BAS-2 Flashcards
En sık karşılaşılan iskelet displazileri (osteokondrodisplazi) nelerdir ?
- Akondroplazi
- Osteogenesis imperfecta
- Fibrokondrogenezis
- Tanatoforik displazi
- Akondrogenezis
Osteokondrodisplazi ile dizostozlar arasındaki fark nedir ?
Osteokondrodisplazi:
- Çok sayıda farklı kemik ve kıkırdağı ilgilendirir.
- Zaman içinde etkilenmemiş olan kemikler de etkilenebilir.
- Hayat boyu devam eden bir süreçtir.
Dizostozlar:
- Etkilenmemiş kemiğin zamanla etkilenmesi söz konusu değildir.
- Yaşam boyu statiktir.
- Etkilenen kemikte bulgular ilerleyebilir.
Kemik gelişimi hangi iki mekanizma ile gerçekleşir?
- Ekondral ossifikasyon: Kıkırdak dokunun oluşup kemik dokusu ile yer değiştirmesi
- Intramembranöz ossifikasyon: Mezenşimden doğrudan kemik dokusunun oluşması
Her 2 süreçte de ilk oluşan kemik yapısı dağınık ve organize primer kemik , bunu takiben gelişen daha organize ve düzenli kemik yapısı ise sekonder kemik
İskeletin organ ve inorganik komponentlerini ne oluşturur ?
- Organik (%30): %90’ını fibröz bir protein olan kollagen oluşturur.
- İnorganik (%70): Kalsiyumun temelini oluşturduğu inorganik hidroksi apatit mineralleri vardır.
Physis yani büyüme plağı nedir?
Uzun kemiklerde primer ve sekonder ossifikasyon merkezleri arasında kalan kısımdır.
Proliferasyon, hipertrofi, degredasyon ve kemikleşme aşamalarını yaşar ve kemikler böylelikle uzar.
3 farklı bölgesi vardır:
- Dinlenmedeki bölge: SOX-9 geni etkili, sıkıntısında kampomelik displazi
- Proliferatif bölge: FGFR3 geni etkili, sıkıntısında akondroplazi
- Hipertrofik bölge: (Kondrositler terminal farklılaşmaya uğrar.) PTHR1 geni etkili, sıkıntısında metafizyal displazi
- Ossifikasyon bölgesi: RUNX2 geni etkili, sıkıntısında kleidokraniyal displazi
Aksiyel iskeleti hangi kemikler oluşturur?
Kraniyofasiyal kemikler:
(Kranyal nöral yarık hücrelerinden gelişirler.)
- Yüz
- Nörokranyum
- Kulak
Paraaksiyel mezodermden gelişenler (axial):
- Vertebral kolon
- Kostalar
- Sternum
Toplam 80 kemik vardır.
Appendicularda da 120 kemik vardır. (Ekstremitelerde)
Gen gruplarına göre iskelet displazileri nasıldır?
Moleküler temele göre isimlendirme yapılanlar:
FGFR3 gen grubu:
- Thanatoforik displazi
- Akondroplazi: Trident el (Yaşamla bağdaşabiliyor.)
- Hipokondroplazi
Tip-2 kollajen grubu:
- Akondrogenesis (orantısız boy kısalığı, omurlarda coronel yarıklanmalar, anormal epifiz, platispondili denilen yassılaşmış omurlar)
- Hipokondrogenesis
- Kniest displazi
Tip-11 kollajen grubu:
- Fibrokondrogenesis (Halter görünümünde uzun kemikler)
- Marshall sendromu
Sülfatyon anomali grubu:
- Akondrogenesis (Yaşamla bağdaşmaz, çok kısa ekstremiteler ve gövde, normal kafatası)
- Atelosteogenesis (Yaşamla bağdaşmaz, içeri dönük çok kısa üst/alt ekstremiteler)
Filamin grup bozuklukları:
- Melnick-Needles sendromu (Ekstremitelere dikkat etmek gerekir, bowing (eğrileşme) gibi bulgular olabilir.)
TRPV4 grubu:
- Spondyloepimetafiziyal displazi (Spondillerin metafiz kısımları etkilenmiş, kısa metafizler, metafizer genişleme ve düzensizlik, uzun vertebra)
Radyolojiye göre isimlendirme yapılanlar:
9.grup:
- Kısa kaburga - polidaktili sendromu
10.grup:
- Çoklu epifiziyal displazi
- Psödoakondroplazi (Windswept belirtisi vardır, bacakların tek yöne doğru eğri olmasına denir.)
11.grup:
- Metafiziyal displazi
- Catilage-hair hipoplazi (metafiz çok düzensizleşmiş şekilde)
12.grup:
- Spondilometafiziyal displazi
- Odontokondrodisplazi (Eklem hipermobilitesi, genelde hipotoni ile birlikte olur ve myopatiden ayırmak zor olabilir.)
13.grup:
(Hem omurga hem epifiz/metafiz etkilenmiş.)
- Dyggve-Melchior-Clausen displazi (DMC) (Omurga yıpranmış gene hörgüç vardır.)
- SED tarda (Omurga basamaklı, vertebraların uçları yıpranmış, dorsal hump vardır yani kamburlaşma vardır.)
15.grup:
- Geleophysic displazi (Boy kısalığı var ve anlamsız bir gülümseme mevcuttur.)
- Acrodysostic (Parmaklar çok kısa, röntgende parmak uçları yenik gibidir iyice kısalmıştır.)
16.grup:
- Acromesomelic displazi (Özellikle önkol ve bacaklarda, distal segmentlerde kısalık) (Uç ve orta kemiklerde kısalık)
- Mesonelic displazi (Sadece orta kemiklerin etkilendiği bir displazi şekli)
Klinik bulgular ve makroskopik kriterlere göre isimlendirilenler:
18-20.grup:
- Campomelic displazi (Kemiklerin erimesiyle karakterize bir durum)
- Slender bone displazi (Kılçık gibi kemikler)
21-25 ve 28.gruplar:
- Kemiğin mineralizasyon durumu etkilenmiştir.
- Osteogenezis imperfecta (Kemik dansitesi azalmıştır.)
- Osteopetrozis (Kemik dansitesi artmıştır.)
- Kondrodisplazi punctata (Kemiklerde noktalaşmalar vardır.)
26.grup:
- Hipofosfatemik raşitizme yol açan moleküler mekanizmalar vardır.
27.grup: (dizositoz grubu)
- Lizozomal hastalıklar (Mukopolisakkaridozis)
- Madelung deformitesi görülür. (Radius ve ulna birbirine doğru eğilmiştir ve aralarında ters V gibi bir açı meydana gelmiştir.
- Kostalar kalınlaşmıştır. (Spatula kosta)
- Kısa omuz, kısa gövde
29.grup:
- İskelet gruplarının gelişimi organize değildir. (Kemiğin anormal gelişimi)
- Ekzositoz, ekondramatoz
- Multiple cartilaginous exostoses (Yeni kemik oluşumları, yumaklaşmalar, çıkıntılar)
30.grup:
- Aşırı büyüme vardır.
- Weaver
- Sotos
31.grup:
- Enflamatuvar ya da romatoid artropatiler bu gruba girer.
- PPAC, fibromatozis
- Romatizma benzeri bulgular mevcuttur.
32-42.gruplar:
- Dizositozlar, uzuv eksikliği ya da hipoplazisi, eklem oluşumunun ya da uç bölge farklılaşma ve patern bozukluklarının bulunduğu durumlardır.
- Cleidocranial displazi (Klavikulalar oluşmamış, diş bozuklukları var, fontanel açık, zeka normal)
- Kraniyosinositozlar (Kafatası kemiği oluşumu durmuş, brakisefalisi mevcut yani kafanın arkası düz, kafanın önünde çıkıntı oluşmaya başlamıştır, ön-arka çap kısalmış)
- Polidaktili-sindaktili-triphalangism (Cenani-lenz like sindaktili bu gruptadır.)
- Oligodaktili
- Spondilokostal dizositozlar (Omurga ve kosta kemiklerinden bazılarının gelişimi durmuş)
- Patellar dizositozlar
- Brakidaktili
- Uzuv eksikliği olan bir grup vardır. (redüksiyonel defekt) (sendromik olup olmadığına dikkat) (Genelde izole)
- Terminal defekt olan bir grup vardır. (Ekstremite uçlarında anormallik vardır.) (Genelde üst ekstremite ve sol tarafta) (Holt-oran gibi sendromlarda olabilir, amniyotik bant gibi durumlarda olabilir ya da izole olabilir.)
