Basal Cell Skin Cancer (Version I.2018 - September 18, 2017)

Question 1

Si se sospecha que un CBC no es superficial, ¿hasta dónde debe llegar la biopsia para diagnóstico preferentemente?

Answer 1

Al menos hasta dermis reticular profunda.

Esto se debe a que las zonas de CBC infiltrativo pueden estar presentes únicamente en el margen profundo de la biopsia, por lo que las biopsias superficiales pueden no ser adecuadas.

Question 2

¿A qué se denomina enfermedad extensa (‘extensive disease’) en lo que se refiere al CBC?

Answer 2

Invasión de estructuras profundas como hueso, infiltración perineural o tejidos blandos profundos.

Question 3

En cuanto a la localización, ¿a partir de qué tamaño los CBCs del área L y del área M se consideran de alto riesgo?

Answer 3

Área M: ≥ 10 mm

Área L: ≥ 20 mm

Recuerda que los del área H se consideran siempre de alto riesgo, independientemente del tamaño.

Question 4

¿Qué tamaños de CBC se consideran de bajo riesgo en áreas L y M?

Answer 4

Área L: < 20 mm

Área M: < 10 mm

Question 5

¿Se considera la inmunosupresión un criterio de alto riesgo de recidiva en el CBC?

Answer 5

Sí.

Los receptores de trasplantes tienen un riesgo multiplicado por 5-10 con respecto a la población general. Hasta la mitad de los pacientes tienen algún CBC en los 10 años posteriores al trasplante.

Question 6

¿Qué subtipos histológicos de CBC se consideran de bajo riesgo de recidiva?

Answer 6

Nodular, superficial y otros patrones de crecimiento no agresivos como el queratósico, infundibuloquístico y el fibroepitelioma de Pinkus.

Question 7

¿Qué localizaciones constituyen el área H (alto riesgo)?

Answer 7

Áreas de la máscara facial (región central de la cara, párpados, cejas, región periorbitaria, nariz, labios, mentón, mandíbula, región preauricular y surco posauricular, sien, oreja), genitales, manos y pies.

Question 8

¿Qué localizaciones constituyen el área M?

Answer 8

Mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y región pretibial.

Question 9

¿Qué localizaciones constituyen el área L?

Answer 9

Tronco y extremidades (excluyendo región pretibial, manos, pies, uñas y tobillos).

Question 10

Un CBC asentado en una zona que ha recibido radioterapia le confiere un menor riesgo de recidiva. ¿Verdadero o falso?

Answer 10

Falso. Es un factor de alto riesgo de recidiva.

Question 11

¿A qué se le denomina patrón de crecimiento “agresivo” en el CBC?

Answer 11

Que tenga patrón morfeiforme, basoescamoso, esclerosante, infiltrativo mixto o micronodular en cualquier porción del tumor.

Question 12

Un método útil para el tratamiento del CBC de bajo riesgo es el curetaje o la electrocirugía. ¿En qué áreas debe evitarse este método?

Answer 12

En áreas de pelo terminal: cuero cabelludo, regiones púbica y axilar y área de la barba en varones.

Question 13

¿Qué márgenes recomienda la NCCN para la exéresis estándar de CBC en tumores de bajo riesgo?

Answer 13

4 mm.

Question 14

En caso de CBC de bajo riesgo con extirpación estándar y márgenes positivos, deberíamos tratarlos con RT en caso de no ser candidatos a cirugía o bien con cirugía de Mohs. ¿En qué casos sería aceptable una reextirpación estándar?

Answer 14

En áreas L.

Question 15

¿Cuál es la actitud ante un paciente con un CBC de alto riesgo completamente extirpado mediante cirugía de Mohs pero invasión perineural extensa?

Answer 15

Considerar radioterapia adyuvante.

Question 16

¿Qué deberíamos tener en cuenta si decidimos realizar una extirpación estándar en un basocelular de alto riesgo?

Answer 16

Deberíamos extirpar con márgenes amplios, a ser posible y hacer un análisis microscópico de los mismos, cerrando el defecto de forma lineal o demorada.

Question 17

¿Cuándo se considera que un paciente tiene un CBC de alto riesgo?

Answer 17

Cuando tiene cualquiera de las características de la columna de la derecha.

Question 18

¿Cómo debe ser el seguimiento de los pacientes con CBC?

Answer 18

Cada 6-12 meses, incluyendo la exploración de toda la superficie corporal durante los primeros 5 años y posteriormente, 1 vez al año de por vida.

En las guías se enfatiza que los 2 primeros años son los más críticos y que deben revisarse al menos cada 6-12 meses durante este período. De no desarrollarse ningún otro cáncer cutáneo, podría reducirse la frecuencia de las revisiones.

Question 19

¿Qué tratamientos se pueden considerar para el tratamiento de CBCs superficiales de bajo riesgo en los que la cirugía y la radioterapia están contraindicadas o no son prácticas?

Answer 19

5-FU tópico

Imiquimod tópico

Terapia fotodinámica

Crioterapia

Las tasas de curación de estos tratamientos son inferiores a la cirugía.

