Bilan neuropsy

Question 1

Rappel déf neuropsy

Answer 1

« La neuropsychologie étudie les relations entre
- le cerveau,
- les fonctions cognitives (attention, mémoire, langage, raisonnement, perception…),
- les émotions
- et le comportement. »
OFPN

Question 2

Déroulement d’un bilan

-
-
-
-
-

Answer 2

• Entretien qui peut être long, 1h+ > anamnèse
• Evaluation : identifier secteurs de difficultés ou mettre en évidence des forces
• Cotation
• Rédaction du compte-rendu
• Restitution orale/écrite
  > peut être partielle avant cotation et compte rendu
  pour que patient ait un 1er retour après passation des tests

Question 3

Différents types de bilans (impliquant trame différente)

Answer 3

• bilan d’éval adulte
• bilan d’éval enfants
• bilan de revalidation =
  identifier anomalies et forces pour établir PeC derrière
• bilan d’expertise médico-légale
  > neuropsy reconnu comme expert pour identifier séquelles après un événement (TC suivant un accident de la route par exp) et csq sur vie du patient

Question 4

Déf anamnèse

en quoi est elle primordiale ?

Answer 4

Ensemble des infos recueillies auprès du patient
à propos de l’histoire de sa maladie
et des circonstances qui l’ont précédée
> tient compte de : données médicales, propos rapportés, observation directe

Infos orientent nature et étendue des investigations :

= sculpter organisation du bilan,
pressentir quels tests seront judicieux selon secteurs qui semblent être perturbés
> conditionnent choix des tests et hypothèses en amont

Question 5

Objectifs de l’anamnèse ?

5

Answer 5

1/ Recueillir infos sur motifs de l’examen :
Pourquoi patient est là ?
Qui adresse le patient ? pro de santé, suivant plainte soit du patient soit de l’entourage

Plainte de l’entourage sans que le patient s’en inquiète
= facteur de mauvais pronostic
> indique anosognosie possible : frein à la PeC, cause organique

2/ Retracer histoire maladie

3/ Mesurer impact psy, réactions affectives, prise de cs des troubles

4/ Obtenir infos sur passé scolaire, pro, familial :
> aperçu du fonctionnement cognitif antérieur,
> conditionne niveau d’exigence au cours du bilan

Exp suivi pendant l’enfance pour TDAH
Passé pro permet identifier table d’étalonnage appropriée
selon niveau socioculturel car impacte les perfs

5/ Définir impact du handicap dans la vie quotidienne
> orientera les recos

Question 6

2 étapes de l’anamnèse

Answer 6

Etape 1 : recueil infos pour sélection tests

Etape 2 : sélection des infos pertinentes à faire apparaître dans le courrier
> compétences de synthèse importantes

Question 7

Anamnèse
> Présentation générale du patient

(10)

Answer 7

• Nom prénom (nom de naissance, identifier origine étrangère éventuelle)
• Âge > influe sur hypo diag
• Sexe > important pour étalonnage
• Niveau scolaire
• Latéralité : hémisphère gauche dominant chez droitiers, chez gaucher moins de dominance, + de symétrie (» meilleure récup après avc)
• Profession = demander de préciser les missions (complexe ou très automatisées et répétitives, amplitude horaire, exigence de vigilance…)
• Situation familiale, enfants encore à charge, habitent à proximité ou non > éval si personne isolée
• Identifier réseau social pour entraide ou source de données (avec accord patient)

• Activités :
compétences ou loisirs, voir si incompatibles avec troubles cog sévères
> paradoxe, trouble somatoforme éventuel
Si activités a été interrompue, pourquoi ? difficultés rencontrées ? pas tjs explicité

• Langue maternelle et compétences langagières : pour adapter le matériel selon niveau de langue et sensoriel (vision, audition), niveau de lecture
> essentiel pour ne pas faire de faux positif.
Des tests spécifiques existent pour pop non allophones

Question 8

Anamnèse
> Motif de l’examen

dépend souvent de qui a demandé l’examen

(5 possibilités)

Answer 8

Souvent demandé par médecin

• Neurologue : organicité des troubles ?
• Médecin expert : pourcentage d’invalidité ?
• Neurochirurgien : troubles issus d’une intervention ? localisation aires langage préop ?
• Médecin de famille : revalidation ? pour établir PeC des troubles
• Patient ou entourage : étiquette diag
  > Diagnostic incombe tjs au médecin,
  neuropsy propose hypothèse diag en dressant tableau sympto et étiologique

