Ba1C2 Flashcards
1
Q
Noem vier soorten acute MDL-aandoeningen
A
maag/darm bloedingen
pancreatitis
infecties (enteritis, cholangitis)
symptomatisch galsteen lijden, diverticulitis
2
Q
Noem vier soorten chronische MDL-aandoeningen
A
infecties (virale hepatitis, Helicobacter Pyloris, parasitaire infecties)
inflammatoir (IBD, auto-immuun hepatitis, pancreatitis)
functioneel (IBS, motoriekstoornissen, achalasie)
(pre)maligne tumoren (slokdarm, maag, pancreas, galwegen, colon)
3
Q
Welke vier vormen van (algemene) diagnostiek kunnen plaatsvinden om tot een diagnose van een MDL-aandoening te komen?
A
laboratoriumonderzoek
radiologie
microbiologie
pathologie
4
Q
Welke vier dingen kunnen met laboratorium onderzoek onderzocht worden om tot een diagnose te komen van een MDL aandoening?
A
bloed
feces (calprotectine, FIT)
urine
ademtest (H. Pylori)
5
Q
Welke vier radiologieonderzoeken kunnen plaatsvinden om tot een diagnose van een MDL-aandoening te komen?
A
dynamische onderzoeken (passage foto’s)
conventionele onderzoeken (x-boz)
echografie
MRI/CT scans
6
Q
Welke twee vormen van MDL-specifieke diagnostiek kunnen plaatsvinden om tot een diagnose van een MDL-aandoening te komen?
A
endoscopie
functie onderzoeken
7
Q
Noem zes vormen van endoscopie
A
gastroscopie enteroscopie colonoscopie endo-echografie ERCP pil camera's
8
Q
Welke twee vormen van functie onderzoek zijn er?
A
manometrie
pH-metrie
9
Q
Waarvoor is endoscopie primair en secundair bedoeld?
A
primair: diagnostiek en behandeling
secundair: preventie
10
Q
Noem drie voorbeelden waarbij endoscopie heeft geleid tot preventie van kanker
A
bevolkingsonderzoek naar colon abdomen (colonkanker)
reflux oesophagitis, Barrett (slokdarmcarcinoom)
H. pylori infectie, atrophische gastritis (maagcarcinoom)
11
Q
Uit welke organen bestaat de bovenste tractus digestivus?
A
oesophagus
maag
duodenum
12
Q
Welke vijf vormen van aanvullend onderzoek zijn er?
A
gastroscopie X-thorax passage CT-scan (alleen op aanvraag patiënt) manometrie pH-metrie
zie blz 10 van Ba1C2.1
13
Q
Noem vijf indicaties voor gastroscopie
A
passageklachten (dus obstructie) refluxklachten (chronisch) maag ulcus anemie malena (verteerd bloed)
14
Q
Waarop duidt een white nipple?
A
dat er een recente bloeding is geweest
15
Q
Hoe worden varices vaak opgelost?
A
door een elastiekje eromheen te binden, worden (preventief of recidief) bloedingen voorkomen
16
Q
Welke classificatie is er voor de kans op bloedingen uit ulceraties?
A
Forrest classificatie (zie blz 15 van Ba1C2.1)
I: actieve bloeding (het bloed spuit eruit)
II: tekenen van een recente bloeding
III: laesie zonder bloeding
17
Q
Welke lagen kunnen met endo-echografie bekeken worden?
A
mucosa
submucosa
muscularis propria
serosa/adventita
18
Q
Welke drie functieonderzoeken zijn er voor de slokdarm?
A
manometrie (achalasie/slokdarmspasme)
X-slokdarm passage (barium esophagram, AP-view)
pH-metrie
19
Q
Welke vier vormen van beeldvormend onderzoek zijn er voor de dunne darm?
A
endoscopie
MRI enterografie
CT enterografie
pil camera
20
Q
Welke drie vormen van endoscopie zijn er voor de dunne darm?
A
single balloon enteroscopie
double balloon enteroscopie
spiral enteroscopie
21
Q
Noem vier indicaties voor beeldvormend onderzoek van de dunne darm.
A
ziekte van Crohn
ferriprieve anemie
rectaal bloedverlies
zeldzame tumoren (GIST, lymfomen, carcinoid, adenocarcinoom)
22
Q
Hoe wordt anemie vaak veroorzaakt?
A
door bloedvatuitstulpingen die kunnen zorgen voor bloedingen
23
Q
Welke drie vormen van beeldvormend onderzoek zijn er voor de dikke darm?
A
colonoscopie
CT colonografie
pil camera
24
Q
Noem vijf indicaties voor beeldvormend onderzoek van het colon
A
bevolkingsonderzoek (poliepen) IBD (colitis ulcerosa en M. Crohn) ferriprieve anemie (poliepen, colon carcinoom) veranderde defecatie patroon (> 50 jaar) chronische buikklachten
25
Hoe zie je bij colonoscopie het verschil tussen het colon transversum en het colon descendens?
colon transversum: driehoekige plooien
| colon descendens: ronde plooien
26
Hoe heet de overgan tussen de dikke en dunne darm?
valvula van Bohen
27
Welke drie vormen van colon poliepen zijn er?
adenomateuze poliepen: mogelijk maligne
inflammatoire poliepen: niet maligne
serrated poliepen (gekartelde poliepen): hyperplastische poliepen
28
Hoe worden verschillende benigne poliepen behandeld?
```
diminutieve poliepen (< 5 mm): cold snare
kleine poliepen (6-9 mm): cold snare / hot snare
sessile (zittende) poliepen (10-19 mm): en bloc hot snare after fluid injection
lateraal verspreidende poliepen (>2 cm): EMR, piecemeal endoscopic mucosal resection
pedunculated (gesteelde) polypen: endoloop / stalk injection
```
grote poliepen: eerst blauwe vloeistof, waardoor de poliep omhoog komt, daarna weghalen
29
Noem verschillen tussen colitis ulcerosa en M. Crohn.
colitis ulcerosa:
- continue, oppervlakkige ontsteking
- alleen in het colon
- heel veel rectaal bloedverlies
- chirurgie curatief
M. Crohn:
- skip / diepe ulceraties (meer zweertjes dan ontsteking)
- mond tot kont
- rectaal bloedverlies
- fistels, vernauwingen
- chirurgie restrictief (hoog risico recidief)
30
Wat is ERCP en wanneer wordt het gebruikt?
