Buk Flashcards
1
Q
Vad består galla av?
A
70% gallsalter/syror(amfifila), 10 % kolesterol, protein, fosfolipider, elektrolyter etc
2
Q
Vilka olika typer av gallstenar finns? vad skiljer dessa åt?
A
- Kolesterolstenar - absolut vanligast - beror ex på hypersaturation av kolesterol eller för lite gallsyror
- Bilirubinstenar - Ses till skillnad från kolesterolstenar på röntgen
3
Q
Riskfaktorer för gallstenar?
A
4F Fat Female Fertile Forty
4
Q
Symtom vid gallstensattack?
A
attacker av smärta/obehag under h arcus. Ofta utstrålning mot ryggen eller h skuldra.
kräkningar och illamående
5
Q
Hur vanligt är det med gallstenar?
A
Vanligt! ca 30 % kvinnor över 40 och 20 % av män över 40 år.
6
Q
Komplikationer till gallstensjukdom?
A
Kolecystit kolangit pankreatit ikterus gallstensileus
7
Q
När uppkommer gallstenssmärta oftast?
A
Postprandiellt.
Ökad risk vid:
Fet mat, hårt stekt mat, ägg, paprika, gröna äpplen etc.
8
Q
Utredning av gallstensanfall?
A
Anamnes
Bukstatus - Lokalt ömhet h arcus, - McMurphys test! positivt i samband med attack?
Labbprover - Leverstatus inkl Gammat-GT. Amylas för att notera ev panreaspåverkan. Urinsticka.
Ultraljud av gallblåsa och gallgångar.
Vid misstanke om stenar i djupare gallgångar görs ev MRCP eller ERCP - undvikt så långt som möjligt pga komplikationer.
9
Q
handläggnig av gallstensanfall på akuten?
A
Smärtlindring - Diklofenak 75mg i.m - kan upprepas 1 gång.
Eller - spasmofen 1-2ml sc.
vätska?
Om smärtan går över får patient generellt sätt gå hem med recept på supp dikloenak eller spasmofen och uppmanas att söka igen vid förvärrade symtom eller vid utvecklande av feber i kombination med smärtorna.
Remiss för polikliniskt ultraljud om 4v.
10
Q
Komplikationer till kolecystektomi?
A
blödning
läckage av galla
tarmskada
infektion - kommer senare
11
Q
Indikation för kolecystektomi?
A
Upprepade gallstensanfall
Kolecystit
kolangit
gallstensorsakad pankreatit
12
Q
Varför ska en patient med misstänkt kolecystit fasta?
A
- Fasta inför ev operation
- Fasta gör att gallblåsan fylls upp, vilket gör det lättare att konfirmera diagnosen med ultraljud.
13
Q
Symtombild vid kolecystit? skillnad mot gallstensanfall?
A
Kraftig smärta under h arcus. mer kontinuerlig smärta än vid gallstensanfall och patienten föredrar att sitta still till skillnad från patienter med gallstensanfall.
14
Q
Var går gränsen i tid mellan gallstensanfall och kolecystit?
A
6 timmar
15
Q
Utredning av kolecystit?
A
Anamnes status - Murphys tecken! Feber högt CRP labbpover - standardprover inkl leverstatus, amylas och urinsticka Ultraljud
16
Q
handläggning av akut kolecystit?
A
Fasta!
smärtlindring - NSAID eller ev spasmofen
vätska
Antibiotika i enskilda fall
17
Q
Hur är det med antibiotika vid kolecystit?
A
Ska ej ges som rutin.
Kan dock ges ex vid misstanke om kolangit, vid kraftig feber eller hos äldre och immunsupprimerade patienter
18
Q
vad är Charcots triad och Reynaulds Pentad?
A
Symtomtriad vid kolangit = smärta h arcus, feber och ikterus. Vid komplicerad process kan patienten även utveckla chock/hypovolemi samt mental påverkan/konfusion
19
Q
Komplikationer till kolecystit?
