AVE isquêmico Flashcards
Circulação posterior (POCS): anatomia
Vertebrais (irrigam bulbo)
> Ramos paramedianos (bulbo medial) + PICA (a. cerebelar posteroinferior - bulbo lateral)
> Basilar: (irrigar ponte e cerebelo)
- Cerebelar superior
- AICA (a. cereberal anteroinferior)
- Perfurantes do tronco
- Cerebrais posteriores > perfurantes (mesencéfalo + tálamo)
Circulação anterior (TACS/ PACS): anatomia
Carótida interna:
- Cerebral média > lenticuloestriadas
- Cerebral anterior > comunicante anterior
Síndromes lacunares (LACS): hemiparesia pura
Cápsula interna dorsal ou base da ponte
Homem 50 anos há 2h com hemiplegia e hemianestesia à direita, apraxia mão direita, astereognosia, afasia global, desvio conjugado do olhar para esquerda.
1. Classificação de bamford e topografia
- AVEi TACS (carótida interna/ tronco ACM)
Síndromes lacunares: hemianestesia pura
núcleo ventrolateral do tálamo
Sindrome lacunares: hemiparesia atáxica
capsula interna ventral ou base da ponte
Síndrome da disartria-apraxia da mão (clumsy hand)
base da ponte/ joelho cápsula interna (face, língua)
Síndrome do hemibalismo
núcleo subtalâmico
Síndrome piramidal fase aguda (3-4 dias após AVE)
Plegia, hipo/arreflexia, reflexo cutâneo-plantar em extensão, flacidez
Síndrome piramidal fase subaguda/crônica
Plegia, hipotrofia muscular, hiperreflexia, reflexo cutâneo plantar em extensão, espasticidade (canivete, marcha em tesoura)
Afasia de broca:
1. Definição
2. Local da lesão
- Não fala (apenas sons/sílabas), mas entende
- Ramo superior ACM esquerda
Afasia de Wernike
1. Definição
2. Local da lesão
- Fala, mas não entende
- Ramo inferior ACM esquerda
Afasia de condução:
1. Definição
2. Local da lesão
- Fala, entende, mas não repete
- Fibras que conectam broca e wernike (operculo parietal)
Afasia global
1. Definição
2. Local da lesão
- Não entende e nem fala
- TACS
Síndrome de Gerstmann:
Desorientação esquerda-direita + alexia + agrafia + acalculina + agnosia dos dedos
Local da lesão???
Lesão do córtex associativo geral (processa informações sensoriais) - giros angular e supramarginal esquerdos (ACM esquerda - ramo inferior)
Heminegligência - lesão:
Lobo parietal DIREITO (ACM direita - ramo inferior)
Síndrome abúlica (mutismo acinético) = isquemia bilateral da artéria cerebral ?
Anterior
- apáticos, monossilábilos, incontinência urinária e fecal + liberação de reflexos primitivos (preensão, sucção, palmomentoniano) + paratonia + apraxia de marcha
Defeito de campo visual nas lesões de nervo óptico:
amaurose ipsilateral
Defeito de campo visual nas lesões de quiasma óptico:
hemianopsia bitemporal
Defeito de campo visual nas lesões corticais à esquerda
hemianopsia homonima direita
Lesões bioccipitais extensas:
- Síndrome de anton
- Cegueira cortical (fotomotor preservado)
Síndrome de balint: simultagnsoia
- Definição
- Território
- Causa
- Reconhece apenas uma parte do cenário (+ apraxia óptica e ataxia visual)
- Área entre território de ACM e ACP (watershed) bilateral
- Pós PCR
Lesão occipital esquerda
Hemianopsia direita + alexia sem agrafia
Lesão occipital direita
Hemianopsia esquerda + prosopagnosia (não distingue rostos)
Síndrome de Weber:
- Local
- Manifestações
- Mesencéfalo
- Hemiplegia contralateral + paralisia oculomotor ipsilateral (midríase, ptose, diplopia, estrabismo divergente)
Síndrome de Claude/Benedikt
- Síndrome rubral (ataxia cerebelar + tremor grosseiro) contralateral + paralisia oculomotor ipsilateral
Síndrome de Dejerine-Roussy:
- Local
- Manifestações
- AVE talâmico dorsolateral (penetrante ACP)
- Hemiparestesia contralateral + dor talâmica
Paciente com déficit neurológico há 1h: hemiparesia braquiocrural à direita, diplopia e estrabismo convergente (paralisia à esquerda), paralisia hemiface esquerda, desvio do olhar conjugado para direita.