```
endoscopic retrograde cholangiopancreatography
NIET diagnostisch (kan pancreatitis geven door bacteriën)
gebruikt bij choledochus steen verwijdring, stenttherapie, gallekage, chronische pancreatitis
```
31
Welke vier vormen van beeldvormend onderzoek zijn er voor de pancreas en de galwegen?
ERCP (therapeutisch)
MRCP (diagnostisch)
endo-echografie (diagnostisch voor choledochus stenen, stenose, PSC, pancreas cyste en therapeutisch voor pancreas cyste drainage)
CT-scan
32
Welke vier vormen van beeldvormend onderzoek zijn er voor de lever?
echo lever
fibroscan
CT lever (4 fasen contrast)
MRI
33
Welke drie fases van het slikproces kun je onderscheiden?
```
orale fase (vrijwillig)
faryngeale fase (onvrijwillig)
oesophagiale fase (onvrijwillig)
```
34
Wat zijn sfincters?
kringspieren die individuele compartimenten van de holle buis van elkaar scheiden
35
Welke twee functies heeft peristaltiek?
voortstuwende functies
| beschermende functies
36
Uit welke drie delen bestaat het autonoom zenuwstelsel (AZS)?
EZS
parasympathicus
sympathicus
37
In welke twee plexussen zitten de EZS neuronen en waar bevinden die plexussen zich?
```
myenterische plexus (van Auerbach)
tussen LS en CS (longitudinale en circulaire spieren (?) )
slokdarm t/m rectum
```
submucosale plexus (van Meissner)
alleen in submucosa
dunne en dikke darm
38
Wat monitoren de myenterische neuronen?
```
rek van spieren
pH
osmolaliteit
mechanische stimulatie
...
```
39
Waar gaat de output van de myentrische neuronen naartoe?
gladde spieren
sekretorische cellen
submucosale endocriene cellen
bloedvaten
40
Uit welke twee stappen bestaat de peristaltiek?
```
stap 1:
gelijktijdige inhibitie (NO) via caudale deel van de dorsale motorische kern van de n. vagus in alle delen van de slokdarm, waardoor er spierrelaxatie ontstaat (de inhibitie duurt distaal langer)
```
```
stap 2:
sequentiele excitatie (ACh) via het rostrale deel van de dorsale motorische kern van de n. vagus, waardoor spiercontractie ontstaat
```
afbeelding op blz 7 en 8 van Ba1C2.2 !
41
Op welke twee manieren kan glad spierweefsel geïnnerveerd worden?
multiunit innervatie: weinig intracellulaire koppeling (geen gap junctions), cellen worden geisoleerd geinnerveerd (iris, piloerector spier)
unitary innervatie: veel intracellulaire koppeling, geven oscillatoire contracties (dus in maagdarmkanaal)
vervolgens worden slow-waves oscillaties gegenereerd die ritmische contracties opwekken
42
Welke drie typen van actiepotentialen zijn er in glad spierweefsel?
```
spike (lijkt op skeletspier, vooral unitary)
plateau (lijkt op hartspier, duidelijk plateau)
slow waves (autoritmische oscillaties, graduele respons totdat de drempel bereikt wordt (actiepotentiaal), gemoduleerd door lokale humorale, mechanische en rek stimuli, ritmische contracties)
```
43
Noem een aantal oorzaken van dysfagie
```
maligne/benigne slokdarmtumor
ontsteking (refluxziekte, eosinofiele oesofagitis)
extra-oesofageale tumor (schildklier/mediastinum)
hiatus hernia
stricturen
devertikel (hoog-laag)
motiliteitsstoornis
neuromusculair/systemisch
```
44
Wat hoort in de anamnese bij dysfagie?
```
slik of passageprobleem
duur van de klachten
gewichtsverlies
refluxklachten
regurgitatie
hoesten/aspiratie
heesheid
pijn op borst/rug/schouder
```
bestraling
neuromusculaire/systemische ziekten
45
Welk aanvullend onderzoek kan gedaan worden bij de klacht dysfagie?
```
endoscopie
manometrie
zuur-impedantie meting (24 uurs pH-metrie)
slikvideo
CT-MRI scan
```
46
Wat is achalasie en hoe ontstaat het?
bewegingsstoornis van de slokdarm
verlies van ganglioncellen in plexus myentericus (die NO afgeven, wat zorgt voor inhibitie), wat leidt tot dysfunctie inhibitoire neuronen (NOS) distale oesofagus / LES (lower esophageal sphincter), waardoor de cellen niet meer kunnen relaxeren
oorzaak: ontstekingsinfiltraat (autoimmuun/viraal/genetisch)
47
Waarop duiden het bird's beak sign en een 'sigmoid-shape' oesofagus?
achalasie
48
Op welke drie manieren kan de druk van de LES verminderd worden?
farmacologisch --> calciumblokker/nitraat zorgen voor ontspanning
pneumische dilatatie --> met ballon
(surgical) myotomie --> chirurgisch de spier insnijden
49
Noem twee manieren van myotomie van de LES
Heller myotomy
| perorale endoscopische myotomie (POEM)
50
Wat gebeurt er bij een Heller myotomy van de LES?
Insnijding tot op de mucosa vanaf de oesofagus (paar cm boven het diafragma) tot 1-2 cm over de maag
51
Wat is anterior (dor) fundoplication?
Deel van de maag wordt na Heller myotomie over de slokdarm heengewikkeld om externe druk te geven die reflux tegengaat
52
Wat is perorale endoscopische myotomie (POEM)?
met warmte een deel van de LES verbranden, waardoor die niet volledig meer kan samentrekken
is minimaal invasief
53
Welke vier soorten hiatus hernia zijn er?
I: sliding (deel maag gaat door diafragma heen)
II: paraoesofageaal (deel maag gaat langs oesofagus door diafragma heen en zit meer craniaal dan LES)
III: combi
IV: III+ (rupturatie)
54
Welke twee soorten divertikels kunnen er bij de slokdarm zijn?
cervicaal: Zenker's diverticulum, uitstulping van de slokdarm naar buiten de borstholte
epifrenisch: deel van de maag boven het diafragma
de divertikels vullen zich en drukken tegen de slokdarm aan, waardoor er passageklachten ontstaan
55
Wat is de standaard voor behandeling van slokdarmkanker?
operatie voorafgegaan door chemotherapie en bestraling
56
Welke twee niet-operatieve alternatieven zijn er voor de behandeling van slokdarmkanker wanneer patiënten geen operatie aankunnen?