A
sepsis - Pip-Taz 4gx3 gangrän abscess perforation fistel
20
Q
Etiologi till kolecystit
A
Nästan alltid gallsten. Kan dock vara ex kirurgi eller trauma
21
Q
Etiologi till kolangit?
A
Gallsten i ex ductus Choledochus.
Tumör
ERCP-komplikation
PSC
22
Q
Vad gör man vid kolecystit hos sjuk patient som ej klarar kolecystektomi?
A
Kolecystostomi
23
Q
Utredning av Kolangit?
A
Symtombild - Charcots triad - kan dock vara mer oklara symtombilder, speciellt hos äldre!
Labbprover - ASAT,ALAT,Bilirubin,ALP(HÖGT),amylas,urinsticka.
PK-INR - kan vara förhöjt eftersom gallans flödesstopp ger försämrat upptag av vit K, administera konakion?
Bilddiagnostik:
Ultraljud - vidgade gallgångar för diagnos
MRCP/ERCP
24
Q
Handläggning av Kolangit?
A
OBS - Allvarligt tillstånd med hög motalitet Antibiotika - Pip-Taz 4gx3 vätska smärtlindring Ringer,syrgas,KAD?
25
Hur kan man avlasta gallvägarna vid kolangit? 2 alternativ!
ERCP eller PTC (Perkutan transhepatisk kalongiografi)
26
Komplikationer till kolangit?
Sepsis chock
| Mortalitet = 10-20%
27
Symtombild vid Appendicit?
Insjuknande inom 1-2 dagar oftast.
Initialt diffus buksmärta som efter hand rör sig ner mot h fossa.
Illamående och kräkningar relativt vanligt
28
Utredning av Appendicit?
Anamnes -
Status - Ömhet runt McBurneys punkt. Släppömhet. Psoas-tecken(smärta vid lyft h ben) Hostsmärta.
Blodprover - högt LPK och CRP!
Om det gått mer än 3 dagar eller om det finns osäkerhet kring diagnosen görs bilddiagnostik i form av ultraljud eller CT-Buk!
29
Diagnostisering av appendicit?
Kliniska bilden i kombination med labbprover räcker för diagnos.
Vid osäkerhet eller om man misstänker att en abscess bildats på grund av långt sjukdomsförlopp eller palpabel resistens kan man göra ultraljud eller CT-Buk
30
Vad är AIR-score?
Verktyg för att bedömma risken för appendicit. Tittar på status, blodprover och anamnes.
Delas in i låg risk(0-4p), medelhög (5-8) och hög risk (9-12p)
31
Behandling av Appendicit?
Vid stark klinisk misstanke anmäld patienten för operation - Laparoskopisk i första hand!
Vid oklar klinisk bild eller milt sjukdomsförlopp kan patienten antingen läggas in för utvärdering med ompalpation eller åka hem och komma tillbaka för uppföljning inom 12 timmar.
32
Vad ska man alltid göra i samband med appendektomi?
Skicka appendix som för PAD - 1 % innehåller carcinoid!
33
Komplikationer till appendicit, inkl operation?
Recidiv - Vid antibiotikabehandlad appendicit får 10-20% av patienterna recidiv inom ett år
Brusten blindtarm med peritonit, sepsis, död
Hos fertila kvinnor: både öppen operation och perforerad app ökar risken för infertilitet
Diabetiker drabbas oftare av abscess, t.ex. efter appendicit
34
Etiologin bakom appendicit?
Oklart - 1/3 verkar vara obstruktion orsakar av:
- fekalsten
- tumör
- lymfoid hyperplasi
35
Hur ställs diagnosen divertikulit?
```
Baserat på:
Status
Temperatur
Inflammationsparametrar (CRP + LPK)
Urinsticka
(Ibland utnyttjas radiologi men behövs ej för diagnos)
```
36
Symtom och fynd vid divertikulit?
Smärta v fossa - 93-100 %
Leukocytos ca 75%
Feber 60-100%?
