Bendrieji ir vietiniai anestetikai Flashcards
Pirmoji anestezija. Kada?
Bostono (JAV) Masačusetso bendrosios ligoninės chirurgijos amfiteatre 1846 m.
odontologas, vardu Williamas T. G. Mortonas, pirmąkart panaudojo efektyvią
anesteziją operuojamam pacientui.
Anestezija. Kas tai?
ANESTEZIJA – tai kontroliuojama laikina jutimų ir sąmonės praradimo
būsena, sukeliama mediciniais tikslais.
ANESTEZIJA APIMA:
•Analgeziją – skausminių jutimų praradimą, nuskausminimą
•Paralyžių – raumenų atsipalaidavimą (relaksaciją)
•Amneziją – atminties praradimas
•Sąmonės praradimą
Anestezijos rūšys ir atstovai
Bendroji:
a) intraveninė
1. Barbitūratai (tiopentalis)
2. Benzodiazepinai
3. Opioidiniai nalgetikai (morfinas, tramadolis)
4. Propofolis
5. Ketaminas
6. Etomidatas
b) inhaliacinė
1. Sevofluranas
2. Izofluranas
3. Azoto suboksidas
Vietinė anestezija:
a) amidai
1. Lidokainas
2. Bupivakainas
3. Prilokainas
b) esteriai
1. Tetrakainas
Bendrieji anestetikai: pagrindiniai
požymiai
NARKOZĖ (BENDROJI ANESTEZIJA) – tai laikinas CNS nuslopinimas, kai išnyksta
sąmonė, jutimai, apsigynimo refleksai ir sumažėja raumenų tonusas.
MAŽOS DOZĖS • Amnezija; • Euforija; • Analgezija; • Sedacija; • Sujaudinimas; • Refleksų sustiprėjimas.
DIDELĖS DOZĖS • Gili sedacija; • Miorelaksacija; • Susilpnėjęs motorinis atsakas; • Susilpnėjęs autonominis atsakas; • Širdies veiklos ir kvėpavimo slopinimas; • Hipotermija; • Pykinimas ir vėmimas;
Šiuolaikinės anestezijos principai
- sukelti greitą sąmonės slopinimą (nerimas, atmintis, stresas),
- pakankama, kad užslopintų refleksines reakcijas į skausmą (pvz. judesius ir š.-kr. sistemą),
- minimalus ir grįžtamasis poveikis gyvybinėms funkcijoms,
- skeleto raumenų tonuso mažinimas,
- nekeltų pavojaus aplinkai, t.y. minimali rizika užsidegti ir susprogti,
- greitas paciento prabudimas (psichomotorinis aktyvumas).
Naudojama subalansuota arba daugiakomponentė anestezija: 1.analgetikai, 2.miorelaksantai, 3.hipnotikai
Idealus anestetikas
IDEALUS ANESTETIKAS: •greitas sąmonės netekimas ir greitas išbudimas •Didelis terapinis langas •Neturintis pašalinių poveikių.
Anestezijos stadijos (4)
4 anestezijos stadijos:
1. Analgezija: stadijos pabaigoje atsiranda ir amnezija;
2. Sužadinimas: sujaudinimas, sustiprėja refleksai, kvėpavimas tampa nereguliarus; baigias
kai paciento kvėpavimas vėl tampa tolygus;
3. Chirurginė stadija: pacientas be sąmonės, nejaučia skausmo, kvėpavimas reguliarus,
palaikoma kraujotaka;
4. Pailgųjų smegenų slopinimas: sunkus kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemos
slopinimas;
• Skiriasi stadijos trukmė, išraiška, toksinis poveikis į organus.
Kas yra anestetikų veikimo platuma?
• Anestetikų veikimo platuma – tai laikotarpis tarp trečios ir ketvirtos stad
atsistato atbuline tvarka.