Question 20

Ejemplos de radioterapia definitiva en CBCs inferiores a 2 cm.

Answer 20

60-64 Gy durante 6-7 semanas

50-55 Gy durante 3-4 semanas

40 Gy en 2 semanas

30 Gy en 5 fracciones durante 2-3 semanas

Question 21

Ejemplos de radioterapia definitiva en CBCs ≥ 2 cm, T3/T4 o con invasión de hueso o tejidos profundos.

Answer 21

60-70 Gy durante 6-7 semanas.

45-55 Gy durante 3-4 semanas.

Question 22

Ejemplos de radioterapia posoperatoria adyuvante en el CBC.

Answer 22

60-64 Gy durante 6-7 semanas.

50 Gy durante 4 semanas.

Question 23

¿Cuántos CBCs se estima que se producen al año en Estados Unidos?

Answer 23

2 millones.

• Es una incidencia mayor que el resto de cánceres juntos.*
• Asgari MM, Moffet HH, Ray GT, Quesenberry CP. Trends in basal cell carcinoma incidence and identification of high-risk subgroups, 1998- 2012. JAMA Dermatol 2015;151:976-981. Available at: enlace.*
• Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66:7-30. Available at: enlace.*
• Rogers HW, Weinstock MA, Feldman SR, Coldiron BM. Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer (keratinocyte carcinomas) in the U.S. population, 2012. JAMA Dermatol 2015;151:1081-1086. Available at: enlace.*

Question 24

¿Cuál es la causa del síndome del nevus basocelular (síndrome de Gorlin)?

Answer 24

Mutaciones en el gen PTCH1 (patched 1) del cromosoma 9q, que codifica el receptor sonic hedgehog.

Estas mutaciones están presentes en aproximadamente 30-90% de los CBCs esporádicos.

Question 25

¿Tienen los pacientes con CBC un riesgo incrementado de desarrollar un melanoma cutáneo?

Answer 25

Sí.

Chen J, Ruczinski I, Jorgensen TJ, et al. Nonmelanoma skin cancer and risk for subsequent malignancy. J Natl Cancer Inst 2008;100:1215- 1222. Available at: enlace.

Question 26

¿Qué técnicas de imagen son preferibles para el diagnóstico del CBC localmente avanzado?

Answer 26

Si se sospecha invasión perineural: RMN con contraste.

Si se sospecha enfermedad ósea: TC con contraste (a menos que esté contraindicado).

Question 27

¿Cuál es la tasa de metástasis del CBC?

Answer 27

< 0,1%.

• von Domarus H, Stevens PJ. Metastatic basal cell carcinoma. Report of five cases and review of 170 cases in the literature. J Am Acad Dermatol 1984;10:1043-1060. Available at: enlace.*
• Nguyen-Nielsen M, Wang L, Pedersen L, et al. The incidence of metastatic basal cell carcinoma (mBCC) in Denmark, 1997-2010. Eur J Dermatol 2015;25:463-468. Available at: enlace.*
• Snow SN, Sahl W, Lo JS, et al. Metastatic basal cell carcinoma. Report of five cases. Cancer 1994;73:328-335. Available at: enlace.*

Question 28

A pesar de que el trasplante se considera un criterio de alto riesgo en las guías NCCN, se ha visto en estudios retrospectivos que los CBCs en trasplantados tienden a ser…

Answer 28

… de tipo superficial, más finos, más frecuentemente en localizaciones extracefálicas y en sujetos más jóvenes (15 años más jóvenes de media).

• Kanitakis J, Alhaj-Ibrahim L, Euvrard S, Claudy A. Basal cell carcinomas developing in solid organ transplant recipients: clinicopathologic study of 176 cases. Arch Dermatol 2003;139:1133- 1137. Available at: enlace.*
• Harwood CA, Proby CM, McGregor JM, et al. Clinicopathologic features of skin cancer in organ transplant recipients: a retrospective case-control series. J Am Acad Dermatol 2006;54:290-300. Available at: enlace.*
• Lott DG, Manz R, Koch C, Lorenz RR. Aggressive behavior of nonmelanotic skin cancers in solid organ transplant recipients. Transplantation 2010;90:683-687. Available at: enlace.*

Question 29

Los CBCs con invasión perineural tienen un alto riesgo de recidiva y se asocian a otros factores de riesgo como…

Answer 29

Recidivas previas, alto grado, lesiones de gran tamaño, patrón infiltrativo-morfeiforme, subtipo basoescamoso.

Question 30

¿Está asociado el ser joven con desarrollar CBCs de comportamiento más agresivo?

Answer 30

Teniendo en cuenta los datos de todos los estudios al respecto, no está demostrado. Aunque sí existe un subgrupo de pacientes con enfermedad particularmente agresiva* que tienden a ser más jóvenes que la mayoría de los pacientes con CBC.

* Se vio en este estudio que los pacientes con metástasis a distancia tendían a ser más jóvenes que los que solo tenían enfermedad regional: McCusker M, Basset-Seguin N, Dummer R, et al. Metastatic basal cell carcinoma: prognosis dependent on anatomic site and spread of disease. Eur J Cancer 2014;50:774-783. Available at: enlace.