- Ektrodaktili (Ortadaki parmaklar oluşmamıştır.)
- Eklem formasyon ve sinositozları olan bir grup vardır. (Kemikler birbirine yapışık, iç içe girmiş)
Spinal deformiteler hangi iki şekildedir?
Skolyoz: Koronal planda
Kifoz: Sagittal planda
Skolyoz nedir?
- Omurganın lateral eğiriliğidir.
- 10 dereceden fazla eğriliğin olması skolyozdur. Eğer 10 dereceden azsa spinal asimetri olarak tanımlanır, tedavi gerekmez.
İki çeşittir:
- Yapısal skolyoz: Eğriliğe katılan omurgada 3 planda deformite vardır.
-
Yapısal olmayan skolyoz:
Postural,
Alt ekstremite uzunluk eşitsizliğini dengeleyici,
Sinir kökü irritasyonu (tm, herni),
Histeri,
Enfeksiyon
Sınıflandırmasında bir sürü türü vardır ancak en çok görüleni:
İdiyopatik skolyoz:
- İnfantil (3 yaştan önce)
- Juvenil (3-10 yaş arası)
- Adölesan (10 yaştan iskelet olgunluğuna kadar)
Kliniği:
- Ağrısızdır.
- 60 dereceyi aşmışsa solunum sıkıntısı ve çabuk yorulma başlar.
- İdiopatik olmayanlarda primer hastalığa ait bulgular gözlenir.
Fizik muayene:
- Omuz dengesizliği
- Bel çukurlarında asimetri
- Öne eğilmede rib hump
Radyoloji:
- Risser işaretine bakılır. Bu işaret iskeletin gelişim aşamasını göstermektedir, ilyak apofizde kemikleşmeye bakılır. Eğer risser düşükse, eğrilik ilerleme açısından büyük risk taşır.
- Eğriliğin açısı için cobb yöntemiyle cobb açısına bakılır.
Tedavi:
- <20 derece için 3-6 ay ara ile takip, egzersiz
- 20-40 derece için 3-6 ay ara ile takip, korse (Boston veya Milwaukee)
- 40< derece için ameliyat
Kifoz nedir?
- Sırtın artmış eğriliğidir.
- Ölçüm T12-T2 arasından yapılır.
- Normal eğrilik değeri 30-40 derecedir.
- Yaş ile ilerler.
En çok görülen 3 önemli sınıflaması vardır:
- Postural
- Scheuermann hastalığı (en sık)
- Konjenital kifoz
3 tipi vardır: (Apeksinin konumuna göre)
- Torasik tip (T7-9)
- Torakolomber tip (T10-12)
- Lomber tip (L1-4)
Klinik:
- 10 yaş öncesi tanı koymak güçtür.
- Prepubertal 10-12 yaşında başlar ve progresif olarak ilerler
- Sırt ağrısı ile başlar.
- Dermatom ağrısı
- Daralmış intervertebral aralık
- Ağrı ankiloz olan bölgelerde az
- Semptomlar kifozun derecesiyle orantılı
- Azalmış fiziksel aktivite
Patolojisi tam bilinmiyor:
- Vertebral ringi oluşturan apofizyel yapıların enkondral kemikleşmesinde gecikme
- Vücudun aksiyel büyümesine oranla vertebral gelişmede geri kalma
Radyoloji:
- Apekste 3 vertebra korpusunun 5 dereceden fazla kamalaşması (vertebralarda kamalaşma)
- Düzensiz apofizyel çizgilenmeler
- Intervertebral aralıkta daralma
- Anterior vertebra korpusunda Schmorl nodülleri
Tedavi:
- 40-50 derece için izlem
- 50-70 derece için korse, ortez (torakal tip kifozda, T7 sınır), gerekirse alçı
- > 70 derece için cerrahi (posterior enstrumantasyon ve füzyon)
Kötü prognostik faktörler:
- Kifoz açısı 75 derecenin üstünde ise
- Kamalaşma 10 derecenin üstünde ise
- İskelet matüritesi tamamlanmışsa
Osteomyelit nedir ?
- Kemik ve kemik iliğinin iltihabıdır.
- En önemli risk faktörü immun supresyondur.
Yayılım yolları:
- Hematojen (En sık) (daha çok çocuklarda)
- Komşuluk yoluyla
- Doğrudan ekim (iatrojenik) (kırık, ortopedik cerrahi, travmalar sırasında)
Pyojenik osteomyelit:
- En sık etken staphylococcus aureus (kemik matriks reseptörü vardır.)
-
Yenidoğanda:
Grup B streptokok
E.coli - Orak hücreli anemi: Salmonella
- Kemik travmaları: Anaeroblar
- Mandibula enfeksiyonları: Aktinomiçes
Yerleşim yeri:
- Yeni doğanda: Metafiz, epifiz
- Çocukta: Metafiz (Epifiz bariyer görevi görür, metafizyel damarlar epifize geçemez)
- Erişkin: Epifiz, subkondral bölge, metafiz, omurga (özellikle tbc osteomyelitinde)
PO Akut evresi:
- Ödem, konjesyon, PNL infiltrasyonu
- Basınç artar
- Volkman ve Havers kanallarını takip eder enfeksiyon
- Subperiostal abse (Çocuklarda özellikle periost gevşektir.)
Sekestr: Nekroza uğrayan ölü kemik trabekülü (Damarlara bası olduğundan dolayı nekroz oluşur.)
Drenaj sinüsü: Subperiostal abse basınç artışından dolayı vücut yüzeyine yol açar.
PO Kronik evre:
- Kronik yangı hücreleri (Lenfosit, plazma hücreleri, makrofaj)
- Fibrozis
- Osteoklastik rezorbsiyon akuta göre daha fazladır. (Lökositlerden salınan sitokinler etkilidir.)
İnvolukrum: Ölü kemiği çevreleyen yeni kemik dokusu (makroskopik olarak da görülebilir, periost yeni kemik tabakası oluşturmuştur.)
Bradie absesi (subakut osteomyelit):
Küçük intraosseöz abse -> genelde kortekse ulaşır -> çevrede reaktif, sklerotik yeni bir kemik
Radyolojik olarak tipiktir.
Komplikasyonlar:
- Patolojik fraktür
- Sekonder amiloidoz
- Sepsis
- Squamöz hücreli karsinom
Kronik rekürren multifokal osteomyelit:
- Etken mikroorganizma yoktur.
- Atipik lokalizasyon vardır (Klavikula) ya da multipldır. (Normalde tek olur.)
Garre’nin sklerozan osteomyeliti:
- En sık çenede, yoğun yeni kemik yapımı vardır.
Granulomatöz osteomyelit:
Tüberküloz osteomyelitidir. (Pott hastalığı)
- Hematojen
- Soliter (İmmun yetmezlik varsa multipl!)
- En sık torasik ve lomber vertebrada
- Pyojenik OM’e göre daha destrüktif ve tedaviye rezistan
Vertebral osteomyelit (Spondilodiskit):
S.aureus veya gr(-) bakteriler sebep olur, histolojidi aynıdır.
Osteonekroz (Avasküler nekroz) (Aseptik nekroz) nedir ?
Çeşitli sebeplerden dolayı meydana gelen iskemidir.
Sebepler:
- Mekanik vasküler hasar (Travma)
- Vasküler hasar (Vaskülit, RT)
- Tıkanıklık (trombo-emboli)
- Vasküler kompresyon (intraosseöz basınç artışı)
- Venöz hipertansiyon
- Steroid kullanımı (Multifaktöriyel etkiler, yağ hücrelerinin şekil ve hacminin artması, KC yağlanması, pıhtılaşma bozukluğu gibi)
- Orak hücreli anemi
- Tümör
Nekroz:
- Evre-1: Kemik iliğinde hematopoetik hücre kaybı
- Evre-2: Yağlı ilik nekrozu
- Evre-3: Kemik iliği hücreleri + yağlı ilik + trabeküler kemik nekrozu
Osteonekroz: Osteosit lakünleri tamamen boş olan ve eozinofilik piknotik nukleus içeren kemikler
Onarım:
- Evre-1: (Akut faz) Akut yangısal hücre infiltrasyonu
- Evre-2: (Kronik faz) Makrofaj, granulasyon dokusu, damarlanma artışı
- Evre-3: Osteoklastik kemik rezorpsiyonu, osteoblastik aktivite ve yeni kemik yapımı
Kıkırdak dejenerasyonu:
- Matriks bazofili kaybı
- Kıkırdak kalınlığında azalma
- Düzensiz kondrositler
- Fibrilasyon
- Kıkırdak diffüzyonlar beslenir, bu yüzden ağır nekroz tipik değildir.