Bendroji anestezija (narkozė) | Principai
9 Bendroji anestezija pradedama inhaliaciniais anestetikais, vėliau skiriami intraveniniai anestetikai.
Bendroji:
a) intraveninė
1. Barbitūratai (tiopentalis)
2. Benzodiazepinai
3. Opioidiniai nalgetikai (morfinas, tramadolis)
4. Propofolis
5. Ketaminas
6. Etomidatas
b) inhaliacinė
1. Sevofluranas
2. Izofluranas
3. Azoto suboksidas
Bendrieji anestetikai | Mechanizmas
Inhaliuojamieji, ir intraveniniai anestetikai nespecifiškai slopina CNS neuronų
aktyvumą. Anestetikai veikia visą NS: labiausiai pagumburį, smegenų žievę, hipokampą ir nugaros smegenis
Ląsteliniame lygmenyje: • anestetikai veikia sinapsinę transmisiją ir neuronų jaudrumą • GABA A receptorių - ligandų valdomi jonų kanalai – bendrieji anestetikai yra daliniai arba tikrieji GABA A receptorių AGONISTAI. • GABA A slopinantis neuromediatorius
Bendrieji anestetikai | Inhaliaciniai | Izofluranas, desfluranas, sevofluranas
INHALIUOJAMIEJI ANESTETIKAI – tai lakūs skysčiai ar dujos, greitai
patenkantys į organizmą ir išsiskiriantys iš jo. Todėl lengvai dozuojami.
Pagrindiniai anestetikai, naudojami išsivysčiusiose šalyse yra izofluranas, desfluranas,
sevofluranas.
Retai, bet sukelia pavojingą gyvybei būklę – piktybinę hipertermiją.
Bendrieji anestetikai | Inhaliaciniai |
FD (VIENA IŠ TEORIJŲ: ligandų valdomi jonų kanalai): • Aktyvina K jonų kanalus • Blokuoja Na jonų kanalus • Veikia GABA, NMDA receptorius
FK (Svarbu, kaip greitai kinta anestetikų koncentracija
kraujyje!):
• Didinant dozę, didėja indukcinis poveikis
• Tiesioginis ryšys tarp ventiliacijos greičio ir indukcijos greiči
• Eliminuojama per plaučius
• Metabolizmas nėra svarbus
Bendrieji anestetikai | Inhaliaciniai | FK | Kraujo-dujų dalinis koef.
Kraujo–dujų dalinis koeficientas – apibrėžia patekimo ir išėjimo iš kraujo į plaučius anestetiko kiekį. Kuo koeficientas mažesnis, tuo greitesnis patekimas–išėjimas.
Bendrieji anestetikai | Inhaliaciniai | FK | Riebalų-dujų koef.
Riebalų–dujų koeficientas – apibrėžia
tirpumą riebaluose. Aukštas tirpumas
uždelsia atsigavimą po anestezijos
Kas yra MAC?
MAC – minimali koncentracija alveolėse, kurios reikia 50 proc. pacientų sukelti analgeziją.
Kuo mažesnis MAC, tuo didesnė veikliosios medž. potency, t. y. stiprumas.
Bendrieji anestetikai | Inhaliaciniai | FK | Nuo ko priklauso inh. anestet. pasisavinimas?
• Tirpumo kraujyje:
– Kuo ↓ mažesnis, tuo ↑ pasiskirsto kraujyje ir patenka į smegenis
• Pasiskirstymo audiniuose:
– Riebalinis audinys – mažai kraujagyslių, kuo didesnis antsvoris – tuo lėstesnė anestezija
• Inhaliacinių dujų parcialinio slėgio :
– Kuo didesnis, tuo greitesnė difuzija iš alveolių į kraują.
– Pradinė dozė didesnė nei palaikomoji.
• Alveolių ventiliacijos greičio:
– ↑ greičiui, tuo greičiau pasiekiamas didesnis anestetiko parcialinis slėgis
Bendrieji anestetikai | Inhaliaciniai
Azoto suboksidas. Pradžia: greita. NP: Mažai. Anemija (ilgai naudojant). Akumuliacija plaučiuose. Gera analgezija Nestiprus, turi būti naudojamas su kitais anestetikais
Izofluranas. Pradžia: vidutinė. NP: Koronarinė išemija
Iritantas KvS
Plačiai naudojamas
Pakeitė halotaną
Desfluranas. Pradžia: greita. NP: KvS iritantas, kosulys,
bronchospazmas
Dienos chirurgija, greita
pradžia ir atsigavimas
Sevofluranas. Pradžia: greita, NP: Retas: teoriškai sukelia IFN Kaip desflurano
Bendrieji anestetikai | Intraveniniai | Propofolis, etomidatas (dažniausi), tiopentalis, ketaminas
• Anestezijos indukcijai po inhaliacinių anestetikų
• Propofolis gali būti naudojamas kaip tęstinis anestetikas
operacijos metu
• Propofolis, etomidatas dažniausiai naudojami anestetikai, jų veikimo pradžia 20- 30 s.