Question 9

Anamnèse
> Histoire de la maladie

1/ Lecture du dossier médical :
-
-
-
-
-

Answer 9

• Étiologie connue ?
• Si non, mode d’installation des troubles : brutal ou progressif
  Stabilité ou dégradation, ou variation en dents de scie (phases récup et phases déficits)
  Évol péjorative linéaire ou en marches d’escalier
  Si à coups : piste épileptique
  Si linéaire : profil neurodégénératif
• Degré de vigilance : si trouble vigilance (somnolence, fièvre, délire, confusion…) bilan neuropsy pas possible dans l’immédiat
• Localisation et étendue des lésions cérébrales :
  n’équivaut pas exactement à une anomalie,
  imagerie pas tjs corrélée à la clinique (car compensations possibles ?)
• Chronologie des événements :
  décours temporel, ordre des signes (successifs ou simultané), intensité (détecter AVC passé inaperçu)

Question 10

Anamnèse
> Histoire de la maladie

2/3

points 2 et 3

Answer 10

2/ Antécédents médicaux et familiaux :
Guider réponses, atcd neuro ou psycho :
terrain de souffrance ou d’anomalie psy (donner exp : méningite, avc, TC, épilepsie… trouble psy)

> Origine génétique de certaines patho :
exp DLFT ou signes ayant pu l’indiquer sans que ce soit diag (parent inadapté, troubles du comportement)

3/ Statut moteur et sensoriel du patient

Question 11

Anamnèse
> Histoire de la maladie

3/3

points 4 (i…) et 5 (t…)

Answer 11

4/ Imageries et examens complémentaires :
scanner (faible résolution), IRM morpho, imagerie fonctionnelle > zones actives, conso d’énergie, pas juste lésions :
exp DAT scan (baisse activité dopaminergique dans noyaux gris centraux&raquo_space; parkinson),
EEG, biomarqueurs (rch de marqueurs spé notamment de la MA dans ponction lombaire)

5/ Traitements en cours :
peuvent influer sur fonctionnement cognitif sans trouble sous jacent :
exp neuroleptiques causant ralentissement (effet iatrogène),
exp dans Parkinson ttts favorisent dopamine
» effets stimulant circuit de la récompense
» hyperactivité, conduite addictive, compulsions…

Question 12

Anamnèse
> recueil de la plainte

que demander ?

Answer 12

• Cibler ++ questions au patient pour orienter description des difficultés
• Recouvrir l’ensemble des fonctions cog
  > Expertise du neuropsy pour décoder la plainte
• Demander des exps de pb au quotidien
  Exp difficulté usage objet courant : envisager pb praxique, sémantique…

Question 13

Anamnèse
> recueil de la plainte

Points de vigilance (4)

Answer 13

• Plainte pas tjs reflet de la nature du trouble :
  exp trouble neurovisuel pas forcément identifié comme tel par patient
• Corroborer plainte auprès de l’entourage, évolution, impact sur autonomie
• Evaluer impact sur qualité de vie et sphère socio-émotionnelle :
  exp perte dextérité manuelle pas la même importance selon le métier, les loisirs
• Anxiété peut être au 1er plan
  alors que trouble pas vmt conscient (exp perte de mémoire générant perte de repères)

Question 14

Anamnèse
> Comportement

2 aspects

1/
> exp d’outil

2/
> exp de différentiel

>

Answer 14

• Relever changements de personnalité, de caractère

Exp : questionnaire ISDC du Grefex 2004 cf diapo
(entre autres, hyper/hypoactivité, euphorie, persévérations…)

• Prise de cs et réactions aux troubles :
  Par exp dépression réactionnelle à la perte d’autonomie,
  mais peut être un symptôme de la patho neuro comme dans Parkinson (car déficit dopaminergique)

> identifier anosognosie : doit être travaillée en priorité pour meilleure adhésion à la PeC ultérieure
affects
déni : s’exprime de manière intellectualisée,
déclenche des éléments émotionnels, alors que patient anosognosique ne semble pas affecté

Question 15

Anamnèse
> particularités chez l’enfant

3 choses à déterminer
+ divers éléments (5)