Osteokondroz:
Juvenil epifizit, aseptik epifizyel nekroz, apifizyel nekroz, osteokondrit diye de bilinir.
Özellikle çocuklarda belirli yerlerde olunca özel isimleri oluyor:
- Femur başı: Calve-Legg-Perthes
- Tarsal naviküler kemik: Köhler
- Karpal lunatum: Kienböck
- Metatarsal başı: Freiberg
Osteokondritis disekans:
- Eklemin bir parçası eklem boşluğuna düşer (kemikle beraber kopup) (Eklem fareleri de denir.)
- Genelde büyük eklemlerde
- Sınırlı subkondral nekroz
- Adolesan, genç erişkinlerde
- Ciddi eklem fonksiyon bozukluğuna yol açabilir
Eklem kıkırdağının dejenerasyonu sonucu subkondral kemiğin ortaya çıkmasına ne ad verilir?
Eburnasyon
Subkondral kist nasıl oluşur ?
Eklem kıkırdağı ortadan kalkınca eklem sıvısı kemiğin trabeküler bölümüne sızmaya başlar ve bir subkondral kist oluşturur.
Osteofit nasıl oluşur?
Kıkırdak dejenerasyonu sonucu etkilenen eklem bölgesinin kenarlarında kemik çıkıntılar oluşur buna da osteofit denir.
Onarım için yapılır ama çok da bir faydası olmaz.
Erişkinde topallamaya yol açan kas-iskelet sistemi kökenli sebepler nelerdir?
- Travmatik
- Dejeneratif
- Enflamatuar
- Vasküler/metabolik
- Enfeksiyöz
- Neoplastik
Prototipi femur başı avasküler nekrozu
Erişkinde topallamaya yol açan 3 faktör nelerdir?
- Ağrı
- Kas güçsüzlüğü
- Uzunluk eşitsizliği
İskelet sisteminde topallamaya sebep olan rahatsızlıklar nelerdir?
Omurga kökenli topallama:
- Disk hernisi/siyatalji
- Spinal kanal darlığı
- Skolyoz (Uzuv eşitsizliğine yol açıyor.)
Kalça kökenli topallama:
- Kalça osteoartriti (Koksartroz) (Kireçlenmesi) (Yaş ve kilodan gonartroz kadar etkilenmez, primer bir neden aranmalıdır, görüntüleme ayırıcı tanıda şarttır.)
- Femur başı avasküler nekrozu
- Romatizmal hastalıklar:
Aniklozan spondilit (Erkeklerde daha sık görülür)
Romatoid artrit (Kadınlarda daha sık görülür)
Diz kökenli topallama:
- Travma (Menisküs, bağ yırtılması)
- Diz osteoartriti (Gonartroz) (Kilolu, yaşlı hastalarda özellikle!)
- Romatizmal hastalıklar
Ayak/ayak bileği kökenli topallama:
- Travma (Ayak bileği burkulması)
- Statik/dinamik ayak sorunları:
Nasır,
Ayak deformiteleri (Düz tabanlık, halluks valgus),
Ayakkabı sorunları
Kalça kökenli 3 aksama biçimi nedir?
- Antaljik: Kişinin ağrıyı hissetmemek için kendi yürüyüşünü değiştirmesidir. (Kaçladan ayak ucuna kadar olan bölgede herhangi bir sorun buna yol açabilir.) (Kalça eklemine özgü değildir.)
- Koksaljik: Yürürken omuz, sıkıntılı tarafa basıldığında o tarafa doğru eğilir. (Kalça eklemine özgüdür.)
- Trendelenburg: Hastanın omuzlarında sallanma vardır. Normalde basılan tarafın tersinde pelvisinin yukarı kalkması lazım ancak hastada tam tersi şekilde aşağı sarkmaktadır. (Kalça eklemine özgüdür.) (Gluteus medius işini yapamaz olmuştur. Bunun sebebi de trochanter major ile crista iliaca arasındaki mesafenin azalmış olmasıdır.)
Erişkinde kalça ağrısının en sık görülen sebepleri nelerdir?
Erişkinde sekonder nedenler daha öndedir.
- Post-travmatik
- Displazik (Femur başı acetabulum tarafından %80’den az örtülmüş) (Gelişimsel kalça displazisi)
- Romatizmal hastalık
- FBAN (Femur başı aseptik nekrozu) (İdiopatik, post-travmatik, kortizon)
- Çocukluk dönemindeki hastalıkların sekelleri (Perthes, FBEK)
Bunların hepsinin son durağı kalça osteoartriti (koksartoz)
Bu ağrı genelde ön bölüme lokalizedir, topallamaya yol açar, kalça eklemi hareketleri kısıtlanmıştır.
Aksi ispat edilene kadar gluteal ağrı kalça eklemiyle ilişkili değildir.
Ayağın ortopedik sorunları nelerdir?
Düz tabanlık:
- Medial longitudinal arkın kaybı
- Çoğunlukla kalıtımsal
- Hipermobil tip ve Rijid tip olmak üzere 2 tipi vardır.
- Genellikle esnek
Metatarsalji:
- Ayak önü ağrısı (2,3,4 metatars başı)
- Ayağın metatarsal bölgedeki transvers kavsin çökmesi
- Ayak önü aşırı yüke maruz kalma
Morton (interdijital-planter dijital) nöroma:
- En sık 3. ve 4. metatars başları arasında
- Ayakta yanma, iğnelenme ve elektriklenme şeklinde ağrı
- Önü dar ayakkabı, sert zemin
- Ayakkabı çıkarılınca geçer
- Konservatif tedavi yetmezse nöroma eksizyonu
Halluks valgus:
- Ayak başparmağının laterale deviasyonu
- En sık metatarsapharengeal eklem deformitesi
- Genetik yatkınlık
- Kadınlarda 10 kat daha fazla
- Mekanik (önü dar yüksek topuklu ayakkabı), anatomik nedenler (düztabanlık, gergin aşil…) olabilir.
- Ağrı nadir genelde kozmetik sebepli başvurulur.
- MTKüneiform muayenesi önemli
- IM açısı > 9 , HV açısı > 15
Halluks rijidus:
- 1.MTP eklem artrozudur.
- 30-40 yaşlarında sık
- Dorsifleksiyon ağrılı ve kısıtlı
- Dorsalde çıkıntı yani osteofit gelişir.
Topuk dikeni (Epin kalkanei):
- Kalkaneus medialprosesunda kemik çıkıntı
- Planter fasianın yapıştığı yerde
- Lateral grafi çekilir
Plantar fasiitis:
- Tekrarlayan stress ve predisposan faktörler (kısa aşil tendonu) oluşumunda etkili
- İnflamasyon gerçekleşir ve kemik çıkıntısı yani osteofit oluşur.
Tarsal tünel sendromu:
- İndirekt travma (sert ayakkabı, sert zeminde koşma), direkt travma, kist veya kitleye bağlı bası oluşumunda rol oynar.
- Posterior tibial sinirin posteriormedial kompartmanda sıkışmasından kaynaklanır.
- Şişlik, ağrı, topuk medialinde duyu kaybı, motor kayıp, pozitif tinel belirtisi ortaya çıkabilir.
Ayak bileği burkulması:
- Sık rastlanır
- Lateral burkulma daha sık
- En çok görülen tipi inversiyon tip (eversiyon burkulması daha ciddi ve nadir)
- Buz, kompresyon ve elevasyon ilk müdahalemiz olur.
Tendinit:
- En sık aşil tendiniti
- Spor aktiviteleri ile artan
- Şişlik ve hassasiyet
- Germe egzersizleri ve istirahat ile tedavi edilebilir.
Aşil tendon ruptürü:
- Genelde 30+ erkeklerde
- Aşırı yüklenme durumlarında
- Kronik fazla zorlanma en sık sebebi
- Topuğa taş atılması hissi
- Uzun süredir spor yapılmayıp tekrar başlandığında ayak bileği arkasında ağrı ve şişlikle gelirler.