NP: ↓ KVS, KS
Etomidatas:
• Sujaudinimas per indukciją
• Antinksčių supresija
Ketaminas: • Psichomimetinis poveikias • Pooperacinis pykinimas, vėmimas, seilėtekis • Padidėjęs intrakranijinis spaudimas
Bendrieji anestetikai | Intraveniniai | Propofolis
FK: Stiprus
Greita pradžia ir pasiskirstymas
Trukmė 5 - 10 min
Greitai metabolizuojamas kepenyse
FD: Ligandų valdomi jonų kanalai, GABA A daliniai
agonistai/agonistai
Ind.: Ilgos infuzijos be inhaliacinių anestetikų pridėjimo
Dienos chirurgija
Anestezijos indukcija
Anestezijos palaikymas
NP: Bradikardija
Galimas ↓ AKS
PASTABOS: Nesukelia nevalingų judesių, antinksčių slopinimo, nesukelia pykinimo, vėmimo
Bendrieji anestetikai | Intraveniniai | Tiopentalis
FK: Aukštas tirpumas lipiduose
Greitas ir trumpalaikis efektas: pradžia 20 s, trukmė – 5-10
min.
Pirmiausia patenka į gerai krauju aprūpintus organus
(kepenys, inkstai, smegenys), vėliausiai į riebalus
Akumuliuojasi riebaluose, mažai metabolizuojamas
Jungiasi su plazmos baltymais.
FD: Ligandų valdomi jonų kanalai, GABA A daliniai
agonistai/agonistai.
Ind.: Anestezijos indukcijai.
NP: Poanestezinis mieguistumas, kvėpavimo sistemos depresija
Pataikius į arteriją – audinių nekrozė
PASTABOS: Neturi analgetinio poveikio. Mažina intrakranijinį spaudimą. Priešnuodis - PROKAINAS
Bendrieji anestetikai | Intraveniniai | Etomidatas
FK: Panašus į tiopentalį, bet greičiau metabolizuojamas
Mažiau kumuliuojasi
FD: Ligandų valdomi jonų kanalai, GABA A daliniai
agonistai/agonistai
Ind.: Pacientams turintiems kardiovaskulinių sutrikimų
Bendroji anestezij
NP: Pooperacinis šleikštulys, pykinimas
Nevalingi judesiais po operacijos
Gali sukelti antinksčių slopinimą
Kokį iv. anestet. skirtum pacientams su ŠKS?
Etomidatą
Bendrieji anestetikai | Intraveniniai | Ketaminas
FK: Lėtas pasisavinimas – 2-5 min.
Pasisavinant ir pašalinant būna nevalingų judesių, specialių
sensorinių sujaudinimų
FD: Blokuoja AR receptorius (NMDA tipo Glutamato receptorius)
Ind.: Ryškus jautrumo praradimas Analgezija Amnezija Judesių paralyžius Sąmonė išlieka
NP: Sukelia haliucinacijas, kliedesius
PASTABOS: Kraujospūdis ir širdies plakimas sumažėja. Kvėpavimo be atitinkamos dozės neveikia.
Bendrųjų anestetikų klinikinis panaudojimas
• Intraveniniai anestetikai:
– Anestezijos indukcija (propofolis, tiopentalis)
– Anestezijos palaikymas (propofolis, kartais kartu su miorelaksantais ir
analgetikais)
• Inhaliuojami anestetikai (dujos ar lakūs skysčiai naudojami
anestezijos palaikymui):
– Lakūs anestetikai (izofluranas, sevofluranas) kartu su oru, deguonimi ar kitomis
dujomis
– Azoto suboksidas visada su deguonimi
– Halotanas dėl hepatotoksinio poveikio pakeistas į izofluraną
– Inhaliaciniai anestetikai gali sukelti piktybinę hipertermiją
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Klasif. ir apibūdinimas
• Vietiniai anestetikai yra lokaliai vartojami preparatai, grįžtamai blokuojantys aferentinių skaidulų
galūnėlėse esančių sužadinamų membranų NATRIO KANALUS, todėl slopina nervinio impulso sklidimą.
