Brystsmerter Flashcards
Hvilke farlige differentialdiagnoser findes ved brystsmerter?
AKS - STEMI, non-STEMI og ustabil angina pectoris
Aortadissektion
Lungeemboli
GI-blødning/ulcus
+ akut pancreatit
Hvilke hyppige differentialdiagnoser findes ved brystsmerter?
Stabil angina
Oesophagitis
Gastritis/refluks
Interkostalmyoser
Hvad er vigtigt i mødet med en patient med brystsmerter?
Udeluk det farlige først!
Uddyb brystsmerternes karakter, opståen og ledsagesymptomer iht. SOKRATES
Dernæst EKG og blodprøver med troponiner og D-dimer, evt. A-gas.
Hvordan kan man sandsynliggøre AKS?
Start med brystsmerternes karaktér –> hvis trykkende/knugende retrosternalt med udstråling, da mere sandsynligt
Herefter vurdering af akkumulerede risikofaktorer for AKS: Alder, rygning, alkohol, fedme, hypertension, DM, hyperkolesterolæmi
Hvilke karakteristika kan ses ved brystsmerter, og hvad tyder de på?
Trykkende og knugende = Kardiel årsag
Brændende/sviende = Gastritis eller ulcus
Jagende og stikkende = Muskuloskeletalt, pericarditis eller pneumothorax
Rivende, flående = aortadissektion
Hvilke 3 karakteristika sandsynliggør angina som årsag til brystsmerter?
- Retrosternale brystsmerter <15 min.
- Forværres ved fysisk aktivitet, emotionel stress eller kulde.
- Svinder ved hvile eller brug af nitroglycerin
2 ud af 3 af ovenstående = Atypisk angina
3 ud af 3 = Angina
Udredning ved angina pectoris?
Risiko forøges ved:
Typiske symptombillede
Risikofaktorer (fam. disp, rygning, DM, hypertension, hyperlipidæmi)
Høj alder
Mandligt køn
Meget lav risiko (<5%): Overvej andre årsager til angina
Lav-intermediær risiko (5-85%): Hjerte-CT
Meget høj risiko (>=85%): Direkte KAG, evt. FFR.
Ved påvisning af svær proximal stenose eller 3-karssygdom sendes patienterne direkte til KAG efter hjerte-CT.
Ved mistanke til signifikant stenose eller svære kalcifikationer, da yderligere udredning med stress-ekko, myocardiescintigrafi, hjerte-MR eller FFR-CT.
Hvordan opdeles behandlingen af angina, og hvad omfatter de to grupper af behandling
Symptomatisk behandling:
Beta-blokkere (1. valg)
Gruppe II calciumantagonister med kardilaterende effekt
Langtidsvirkende nitrater
Revaskularisering med PCI eller CABG
Prognostisk behandling: Magnyl 75 mg. x 1 dgl. livslangt
Atorvastatin 80 mg. x 1 dgl. livslangt
Behandling og kontrol af KRAM i praksis
Revaskularisering med PCI eller CABG
Symptomer ved AKS?
Kardielle brystsmerter af knugende/trykkende karakter retrosternalt med udstråling til venstre skulder/kæbe
Dyspnø
Almenpåvirkning med kvalme, kold og klam hud, opkastning, uro, angst
Debut med besvimelse og hjertestop
Hvordan definerer man STEMI?
ST-segment elevationer på >0.2 mV for mænd og >0.15 mV for kvinder i afledning V2-V3
I øvrige afledninger: >0.1 mV for begge køn
EKG-forandringer ved AKS?
ST-segment elevationer
ST-segment depressioner
Nyopstået venstresidigt grenblok
Negative T-takker
Hvordan defineres ST-segment depressioner?
ST-segment depressioner på >0.05 mV i 2 sammenhængende afledninger
Hvordan defineres negative T-takker?
<= 0.1 mV i to sammenhængende afledninger
Kan forekomme som normalt fund i III, aVR og V1
Livstruende differentialdiagnoser til AKS?
Lungeemboli
Aortadissektion
Pneumothorax
Øvre GI-blødning/blødende ulcus
Hvilken præhospital-behandling gives ved AKS?
Huskereglen MONA:
Morfin 2.5-10 mg.