Malign kemik tümörlerini kaç şekilde görürüz?
Metastaz:
- AC ve KC sonrası metastazların en sık görüldüğü 3.yer iskelet sistemidir.
- Erişkin yaş grubunda özellikle 40+
Multiple myelom:
- Yaşlı hasta grubunda en sık primer kemik tümörüdür.
Osteosarkom:
- En sık kemik kaynaklı primer malign kemik tümörü (myelomdan sonra)
- Çocukluk çağındaki en sık malign tümör
- En sık diz çevresinde, daha sonra proximal humerus ve proximal femur kısımlarında görülür.
- Neoadjuvan KT + cerrahi + adjuvan KT şeklinde ilerlenir.
- En sık AC metastazı yaparlar.
- Radyolojide: Kemik yapım ve yıkımı, litik ve sklerotik görünüm, kortikal kemik destrüksiyonu ve yumuşak doku invazyonu, periost reaksiyonu yapan lezyonlar şeklinde görülür.
Ewing sarkom
Kondrosarkom
İskeler sistemi tümörlerinde iyi huylu lezyonların özellikleri nelerdir?
- Latent, aktif, agresif olabilirler.
- Büyük oranda çevre dokuyu iterek büyürler.
- Dev hücreli tm ve kondroblastom dışında metastaz yapmazlar.
- Agresif tipler dışında rekürens enderdir.
İskelet sistemi tümörlerinde kötü huylu tümörlerin özellikleri nelerdir?
- Çevre dokuyu invaze ederek büyürler
- Satellit tümör odakları
- Skip metastaz (Aynı bölgede farklı bir odak oluşturarak)
- Uzak metastaz
- Rekürrens olabilir
İskelet sistemi tümörlerinde 3 başvuru sebebi nedir?
- Ağrı (Genelde başvuru sebebi)
- Şişlik
- Kırık (Malign ve metastatik tümörlerin ilk bulgusu olabilir.)
Sık görülen kemik tümörleri nelerdir?
Sık görülen benign:
- Osteokondrom
- Enkondrom
- Osteoid osteoma
Sık görülen malign:
- Osteosarkom
- Kondrosarkom
- Ewing sarkomu
- Myelom
- Metastaz
- Kordoma (sadece omurgada)
Sık görülen diğer:
- Basit kemik kisti
- Fibröz displazi
- Osteofibröz displazi
- Anevrizmal kemik kisti
- Langerhans hücre histiyositozu
Osteojenik (kemik yapan) kemik tümörleri nelerdir?
Neoplastik hücrelerin (malign/benign) osteoid/kemik ürettiği neoplazilerdir.
Biriken kemik keçemsi kemiktir.
Benign: Osteoid osteom, osteoma
Intermedier (lokal agresif): Osteoblastom
Malign: Osteosarkom
Osteoma:
- Genelde yüz ve kafa bölgesinde görülür.
- Orta yaş, kadın hastalar daha sıktır.
- Sert, soliter lezyonlardır.
- Multipl olursa gardner sendromu açısından kuşkulanmalıyız.
- Kompakt kemik adası gibi görünür.
Osteoid osteoma:
- Korteks içinde yerleşir.
- Korteks içine yerleşen kısmına Nidus adı verilir. Damardan zengindir (hafif hemorajik gözükür bu yüzden.), bolca osteoblast yapar.
- Nidusu çevreleyen skleroz alanı vardır.
- Geceler artan bir ağrı yapar, bunun nedeni lezyon içindeki sinir liflerinin PGE2 ile etkileşmesidir. (NASII’ye yanıt verir.)
Osteoblastom:
- Medulla içinde yerleşir.
- Büyük kitleler yapabilirler.
Osteosarkom:
- Kemiğin en sık primer malign tümörü
- Malign osteoblastik aktivite ve osteoid yapımı vardır. (Osteoid hızlı yapılan bir kemik türüdür, hem osteoid üreten tümör malign değildir.)
- Eğer kemiğin içinde bir şişlik görülürse akla gelmelidir çünkü her türü taklit edebilir hem de çok sık karşılaşılır.
- Genelde ağrı, şişlik, yumuşak doku kitlesi olarak gelir ama kırık da önemli bir ilk bulgu olabilir.
- 2.Dekad’da sıktır. (11-20 yaş) Düştü, kalktı, çok oynadı diye geçiştirilen ağrı, şişlikler oluyor dikkat etmek lazım.
- 2.piki ileri yaşta oluyor ve genelde sekonder olarak gelişiyor. (Uzun süren kemik turnoverını artıran olaylar, paget, enfarkt, postradyasyon, osteomyelitler gibi)
- En sık diz çevresinde (Uzun kemiklerin büyüme yerleri olduğundan daha olasıdır.) ama çene, prox. humerus, kalça da olabilir.
- Metafiziyel yerleşimli bir tümördür.
- Herediter retinoblastomda (RB1 geni, LOH-nokta mutasyonu),
Li-Fraumeni sendromunda (TP53 inaktivasyonu),
Rothmund-Thomson sendromunda (RECQL4 inaktivasyonu),
p16 mutasyonu,
MDM2 protein overekspresyonu (p53 inaktivasyonu yoluyla)
Gerçekleşebilir. - Bu sendromların dışında kemik yapım , iyileşme, gelişmede rol oynayan yolaklar tümörün de gelişmesinde etkilidir. (WNT, TGFb/BMP, FGF, IGF) Bu yüzden kemik turnoverının yüksek olduğu yaşlarda/olaylarda osteosarkom gelişme ihtimali yüksektir.
- Periosta infiltre olduğu zaman, periostu kaldırır ve orada codman üçgeni denilen bir açı oluşturur. (tümörün hızlı büyüdüğü ve yumuşak dokuya çıktığını gösteren bir bulgudur.)
- En çok karşılaşılan alt tipleri osteoblastik, kondroblastik ve fibroblastik tiplerdir.
- Parosteal OS femur posteriorda, kadınlarda görülen sakin bir alt tiptir.
- Osteoid veya hücresel atipinin görülmediği telenjiektatik OS ve küçük hücreli OS adlı iki alt tipi vardır.
- Periostal OS denilen tibiada sık görülüp, radyolojide periosttan ışınsal uzantılar veren bir alt türü vardır ve kondroblastik bir OS’dur.
- Fibröz displazi veya paget hastalığı gibi hastalıkların zemininden gelişen _sekonder OS_lar da vardır.
Kondrojenik (kıkırdak yapan) kemik tümörleri nelerdir?
Benign: Osteokondrom, enkondrom, kondroblastom, kondromiksoid fibrom…
Benign (lokal agresif): Kondromatozis, atipik kartilajinöz tm
Malign: Kondrosarkom, periostal kondrosarkom, dediferansiye KS…
Osteokondrom (eksostoz):
- En sık görülen benign kemik tümörü
- 20 yaş altı erkek hasta
- Genelde diz çevresinde
- Metafizyel yerleşimli
- Herediter olursa atipik lokalizasyonlarda multipl olarak görülebiliyor.
- Genelde asemptomatiktir ancak ağrı varsa dikkat edilmelidir.
- EXT geninde fonksiyon kaybı mutasyonları oluşumunda rol oynar.
- Mantar şekillidir, üstünde kıkırdak şapka bulunur.
- Altındaki medullası ana kemik medullası ile devamlılık gösterir. (En önemli özellik)
- Kondrosarkomda kıkırdak şapka daha büyük olur, hücresel atipi olur, ağrı !
Enkondrom:
- Ellerin en sık görülen benign kemik tümörüdür.
- Metafizyel yerleşimlidir.
- Jelatinimsi-şeffaf matriks vardır.
- Nodüllerin çevresinde sınırlayıcı enkondral ossifikasyonlar vardır.
- Hücreselliği değişkendir, derece 1 kondrosarkomla karışabilir.
- Ollier hastalığı, Mafucci sendromunda multpil enkondromatozis tarzında olabilir.
Kondroblastom:
- Epifizde görülen bir lezyondur.
- Kümes teli şeklinde kalsifikasyona sahiptir.
- Osteoklastik dev hücreler çokça görülür, kondroid matriks az görülür.
- 2.dekadda görülür.
- Dev hücreli tm ile karışabilir dikkat !