```
endoluminale stenting
(chemo)radiotherapie
```
57
Welke drie soorten zuurgerelateerde problemen zijn er?
- zure reflux / reflux oesofagitis
- ulcus ventriculi
- ulcus duodeni
58
Welke drie soorten laesies zijn er van defecten in het epitheel?
ulcus
erosies
aften
59
Wanneer wordt iets gedefinieerd als ulcus?
defect/wond in het epitheel met diameter van groter of gelijk aan 0,5 cm en die doordringt tot in de submucosa
60
Wat is het verschil tussen een billroth-I-maag en een billroth-II-maag?
billroth-I-maag: na amputatie van het gastrineproducerende deel van de maag wordt het duodenum aan de maag vastgemaakt
billroth-II-maag: eerste deel jejunum aan de maag vastgemaakt
61
Door wie is de helicobacter pylori bacterie gevonden?
Warren en Marshall
62
Wat zijn de primaire en secundaire concequenties van een H. pylori infectie?
primair:
chronische actieve gastritis (bij iedereen, is alleen microscopisch te zien)
```
secundair:
ulcus duodeni/ventriculi
atrophische gastritis
maagkanker
maaglymfoom
```
63
Welke twee soorten medicijnen geven ulcera?
NSAIDs
| aspirine
64
Welke gastroduodenale bijwerkingen kunnen NSAIDs en aspirine hebben? Waarom is dit vaak asymptomatisch?
erosies in de maag (50%)
endoscopie ulcera (15-30%)
ulcuscomplicaties (3%)
asymptomatisch want het zijn pijnstillers
65
Met welke drie soorten therapie wordt een maagbloeding behandeld?
injectie therapie
thermische therapie
mechanische therapie
66
Hoe werkt injectie therapie van een maagbloeding?
toedienen van adrenaline in het bloedvat dat bloed, waardoor er constrictie ontstaat en de bloeding minder heftig is
67
Welke drie typen maagbloeding zijn er?
spuiter
oozend
visible vessel
68
Hoe werken de twee types thermische therapie van een maagbloeding?
Goldprobe: bloedvat dichtbranden
Argon Plasma Coagulatie: een sonde vuurt argongas af, en zorgt voor stolling door elektrische stroom die ontstaat wanneer het biologische weefsels raakt
69
Hoe werkt mechanische therapie van een maagbloeding?
er wordt een clip gezet op het bloedvat, waardoor het niet meer kan bloeden
70
Welk bloedvat geeft het vaakst bloedingen in ulcera in het bulbusgebied?
a. gastroduodenale
71
Wat zijn de drie doelen van het stoppen van bloedingen uit een peptisch ulcus?
```
circulatie stabiliseren (vloeistofvervangende middelen)
huidige bloeding stoppen (zo nodig endoscopische hemostase, eventueel angiografie of operatie)
preventie van toekomstige bloedingen
```
72
Wanneer en waarom geef je een patiënt een protonpompremmer?
direct een infuus met NaCl (0.9%), dan zorg je ervoor dat de patiënt niet in shock raakt, eventueel bloedtransfusie
tegelijk een protonpompremmer: zuur neutraler maken, waardoor een stolsel kan vormen
(daarna bloedtransfusie en gastroscopie)
73
Wat is coiling?
spiraalvorm in een bloedvat aanbrengen, waardoor stollingen sneller kunnen optreden
74
Op welke drie manieren kunnen ulcera medicamenteus behandeld worden?
zuurremmers (histaminereceptorblokkers (H2-blokkers) of protonpompremmers (PPIs))
anti-H. pylori therapie
staken NSAIDs / vervanging door COX-2 selectief NSAID met PPI
75
Wat is triple-therapie voor eradicatie van H. pylori en waarom is dit zo?
PPI met twee antibiotica (antibiotica zijn minder effectief in zuur milieu (--> PPI), bacterie kan resistent worden bij monotherapie en antibiotica penetreert mucuslaag slecht)
76
Wat is een pneumoperitoneum?
abnormale aanwezigheid van lucht of ander gas in de peritoneale holte, een potentiële ruimte in de buikholte
onder diafragmakoepels is er lucht (goed zichtbaar op X-thorax)
77
Noem drie risicofactoren van zure reflux
hernia diafragmatica: sluitspier werkt niet heel goed meer
overgewicht: grotere druk in de buik
roken: slecht effect op sluitspier
78
Welke drie consequenties kan zure reflux hebben?
reflux oesofagitis
Barrett slokdarm
adenocarcinoom slokdarm
79
Noem vier functies van de HCl secretie
verdediginslinie:
destructie van pathogene bacteriën en virussen en denaturatie van toxische eiwitten
rol spijsvertering:
verbreking van waterstofbruggen in voedingseiwitten --> denaturatie --> bevordert hydrolyse door proteases in maag en darm
activering pepsinogeen (tot pepsine) en maag lipase
co-secretie intrinsic factor (IF)
is nodig voor vitamine B12 absorptie in de dunne darm
80
Wat zijn drie potentiële nadelen van HCl?
potentiële beschadiging van eigen weefsel
chemische reacties kunnen onbedoeld plaatsvinden
de rest van de darm is pH-neutraal, dus al het zuur moet ook geneutraliseerd worden
81
Door welke cel wordt HCl geproduceerd? Wat produceert die cel nog meer?
pariëtale cel, IF
82
Welke drie hormonen reguleren de HCl-productie? Door welke cellen worden ze geproduceerd? Stimuleren of remmen die de HCl-productie?
gastrine (G-cel): stimulatie
somatostatine (D-cel): remming
histamine (EC-cel): stimulatie
83
Stimulatie en remming HCl secretie op blz 3 van Ba1C2.4
stimulatie: histamine (EC-cellen in corpus) is centrale fysiologische activator. afgifte hiervan wordt gestimuleerd door gastrine (antrum) en ACh (cholinerge neuronen via n. vagus)
remming:
- somatostatine (D-cellen in antrum) is centrale fysiologische remmer en remt EC-cel en pariëtale cel
- secretine en GIP uit duodenum remmen pariëtale cellen
- CCK stimuleert D-cellen en verhoogt dus afgifte van somatostatine
- PGE2 remt pariëtale cel
84
Welke vier exocriene producten worden er door het corpus van de maag uitgescheiden?
pepsinogeen
maaglipase
intrinsic factor
HCl
85
Welke drie fases zijn er waarin de maagzuursecretie geremd of gestimuleerd wordt?
cefale fase: nog niet in de maag
gastrische fase: afgifte gastrine en activering pariëtale cel (eventueel somatostatine)
intestinale fase: vooral geremd door secretine en CCK
86
Wat is het Zollinger-Ellinson syndroom?