Oxygen
Nitroglycerin 0.4 mg.
ASA 300 mg, overvej heparin 10.000 IE
Udover MONA:
IV furix 40-80 mg. ved åndenød
Kvalmestillende medicin
0.5-1 mg. atropin ved bradykardi
HLR ved hjertestop
Hvordan skal STEMI håndteres?
Kørsel 1 med ambulance direkte til primært PCI-center mhp. behandling.
Mona(h)
Efter PCI-behandling da dobbelt pladehæmmer-behandling med ASA 75 mg. og prasugrel 10 mg. i et halvt år.
Hvordan skal non-STEMI håndteres?
Antitrombotisk behandling med ASA 75 mg. og arixtra 2.5 mg.
Inhalation nitroglycering 0.4 mg, kvalmestillende medicin og furix IV 40-80 mg. ved åndenød
Ved pågående symptomer da akut KAG
Ved ophørte symptomer da subakut KAG inden for 48-72 timer.
Hvorfor skal patienter indlægges på kardiologisk/intensiv efter AKS?
På grund af risikoen for AKS-relaterede komplikationer, der typisk opstår i dagene efter.
Komplikationer omfatter taky-/bradyarytmier, papilmuskelruptur, re-infarkt, tamponade, VSD og mitralinsufficiens
Hvilke tegn ses ved lungeemboli på A-gas, EKG og objektivt?
A-gas: Hypoxi og hypokapni
EKG: Sinustakykardi, inkomplet højresidigt grenblok (RBBB), S1Q3T3, højresidig belastning
Klinisk: Akut opstået åndenød, tegn til DVT med rødme, hævelse og smerter af ét ben - meget sjældent to!
Herudover risikofaktorer for venetromber, evt. tidligere tilfælde.
Klassiske tegn på aortadissektion?
Pludseligt opståede brystsmerter af skærende karakter med udstråling til ryggen og ned i abdomen - aftager efter noget tid.
Typisk besvimer patienten pga. BT-fald eller dissektionsflappens aflukning af halskarrene.
Hvilken behandling kræver patienten under transport med aortadissektion?
Rigeligt med blodprodukter og stærk smertestillende ifa. fentanyl
Hvordan monitoreres patienter med aortadissektion under GA og hvorfor?
INVOS = Cerebral saturationsmåling pga. risiko for hypoperfusion af hjernen
A-tryk pga. risiko for hypoperfusion af ekstremiteterne
KAD med diurese-måling pga. risiko for hypoperfusion af nyrerne
Køling til 18 grader nedsætter metabolismen og sikrer, at kirurgen kan operere på områder i længere tid uden cirkulation
Hvordan skal hhv. A- og B-dissektioner håndteres?
A-dissektion: Kirurgi med composite aortagraft, freestyle-procedure eller aortarodsplastik
B-dissektion: Konservativ behandling med streng BT-kontrol og regulering af risikofaktorer, evt. endovaskulær terapi med stent-anlæggelse
Hvad skal man være obs. på ved uafklaret aortadissektion præhospitalt?
Man må ikke give ASA, arixtra, heparin præhospitalt på mistanke om AKS, da dette kan forværre blødningen. Er der velbegrundet mistanke om aortadissektion, skal man afstå fra dette!
Beskriv Well’s score
Well’s score er et scoringssystem, som højner a priori-risikoen for DVT/LE.
Pointsystemet:
- Kliniske tegn til DVT (+3)
- DVT/LE er den mest sandsynlige diagnose (+3)
- Hjertefrekvens >100 (+1.5)
- Immobilisering >3 uger eller kirurgi <4 uger (+1.5)
- Tidligere DVT/LE (+1.5)
- Hæmoptyse (+1)
- Malignitet (+1)
Risikostratificering af DVT/LE ud fra Well’s score?
<2 point: Overvej andre årsager
2-6 point: Mål D-dimer og læg plan for, hvad et positivt resultat skal udløse af udredning
> 6 point: Direkte til CT-angio eller ventilationsperfusionsscintigrafi
Hvad kan man bruge D-dimer til?
Udelukkelse af DVT/LE, da diagnosen er usandsynlig med normal D-dimer. Kan ikke bruges til at diagnosticere DVT/LE, men derimod højne a priori-risikoen for dette!