Kondromiksoid fibrom:
- Lobül lobül, hyalin kıkırdağın çok seçilemediği, lobüllerin periferinin daha sellüler olduğu bir lezyondur.
- Pelvis ve kostalarda görülebiliyor.
- Komşu kemiklere bazen invazyon yapabiliyor. (Nadir)
Kondrosarkom:
- İleri yaşta görülen bir lezyondur. (>40 yaş)
- İskeletin merkezi bölümlerinde görülür. (Pelvis, omuz, kosta) Yani enkondromun aksine distalini daha az tutar.
- Çok büyük boyutlara ulaşabilirler.
- Derecelendirme önemlidir. (Derece 3 ise RT,KT denenebiliyor.)
- Kemik invazyon bulgusu, enkondrom ile ayrımında önemlidir. Eğer kortekse sınırlıysa, içindeki kemik trabeküllerini ekspanse ederek büyüyorsa bu bir enkondromdur ancak eğer korteksi destrükte edip infiltre ediyorsa bu bir kondrosarkomdur diyebiliriz.
Diğer kemik tümörleri nelerdir?
Ewing sarkomu/PNET:
- Kemik-yumuşak doku tümörüdür.
- Yuvarlak hücreli sarkomlar grubundadır.
- Çocuklarda OS’dan sonra 2.sıklıkta görülen tümördür.
- Tüm sarkomlar içinde en küçük yaşta görülen tümördür.
- Diafiz lokalizasyonludur.
- KT’ye duyarlıdır.
- Tibia sık görüldüğü yerlerden biridir.
- Dominant onkogen mevcuttur: t(11;22) EWS-FLT1 füzyon geni hücresel proliferasyonu artırmaktadır.
- Soğan zarı şeklinde periost infiltrasyonu vardır, yumuşak doku invazyonu yapar.
Kordoma:
- Omurgada yerleşir.
- Notokord kökenli nadir bir tümördür.
- Orta hat aksiyel iskelet tümörüdür, 1/3’ü kafa tabanı yerleşimlidir ve kondroid olabilir.
- Fsaliferöz hücreleri vardır.
- Hem epitelyal hem mezenkimal belirleyicilerle boyanır, karsinomla karışabilir.
Dev hücreli tümör:
- Lokal agresif bir tümördür. (İntermediyer, metastaz nadir)
- Akciğerlere venöz yolla gidebiliyor.
- Epifizde yerleşimlidir ancak gençlerde metafize kayabiliyor.
- Tekil lezyonlar oluşturur.
- En çok diz çevresinde görülür.
- Kondroblastomla karışabilir !!
- Osteoklast tipi dev hücrelerden (çok sayıda multinükleer) oluşan büyük kırmızı/kahverengi bir t
- Neoplastik komponenti dev hücrelerin arasındaki mononükleer hücrelerdir. (Bunların füzyonla dev hücreye dönüştüğü düşünülüyor.)
- H3F3A mutasyonu tanımlanmış.
- Epifiz kapalıysa dev hücreli, epifiz açıksa kondroblastom diyebiliriz.
Non-ossifiyan fibrom:
- Çocukların %30-50’sinde vardır.
- Asemptomatiktir.
- Metafiz yerleşimlidir.
- Dev hücrelerden zengin bir tümördür.
- Kortekste yerleştiyse fibröz kortikal defekt adı verilir.
Basit kemik kisti:
- Daha genç yaşta görülür. (ilk 2 dekad, erkek)
- Proximal humerus ve proximal femuru daha sık tutar.
- Patolojik fraktüre yol açabilir.
Anevrizmal kemik kisti:
- İlk 2 dekadda, kadınlarda daha dık görülüyor.
- Çok gözlü, sünger gibi bir lezyondur ama soliter de olabilir.
- Bol miktarda dev hücre vardır.
- Telenjiektatik OS’la karışır. (Genişlemiş damar yapılarıyla)
- Ekspansif, eroziv bir lezyondur.
- Sekonder olarak eşlik edebilir.
Fibröz displazi:
- Benign tümördür.
- GNAS mutasyonu vardır.
- Tüm normal yapılar var ama immatürdür.
- Sendromik olabilir.
- Monostotik olabilir,
Poliostotik olabilir,
Poliostotik + endokrin anomali, cafe au lait lekeleri = Mc Cune- Albright sendromu olabilir. - Kosta, femur tutulumu daha sıktır.
- Kemiklerde eğrilmeye yol açar.
- Çin harfleri gibi kıvrıntılı kemik trabekülleri vardır histolojisinde. (metaplastik kemik!)
- Zemininde OS gelişebilir.
Adamantinoma:
- Çok nadir görülür.
- En çok tibiayı tutar.
- Diafiz yerleşimlidir.
- Kortikal, iyi sınırlı bir kitle yapar.
- Epitelyal hücrelerden de oluşmaktadır.
- Hem epitelyal hem mezenkimal belirleyiciler pozitiftir ancak malign değildir.
Multiple myelom/plazmositom:
- Kemikte en sık görülen malign tümörlerdendir.
- Soliter formu plazmositomdur.
- Kİ biyopsisi ve İHK inceleme gereklidir. (Monotipik plazma hücresi)
Langerhans hücre histiyositozu (eozinofilik granülom):
- Çok küçük bebeklerde veya 80’li yaşlarda bile görülebiliyor, çok geniş bir yaş aralığı vardır. (Genelde <30 yaş)
- Kafa kemikleri, kalvaryum tutulumu sıktır.
- Monostatik (tek kemik tutulumu) veya poliostatik (çoklu kemik tutulumu) olabilir.
- Poliostatik olması veya organ tutulumu olması kötü prognoz
- Çok sayıda eozinofil içerir.
- Kahve çekirdeği gibi nukleuslar vardır.
En sık görülen kemik tümörü nedir?
Metastaz
En sık görülen primer malign kemik tümörü nedir?
Osteosarkom
Osteosarkom en sık nereyi tutar?
Diz çevresi
Belirti vermeyen kemik tümörleri nelerdir?
- Osteokondrom
- Enkondrom
- Nonossifiye kondrom
Epifiz yerleşimli iki kemik tümörü nelerdir?
- Dev hücreli tümör: Epifiz kapalıyken görülür.
- Kondroblastom: Epifiz açıkken görülür.
Klinik özellikleri farklı ancak histolojik özellikler aynı iki kemik tümörü nelerdir? (İkisinde de belirgin osteoblastlarla döşeli kemik trabekülleri vardır.)
- Osteoid osteoma: Kortekste görülür. Geceler artan bir ağrı yapar, bunun nedeni lezyon içindeki sinir liflerinin PGE2 ile etkileşmesidir. (NASII’ye yanıt verir.)
- Osteoblastom: Medullada görülür.
Anevrizmal kemik kisti hangi malign tümörle karışmaktadır?
Telenjiektatik osteosarkom
Derecelendirmenin prognozla ilişkili olduğu kemik tümörü nedir ?
Kondrosarkom
En sık yerleşim yeri sacrum ve kafa tabanı olan tümör nedir ?
Kordoma
Kümes teli şeklinde kalsifikasyon hangi tümörde görülür ?
Kondroblastom
(Hücrelerin etrafında çok yoğun bir retiküler ağ vardır ve bu retiküler ağa gelip kalsiyum çökünce hücre beslenemeyip nekroza gider bu görüntüye de kümes teli kalsifikasyon denir.)
Yuvarlak hücreli tümörler nelerdir?
- Ewing sarkomu
- Non-hodgkin lenfoma
- Küçük hücreli osteosarkom
- Mezenkimal kondrosarkom
- Nöroblastom
- Küçük hücreli AC karsinomu
- Rhabdomyosarkom
- Lösemi
- Nöroendokrin tümör
Serebral palsinin en sık iki nedeni nedir?
- Neonatal asfiksi
- Prematurite
Serebral palsi tipleri nelerdir?
Spastik tip:
- En sık görülen tiptir.
- Pasif harekete karşı direnç oluşmasıdır.
- Beyin korteks tutulumu nedeniyle oluşur.
- Ortopedinin cerrahi olarak müdahale edebildiği tek tiptir.
Diskinetik tip:
- Bazal ganglion hasarı vardır. (Sarılık, asfiksi)
- Hipotoni ile başlar; atetoz, korea, distoni şeklinde devam eder.