Het syndroom van Zollinger-Ellison is een zeldzame, ernstige aandoening met kleine tumoren in de dunne darm (twaalfvingerige darm) of alvleesklier. Deze tumoren worden neuro-endocriene tumoren genoemd (NET). Deze tumoren produceren het hormoon gastrine. Gastrine zet de maag aan tot overmatige productie van maagzuur. Hierdoor kunnen ernstige zweren in de slokdarm, maag en dunne darm ontstaan.
87
Wat is vaak een reden voor het verlies van het zoutzuurexcretie remmend mechanisme van secretine?
Ulcus duodenum
88
Hoe werkt de neuro-hormonale stimulatie van maagzuur secretie? Hoe wordt dit proces versneld?
Blaasjes onder de invaginaties van de pariëtale cel: tubulovesicular system. Daarop zitten de protonpompen die nodig zijn voor afgifte van HCl.
Activatie door histamine ( --> cAMP --> proteïne kinases -->)
1. fosforylering
2. vesicle fusie
3 kanaal activering
Versneld door gastrine of ACh (of eigenlijk efficiënter gemaakt) --> IP3 --> Ca2+ --> proteïne kinases
89
Wat zit er in een tubulo vesicle?
protonpomp (wisselt H+ en K+ uit)
chloridekanaal
kaliumkanaal
90
Hoe komt de cel aan zijn zuur om uit te scheiden?
CO2 en H2O worden door carbo-anhydrase (CA) omgezet in HCO3- en H+ (uitgewisseld tegen K+, wat direct weer naar buiten gaat).
HCO3- gaat naar het bloed (uitgewisseld met Cl- door een anion exchanger (AE).
Cl- gaat mee met het K+ naar buiten (vanwege lading)
91
Noem twee histamine H2 receptor antagonisten en hun werking.
Ranitidine, Zantac®
blokkeren histamine H2 receptoren, weinig bijeffecten (H1 receptoren in luchtwegen en bloedvaten worden niet geblokkerd)
de antagonisten competeren histamine weg, waardoor er dus minder stimulatie van zuurvorming is.
(niet bruikbaar bij Zollinger-Ellison)
92
Noem twee protonpompremmers en hun werking.
Omeprazol (Losec®), is een prodrug en verandert onder invloed van zuur van vorm (wordt geprotoneerd), want is een zwakke base, waardoor accumulatie ontstaat. Uiteindelijk ontstaat er een vierde ring aan de PPI, waarna het een actief molecuul is. Het bindt irreversibel (met covalente binding) aan een protonpomp.
Werkinkg: 18 uur.
93
Noem 3 NSAIDs. Hoe zorgen die ervoor dat maagulcera kunnen ontstaan? Hoe kun je dit proberen te voorkomen?
aspirine, ibuprofen, diclofenac
NSAIDs zijn zwakke zuren (?) en kunnen een H+ binden, waarna ze neutraal worden. Geladen kunnen ze niet door het plasmamembraan, maar met een H+ kan het wel naar de cel toe → accumuleren in cellen → remt COX1 → minder afgifte PGE2 → ... → minder mucus → celbeschadiging.
Voorkomen door ook een PPI te geven
94
Wat zijn de vijf beschermende effecten van prostaglandine E2?
mucinesecretie verhoogd (zorgt voor beperkte diffusie en een neutraal milieu voor de cellen onder de mucinelaag)
HCO3- secretie verhoogd (zorgt voor neutralisatie van zuur, stimuleert dus de vorming van de mucinelaag)
HCl-secretie verlaagd
lokale bloed flow verhoogd
celproliferatie verhoogd
95
Bekijk alle plaatjes van Ba1C2.4 nog goed!
okay
96
Welke drie soorten spijsverteringsenzymen worden er door de exocriene pancreas gesecreteerd richting het duodenum?
eiwitafbrekende (proteolyische) pro-enzymen
vetafbrekende (lipolytische enzymen
koolhydraatafbrekende (glycosidische) enzymen
97
Welke vier eiwitafbrekende (proteolytische) pro-enzymen maakt de pancreas?
trypsinogeen
chymo-trypsinogeen
pro-elastase
pro-carboxypeptidases
98
Welke twee vetafbrekende (lipolytische) enzymen maakt de pancreas?
pancreas lipase
| pro-colipase
99
Welk koolhydraatafbrekend (glycosidisch) enzym maakt de pancreas?
alfa-amylase
100
Welke twee voordelen heeft de secretie van bicarbonaat in het duodenum?
voorkomen van zuurschade aan de darmwand (ulcera)
| zorgt voor optimale pH voor digestieve enzymen in het duodenum (pH>6)
101
Door welk peptidehormoon worden acinaire cellen gereguleerd in de exocriene pancreas en wat scheiden ze vervolgens uit?
CCK of gastrine
| eiwit en enzymen
102
Door welk peptidehormoon worden ductulaire cellen gereguleerd in de exocriene pancreas en wat scheiden ze vervolgens uit?
secretine
| NaHCO3 rijke stof
103
Omschrijf een acinaire cel
Veel ruw ER, groot Golgi systeem, veel blaasjes, raken het membraan even aan en geven de inhoud (enzymen) af aan het lumen (exocytose): hit en run systeem
104
Hoe wordt de acinaire secretie in de pancreas gereguleerd? zie ook blz 3 van Ba1C1.5
ACh en CCK --> Gq eiwit aan PLC (fosfolipase C) --> PI-4,5P2 wordt omgezet in DAG en IP3, IP3 zorgt voor vrijkoming van Ca2+, wat zorgt voor secretie
(ACh geremd door vatogomie / atropine)
105
Op welke twee manieren wordt de ductulaire secretie in de pancreas gereguleerd? zie ook blz. 4 van Ba1C1.5.
1. Anion exchanger (AE) geeft een netto HCO3- secretie, wordt namelijk ingewisseld voor Cl- (wat daarna weer direct door CFTR (gereguleerd chloorkanaal) naar buiten de cel gaat)
Ook Na+ en K+ zijn hierbij betrokken.
