Boiterie chez l'enfant- Item 52

Question 1

Que rechercher à l’examen clinique ?

Answer 1

Observation de la boiterie :

• Boiterie d’épaule ou d’equilibration = pathologie chronique de la hanche avec souvent une insuffisance des muscles fessiers, les épaules basculent à chaque appui du côté pathologique.
• Boiterie d’esquive = antalgique, l’enfant ecite ou raccourcit le temps d’appui du coté pathologique et deporte le poids de son corps du côté opposé.

Attitude vicieuse, lésion cutanée.

Amyotrophie quadricipitale = signe d’ancienneté.

Palpation MI du distal vers la hanche.

Mobilisations des articulations, épanchement.

Rachis.

Examen neuro, cutané et général.

Question 2

Examens paracliniques ?

• Imagerie.
• Biologie.

Answer 2

Imagerie :

• Radio F+P centrées sur la zone douloureuse.
• Échographies comparatives.
• +/- Scintigraphie osseuse : si enfant difficile à examiner.
• +/- IRM.

Biologie, si suspicion infection osteoarticulaire :

• Bilan infectieux : NFS, CRP.
• Prélèvements bactériologiques avant ATB : hemocultures, prélèvement au bloc.

Question 3

Infection osteoarticulaire IOA :

• Localisation.
• Signes cliniques/paracliniques.
• Examens complémentaires.
• Traitement.

Answer 3

IOA = osteomyelite, arthrite septique, spondylodiscite.

Localisation : MI dans 50% des cas pas voie hematogene, zones fortement vascularisées.

Signes cliniques/paracliniques :

• Impotence partielle ou totale.
• Fièvre modérée.
• CRP > 20mg/l.
• Polynucleose modérée a absente.

Examens complémentaires :

• Radio ++.
• Échographie.
• Prélèvements bactériologiques.

Traitement :

• Drainage chirurgical des collections.
• ATB IV.

Question 4

Principaux germes IOA ?

Answer 4

• A tout âge : Staph aureus.
• Nourrisson < 3 mois : Streto B, E. Coli.
• Entre 6 mois et 4 ans : Kingella kingae.
• > 4 ans : Staph. aureus.
• Drepanocytaire : Salmonelle sp.

Cutané : Staph aureus, Strepto A.
ORL : Kingella kingae.

Question 5

Osteomyelite aigüe :

• Tableau clinique.
• Examens imagerie.

Answer 5

Tableau clinique :

• Début brutal avec fièvre > 39°C ou subaigue.
• Extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia.
• Boiterie douloureuse, appui impossible.
• Augmentation température locale.
• Palpation metaphysaire très douloureuse.

Imagerie : en urgence.

• Radio : souvent normales initialement.
• Écho : complications.
• IRM : référence ++ –> hypo T1 et hyper T2.
• Scinti os : si difficulté examen clinique –> hyperfixation.

Question 6

Arthrite septique :

• Tableau clinique.
• Imagerie.

Answer 6

Tableau clinique :

• Survenue brutale d’un syndrome douloureux fébrile avec impotence fonctionnelle partielle ou totale.
• Hanche ou genou ++.
• Mobilisation articulaire douloureuse ++.
• Épanchement articulaire.

Examens en urgence :

• Radio : normales +/- gonflement parties molles.
• Écho.
• Choc rotulien suffisant pour le diagnostic d’arthrite du genou.

Question 7

Spondylodiscite :

• Tableau clinique.
• Imagerie.

Answer 7

Tableau clinique :

• Douleur rachidienne.
• Impossibilité de marche, de s’asseoir.
• Fièvre modérée ou absente.

Examens en urgence :

• Radio rachis F+P : raideur +/- pincement discal +/- osteolyse vertébrale.
• IRM : référence ++ –> hypersignal.
• Scinti os : hyperfixation.

Question 8

PEC IOA ?