Ataksik tip
Mikst tip
İskelet displazileriyle ilgili önemli noktalar nelerdir?
İskelet displazilerine bağlı ölümlerden sorumlu displaziler:
- Letal displazi
- Akondrogenezis
- Ölümlerin en sık nedeni pulmoner yetersizliktir.
Özel yaklaşımlar:
- Uzuv eksikliği: Redüksiyonel
- Terminal defect: Ekstremite uç anomalileri (mesela amniotic band)
- Baş parmak anomalileri: Fanconi
- İri el ve ayak parmakları: Rubinstein-Teybi
Görüntüleme:
- <6 ayda ön-arka tüm vücut grafisi
- Prematüreler ve ölü doğumlarda babygram
- Yetişkin hastalarda puberte öncesi grafiler de değerlendirilmelidir.
Kemik yoğunluğu artmışsa:
- Osteopetrosis
- Piknodizostoz
- Desmosterolosis
- Paget hastalığı
Kemik yoğunluğu azalmışsa:
- Osteogenezis imperfecta
- Hipofosfatazya
Bazı ayırt edici özellikler:
- Gözlük manzarası: Osteopetrosis
- Kalınlaşmış kemikler: Mukopolisakkaridoz
- Trident el: Akondroplazi
- Madelung deformiteleri: (Radius ulna V şeklinde) Hunter sendromu
- Spatula costa: Hunter sendromu
- Noktasal kalsifikasyon: Rizomelik kondrodisplazi punktata
Tutulan segmentler:
- Rizomeli: Proximal anomali
- Mezomeli: Orta anomali
- Akromeli: Distal anomali
Komplikasyonlara göre:
- Çok sayıda çıkık: LARSEN sendromu
- Çok sayıda kırık: Osteogenezis imperfecta
Prenatal tanıda en önemli usg bulguları:
- Polihidroamnios
- Ekstremite kısalığı
- Ense kalınlığı
Septik artrit en sık nerede görülür?
- Çocukta kalçada
- Erişkinde dizde
Ayırıcı tanı için sinovyal sıvı aspirasyonu yapılır.
Yürüme bozuklukları nelerdir?
Çocuğun fizyolojik olarak 12-14. aylarda yürümesi beklenir, 18. ayın sonuna kadar mutlaka yürümelidir.
Antaljik yürüyüş:
- Ağrılı ekstremitenin üstüne yüklenmemek için yürüyüşünü değiştirir.
Trendelenburg yürüyüşü:
- Gluteus medius (abduktör) kasının güçsüzlüğüne bağlı olarak etkilenen tarafa vücudun eğilmesidir.
- Gelişimsel kalça displazisi bu duruma örnek olarak verilebilir.
Stepaj yürüyüşü:
- Ayak bileği ve parmak dorsifleksiyonunda kısıtlılığa bağlı olarak gelişir.
- Tibialis anterior kası etkilenmiştir. (N. Peronalis innerve etmektedir.)
- L5-S1 medulla spinalis lezyonunda sık görülür. (peroneal sinir innervasyonu etkilenir)
Ekinus yürüyüşü:
- Parmak ucu yürüyüşü de denir.
- Aşil tendon kısalığına veya spastisitesine bağlı topuk teması olmadan yürümesidir.
- Genelde serebral palsi, idiopatik gastroknemius kısalıklarında oluşabilir.
Fizyolojik yürüyüş bozuklukları nelerdir?
Sakar yürüyüşü:
- 18-24. aylarda
- Yeni yürümeye başlayan her sağlıklı çocukta normaldir.
İçe basma-dönüklük:
- Toe-in diye de bilinir, hastalar baş parmaklarını içe döndürür.
- Normalde öne doğru bakan femur başının artışına bağlı gelişir. (Femoral anteversiyon artışı) (51 dereceye kadar fizyolojiktir.)
- 9 yaşına kadar kendini düzeltme eğilimindedir.
- Kurbağa şeklinde oturmasını engellemek gerekir.
İçe basma-düz tabanlık:
- Medial kavsin olmamasıdır.
- İki tipi vardır, eğer baş parmağı kaldırdığımızda kavis oluşuyorsa esnek tiptir ve adolesanlık döneminde ayak erişkin halini almaya başlarken düzelme eğilimindedir.
- 2 yaşına kadar her insan düz taban sayılır. (Yan yastıkçıklar vardır.)
Dışa basma:
- Toe-out ya da Şarlo yürüyüşü olarak da bilinir.
- Femurun normalden birazcık arkaya doğru bakmasıdır.
- 10 dereceye kadar fizyolojik kabul edilir.
Bilateral genu varum deformitesi:
- Her çocukta 2 yaşına kadar doğuştan bacaklar çarpıktır.
- Vücut distalinin vücut orta hattına yaklaşmasıdır. (Varus deformitesi) (O-bain deformitesi) (O-bacak deformitesi)
- Fizyolojik olan deformite düzelme eğilimindedir.
- Fizyolojik olmayan en sık sebebi d vitamini eksikliğidir.
- Blount hastalığı: Diz ekleminde, medial tibia epifizinin erken kapanmasına bağlı olarak lateral epifizin göreceli büyümesi sonucu artan genu varus deformitesi.
Bilateral genu valgum deformitesi:
- X-Bacak deformitesi de denir. (Valgus deformitesi)
- 7 dereceye kadar fizyolojiktir.
Spor kaynaklı sıkıntılar nelerdir?
Aşırı kullanım yaralanmaları:
- Tenisçi dirseği, atlatıcı dizi, koşucu dizi, golfçü dirseği gibi hastalıklardır.
- Spor yaralanmalarının yarısını oluşturur.
- Ufak ufak, tekrarlayıcı zorlamalar etiyolojisinde rol oynar. (repetitif mikrotravmalar)
- Mikro lezyonlar, nosiseptörlerin uyarımıyla ağrı ve en son da disfonksiyon gelişiyor.
-
İntrensek predispozan faktörler:
Kas dengesizliği ve zayıflığı, yaş, cinsiyet, anatomik özellikler -
Ekstrinsik predispozan faktörler:
Teknik hatalar, antrenman hataları, yetersiz ekipman, çevre şartları - Yüzücü omzu: Rotator cuff kasları etkilenir. Çok sayıda tekrarlayan hareketler rahatsızlığın sebebidir.
- Atıcı omzu: Rotator cuff kasları etkilenir. Hızlı bir akselerasyon sonucu antagonist kaslar eksantrik kasılmak zorunda ve eğer bu kasılma yetersiz gelirse bu sıkıntı ortaya çıkar.
- Atıcı omzu
- Tenisçi dirseği: Extensor carpi radialis brevis’in hatalı bir teknik sonucu deplasyonu, inflamasyon başlaması.
- Koşucu dizi: Kondromalazi patella da denir, özellikle aynı yönde düzenli koşan sporcularda kasın tendonunun patellayı fazla çekmesi ve sonucunda diz kapağının uyluk kemiğine sürtmesinden kaynaklanır.
- Atlayıcı dizi: Patellar tendonun zorlanmasından dolayı olur.
Spor yaralanmaları en sık dizde
Menisküs lezyonları:
- Kadınlarda pelvis yapılarından dolayı daha sıktır.
- İç menisküs en sıktır.
- Kadınlarda gonartroz başlangıcı iken erkeklerde çarpaz bağ yaralanmaları eşlik eder.
Diz yaralanma mekanizmaları nelerdir?
Valgus zorlanmaları:
- Dize dışarıdan gelen bir darbe veya takılma sonucu dizin içe doğru bükülmesidir.
- Muayenede ekimoz, kanama, yara olarak görülebilir.
- Lateral bağlar zorlanır.
Varus zorlanması:
- Dize iç tarafından bir darbe alınması veya burkulması sonucu dışa doğru bükülmesidir.
- Lateral bağlar zorlanır.
Hiperekstansiyon-hiperfleksiyon:
- Genelde çapraz bağlar zorlanır.
- Öne veya arkaya doğru çok gitmesi dizin.
Non-kontakt:
- Koşu sırasında falan diz ekstansiyonu sırasında kasların kontrolü zayıflamış olduğunda ön çapraz bağ yaralanması veya menisküs yaralanmaları ortaya çıkabilir.
Muayene:
- Lachman testi: diz 20-30 derexe fleksiyondayken tibiayı öne arkaya hareket ettirmek.