Symptomer på lungeemboli?
Akut indsættende dyspnø, takypnø, oppression, nærsynkope og takykardi
Behandling ved højrisiko lungeemboli (hæmodynamisk påvirkning med kredsløbsshock, massiv LE)?
Bolus ufraktioneret heparin 80 IE/kg
Trombolyse (hvis ingen kontraindikationer) eller kirurgisk embolektomi
Efter stabilisering af patienten omstilles UFH til LMH efter vægt og opstart af warfarin til INR mellem 2-3.
Behandling ved intermediær-/højrisiko lungeemboli (hæmodynamisk påvirkning uden kredsløbsshock, massiv LE)?
Behandles primært med ufraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin efter vægt.
Hvis patienten udvikler kredsløbsshock/hæmodynamisk påvirkning, gives trombolyse (hvis ingen kontraindikationer)
Såfremt patienten ikke forværres yderligere over de næste par dage, kan man skifte til AK-behandling/DOAK.
Behandling ved lav-/intermediærrisiko lungeemboli?
Risikoen for kredsløbspåvirkning er her lille, hvorfor man udelukkende starter AK-/DOAK-behandling.
Rivaroxaban eller apixaban kan startes uden forudgået behandling med LMH, mens dabigatran, VKA eller edoxaban skal kombineres med LMH i minimum 5 dage.
Behandling ved lavrisiko lungeemboli?
Her anbefaler man generelt ambulant behandling med LMH, AK- eller DOAK-behandling.
Generelle forsigtighedsregler for visse patiengrupper ved opstart af tromboseprofylakse efter LE?
Gravide må ikke få VKA
DOAK eller LMH anbefales til cancerpatienter
Kontraindikationer for trombolyse?
Nylig intrakraniel blødning eller hæmoragisk apopleksi (indenfor 3 mdr.)
Intrakraniel eller intraspinal tumor
Nylig intrakraniel kirurgi eller hovedtraume (indenfor 3 uger)
Aktiv blødning bortset fra menstruation
Aortadissektion
Nylig gastrointestinal eller anden indre blødning (indenfor 1 mdr.)
Differentialdiagnoser ved smerter i epigastriet?
Aortadissektion
AKS/stabil angina
Akut pancreatitis
Blødende ulcus/gastritis
Pneumoni
Cholecystitis
Ulcus duodeni
Differentialdiagnoser ved retrosternale brystsmerter?
AKS/stabil angina
Pericarditis
Lungeemboli
Aortadissektion
Mediastinale traumer
Oesophagussmerter
Anamnese ved brystsmerter?
Almenpåvirkning: Kold og klam, shockeret
Uddyb brystsmerter iht. SOKRATES
Ledsagesymptomer: Hoste, ekspektoration, hæmoptyse, hjertebanken, arytmifornemmelse og svimmelhed,
GI-symptomer med mavesmerter, sure opstød, opkastning
Synkope/nærsynkope?
Risikofaktorer: KRAM, diabetes, hypertension, hyperkolesterolæmi
Kendte sygdomme, familiære dispositioner og medicinforbrug
Paraklinik ved brystsmerter? - tænk både generelt og specifikke differentialdiagnoser
Venøse blodprøver med hæmatologi, nyre-/væsketal, P-amylase, HbA1c, lipider, kolesterol og triglycerid, TnT og D-dimer
A-gas, EKG og PoCUS –> senere ekko hvis relevant.
CT af cor og KAG ved mistanke til arterosclerose
FHUS/ekko og CT aorta ved mistanke om aortadissektion
CT-angio ved mistanke om LE
Objektiv undersøgelse ved brystsmerter?
Akut påvirkning –> ABCDE-gennemgang!
Vurdering af almentilstand: Akut/kronisk påvirket, smerter, varm og tør vs. kold og klam, kapillærrespons perifert og centralt inkl. tegn på cyanose begge steder (ekstremiteter og læber)
Vitalparametre med BT, puls, SAT, RF og temperatur
St. p. et st.c., især med fokus på regelmæssighed af hjerteaktion, pulsdeficit og mislyde.
Palpation af abdomen for smerter og udfyldninger.
Undersøgelse af UE for ødemer, smerter, rødme og hævelse.