Answer 15

1/ Calcul âge réel au jour près car attentes varient selon l’âge au mois près, période de dév ++

2/ Déterminer motif consult :
- échec ou difficultés scolaires
- inquiétudes parents face aux apprentissages
- gênes dans le quotidien
> vérif si étapes de dév aux âges attendus

3/ Présence d’atcd familiaux ou dév :
- grossesse et accouchement : difficultés, prématurité, hospit néonat…
- historique dév de l’enfant
- date et mode d’apparition des troubles, évolution
> exp si pb à la maison mais pas à l’école,
pas forcément trouble neurodév en cause

4/ Divers :

• niveau socioculturel
• latéralité en cours d’acquisition ou pas ?
• langue maternelle, bilinguisme (» retard acq° vocab et syntaxe normal)
• scolarité
• rapports avec pairs, rch de contact social

Question 16

Anamnèse
> particularités chez l’enfant

Spécifier si bilan a lieu au cours d’une PeC rééducative
> 3 possibilités

-

Answer 16

• bilan d’éval pour déf programme de rééduc
• bilan du projet (?)
• bilan de sortie ou fin de suivi

Rôle :

• Mettre en avant les séquelles cognitives et comportementales
+ incidences sur le devenir scolaire et social

• Information-Conseil-Formation auprès des partenaires médico-socio professionnels
> pour élaboration PAP Plan d’accompagnement personnalisé (2015) pour élèves avec troubles des apprentissages

Question 17

Anamnèse
> Conclusion

Rôle ?

Conditions de réussite du bilan ?
-
-
-
-
-

Ne pas…

Answer 17

Base de la consult, nécessaire pour bilan de qualité

Conditions nécessaires pour réussir le bilan :

• Identifier freins sensoriels : acuité visuelle et auditive suffisantes
• Avoir la coopération du patient
• Niveau de vigilance suffisant (fatigue, confusion…)
• État émotionnel du patient stable
• Absence d’interférence, environnement calme

Ne pas forcer le patient qui ne veut pas faire le bilan à l’issue de l’anamnèse
> résultats seraient biaisés

Question 18

Anamnèse
> conclusion

Choix des outils ?

>

Answer 18

Choix des outils adaptés et normés
selon données sociodémographiques du patient

> alléger bilan si état très altéré

> cibler épreuves où on ne risque pas d’effet plancher (échec assuré)

> alterner épreuves +/- coûteuses cognitivement
pour éviter fatigue attentionnelle

> éviter succession de mise en échec
(» découragement, baisse ES)

Question 19

Utilisation des outils psychométriques

Objectif ?

Comment limiter les biais ?

Answer 19

Mesurer indirectement une capacité cognitive
en attribuant donnée chiffrée à un comportement

Limiter les biais :
- vérif perf par rapport à lui même idéalement (rare)

• sinon le situer dans un groupe comparable : biologiquement ou socialement déterminé

> test normalisé auprès d’un échantillon représentatif de la pop° (voir définition norme carte suivante)

Mais marge d’erreur existe tjs car niveau antérieur rarement connu
» changement peut survenir alors qu’individu reste dans la norme de son groupe

Question 20

Utilisation des outils psychométriques

Qu’est ce qu’une norme ?

Answer 20

Norme =

ensemble de la distribution des scores
correspondant aux perf d’un échantillon de la pop

> Elle doit être constituée de sujets les plus représentatifs du patient à qui est destiné le test

(âge, sexe, niveau d’éducation…)

Question 21

Qualités d’un test psychométrique

les citer (4)

Answer 21

• fidélité
• sensibilité
• spécificité
• validité

Question 22

Qualités d’un test psychométrique

Définir

• fidélité
• sensibilité

Answer 22

• fidélité :
  même résultat quel que soit le contexte (test retest) et interjuge
• sensibilité :
  détecter la patho désirée,
  score doit bien indiquer patho chez sujet patho
  > pas de faux négatif

Question 23

Qualités d’un test psychométrique

Définir

• spécificité
• validité

Answer 23

• spécificité :
  résultat est bien dans la norme chez sujet sain
  > pas de faux positif
• validité :
  test mesure bien ce il est censé mesurer
  = combinaison spécificité et sensibilité

Question 24

Pourquoi doit on tenir compte de normes pour situer le patient ?