2. guanyline bindt vanuit het lumen aan GC-C (guanylyl cyclase), wat zorgt voor vorming van cGMP, wat bindt aan cGK (cGMP-afhankelijk eiwit kinase), wat met cAK (cAMP-afhankelijk eiwit kinase) zorgt voor activering van AE en dus voor uitscheiding van HCO3-.
secretine (vanuit bloed) zorgt ervoor dat AC cAMP vormt, wat cAK stimuleert (dit wordt juist geremd door somatostatine)
106
Wat coördineert luminocriene regulatie en wat doet endocriene regulatie?
luminocrien: acinaire en ductulaire secretie
endocrien: koppeling van HCl toevoer aan HCO3- secretie naar duodenum
107
Hoe belangrijk zijn de verschillende fasen voor de stimulatie van de pancreassecretie?
intestinale fase heel belangrijk
cephalische fase ook wel belangrijk
gastrische fase minder belangrijk
108
Hoe werkt secretine?
H+ zorgt in de S-cellen voor afgifte van secretine, wat ervoor zorgt dat ductuale cellen HCO3- gaan afgeven richting het duodenum, waardoor de H+ concentratie zakt
109
Wat houdt de competitie van trypsine in?
CCK-RF (CCK-releasing factor) wordt door de maag uitgescheiden, wat zorgt voor uitscheiding van CCK in de I-cellen vanuit het duodenum, waarna trypsine wordt uitgescheiden door de acinaire pancreas, wat voedingseiwit afbreekt.
Trypsine gaat CCK-RF afbreken wanneer er geen voedingseiwit meer is, waardoor er dus geen CCK meer wordt gemaakt etc. en uiteindelijk er ook minder trypsine is.
110
Hoe wordt pancreas zelfvertering voorkomen?
- zymogenen worden in een inactieve (pro-)vorm aangemaakt (behalve lipase (heeft prolipase nodig) en alfa-amylase)
- cellulaire sequestratie van zymogenen in granulae
- verpakt tezamen met trypsin inhibitor (TI)
- zymogeen secretie en activering in gescheiden anatomische compartimenten (enterokinase (eiwitsplitsend enzym en knipt trypsinogeen tot actief trypsine) exclusief in duodenum)
111
Wat doet trypsine en uit welke stof wordt het gevormd?
gevormd uit trypsinogeen door enterokinase, splits alle andere pro-enzymen (chymotrypsinogeen, pro-elastase, trypsinogeen zelf, etc.)
112
Waaruit bestaan de endocriene en exocriene secretie van de pancreas? door welke cellen?
endocrien: secretie van glucagon door alfacellen en insuline door bètacellen
exocrien: verteringsenzymen door de acinaire cellen en elektrolyten (vooral HCO3-) door de ductale cellen
113
Welke zes soorten verteringsenzymen worden uitgescheiden door de acini in de pancreas?
```
amylase
lipases
proteases
carbohydrates
lipids
proteins
```
114
Welke vier elektrolyten worden vooral door de ducti van de pancreas uitgescheiden?
natrium
kalium
chloride
bicarbonaat
115
Wat is de functie van CCK?
secretie van enzymen uit de pancreas
116
Wat is de functie van secretine?
water en bicarbonaat secretie
117
Wat is de respons van de pancreas op eten?
is ook gekoppeld aan de motiliteit van het gastro-intestinale stelsel (vasten --> migrating motor complex (MMC) actief)
eten --> in het eerste uur sterk toegenomen uitscheiding van enzymen, toename blijft voor 3-4 uur
118
Wat is exocriene insufficientie?
maldigestion: inability of the exocrine pancreas to maintain a normal food digestion
119
Welke drie dingen kunnen malabsorptie veroorzaken? noem twee voorbeelden van ziektes die daarbij horen.
verminderde pancreassecretie
- pancreatitis (acuut/chronisch)
- tumor (obstructie van PD)
post-surgery
- pancreatic surgery
- roux-and-Y
impaired intestinal environment
- coeliaki
- M. Crohn
- Zollinger-Ellison
120
Uit welke drie delen bestaat de klinische definitie van acute pancreatitis?
1. symptomen (abdominale pijn)
2. serum amylase/lipase > 3x ULN
3. radiologische afbeelding consistent met pancreatits (acute situatie: CT laat normale pancreas zien)
121
Noem een aantal risicofactoren voor pancreasinsufficiëntie.
```
chronische pancreatitis
(ernstige) acute pancreatitis
necrotiserende pancreatitis
alcohol
galstenen
triglyceridemie
autoimmuun pancreatitis
...
```
122
Wat is fibroinflammatory syndrome? Wat is histologisch te zien?
repetitive episodes of inflammation lead to irreversible pancreatic tissue damage
histologisch: features of chronic irreversible damage to the pancreas (calcification, fibrosis, atrophia)
123
Wanneer treedt malabsorptie op? welk enzym ondervindt het snelst problemen?
wanneer de capaciteit voor enzymsecretie is verminderd met meer dan 90%
lipasesecretie vermindert sneller dan secretie van proteolytische enzymen (dus vormt het snelst een probleem)
124
Hoe groot is de kans dat exocriene insufficiëntie optreedt bij chronische pancreatitis?
als er calculi zijn: 80%
| als de ductus pancreaticus (?, main duct) ook gedilateerd is: 82,8%
125
Noem drie mechanismes die vaak maldigestie veroorzaken.
```
impact on pancreatic secretion (verminderde neuronale en hormonale stimulatie)
postcibale asynchrony (dus enzymen worden wel gemaakt, maar komen niet uit bij het voedsel)
functional changes (due to extent of removed pancreatic tissue or due to the underlying disease)
```
126
Hoe komt het dat coeliakie ook exocriene insufficiëntie krijgen? Hoe kan het opgelost worden?
atrofie is van de mucosa (van het ontstoken duodenum) en dus verminderde secretie van CCK en secretine
herstelt naarmate de inflammatie afneemt → insufficiëntie neemt af → stoppen met tabletten met enzymsuppletie
127
Waarop moet je letten als je de faeces elastase van een coeliakipatiënt met diarree test?
kan vals positief zijn, omdat er verdunning is van de faeces
128
Noem vier symptomen van exocriene insufficiëntie
abdominale kramp
gewichtsverlies
steatorrhoe
deficiëntie van vetoplosbare vitamines (ADEK)
129
Noem een aantal tests die je kunt doen om de diagnose exocriene insufficiëntie te stellen
directe tests:
- pancreassecretie verzamelen na IV administration of secretagogue
- hormonale stimulatie test: CCK/secretine
indirecte tests:
- Van de Kamer test (gouden standaard): kwantificatie van de coëfficiënt van vetabsorptie na bepaling van vet in de faeces
- mixed C-triglyceride ademtest: gelabeled substraat
- faeces elastase
130
Wat is de Van de Kamer test? Welke nadelen zitten eraan?