Answer 8

• Hospitalisation avec avis chirurgical.
• Drainage chirurgical + lavage mécanique sous AG.
• ATB :
  • Urgente et probabiliste : Augmentin ou Cefazoline en IV.
  • Relais PO 3 a 5 jours après.
  • Adaptation secondaire.
  • Si germe non identifié : Augmentin.
  • 2 semaines pour arthrite septique / 3 semaines pour osteomyelite.
• Traitement symptomatique +/- immobilisation attelle = intérêt antalgique.

Question 9

Etiolgies boiterie non fébrile :

• Avant 3 ans.
• Entre 3 et 8 ans.
• Preado et ado.
• A tout âge.

Answer 9

Avant 3 ans :

• Luxation congénitale de hanche
• Fracture sous périoste du tibia.

Entre 3 et 8 ans :

• Synovite aigüe transitoire.
• Osteonecrose de la tere fémorale = Legg Calve Perthes.

Preado et ado :
- Epiphysiolyse fémorale supérieure.

A tout âge :

• Tumeurs osseuses.
• Pathologies malformations ou congénitales.
• Pathologies neuromusculaires.
• Rhumatismes infantiles.

Question 10

Fracture sous périostée du tibia ?

Answer 10

• Avant 3 ans.
• Traumatisme bénin souvent passé inaperçu.
• Perioste est très solide, ne se déchire pas –> seule fracture compatible avec la marche.
• Radio : trait de fracture fin, en cheveu.
• Traitement : immobilisation plâtrée antalgique, 3-4 semaines.

Question 11

Synovite aigüe transitoire ?

Answer 11

• Entre 3 et 8 ans.
• Boiterie absente ou importante, le matin au réveil.
• limitation RI et abduction de hanche
• Radio normale.
• Écho : épanchement intra-articulaire.
• Pas de syndrome inflammatoire.
• Pas de traitement, mise au repos
• Radio se contrôle à J45 pour vérifier l’absence osteochondrite primitive de hanche.

Question 12

Osteonecrose de la tête fémorale ?

Answer 12

• Garcon 80%.
• Entre 4 et 8ans
• Nécrosé survenant au cours de la croissance.
• Boiterie insidieuse, augmentee a l’effort et en fin de journée, ni permanente ni toujours douloureuse.
• Limitation RI et abduction de hanche.
• Radio varie en fonction du stade : diminution hauteur, aplatissement noyau epiphysaire ou image en coup d’ongle sous chondrale.
• Traitement variable.

Question 13

Epiphysiolyse fémorale supérieure ?

• Stable.
• Instable.

Answer 13

Généralités :

• Période pubertaire ++.
• Maladie du cartilage de croissance responsable du glissement de l’epiphyse fémorale supérieure sur la metaphyse.
• Surcharge pondérale.
• Risques séquelles ++.
• Bilateralite dans 20% des cas.
• Limitation RI et abduction de hanche.
• Marche en RE.
• Douleurs de hanche ou genou.

Stable :

• Epiphyse reste solidaire du col du fémur.
• Appui possible mais boiterie permanente + RE.
• Douleurs inguinales projetées sur le genou.
• Radio bassin de face et 2 hanches de profil : bascule postérieure, ligne de Klein (= tangente au bord supérieur du col) ne passe plus le pôle superieur de l’epiphyse.

Instable :

• Impotence fonctionnelle complète et hyperalgique.
• Radio bassin face.
• 3 complications : raideur, coxite laminaire et nécroses fémorale supérieure.

Question 14

Tumeurs osseuses ?

Answer 14

• A tout âge.
• Boiterie non spécifique.
• Diagnostic = imagerie + anapath.
• Tumeurs bénignes = peuvent fragiliser os et se fissurer.
• Tumeurs malignes = sarcomes osseux, genou +.
• Hemopathies malignes.

Question 15

Pathologies malformatives ou congénitales ?

Answer 15

• A tout âge.
• Inégalités de longueur MI donnent des boiteries si > 3 à 5cm.
• Physiologique = 1 ou 2cm.

Question 16

Pathologies neuromusculaires ?

Answer 16

-