Answer 24

Variation des perf attendues selon variables :
âge en particulier, mais aussi genre

Capacités cog peuvent décliner au cours de la vie
ou être encore peu développées dans l’enfance

Certaines compétences n’ont pas été acquises antérieurement dans la vie du patient
(exp manip d’une manette de jeu pour PA)

Question 25

Définir note brute vs note standard
quelle relation ?

Intérêts des notes standards ?

Answer 25

Note brute = varie selon l’épreuve
> par exp TR en ms, nb d’erreurs / de réponses correctes…

Note standard = note brute convertie pour 
correspondre à : 
- une échelle de 1 à 19
- avec une moyenne à 10
- et un écart-type de 3
> valable dans le monde entier

> > Permet de lisser les différences entre les amplitudes de scores bruts aux différents tests
et se rapprocher le plus possible d’une distribution qui répondrait à une loi normale (cf : courbe de Gauss)

> > Les scores standard peuvent alors être établis sur une même échelle : comparaison des scores aux différents tests entre eux

Question 26

Qu’est ce qu’une note composite ?

Exemple le plus connu ?

Utilisation et limites ?

Answer 26

Echelle de valeur combinant plusieurs scores
Exp du QI total
> somme de notes standards correspondant aux indices (ICV, IRP, IVT, IMT)

Norme conventionnelle : moyenne = 100, SD = 15

QI peu utilisé chez l’adulte sauf reco de retard intellectuel non détecté antérieurement

QIT souvent mal interprété, ne tient pas compte de l’hétérogénéité du profil

> exp dyspraxie visuospatiale causant un QIT faible
alors que le déficit est localisé dans le champ visuospatial : risque stigmatisation

QIT donné au choix du psy :
si ça a du sens, si homogénéité
> on peut donner un intervalle plutôt

Question 27

Qu’est ce qu’un z-score ?

calcul ?

Answer 27

> Transfo la plus utilisée en cas de distrib normale
Transfo la + fréquente des scores bruts

Calcule le nombre d’écarts types qui éloignent la perf
de la moyenne de l’échantillon de ref

Z-score = (score obtenu – score attendu) / SD éch. de réf

Écart type éch de réf = score de déviation (??)

Question 28

Interprétation d’un z-score

normal si ?

anormal si ?

Answer 28

Z score = 0
> dans la moyenne

Peut-être + élevé ou faible que moyenne sans être anormal

Anormal si Z-score < ou = -1,67 (parfois -2)
> très important

Exps = voir diapos
> RL RI 16
> QIT : patho à partir de 75 (z-score = -1,67)
» QIT de 85 est < à la moyenne mais pas anormal pour autant

Question 29

Rangs percentiles

évaluent quoi ?

indiquent quoi ?

Answer 29

Eval de la fréquence d’une perf d’un sujet
par rapport à la norme
= ce sont des valeurs numériques associées à une fréquence cumulées

Les rangs percentiles indiquent simplement
la proportion de scores bruts issus de l’échantillon de référence
qui sont au moins égaux et/ou inférieurs au score observé
> rang selon pourcentage de scores inférieurs ou égaux au score observé

Question 30

Rangs percentiles

Calcul

Perf anormale si ?

Avantages comparé à z-score ?

Answer 30

R100(score observé) = (I/N) x 100

> I = nb de scores de l’échantillon strictement inférieurs au score observé
N = nb total de scores

Perf anormale si rang ≤ au 5e percentile

Avantages :
- pas de calcul à faire, + rapide que z-score

• utilisable pour toutes les distrib même asymétriques : exp MMS majorité des gens ont entre 26 et 30

Question 31

Un score anormal est il forcément indicateur d’une patho ?

Answer 31

score anormal ne veut pas forcément dire patho
= si pas de plainte pas de difficulté
> variabilité perf des sujets

Question 32

Le compte rendu

Généralités :

déf, but, longueur, style…

Answer 32

Aspect final du processus d’éval

Variabilité ++ selon praticiennes
> 5-7p en moyenne, 4-5p conseillé avec résultats des tests inclus
But = que ce soit lu ! donc éviter de faire trop long

Lisibilité : pas trop de jargon, phrases courtes, souligner points clés
> ajuster selon le destinataire (neurologue ou famille…)
> +sieurs versions possibles : enlever détail tests et hypo diag pour patient et famille par exp

Question 33

Doit-on inclure les résultats des tests au CR ?