5 dagen elke dag 100 g vet eten, faeces van de laatste 3 dagen verzamelen, zou bij gezonde personen <7% van het vet in moeten zitten
nadelen:
- patiënt moet exacte voedingswaarde van vet weten
- niet makkelijk toe te passen
- niet chill en moeilijk om te onderzoeken
131
Hoe werkt een C-triglyceride ademtest? Wat zijn de nadelen?
gelabeld substraat en een testmaaltijd
intraduodenale hydrolyse van het substraat van de pancreasenzymen
13C gemarkeerde metabolieten komen vrij en metaboliseren in de lever
13CO2 wordt uitgeademd en gemeten
nadelen:
- duurt lang
- schaars beschikbaar
- duur
132
Hoe werkt faeces elastase? Wat zijn de voor- en nadelen?
elastase is een protease enzym, blijft stabiel door het hele GI systeem
voordelen:
- makkelijk en goedkoop
- goed beschikbaar
nadelen:
- vals positieve uitslagen door diarree
- detecteert alleen ernstige pancreasinsufficiëntie
dus gebruiken voor diagnose, niet voor monitoren van therapie
133
Wat zijn de twee doelen van behandeling van pancreasinsufficiëntie?
vermindering van maldigestie-gerelateerde symptomen
| normale voedingsstatus
134
Waaruit bestaat pancreatic enzyme replacement therapie (PERT)?
capsules met enterisch gecoate (om pH barriere te weerstaan) microbead enzymen, lossen op als pH>5,5
alleen beschikbaar als porcine (van varkens), geven door de maaltijd heen
135
Waarop moet je letten als je PERT geeft?
niet te veel (50 000 units lipase per maaltijd en 25 000 units bij een tussendoortje)
als je meer dan 100 000 units geeft, komen er bijwerkingen (misselijkheid, overgeven, abdominale klachten)
136
Wat moet je doen als PERT niet effectief is?
PPI toevoegen --> zuur neutraliseren, waardoor de enzymen eerder vrij kunnen komen
137
Overzicht om effect te evalueren van PERT op blz 19 van Ba1C1.5 en samenvatting op volgende blz
okayy
138
Anatomie van de galwegen en ductus pancreaticus op blz 3 van Ba1C2.6
okay
139
Wat is de mortaliteit van acute en chronische pancreatitis?
acute: 9%
chronische: tot 50% in de eerste 25 jaar
140
Wat is het verschil tussen milde en ernstige aanvallen van acute pancreatitis?
mild: binnen 3-5 dagen uit het ziekenhuis
| ernstig (10-20%): necrotisch weefsel, wekenlang in het ziekenhuis, hoog mortaliteitscijfer
141
Wat is het verschil tussen acute en chronische pancritis?
acute: steriele ontsteking (niet door bacteriën of virussen veroorzaakt), geen restafwijkingen
chronische: littekens (fibrose) en soms stenen in de alvleesklier, de functie wordt minder en ze kunnen tekort aan enzymen krijgen
het is eigenlijk meer een spectrum (normaal-acuut-chronisch)
142
Noem de vier meest relevante pancreasziektes.
cystische fibrose
acute pancreatitis
chronische pancreatitis
pancreaskanker (5-jaarse overleving < 10%)
143
Wat is de klinische presentatie van acute pancreatitis?
```
ernstige pijn in epigastrium
straalt door naar de rug
misselijkheid en braken
koliekpijn (als het een oorsprong in de galwegen heeft)
6-12 uur na binge drinken
```
144
Wanneer kan de diagnose van acute pancreatitis gesteld worden?
klinische verschijnselen en serum amylase/lipase meer dan 3 keer boven ULN
145
Noem een aantal oorzaken van acute pancreatitis.
```
obstructie (galstenen)
toxines of drugs (dus ook medicijnen)
trauma
metabole abnormaliteiten
overervende aandoeningen
infectie
vasculaire abnormaliteiten
gemengde condities
```
146
Acute pancreatitis, ernstigheid en mortaliteit op blz 6 van Ba1C2.6
okay
146
Acute pancreatitis, ernstigheid en mortaliteit op blz 6 van Ba1C2.6
okay
147
fases van events bij acute pancreatitis: zie blz 7 van Ba1C2.6
okay
148
Wat is de oorzaak van de problemen bij acute pancreatitis?
autodigestie (trypsinogeen wordt door enteropeptidase omgezet in trypsine, waarna alle zymogenen omgezet worden in enzymen)
149
Wat zijn de complicaties van acute pancreatitis?
```
pijn
misselijkheid en braken
koorts
jaundice (geelzien)
pseudocysten
infectie/necrose/abces
sepsis (bloedvergiftiging)
MOF
```
150
Wat zijn witte puntjes als je kijkt naar een acuut ontstoken pancreas?
verzepingen
151
Hoe wordt acute pancreatitis behandeld?
```
supportive
remove cause
intensive care
endoscopic treatment
radiologic interventions
surgery
```
152
Wat is biliaire/galsteen pancreatitis?
pancreatitis die wordt veroorzaakt door een galsteen
153
Wat is acute necrotiserende pancreatitis?
acute pancreatitis --> respiratory failure --> ICU --> ontslagen van ICU --> verslechtering --> op CT is necrose te zien (empyeem ipv pancreas) --> behandelen met meropenem
154
Wat is te zien op een CT van de pancreas bij chronische pancreatitis?
stenen
155
Noem een aantal etiologische factoren die chronische pancreatitis tot gevolg kunnen hebben.