- Pivot testi: Bacakları kaldırtıp diz muayenesi yapmak.
Topallayan çocukta yaş aralıklarına göre hangi hastalıklar görülür ?
0-4 yaş:
- Transient sinovit
- Septik artrit
- Toddler kırığı
- GKD
- Osteomyelit
- Tümör
4-10 yaş:
- Transient sinovit
- Septik artrit
- Perthes
- Osteomyelit
- JIA
- Tümör
10+ yaş:
- Femur başı epifiz kayması
- Spor yaralanması
- JIA
- Septik artrit
- Osteomyelit
- Tümör
Tüm bunlara dikkat ederken çocukta simülasyon veya travma şüphesini de göz ardı etmemeliyiz.
Topallayan çocukta görülen hastalıklar nelerdir?
Juvenil artrit atağı:
- Çoğu zaman tanı konulmuş olarak gelirler.
- Öyküde daha önce aynı sıkıntının yaşanmışlığı, başka eklemlerde şişliklerin sorgulanması önemlidir.
- Laboratuvar faydalıdır.
- USG ile eklem boşluğunda eklem sıvı artışı görülür.
Geçici (transient) kalça sinoviti:
- Septik artritten ayrımı iyi yapılmalıdır.
- 1-2 hafta öncesinde üsye, iye öyküsü vardır. (Çapraz reaksiyon ile kalça veya diz ekleminde sinoviyal sıvı artışı)
- Klinik tablo hafiftir.
- Üzerine basabilir, ağrı olmaz yine de hafif aksaması vardır.
- Ateş çoğu zaman görülmez.
- Hemogram genelde normaldir.
Septik artrit:
- Kısa süreli travma, enfeksiyon öyküsü vardır.
- Klinik tablo gürültülü ve hızlıdır.
- Eklemin üzerine basamaz, deformitesi vardır, ağrılıdır.
- Ateş görülür, lökositoz vardır, Sedimentasyon > 40, CRP (+)
- Ponksiyonda >50k lökosit görülmesi tanıyı kesin koydurtur.
-
Kocher kriterleri:
Ateş
Lökositoz
Sedimentasyon
Yük verememe
Perthes hastalığı:
- Femur başı epifizinde nekroz vardır, direk grafide epifiz görülmez.
- Ağrı süreklidir, obturatör trasededir.
- Laboratuvar genelde normaldir.
- Çocuklarda kemikler kendini yenileyebiliyor o yüzden geri dönüşlüdür. (2 yılda kendini yeniler.)
Femur başı epifiz kayması:
- Adolesan dönemde, obez, topallayan çocuk tipiktir.
- Travma şart değildir.
- Laboratuvar normaldir.
- Direkt grafi ile anlaşılabilir.
Gelişimsel kalça displazisi:
- Kadınlarda daha fazladır.
- %20 bilateraldir.
- 3/6.aydan sonra tanıda geç kalınmış oluyor. Erken tanı konulursa tedavi basit, eğer konulamazsa cerrahi.
-
Erken dönem bulguları (ilk 3 ay):
Pili asimetrisi
Abduksiyon kısıtlılığı
Barlow testi
Ortolani testi
USG (Altın standarttır, a açısı <60 ise tanı konur.) -
Geç dönem bulgular (yürüme sonrası):
Abduksiyon kısıtlılığı
Piston belirtisi
Cetvel belirtisi
Trendelenburg bulgusu (G.medius yetersiz hale gelmiştir.) - Erken teşhisle, tedavide bandaj kullanımı ile 1-2 ay içinde geçirilebilir.
! Kalçada olan bie sıkıntıda diz ve uylukta yansıyan ağrı olabilir, dikkat etmek gerekir. (N.obturatorius)
Kırığın kesin ve kesin olmayan bulguları nelerdir?
Kesin olmayan bulgular:
- Spontan ağrı
- Hassasiyet
- Şişlik
- Hematom - Ekimoz
- Fonksiyon kaybı
Kesin olan bulgular:
- Anormal hareket
- Krepitasyon (çıtırtı sesi) (özellikle metafiz, epifiz, eklem çevresi kırıklarında görülür.)
- Deformite (Extrenal rotasyon deformitesi bunlardan biridir.)
- Kısalık (Kaslar kendine doğru çeker.)
- İndirekt ağrı (Hareket ettirince ağrı oluşur.)
Çıkık belirtileri nelerdir?
- Yoğun ağrı
- Şişlik ve kızarıklık
- İşlev kaybı
Yaşlara göre kırıklar nerelerde olur?
Yeni doğan:
Doğum travmalarından dolayı olur genelde.
- Klavikula
- Femur cismi
- Humerus
Çocuk:
Düşme, hırpalanma ve trafik kazaları sonucu olur genelde.
- Humerus suprakondiler kırıkları (Kompartman sendromu yapabildiği için acil cerrahiye alınmalıdır.)
- Dirsek
- Önkol
- Femur
Orta yaş:
Trafik kazaları, iş kazaları gibi sebeplerden olur genelde.
- Tibia
- Femur
- Radius distali
İleri yaşlar:
Düşmeler, tümoral olaylardan dolayı olur genelde.
Altında yatan predispozan faktör genelde osteoporozdur.
- Femur boynu
- Trokanterik bölge
- Humerus proximali
- Radius distali
Kemik kırıklarının sınıflaması nasıldır?
1- Dış ortamla ilişkisine göre:
- Kapalı kırık: Basit kırıktır, üzerindeki deri sağlamdır ve kemiğin kaynamasını sağlayan hematom gelişir.
- Açık kırık: Hematom yoktur (iyileşme daha yavaştır), enfeksiyon kapabilir, kan kaybı daha fazladır.
Sınıflaması:
Tip-1: Lezyon < 1 cm
Tip-2: 1-10 cm
Tip-3A: Lezyon > 10 cm ve yara dudakları primer kapanabilmiş
Tip-3B: Yara dudakları primer kapanamamış
Tip-3C: Damar sinir yaralanması da eşlik etmektedir, subtotal amputasyona gider.
Kırığın derecesine göre:
- Tam kırık
- Tam olmayan kırık (Çatlak vb…)
Kırık çizgilerine göre:
- Transvers (Direkt travmalarda genelde)
- Oblik
- Spiral
- Parçalı
- Segmenter
- İmpakte
- Kompresyon
Anatomik yerleşimine göre:
- Eklem içi kırıklar
- Distal uç (radius)
- Basis (metatars, metakarp)
- Baş (femur)
- Boyun (femur)
- Subtrokhanterik (femur)
- Suprakondiler (humerus, femur)
Kemik yapısına göre:
- Kortikal kemik kırığı (kaynaşması güçtür.)
- Spongiöz kemik kırığı (kanlanma fazla olduğu için kaynaşması daha kolaydır.)
Etkileyen kuvvetlere göre:
- Travmatik kırıklar:
Kompresyon,
Makaslama,
Dönme,
Açılanma - Yorgunluk kırıkları:
Stres kırığı da denir, atletlerde uzun idman sonrası metatarslarda oluşur genelde.
Direkt grafi ile saptanamaz, kemik sintigrafisi ile tanı konur.
Kişinin uzun süreli ve spor yapmasını engelleyici ağrı şikayeti mevcuttur. - Patolojik kırıklar:
Zeminde bir tümöral lezyon vardır, bu bir basit kemik kisti de olabilir, malign tümör de. Kemiğin yapısını zayıflattıkları için kırığa yol açarlar.
Kemiğin gelişim bozuklukları, atrofi, enfeksiyonu sonrasında da olabilir.
Kırık iyileşmeyisin etkileyen faktörler nelerdir?
Sistemik faktörler:
- Yaş (ileri yaş)
- Anemi
- Diyabet
- Sistemik enfeksiyonlar
- Sistemik hastalıklar
- Hormonal etkiler
- Beslenme
- İlaçlar
- Nörolojik bozukluklar
- Patolojik kırık
Lokal faktörler:
- Kapalı-açık olması
- Birlikte yumuşak doku yaralanması
- Eklem içi kırık olması
- Lokal dolaşım
- Enfeksiyon
- Kırık tipi
- İnterpozisyon
- Kemik tipi
- Tespit
Kırık komplikasyonları nelerdir?
