especialmente III, IV e VI);
• Padrão respiratório anormal, neurogênico (gemência, taquipneia, respiração de Cheyne-Stokes, falência respiratória).

Question 38

Na CAD, quais os critérios maiores para Edema cerebral?

Answer 38

Critérios maiores

• Nível de consciência alterado;
• Desaceleração sustentada da frequência cardíaca (queda de mais de 20 bpm), não atribuída amelhora do volume intravascular ou ao sono;
• Incontinência urinária inapropriada para a idade.

Question 39

Critérios menores para edema cerebral, na CAD

Answer 39

Critérios menores

• Vômitos;
• Cefaleia;
• Letargia ou dificuldade para acordar;
• Pressão arterial diastólica > 90 mmHg;
• Idade < 5 anos.

Question 40

Critério diagnóstico de edema cerebral, na CAD

Answer 40

1 critério diagnóstico ou;

2 critérios maiores ou;

1 critério maior + 2 critérios menores.