• Pagal cheminę struktūrą vietiniai anestetikai skirstomi į esterius ir amidus.
Vietiniai: a) Esteriai: • Kokainas • Prokainas • Tetrakainas • Benzokainas
b) Amidai [pasiakartoja ,,i"]: • Lidokainas • Mepivakainas • Etidokainas • Prilokainas • Ropivakainas
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Mechanizmas
• Veikia aksonuose • Aferentinėse skaidulose • VA - silpnos bazės • Blokuoja Na jonų kanalus
- Nejonizuota (lipofiline) forma per membraną patenka į nervų ląstelės
citoplazmą. - Jonizuota (hidrofiline) forma jungiasi prie natrio jonų kanalų, juos blokuoja.
- Sumažėja natrio jonų tėkmė į ląstelę.
- Laipsniškai didėja elektrinio sužadinimo slenkstis, mažėja veikimo
potencialo susidarymo dažnumas. - Lėtėja ir galiausiai visiškai blokuojamas nervinio impulso sklidimas.
Vietiniai anestetikai [-kainas] | FK
• Injekuojami greta nervų skaidulų, kurios turi būti užblokuotos.
• Sisteminė absorbcija priklauso nuo:
– dozės,
– injekcijos vietos vaskuliarizacijos,
– preparato fizikinių ir cheminių savybių
– bei jungimosi prie audinių.
• Greitai pasiskirsto organuose, kurių perfuzija gera (smegenyse, kepenyse, inkstuose,
širdyje), vėliau – raumenyse ir žarnose.
• Metabolizuojami į vandenyje tirpesnius metabolitus ir išskiriami su šlapimu.
– Esteriai – plazmoje pseudocholinesterazės.
– Amidai – kepenyse, dalyvaujant P450 sistemos izofermentams
Vietiniai anestetikai [-kainas] | FD
• Pagrindinis poveikis – SENSORINIŲ IR MOTORINIŲ NERVŲ SKAIDULŲ BLOKADA.
• Kuo lipofiliškesnis, tuo poveikis ir trukmė didesni (bupivakainas )
• Poveikis – pojūčių išnykimo stadijos (↓):
I. skausmas
II. temperatūra
III. lietimas
IV. stiprus spaudimas
V. motorinė funkcija
• Poveikio trukmė tiesiogiai priklauso nuo kontakto su nervų skaidula trukmės
– trumpiau veikiančių preparatų poveikį galima prailginti kartu švirkščiant vazokonstriktoriaus,
pvz., epinefrino.
• Lidokainas sukelia antiaritminį poveikį
• Visi vietiniai anestetikai, išskyrus kokainą, plečia kraujagysles
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Klinikinis vartojimas
• Vartojami analgezijai įvairių operacijų bei procedūrų metu, kai reikia sukelti
nervų blokadą
– vietinę (paviršinę ar infiltracinę)
– regioninę anesteziją:
• periferinę nervų blokadą,
• centrinę (spinalinę, epiduralinę, kaudalinę)
• regioninę intraveninę
• Lidokainas dar vartojamas kai kuriems širdies ritmo sutrikimams gydyti.
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Vartojimo būdai
• Paviršinė anestezija (lidokainas, tetrakainas, benzokainas – nosis, burna,
bronchai, ragena, urogenitalinė sistema, nenaudojama – odai!)
• Infiltracinė anestezija (dauguma – mikrochirugijoje, tiesiogiai blokuojamos
smulkios šakos)
• Intraveninė regioninė anestezija (lidokainas, prilokainas – galūnių
chirurgijoje)
• Nervų blokada (dauguma – šalia kamieno, nervinio rezginio – chirurgijoje,
odantologijoje, analgezijoje)
• Spinalinė anestezija (lidokainas – į subarachnoidinį tarpą, pilvo, dubens,
galūnių chirugijoje, kai negalima bendroji chirugija)
• Epidurinė anestezija (lidokainas, bupivakainas – į epidurinį tarpą, spinalinei
anestezijai, gumdymo metu)
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Vartojimo būdai
- CNS
– mieguistumas, alpimas, regos ir klausos sutrikimai, nenustygstamumas, nistagmas, raumenų
trūkčiojimas, traukuliai;
– Vėliau – centrinės nervų sistemos slopinimas ir koma - PNS (lokalus toksinis nervo pažeidimas)
- Širdies ir kraujagyslių sistemai (širdies blokados, ritmo sutrikimai, hipotenzija)
- Kraujui (prilokainas gali sukelti methemoglobinemiją)
- Alerginės reakcijos (jas dažniausiai sukelia esterių grupės preparatai).