Ilamående, kträkning, avföringsrubbningar och dysuri förekommer men är mindre vanliga
37
När utförs radiologi vid misstanke om divertikulit?
| Vilken typ av radiologi kan man göra?
Förstagångsinsjuknande - ev ej alltid?
Misstanke om komplikation
För differentialdiagnostik vid osäker diagnos
DT(Förtsahandsalternatvi i Sverige?), ultraljud eller MR
38
Uppföljning av patienter med divertikulit?
Kolonutredning - vanligtvis 4-6 v efter tillfrisknande
| Mycket för att bedöma risk för framtida komplikationer men också för att många i den åldern har malignitet i kolon.
39
Hur vanligt är divertikulos? hur många drabbas av komplikationer?
Vanligt! 30 % över 60 år har det!
blödning 5-15%
Divertikulit 15-25 %
40
Vad räknas som en komplicerad divertikulit?
Perforation med åtföljande komplikationer:
- abscess
- peritonit
- fistelutveckling
- Ileus - ovanligt!
41
Vilka har ökad risk att drabbas av divertikulit?
Äldre, rökare och de med hög alkoholkonsumtion
42
Vad tror man att divertiklar beror på och vad är det som sker när de uppstår?
Man vet inte riktigt. Verkar bland annat kopplat till förändringar i muskulatur, kollagen och mikrofloran.
Västvärldens höga incidens kan ha med ett lågt fiberintag att göra, vilket skulle kunna orsaka ökat intramuralt tryck genom påverkad peristaltik.
Divertiklar uppstår när ett ökat tryck får tarmväggen att dilatera där den är som svagast - oftast där taenia inte finns.
43
Hur uppkommer divertikulit?
Matinnehåll stagnerar i en divertikel, vilket orsakar bakterieöverväxt och drämed inflammation
Det kan i sin tur orsaka mikro- och makroskopisk perforation.
44
Var uppstår fistlar oftast vid divertikulit och vilka symtom ger det?
kolovesikulära fistlar - ger symtom som pneumaturi, fekaluri och cystit.
45
När är inläggning indicerad för divertikulit?
```
Hög feber
Allmänpåverkan
Uttalad palpationsömhet
Komplicerande faktorer - hög ålder, immunosupression
diagnostisk osäkerhet
```
46
Handläggning av okomplicerad divertikulit?
ofta går det polikliniskt, dock ompalpation på vida indikationer
Flytande föda rekommenderas första dagarna.
ev antibiotika - oklart om det hjälper
Om inläggning behöcs rekommenderas tarmvila i ett par dagar. parenteral vätska och intravenös antibiotika. Smärtlindring.
Oftast noteras en klinisk förbättring efter 2-3 dygn och patienten kan då återgå till fast föda och peroral antibiotika.
47
Vilken antibiotika kan man överväga att ge mot divertikulit?
Ska slå mot gramnegativa stavar och anaeroba bakterier.
| Trim-sulfa eller amoxicillin i kombination med metronidazol. Ges i 7-10 dagar.
48
Hur delar man in komplicerad divertikulit i subgrupper?
I - Perikolisk eller mesenterisk abscess
II - Abscess i lilla bäckenet
III - Generaliserad purulent peritonit
IV - Generaliserad fekal peritonit
49
Behandling av komplicerad divertikulit?
Grad 1 och 2 - oftast konservativ behandling. Antibiotika och tarmvila, ev ultraljudsledd punktion
Grad 3 och 4 innebär operation och sämre prognos.
50
Kostförändring efter divertiklit?
Ofta rekommenderas en fiberrik kost, men det finns inga evidens för att det hjälper.
51
Symtom vid Ileus
buksmärta - ofta diffus och intermittent
Kräkningar (illamående)
Upphävd gas- och fecesavgång
Utspänd buk
52
Vilka typer av Ileus finns?
Paralytisk och Mekanisk
53
Skillnad i symtombild mellan tunntarmsileus och kolonileus?