Question 31

¿Cuál es el tratamiento más eficaz para el tratamiento del CBC según este estudio?: Bath-Hextall F, Bong J, Perkins W, Williams H. Interventions for basal cell carcinoma of the skin: systematic review. BMJ 2004;329:705. Available at: enlace.

Answer 31

La cirugía.

Question 32

¿Cuál es la capacidad metastásica del carcinoma basoescamoso?

Answer 32

Similar a la del carcinoma escamoso.

Question 33

¿Cuál es la tasa de curación a 5 años del curetaje y la electrocirugía para el tratamiento del carcinoma basocelular?

Answer 33

91-97%.

También tienen una tasa superior de recidivas (19-27%), probablemente debido a localizaciones de alto riesgo (21%) y subtipos histológicos de riesgo (27%).

Question 34

El curetaje y electrocirugía para el tratamiento del CBC es un tratamiento efectivo en casos seleccionados de bajo riesgo, siempre y cuando tengamos en cuenta 3 detalles importantes:

Answer 34

1. Nunca en áreas de pelo terminal (cuero cabelludo, pubis, axilas y área de la barba en varones), dado que el tumor se extiende a las estructuras foliculares y puede no eliminarse por completo.
2. Si durante el curetaje se alcanza el tejido subcutáneo, debe realizarse una extirpación reglada, dado que no es posible distinguir el tejido tumoral en tejido adiposo (que es todavía más blando que el propio tumor).
3. Tomar biopsia en el momento del curetaje para asegurarse de que no existen características patológicas de alto riesgo.

Question 35

El único estudio prospectivo aleatorizado que comparó la cirugía de Mohs frente a la cirugía convencional en el tratamiento del CBC se hizo en los Países Bajos y fue este:

Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, et al. Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5- years’ follow-up. Lancet Oncol 2008;9:1149-1156. Available at: enlace.

¿Cuál fue el resultado?

Answer 35

Después de un mínimo de 10 años de seguimiento, el tratamiento del CBC facial de alto riesgo tuvo menos tasa de recidiva con la CMM, aunque la diferencia solo fue estadísticamente significativa en los tumores recidivados.

Question 36

¿Cuáles son las contraindicaciones de la radioterapia en el paciente con CBC?

Answer 36

Enfermedades genéticas que predisponen a cáncer cutáneo (síndrome de nevus basocelular, xeroderma pigmentosum) y conectivopatías (lupus, esclerodermia).

Question 37

¿Cuáles son las tasas de recidiva de CBC a 5 años en primarios y recidivados tratados con radioterapia?

Answer 37

Primarios: 8,7%.

Recidivas: 10%.

• Datos basados en dos metaanálisis:*
• Rowe DE, Carroll RJ, Day CL, Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315-328. Available at: enlace.*
• Rowe DE, Carroll RJ, Day CL, Jr. Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:424-431. Available at: enlace.*

Question 38

¿Cuál es la tasa de curación a 5 años del CBC superficial con imiquimod al 5% según este ensayo clínico prospectivo?

Quirk C, Gebauer K, De’Ambrosis B, et al. Sustained clearance of superficial basal cell carcinomas treated with imiquimod cream 5%: results of a prospective 5-year study. Cutis 2010;85:318-324. Available at: enlace.

Answer 38

85%.

• El 5-FU tópico también a mostrado eficacia, seguridad y resultados cosméticos similares a imiquimod.*
• Arits AH, Mosterd K, Essers BA, et al. Photodynamic therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma: a single blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013;14:647-654. Available at: enlace.*

Question 39

¿Cuál es la tasa de recidiva de CBCs tratados con crioterapia en ensayos clínicos prospectivos?

Answer 39

Entre 5 y 39%.

La variabilidad se debe en parte a la selección del paciente, las variaciones del seguimiento y las diferencias en la técnica y la habilidad del operador.

Question 40

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes de vismodegib?

Answer 40

Espasmos musculares, alopecia, pérdida del gusto, pérdida de peso, pérdida de apetito, fatiga, náuseas y diarrea.

Prácticamente todos los pacientes tienen al menos uno de estos efectos adversos.

Question 41

¿Cuáles son las tasas de respuesta en enfermedad localmente avanzada y metastásica en CBCs tratados con vismodegib (ensayo ERIVANCE)?

Answer 41

CBC localmente avanzado: 48%.

CBC metastásico: 33%.

Con respuesta de 9,5 meses y 7,6 meses, respectivamente.

Question 42

¿Qué porcentaje de pacientes diagnosticados de CBC desarrollan otro CBC en los siguientes 5 años?

Answer 42

Entre el 30 y el 50%.

Question 43

¿En qué casos las guías NCCN recomiendan el láser CO2 para el tratamiento de los carcinomas basocelulares superficiales?

Answer 43

En ninguno. Sorprendentemente, la palabra ‘laser’ no figura en ningún lugar de la guía.