- Malunion: Kötü pozisyonda kaynama
- Kaynamanın gecikmesi
- Kaynamama-yalancı eklem (psödoartroz)
- Gelişme kusuru
- Avasküler nekroz (beslenememesi)
- Enfeksiyon
- Büyüme kusuru
- Aşırı kallus
- Sinostoz: İki yan yana kemiğin kaynaması
Sistemik komplikasyonlar:
- Şok (yarattığı kanamadan dolayı)
- Tromboemboli
- Yağ embolisi (özellikle gençlerde)
- Pnömoni
- Dekubit ülserleri
- Refleks sempatik distrofi (Kırılan uzvunu kullanmamasına bağlı olarak)
Lokal komplikasyonlar:
- Cilt, damar, sinir yaralanmaları
- Kompartman sendromu
- Kas-tendon yaralanmaları
- Komşu organ yaralanmaları
- Komşu eklemlerde sertlik-hareket kaybı
- Komşu eklemlerde travmatik artrit-şişlik
- Myositis ossifikans (kemik içinde kalsifikasyonlar)
- Kullanılmayan kaslarda atrofi
Çocuk ve erişkin kırıkları arasındaki farklar nelerdir?
- Büyüme bozuklukları: Kısalık, varus, valgus, rekurvatum
-
Remodelasyon: Çocuk kemiklerinin kırıklarından sonra yeniden şekillenme kapasitesi çok fazladır.
Çocuğun yaşı küçüldükçe ve kırık fizise yakınlaştıkça remodelasyon artar. -
Kaynama hızı: Çocuk kırıkları daha erken kaynar.
Kaynama hızı çocuğun yaşı ve kırığın yeri ile yakından ilişkilidir. - Kaynamama: Nadiren görülür.
- Aşırı uzama: Kırık sonrası kanlanmanın artması ile metafiz alırı uyarılabilir ve kırık olan ekstremitede aşırı uzama meydana gelebilir.
Çocuklara özel kırıklar nelerdir?
Torus kırığı:
- Metafiz ve diafizer kemik birleşiminde tek korteksin kırıldığı diğer korteks ve her iki periostun sağlam kaldığı pediatrik kırık tipidir.
- Genellikle radius distalinde görülür.
- 3 haftalık istirahat ateli yeterli olur.
Yeşil ağaç kırıkları:
- Çocukların kemikleri olgunlaşmasını tamamlayamadığı için daha esnektir.
- Gerilmeye maruz kalan korteks kırılır ve periost yırtılır, kompresyona maruz kalan tarafta ise korteks ve periost sağlam kalır.
- Genellikle ön kol kırıklarında görülür.
Plastik deformasyon:
- Çocukların kemikleri uygulanan kuvvet sonucu plastik (kalıcı) deformasyona uğrayabilir.
- Özellikle ulnada görülür.
- 20 dereceden fazla açılanma varsa,
Çocuk 4 yaşından büyükse,
Supinasyon-pronasyon kısıtlılığı varsa,
Deformite dışarıdan belli oluyorsa
Düzeltilmelidir.
Çocuklarda en sık görülen kırıklar nerelerdedir?
- Klavikula
- Ön kol çifti (radius+ulna)
- Humerus distal uç (Kompartman sendromu sık olur, takip önemli)
- Femur
- Tibia
Çocukta istismar düşündürecek bulgular nelerdir?
- Özellikle 1 yaş ve öncesindeki femur kırıklarında çocuk suistimali düşünülmelidir.
- Ailenin ilk çocuğu olması
- Eski beyin hasarının bulunması (sarsılmış çocuk sendromu)
- Sigara söndürme izi bulunması
- Bilateral kırık olması
- Ailenin tedavi için geç başvurması
Epifiz kırıklarının özellikleri nelerdir?
- Epifiz zarar görürse büyüme etkilenebilir o yüzden dikkatli davranılmalıdır.
- Tip 1-2 iyi prognozlu, tip 3-4 orta, tip-5 kötüdür.
- Epifiz kırıkları genellikle konservatif tedavi edilir.
- Kapalı reduksiyon alçılama
- Opere edilecekse mümkün olan en az sayı ve büyüklükte implant tercih edilir.
Cerrahi endikasyonlar:
- Tip 3-4 epifizyolizler
- Kapalı redükte edilemeyen tip-2 epifizyolizler
- Damar, sinir, yumuşak doku yaralanması ile giden deplase kırıklar
- Konservatif tedavi edilemeyen kırıklar
Kalça kırığını nasıl anlarız?
- Kadın, yaşlı, demans klasik olgudur.
- Düştükten sonra şiddetli kalça ağrısı, yürüme zorluğu
- Fiziki bakıda kalça abdukte ve eksternal rotasyonda, bacak uzunlukları farklıdır.
- Direkt grafide belirgin kırık
Yaşılarda düşme riskleri nelerdir?
Değiştirilebilen risk faktörleri:
- Kas gücünü arttırmak (egzersiz, hareketli yaşam)
- Denge ve yürüme problemlerini ortadan kaldırmak
- 4 ya da daha fazla ilaç kullanımı
Diğer önemli risk faktörleri:
- Parkinson hastalığı
- Felç/inme öyküsü
- Artroz (kireçlenme)
- Anlayış bozukluğu
- Görme bozukluğu
Kalça kırığını önlemede düşmeden sonra en önemli önlem nedir ?
Vitamin D yetersizliği açısından destek tedavisi.
Kalça kırıklı kadınların %96’sında görülmektedir.
Osteoporoz riski açısından mutlaka değerlendirilmelidir her hasta.
Kalça kırığı sınıflandırması nasıldır?
Garden sınıflamasıdır.
- Valgus impakte veya eksik
- Tam deplase değil
- Tam parçalı deplase
- Tam deplase (AVN riski)
Kalça kırığında genç ve yaşlı hastanın farkları nelerdir?
Özellik bakımından:
Genç hasta:
- Yüksek enerjili travma
- Politravma
- Eşlik eden cidim kırığı
- Yüksek komplikasyon oranı vardır
- Tespit yapılır, eklem korunur
Yaşlı hasta:
- Düşük enerjili travma
- Genelde impakte veya deplase
- Tek travma
- Osteoporoz riski
- Diğer sağlık sorunları
- Mental sorunlar
- Kalp hastalıkları
- Yaşlıları bir an önce ayağa kaldırmak çok önemlidir.
Tedavi yöntemleri bakımından:
ARİF:
- Daha çok gençlerde
- Vidalar, teller, DHS, İMÇ
- Çivi tespiti subkondral ve paralel yapılır. (ancak bu yöntem uygulanırsa erken dönemde üstüne basılmaması gerekir.)
- Eklemi korur
- Daha az invazivdir. (Küçük kesi, daha az kan kaybı ve emfeksiyon riski, kardiak etkisi yoktur.)
- Daha yüksek reop oranları
- Daha az öngörülebilir sonuçlar
Endoprotez:
- Daha çok yaşlılarda
- Monopolar, bipolar, TKP (çimentolu, çimentosuz)
- Daha az reoperasyon
- Kalp/AC komplikasyonları
- Kemik ve eklem kaybı
- Kompleks cerrahi
- Daha belirgin komplikasyonlar
- Daha öngörülebilir sonuçlar
Hastanın yaşı veya tedavi önemli olmaksızın:
- <6 saat altında daha iyi sonuçlar alınır.
- < 48 saat sonra daha çok lokal komplikasyonlar
- > 48 saat sonra daha çok genel komplikasyonlar
Kalça kırıklarında tedavi yöntemini neye göre seçeriz ?
Tespit:
- Valgus, impakte kırıklar
- Genç, daha aktif ve redükte edilebilir.
Artroplasti:
- Yaşlı, daha çok komorbidite
- Parçalı kırıklar
- Kötü kemik kalitesinde
Total kalça protezi:
- Kısmen daha aktif, yürüyebilen yaşlı hastalarda
Kapalı tibia kırıklarında yarayı nasıl değerlendiririz ?
- Öykü (Yaralanmanın şiddeti için)
- Klinik bakı
- ATLS (advanced trauma life support)
- Yumuşak dokunun durumu
- Nörovasküler durum
- AP ve lateral direkt grafi
- Eğer hastada damar hasarı varsa anjiografi
- Kompartman riski varsa basınç monitorizasyonu
- Eğer eklem hasarı düşünülüyorsa BT (Asla hemen yapılmaz!)
- Yumuşak doku hasarını anlamak için de MR istenebilir.