Mer utspänd buk men mindre uttalad smärt vid kolonileus. Inte alltid kräkningar vid kolonileus
54
Initial handläggning av Ileus?
VÄTSKA! - Följ urinmäng och mät elektrolyter varje dag
Ringer oftast bra - överväg NaCL vid kräkningar
Om svårt att följa urinproduktion - KAD
V-Sond!
55
Varför V-sond vid Ileus?
Avlastar tarmen
Minskar aspirationsrisken
Underlättar genomförande av passageröntgen
56
Utredning av Ileus?
Anamnes - Tidigare opererad? Känd malignitet? Bråck? Tecken till malignitet - blödning PR eller viktnedgång
Status!
Röntgenundersökning - vidgade tarmar, gas-vätskenivåer.
Passageröntgen kan bli aktuellt.
(Labprover) - För diffdiagnostik och för att följa elektrolytnivåer!
57
Orsaker till Mekanisk tunntarmsIleus?
```
Adheranser - Tidigare operationer
Mb Crohns
cancer (metastaser)
inklämt bråck
Gallstensileus
```
58
Orsaker till mekanisk kolonileus?
Koloncancer
Volvulus
Komplicerad divertikulitsjukdom
59
Orsaker till paralytisk Ileus?
peritonit
blödning
ischemi
pankreatit
60
Är Ileus en diagnos eller ett symtom?
Har en diagnoskod. är dock egentligen alltid ett symtom på något.
Försök alltid ta reda på bakomliggande orsak!
61
Behandling av tunntarmsileus?
Oftast konservativ behandling initialt. Speciellt om ex tidigare operationer - adheransileus brukar släppa.
Dock Aktiv uppföljning!
Om tecken till ischemi - snabb operation krävs
62
Behandling av kolonileus
Kräver typ alltid operativ åtgätd.
| Reponering med sond vid volvulus.
63
Viktigt att får fram vid anamnes av misstänkt Ileus?
Hur länge har problemet funnits?
Hur komplett verkar hindret vara?
Hur smärtpåverkad är patienten?
Tidigare operationer/bråck/malignitet?
64
Etiologin till övre GI-blödning?
Ventrikelsår - 25%
duodenalsår - 25 %
Slemhinneskador - esofagit, gastrit, Mallory-Weiss syndrom
övrigt = varicer etc - 25 %
65
Hur klassificeras ulcus?
```
Forrest Ia: sprutande artärblödning
Forrest Ib: sivande blödning
Forrest IIa: synlig kärlpipa
Forrest IIb: koagel på sår, ingen blödning
Forrest IIc: ulcus med hematinfläck
Forrest III: läkt sår
```
66
Symtom på övre GI-blödning?
Hematemes - rött blod kommer sannolikt från ex matstrupe, munhåla. Vid kontakt med magsyra får den kaffesumpsutseende. källa oftast ovan lig Treitz.
Melena - krävs ca 50 ml blod
Hematochezi - kan förekomma även vid övre GI-blödning.
Ockult blödning = ospecifik trötthet
svimning? - snabb blödning
chock
resistens? - cancerblödning
67
Hur skiljer man övre från nedre GI-blödning?
Proximalt vs distalt om lig Treitz
68
Mortalitet vid övre vs nedre GI-blödning?
övre - 5-10 %
| nedre - 2-4%
69
Varför alltid gastroskopi först vid misstänkt GI-blödning?
Det är vanligare med övre GI-blödning(75%) och det är lättare och snabbare att göra gastroskopi än koloskopi.
70
Frekvens av symtom vid övre GI-blödning?
hematemes - hos 50 %
| Melena - hos 70 %
71
Anamnes vid GI-blödning?
- Blödningens duration, frekvens, karaktär, förekomst av kräkningar ger indikation på lokalisation
- Medicinering med - ASA/NSAID/Klopidogrel/antikoagulantia/kortison/SSRI?
känd malignitet/hereditet?
malignitetstecken - viktnedgång?