```
toxisch metabolisch
medicatie
toxines
idiopatisch
genetisch
autoimmuun
recurrent and severe pancreatitis
obstructive
```
zie voor voorbeelden hiervan blz 11 van Ba1C2.6
156
Wat is de prognose van chronische pancreatitis?
serieuze consequenties
mortaliteit:
15-20% direct gerelateerd aan de ziekte en complicaties daarvan
80-85% indirect gerelateerd, bijvoorbeeld malnutrition, alcoholic liver disease, trauma, smoking
geeft verhoogd risico om pancreaskanker te krijgen
157
Wat gebeurt er bij endoscopische therapie van chronische pancreatitis?
alvleesklierstenen worden weggehaald
158
Wat is een pancreatic pseudocyst?
holte gevuld met wondvocht
159
Hoe worden pseudocysten weggehaald?
via EUS (endosonografie) wordt de pseudocyst gepunctureerd en gedraineerd richting de maag (natuurlijke bypass wordt gevormd)
160
HC7 (bewustzijn) volgens mij geen tentamenstof
okay
161
Welke celtypen en structuren vind je in de lamina propria (rond klierbuizen)?
fibroblasten, bloedvaten, …
162
Welke functie heeft de muscularis mucosae en wat is de specifieke functie van de takjes die langs de klierbuizen lopen?
Voor het uitknijpen van het zuur dat wordt geproduceerd
163
Uit hoeveel spierlagen bestaat de tunica muscularis?
Transversaal
Circulair
Longitudinaal (buiten)
164
Uit welk celtype bestaat de serosa? Waar is de serosa een onderdeel van?
bindweefsel, buitenzijde begrensd met mesotheelcellen
165
Als je het antrum/pylorus gebied vergelijkt met het fundus gebied, welke celtypen ontbreken er dan in het pylorus gebied en welke celtypen zijn er aanwezig die je niet in het fundus gebied vindt?
Pariëtale cellen, hoofdcellen (en muceuze halscellen) ontbreken in het pylorusgebied, wel veel slijmnapcellen.
166
Lokaliseer de Gobletcellen in een gastritisbiopt en verklaar hun betekenis
Slijmnapcel → Gobletcellen/slijmbekercellen door metaplasie (bacterie kan niet meer hechten).
167
Waar zitten helicobacter pylori bacteriën? op welke cellen?
op slijmnapcellen
168
Hoe worden de pakketjes klierweefsel genoemd die in het losmazige bindweefsel van de submucosa van het duodenum, direct onder de muscularis mucosae zitten? Wat is hun functie?
Klieren van Brunner
| Maken slijm met veel bicarbonaat: neutraliseren van zuur
169
Welke celtypen en structuren zijn er in de lamina propria te onderscheiden?
immuuncellen → bloedvaten, lymfocyten en plasmacellen, ook een aantal eosinofiele granulocyten
170
Zoek de plexus myentericus ( / van Auerbach ). In welke laag ligt deze en wat is de functie?
Tussen de spierlagen in, zijn groepjes zenuwcellen (langgerekte cellen met kleine kern en ronde ganglioncellen).
zie afbeelding op blz 8 van VO.3 van week Ba1C2
171
Heeft de wand van het ileum dezelfde basisstructuur als de wand van het duodenum? Wat zijn de verschillen en wat de overeenkomsten? Hoe verklaart zich een en ander naar functie?
Dezelfde basisstructuur, muscularislaag is dunner bij het duodenum.
172
Je ziet in het ileum plaatsen met een hele hoge dichtheid van lymfocyten. Hoe heten deze aggregaten van lymfatische cellen?
Je ziet plaatsen met een hele hoge dichtheid van lymfocyten. Hoe heten deze aggregaten van lymfatische cellen?
Peyer’s patches: lymfoïd weefsel (granulocyten: donkere cellen) waar eiwitten aan het immuunsysteem worden gepresenteerd.
zie afbeelding op blz 9 van VO.3 van week Ba1C2
173
Welke epitheelceltype is meer aanwezig in de crypten van het colon? Hoe was dit in de dunne darm?
Relatief gezien meer slijmbekercellen (bijna alleen maar Gobletcellen), bijna geen enterocyten, zo nu en dan entero-endocriene cellen. Hier ontbreken de Paneth cellen.
174
Hoeveel spiercellagen zitten er in de tunica muscularis van het colon?
```
Twee lagen (circulair en longitudinaal)
Soms tenia coli zichtbaar
```
175
Vergelijk het weefselcoupe van een colon met M. Crohn met die van de normale dikke darm, wat zijn de verschillen?
Structuur van het colon minder goed herkenbaar, submucosa dikker geworden, soms normaal slijmvlies en soms heel anders (abces), daar veel bloedcellen (neutrofiele granulocyten). Dit reikt tot op en soms tot in de spier.
Ontstekingspatroon: ‘skipping lesions’, intermitterend.
De mucosa, submucosa en muscularis zijn aangedaan
176
Vergelijk het weefselcoupe van colitis ulcerosa met die van het normale colon, wat zijn de verschillen?
Het hele oppervlak is aangedaan, structuur van de buizen is anders geworden, minder slijmbekercellen, veel neutrofiele granulocyten.
Ontstekingspatroon is diffuus.
Mucosa (en muscularis mucosae), soms tot in submucosa zijn aangedaan.
177
Geef wat info over vitamine B12.
```
Vitamine B(12) / cobalamine is wateroplosbaar. Het zit in vlees en tegenwoordig ook in vleesvervangers.
Vitamine B12 wordt door bacteriën gemaakt (symbiose tussen microflora en een planteneter).
Het wordt aan het einde van de dunne darm opgenomen.
```
178
Wat zijn de effecten van vitamine B12 deficiëntie?
anemie
duizeligheid
vermoeidheid
179
Hoe gaat het absorptieproces van vitamine B12?
Het eiwit-B12 complex wordt in de maag door maagzuur en pepsine afgebroken
B12 bindt aan R-protein (RP)
B12-RP gaat naar de dunne darm
RP wordt door proteases uit de pancreas afgebroken
B12 bindt aan IF
B12-IF bindt aan cubilinereceptor op de darm cel
endocytose van B12-IF-receptorcomplex
lysosoom breekt IF af
B12 gaat naar de bloedbaan
zie blz 3 en 4 van VO.4 van Ba1C2 voor schematisch overzicht
180
Voor welke twee dingen is vitamine B12 belangrijk als cofactor?