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Atstovai
- Lidokainas (anestezijoje, skilvelinėms aritmijoms)
- Bupivakainas
- Prilokainas
- Artikainas (odontologijoje)
Koks lokalus anestetikas vartojamas skivelinėms aritmijoms?
Lidokainas
Koks lokalus anestetikas vartojamas odontologijoje?
Artikainas
Vietiniai anestetikai [-kainas] | Atstovai | Lidokainas
Lidokainas. Pr.: greita. Trukmė: vidutinė. NP: KVS ir CNS ↓
Konvulsijos, KS ↓
Vazodilatacija, mažiau veikia CNS
Pagrindinis, plačiai naudojamas.
Intraveniškai - aritmijoms
Analgetikai | Opioidas ir opiatas
• Opioidas – bet kokia medžiaga, kurios veikimas
panašus į morfino
• Opiatas – sintetinis į morfiną panašus vaistas, kurio
struktūra nepeptidinė.
Analgetikai | Morfino analogai
• Fenilpiperidino serija – petitidinas, fentalinilis, sufentanilis
(į/v., stipresni, trumpiau veikiantys – stipriam skausmui, kaip
priedas)
• Metadono serija – metadonas (veikia ilgiau)
• Benzomorfano serija – pentazocinas, ciklazosinas (veiki kitus
receptorius nei morfinas)
• Tebaino serija – etorphinas (veterinarijoje), buprenorfinas
(dalinis agonistas, naikina kitų opioidų poveikį)
Analgetikai | Opioidų veikimo mechanizmas | Klasikiniai ir neklasikiniai | Receptoriai
Klasikiniai: Mu, Kappa, Delta
Neklasikiniai: ORL-1
Analgetikai | Opioidų veikimo mechanizmas
Ca jonų kanalai uždaromi
K jonų k. atidaromi
Veikia per su G baltymų susijusį receptorių –> presinapsinė inhibicija –> mažėja glutamato, Ach, NE, 5-HT, substancijos P
Analgetikai | Opioidų veikimo mechanizmas | Klasikiniai ir neklasikiniai | Receptoriai | Mu
Endogeninis agonistai: endorfinas
Egzogeninis agonistas: Morfinas
Antagonistas: Naloksonas
Veikimo vietos: Gumburys, nugaros smegenys,
žievė.
Dauguma opioidų veikia šiuos
receptorius.
- Supraspinalinė analgezija
- Kvėpavimo sistemos slopinimas
- Euforija
- Sedacija
- Sumažėjęs VT aktyvumas
- Miozė
- Fizinė priklausomybė
Analgetikai | Opioidų veikimo mechanizmas | Klasikiniai ir neklasikiniai | Receptoriai | Kappa
Endogeninis agonistai: Dinorfinas
Egzogeninis agonistas: Ketazocinas
Antagonistas: Naloksonas
Veikimo vietos: smegenų žievė, migdolinis
kūnas, uodžiamojo nervo stormuo.