Inconvénients et avantages

Que doit on inclure au minimum et pourquoi concernant ceux ci ?

Answer 33

Voir au cas par cas

Aspects négatifs possibles :

— Manque de contrôle sur l’interprétation des scores :
> Exp du côté stigmatisant d’un QIT < 100 bien que dans la norme&raquo_space; peut être néfaste pour patient
> D’autres pros de santé pas spécialistes peuvent aussi mal interpréter les scores

— Masque variabilité intra-sujet liée aux conditions de passation (anxiété, fatigue, motivation, attention…)
> Importance des données qualitatives pendant passation : mentionner événements pouvant biaiser perf qu’on a pu observer
—————

Intérêts :

— Nécessaire de
préciser au moins quels tests ont été passés
> pour qu’un autre pro ne fasse pas repasser les mêmes tests qq semaines plus tard sans le savoir (effet test retest)

— Permet comparatif quanti pour suivi évolution des troubles

— Peut servir de réf aux collègues qui prendront la suite du suivi

Question 34

Rédaction du CR

Que doit il contenir ?

-

-
>
>
>
>

-
>

Answer 34

— Qui demande l’exam, quel but et quel contexte ? (suivi, plainte…)

— Eléments de l’anamnèse qui auront une influence sur l’interprétation du bilan : choisir seulement ce qui est pertinent

> L’organiser pour dissocier les différentes fonctions cognitives : exp mémoire épi, praxies…

> regrouper épreuves portant sur la même fonction, 1 parag par fonction

> Commencer par la fonction la + altérée

> Formuler directement l’interprétation en terme de

• processus altéré
• reflétant éventuellement perturbation anatomo-fonctionnelle,
• et illustrer par les résultats

— Décrire aussi les points forts du patient : ressources, stratégies…
> pistes de compensation possibles

Question 35

Rédaction du CR

Paragraphe final ou conclusion =

Que doit il contenir ?

-
-

Answer 35

Résumé synthétique des points clés, atteinte pcpale dominant le tableau, réponse à des questions telles que :

• Trouble résultant ou non d’une atteinte cérébrale organique, noter l’évolution
• Troubles handicapants au quotidien ? quel pronostic ?
• Hypo diag
• Préconisation démarche PeC (autre spé, institution) voire besoin d’aide à domicile, préco conduite auto si besoin
• Limites de compétence du neuropsy

Question 36

Rédaction du CR

Paragraphe final ou conclusion =

Diagnostic ?

Answer 36

Pas de diag précis mais hypo diag :
“profil semble compatible avec telle patho”

> sous réserve d’exams complémentaires faits par médecins

> Ou alors médecin a déjà une hypo en amont du bilan,
et on formule accord ou non des données avec cette piste / ou bien hypo alternatives

Question 37

Rédaction du CR

Paragraphe final ou conclusion =

Quelles limites formuler ?

Answer 37

Limites de compétences du neuropsy doivent être formulées, prévenir les biais d’interprétation

> prévenir si bilan ininterprétable

> absence de conclusions solides

> Si patient pas coopérant, obstacle à la validité du bilan

> Interroger éventuel rch de bénéf secondaire :
déficit surjoué, théâtralisé
> trouble de la perso éventuel, désir d’être reconnu invalide car pb au travail, rch d’indemnisation en cas d’expertise…
> Détection de comportements de simulation via certaines épreuves mais pas 100%

Question 38

Restitution

A qui ?

Comment ?

Answer 38

— Médecin et patient

— A l’oral pour le patient
> important car diminue niveau de détresse anxiété
+ écrit si souhaité

— Contact par tél avec pros fréquent

— envoi de copie du CR aux autres acteurs de la PeC
> favorise cohérence du discours
> accord du patient obligatoire pour chaque transmission, le noter dans l’envoi (se couvrir)
> chez pro soumis au secret pro uniquement,
sinon c’est au patient de décider de transmettre lui même

Question 39

Résumé conclusion

Answer 39

Bilan = + qu’une somme de scores,

> traduction d’une situation dans sa globalité,

> hypo formulées sur fonctionnement cognitif du patient,

> début d’une PeC spécifique stt chez l’enfant
> condition orientation en institution, mode de scolarisation, types d’accompagnements…