Tidigare blödningar - ulcus?
leversjukdom? (esofagusvaricer)
alkoholanamnes
72
Symtom vid ulcus?
obehag/smärta i epigastriet - lindras typisk av matintag!
ibland kräkningar och illamående
halsbränna/sura uppstötningar
73
Riskfaktorer för ulcusperforation?
kortison och NSAID
74
När bör man göra PR?
```
Anorektala besvär
Bäckensmärta
GI-blödning
Misstänkt prostatasjukdom
I övriga fall individuell bedömning av nytta
```
75
Skillnad mellan erosion och ulceration?
Ulceration går djupare än slemhinnan
76
När ska man mäta temp vid akut buk?
Hos ALLA patienter med akut buk!
| Följ sedan progressionen av febern
77
Typisk feberintervall för kirurgiska åkommor vid akut buk?
37,5-39 grader
78
vad är Whirl sign?
Ett tecken på CT som indikerar en inre herniering. Ses i for av upptvinnade Mesenterialkärl.
79
Tidsintervall vid smärtdebut för olika bukåkommor?
Perforation, propp i mesenterica superior, aoraruptur = AKUT smärta
Stensmärta - förvärras under 10-30 min, intervallartad
Inflammatoriska buktillstånd - långsammare utveckling, dagar.
80
Vad är dumpingfenomen?
Efter ventrikelresektion då ileum plötsligt får för mycket föda, vilket utlöser en snabb cirkulatorisk omställning
81
Symtom vid dumping?
kallsvettighet, illamående, kräkningar, matthet, hjärtklappning och diarré
82
Vilka upptag försämras efter ventrikelresektion?
B12 - intrinsic factor
Järn
Folat
Allmämnt energiupptag - 5-10% viktnedgång
83
Vad är viktigast att ersätta efter ventrikelresektion?
| uppföljning?
B12!
| Kontrollera järn, folat, B12 och Hb
84
Komplikationer till ulcus?
Stenos
blödning
perforation
85
Symtombild vid ulcusperforation?
Plötsligt insättande kraftig smärta i epigastriet. Smärtan blir därefter mer generell i takt med att den rinner ner i bukhålan.
Peritonitstatus
Ibland minskar intensiteten temporärt då maginnehållet stimulerar en fibrinbildning vilket täcker perforationen
86
Behandling av ulcusperforation?
```
Vätska i.v
V-sond - avlägsna innehåll som annars kan läcka ut.
smärtlindring efter beslut om operation
akut operation
Därefter medicinsk behandling av ulcus
```
87
Var ske de flesta ulcusperforationer?
I pylorusregionen
88
Varför ska man skilja på duodenalt ulcus och ventrikelulcus?
Olika behandlingar och behandlingstider på grund av olika etiologi etc
89
Handläggning och behandling av ventrikelulcus?
Protonpumpshämmare i 4-8 v.
| Hp-eradikering om HP-positiv
90
Behandling av duodenalulcus?
Trippelkur 1-2v
| eller protonpumpshämmare 4v om HP-negativ??
91
Uppföljning av ulcus?
Ventrikelulcus - kontrollskopi ca 6-8v
| Duodenalulcus - HP-faeces eller utandningstest tidigast efter 4v.
92
Kirurgi för ventrikelulcus?
Vid allvarliga komplikationer - akut blödning etc
| Eller ev vid långvariga sår som ej svarat på behandling/ malignitetsmisstanke trots neg biopsier.
93
Mortalitet för perforerat ulcus?
5-10 %
94
Diagnos för perorerat ulcus?
BÖS eller DT - fråga efter fri gas.
95
Symtom på övre GI-blödning?
melana - 70 %
| hematemes - 50 % hematochezi - mindre vanligt
96
Handläggning av patient med GI-blödning på akuten?
Allvarligt sjuk? börja med ABCDE
Cirkulatoriskt påverkad? sätt 2 grova nålar och ge syrgas och vätska (1-2 liter). - kan dock vara farligt!