- Daugiausia spinalinė analgezija
- Supraspinalinė analgezija
- VT slopinimas
- Gali sukelti traukulius
Analgetikai | Opioidų veikimo mechanizmas | Klasikiniai ir neklasikiniai | Receptoriai | Delta
Endogeninis agonistai: Enkefalinas
Egzogeninis agonistas: DPDE
Antagonistas: Naloksonas
Veikimo vietos: limbinė sistema, gumburas
- Spinalinė analgezija
- Sedacija
- Dispnėja
- Priklausomybė
- Disforija
- Haliucinacijos
- ADH sekrecijos inhibicija
Analgetikai | Opioidų farmakologinė klasifikacija
- Tikrieji agonistai:
– Etorfinas, metadonas
– Labiausiai veikia µ receptorius, bet ir ƙ, δ. - Daliniai agonistai:
– Kodeinas, dekstropopoxifenas, buprenorfinas, MORFINAS (kalbant apie
receptorių aktyvaciją!) - Mišrūs agonistai – antagonistai:
– Nalorfinas, pentazocinas
– µ receptorių antagonistai ir ƙ agonistai (sukelia disforiją) - Antagonistai:
– Naloxonas, naltrexonas
Analgetikai | Opioidų farmakokinetika
• Morfinas lėtai ir nepastoviai absorbuojams, todėl dažnai skiriamas
intraveniškai ar į raumenis – ūmiam skausmui. P/os – esant lėtiniam skausmui. Efektyviausia – intratekaliai.
• Plazmos T1/2 3- 6 val.
• Metabolizuojami kepenyse, sujungiant su gliukuronidais:
– Morfino 6 gliukuronidas aktyvesnis nei morfinas, sustiprina morfino poveikį
– Morfino 3 gliukuronidas mažina morfino poveikį
• Gliukuronidai šalinami su šlapimu (esant instų nepakankamumui – turi būti
mažinama dozė)
• Gliukuronidai patenka į žarnyną su tulžimi, dalis reabsorbuojama
(enterohepatinė apykaita)
• Naujagimių organizmas negali sujungti morfino su gliukuronidais, tad per
gimdymą, morfinas ir jo analogai NENAUDOJAMI. Naudojamas petidinas.
• Diamorfinas, kodeinas organizme perdirbamas į morfiną
• Priešnuodis - NALOXONAS
Kodėl gimdymo metu nenaudojamas morfinas?
Naujagimių organizmas negali sujungti morfino su gliukuronidais, tad per
gimdymą, morfinas ir jo analogai NENAUDOJAMI. Naudojamas petidinas
Analgetikai | Opioidai | Morfino farmakologinis poveikis
- Analgezija
- Euforija (arba disforija)
- Kvėpavimo slopinimas (apsinuodijus – pagrindinė mirties priežastis)
- Kosulio centro slopinimas (kodeinas)
- Pykinimas, vėmimas (pirmą kartą pavartojus)
- Miozė
- ↓VT aktyvumą, sukelia obstipaciją. Negalima – esant kepenų kolikai
- Gali turėti imusupresinį poveikį
- Šlapimtakių, šlapimo pūslės spazmai
- Niežulys injekcijos vietoje, urtikarija (morfinas) – dėl histamino
atpalaidavimo iš mastocitų - Bronchokonstrikcija (morfinas), negalima sergant BA. Nesukelia petidinas
- Hipotenzija (didelės opioidų dozės)
- Toleracija ir priklausomybė
Ar galima morfiną vartoti sergant BA?
Ne.
Ar galima morfiną vartoti sergant kepenų kolika?
Ne.
Analgetikai | Opioidai | Morfino analogų farmakologinis poveikis
• KODEINAS – geriau nei morfinas absorbuojamas p/os. Didinant dozę, analgezija nedidėja.
Naudojamas silpnam skausmui (galvos, nugaros). Nesukelia euforijos. Sukelia obstipaciją.
Vartojams kosuliui malšinti.
• METADONAS – veikia ilgiau (T1/2 24 val.). Nesukelia eurorijos. Vartojamas priklausomybei
nuo morfino gydyti.
Analgetikai | Opioidai | Morfino antagonistai
Naloxonas – pradžia – iškart, trukmė – 2-4 val. Kvėpavimo slopinimui,
sukelto morfino, panaikinimui. Nesukelia pašalinių reiškinių.
Analgetikai | Kiti | Tramadolis
• Tramadolis – pooperaciniam skausmui. Silpnas µ agonistas, silpnas NA
grąžinimo inhibitorius. Efektyvus, mažai pašalinių poveikių
Analgetikai | Kiti | Kas vartojama neuropatiniam skausmui?
• Neuropatiniam skausmui:
• Tricikliai antidepresantai (imipraminas, amitriptilinas) -
Priešepileptiniai vaistai (karbamazepinas, gabapentinas,
fenitoinas)
• Intraveninis lidokainas