- methionine syntase (wordt gevormd uit homocysteïne en 5-CH3-THF). Methionine wordt gevormd bij eiwitsynthese en celdeling (DNA/RNA/pathways), dus bij gebrek is er bijvoorbeeld ook gebrek aan rode bloedcellen → (macrocytaire) anemie, vitamine B12 zorgt voor overdracht van een methylgroep
- MMCoA mutase: vetzuren worden afgebroken en daaruit wordt energie gehaald, vitamine B12 zorgt voor ombouwing van het molecuul: zijgroep wordt verplaatst
wordt op blz 5 van VO.4 van Ba1C2
181
Waartoe leidt vitamine B12 (en foliumzuur) deficiëntie?
megaloblastaire erytropoëse: aanmaak van rode bloedcellen met een abnormaal groot celvolume, het aantal rode bloedcellen dat in het beenmerg wordt geproduceerd loopt bovendien sterk terug en dit samen leidt tot macrocytaire anemie
stijging van de homocysteïne- en methylmalonaat-concentratie in plasma
182
Waarop duidt een verhoogde concentraties van leukocyten en thrombocyten in het bloed?
een langdurig inflammatoir probleem
183
Waarom treedt bij een Crohn-patiënt de vitamine B12 deficiëntie veel sneller aan het licht? Hoe wordt dit behandeld?
Omdat het mogelijk is dat het terminale ileum aangedaan is en er geen vitamine B12 meer opgenomen kan worden. Verder is er een grotere behoefte aan vitamine B12 vanwege Crohn.
Behandeling: medicamenteus (prednison en anti-TNFs)
184
Waartoe leidt een gebrek aan vitamine D?
calciumdeficiëntie, waardoor de botten onvoldoende worden gemineraliseerd
185
Wat is de functie van vitamine D?
opname van kalk en fosfaat uit voedsel
186
Wat is de functie van vitamine D als steroïdhormoon?
maakt ECaC, calbindine en Ca-ATPase
187
Welke organen zijn betrokken bij de aanmaak van een functionerend vitamine D?
huid
lever
nier
188
Hoe werkt calciumabsorptie in de dunne darm? zie blz 9 van VO.4 van Ba1C2
Opname in de cel vindt plaats via een kanaal in de apicale plasmamembraan van de darmcel. Dit type epitheliaal calciumkanaal (ECaC; TRPV5/6) komt in vitamine D gereguleerde weefsels tot expressie. Het eiwit calbindine bindt Ca2+ en zorgt voor het transport van Ca2+ naar de basolaterale membraan, waar een ATPase er voor zorgt dat calcium naar de interstitiële ruimte en het bloed wordt getransporteerd. (Het in de figuur weergegeven antiport-mechanisme draagt in mindere mate bij tot calciumopname.)
189
Waarvoor wordt onderzoek naar alkalisch fosfatase gebruikt?
is verhoogd bij beschadigde (lever en) galwegen
189
Waarvoor wordt onderzoek naar alkalisch fosfatase gebruikt?
is verhoogd bij beschadigde (lever en) galwegen
190
Wat is hemochromatose? Hoe wordt het veroorzaakt?
ijzerstapelingsziekte, met name in de lever, komt door een ongeremde ijzerabsorptie, wat kan leiden tot beschadiging van weefsels en organen, met het risico van cirrose, leverkanker, diabetes en cardiomyopathie
Wordt veroorzaakt door een mutatie in het HFE gen, dat codeert voor een membraangebonden eiwit.
het hormoon hepcidine is hierbij belangrijk, dat na afgifte vanuit de levercellen een direct remmend effect heeft op het ijzertransport in darm-epitheelcellen en door mutaties kan dit niet altijd goed functioneren (zie figuur 4 op blz 13 van VO.4 van Ba1C2)
191
Waarom wordt HC vaker bij mannen aangetreft dan bij vrouwen?
Vrouwen verbruiken verliezen meer ijzer doordat ze meer erytrocyten verliezen (vanwege menstruatie) en dus meer nieuwe erytrocyten moeten aanmaken. Bij mannen stapelt ijzer zich veel sneller in de organen.
192
Noem 8 soorten diagnostiek in de MDL
```
endoscopie
echografie
functionele testen
afbeelding CT/MRI/BOZ
biomarkers (ontlasting)
bloed
ademtesten
pathologisch onderzoek
```
193
Noem twee soorten biomarkers
calprotectine (hoog bij M. Crohn of colitis ulcerosa)
| helastase (laag bij exocriene pancreasinsufficiëntie)
194
Zie blz 2 van ic van week Ba1C2 (in mapje week Ba1C3) voor dysfagie score
okay
195
wat kan dysfagie veroorzaken?
```
ziekten van mond en tong
neuromusculaire aandoeningen (myastenie gravis)
verstoring motoriek (achalasie/sclerodermie/diffuus slokdarmspasmen)
extrinsieke druk (struma)
intrinsieke afwijking (vreemd licaam, peptische fibrose, carcinoom slokdarm, slokdarm web, Zenkers' divertikel)
```
196
Wat is een Schatzki-ring? Hoe wordt het behandeld?
goedaardige fibrotische ring (van mucosa of spierweefsel) die de oesophagus (distaal) vernauwt
wordt gedilateerd
197
Hoe wordt achalasie veroorzaakt?
afwezige peristaltiek van slokdarm en relaxatie van LES
198
Hoe wordt de diagnose gesteld van achalasie?
Eckardt score (zie blz 8 van het ic van week Ba1C2)
contrast slikfoto
manometrie
LESP
199
Hoe wordt achalasie behandeld? Wat heeft de voorkeur?
endoscopisch:
- pneumatische ballon dilatatie
- POEM
- intra-sphincterische injexie met Botuline toxine
chirurgisch:
- Heller (laparoscopisch)
ballondilatatie en Heller hebben ongeveer dezelfde uitkomst
200
Wat is de zoutzuurconcentratie in de maag?
bij pH van 1 is het 0,1 M.
201
Hoe wordt de pH gradiënt veroorzaakt en in stand gehouden?
veroorzaakt door afgifte van HCO3-
| in stand gehouden door het mucus
202
Hoe beschermen muceuze cellen het maagepitheel?
- mucine secretie
- luminale bicarbonaat secretie
- geven prostaglandines (hormonen) af die zorgen voor sneller herstel bij beschadiging door betere doorbloeding
203
Van welke buffer maken h. pylori bacteriën gebruik?
NH3
204
Op welke vier manieren beschermt de pancreas zich tegen autodigestie door spijsverteringsenzymen?
- synthese als inactief pro-enzym (zymogenen)
- intracellulair transport in membraanblaasjes
- trypsine inhibitor
- activering in duodenum (enterokinase)