Labbprover
fullständigt status
Bastest om blodtransfusion kan bli aktuellt.
Misstanke om allvarlig blödning? beställ 4 påsar Erytrocyter och kontakta kirurg/interventionist + IVA
Sätt en V-sond
medicinering mot misstänkt orsak kan bli aktuellt innan endoskopi vid allvarligt sjuka patienter.
Få till gastroskopi så snart som möjligt
97
Blodprover vid misstänkt GI-blödning?
```
blodstatus (inkl EVF)
elstatus inkl krea
Leverstatus
PK, APTT
albumin?
blodgruppering och Bas-test
```
98
Hur diagnostiserar man en GI-blödning?
Börja typ alltid med gastroskopi, därefter kan man gå vidare med koloskopi.
99
När ges medicinsk behandling vid övre GI-blödning?
Hos mer stabila patienter efter endoskopi, då man konstaterat orsak. Hos mindre stabila patienter kan det ges initialt.
100
Anamnes vid GI-blödning?
```
Hematemes?melana?Hematochezi?
Hur länge har symtomen pågått?
Tidigare haft ulcus?
Leversjukdom? annan allvarlig sjukdom?
lkm? Antikoag, NSAID, ASA, kortison, ppi-behandling
Alkoholintag?
ofrivillig viktnedgång? buksmärta?
opererad? ex med aortagraft?
```
101
Vad i status kan indikera GI-blödning och var den kommer ifrån?
leverstigmata = palmarerythem, caput medusae, spider naevi, ikterus.
gul hud/sclera?
Förstorad lever/mjälte
PR - melana? F-Hb? - kan också tas på kräkning!
Obehag/ resistenser i magen
operationsärr?
102
Fortsatt handläggning av GI-blödning?
Cirkulatoriskt stabil patient - Till avdelning för övervak, kontroller av puls, BT, Hb-värden. Gastroskopi inom 24 timmar. Akut gastroskopi vid reblödning.
Instabil patient - till IVA för stabilisering. Därefter akut gastroskopi i intubationsnarkos. ( gastroskopi kan orsaka kardiell ischemi!)
Om patient ej kan stabilsiseras kan akut kirurgi bli aktuellt!
103
När är embolisering aktuellt vid GI-blödning?
Stora blödningar?
| blödningar som inte kunnat hanteras endoskopiskt?
104
Hur behandlar man blödande Ulcus endoskopiskt?
Minst 2 tekniker:
- Clips
- heat probe
- injektionsbehandling (adrenalin)
105
Medicinsk behandling av akut GI-blödning?
Reversera antikoagulantia om möjligt. Ex:
Ocplex/ fryst plasma + ev konaktion om waran.
ulcus? - PPI 40-80 mg i.v följt av infusion med pump (8mg/h). Syftet är att förbättra koagulationen!
Esofagusvaricer? - Terlipressin(Glypressin), profylaktisk antibiotika.
106
Hur fungerar Terlipressin?
Vasopressoranalog som leder till minskad splanknikuscirkulation.
107
När ska man sätta sond vid akut GI-blödning? Vad är syftet och hur används det?
Åsikterna går isär! Enligt Cecilia alltid! Man spolar rent och syftet är sedan att kunna se om det finns en pågående blödning genom att aspirera!
108
Hur behandlas esofagusvaricer akut?
Gummibandsligatur i första hand.
Annars skleroserande injektionsbehandling
Terlipressin.
109
Vad är en Sengstakensond?
En sond som går ner till magsäck och kan dilatera sig i esofagus. används enstaka gånger för att köpa tid vid varicerblödning.
110
Profylaktisk behandling av esofagusvaricer?
Betablockerare - vasokonstriktion av mesenteriella arterioler
Upprepade ligaturer
Behandla leversvikt
TIPS
111
Vad gör man inför akut gastroskopi
V-sond och/eller erytromycin för att tömma ventrikeln.
112
Vad ökar risken för ulcus?
NSAID, Hp, alkohol, rökning och kaffe!