1. Síndrome
2. Local acometido
- Millard-Gubler/Foville
- Base da ponte inferior
Síndrome AICA:
- Território
- Clínica
- Ponte dorsolateral inferior + cerebelo
- Hemianestesia termoálgica contralateral +
- Sd vestibular + hipoacusia/zumbido ipsilateral + ataxia cereberal ipsilateral
- Paralisia do V sensitivo ou VII motor
- Síndrome de Horner ipsilateral (miose, ptose, anidrose)
Síndrome Wallenberg:
- Local/ Artéria
- Clínica
- Bulbo lateral / Vertebral ou PICA
- Hemianestesia termoálgica contralateral +
- Sd vestibular +
- Paralisia IX e X: disfagia/disfonia +
- Horner
- Soluços incoercíveis
AUSêNCIA DE DÉFICIT MOTOR
Síndrome de Dejerine
- Local
- Clínica
Hemiplegia flácida contralateral (poupa face) +
Disartria e desvio da língua ipsilateral
Ataxia cerebelar:
- Tremor:
- Dismetria:
- Disdiadocinesia:
IPSILATERAL:
- Tremor de intenção (no movimento)
- Alteração da prova index-nariz
- Não consegue realizar movimentos alternados
Oclusão topo da basilar:
RNC + Diplopia, estrabismo, desvio olhar conjugado para baixo, pupilas medio-fixas + cegueira cortical
Trombose de toda basilar:
- Sintomas
- Conduta
- Síndrome de enclausuramento (locked-in): tetraplegia e diplegia facial + movimenta olhos para baixo e mantém lucidez
- Anticoagulação com heparina
Wake-up stroke: exame de escolha e achado que permite trombólise
RM difusão: difusão + e flair negativo
Classificação etiológica AVC: características
- Cardioembólico
- Grandes vasos
- Lacunar
- Melhora rápida / AIT ou AVC em território diferente prévio / HP cardiopatia
- AIT/ACV estereotipados / sopro carotídeo
- Síndromes lacunares
Propedeutica TOAST cardioembólico: exames estruturais e características
EcoTT +/- EcoTE (ideal) +/- RM cardíaca (suspeita de trombo com ECOTT neg)
- Trombo/ contraste ecográfico espontâneo no apêndice de AE
- Defeitos do septo interatrial e tumores cardíacos
- Doenças valvares (prótese valvar = considerar embólico mesmo se não achar trombo)
- Placas de ateroma na aorta
Placas de ateroma na aorta complicadas
> 4mm, elementos móveis, úlceras, elementos pedunculados
Propedeutica TOAST cardioembólico: exames ritmo e características
ECG e holter 24h
- Após ictus: monitorização contínua 24-48h.
Propedeutica TOAST grandes vasos: exames e achados de risco
Doppler carótidas e vertebrais / AngioTC ou AngioRM
- Estenose >50% OU
- Risco: placa extensa, >=3 úlceras, elementos móveis. hemorragia intraplaca
Propedeutica TOAST pequenos vasos:
Isquemia em território de pequenos vasos + exclusão de outras causas
Escala ABCD2 para AIT: componentes e pontuação
Age >60a (1)
Blood pressure >140x90 (1)
Clinical features: afasia (1) ou fraqueza dimidiada (2)
Duration TIA: 10-59 min (1) ou >60min (2)
DM (1)
<4: baixo R | 4-5: moderado R | >5: alto R
Domínios avaliados no NIHSS (11)
Consciência
Motricidade ocular
Campos visuais
Paralisia facial
Força braço
Força perna
Ataxia cerebelar membro
Sensibilidade
Linguagem (afasias)
Disartria
Hemineglicência
Escala de ASPECTS: o que avalia e pontuação favorável
Grau de acometimento na TC: subtrai 1 a cada terriótorio hipodenso
>=6
Manejo agudo do AVEi:
Trombólise > janela, dose, alvo pressórico e suspeita de transformação hemorrágica
- <4h30min e ausência de CI
- 0,9mg/kg (máx 90mg): 10% em bolus e 90% em 1h
- PA início <185x110 e manter <180x105 nas próximas 24h
- Piora do NIH, RNC, náuseas/vômitos
Trombectomia mecânica:
- Janela
- Indicações
- <6-24h
- > 18a, oclusão proximal de circulação anterior, NIHSS>=6, Aspects >=6
AVC maligno:
- Definição
- Conduta cirúrgica com indicações
- Oclusão proximal ACM/ carótida interna (alto risco de edema com HIC)
- Hemicraniectomia descompressiva: <60a + <48h, TCC >50% isquemia, NIH >20 (ACM E) ou >15 (ACM D)
Manejo fase aguda AVC (após 24-48h): terapia antitrombótica VO
AIT baixo risco (ABCD2<4) ou AVCi maior: AAS 100mg
AIT alto risco (ABCD2>=4) ou AVC minor (NIHSS=<5): AAS + clopidogrel 21d
Manejo fase aguda AVC além da terapia antitrombótica:
Estatina alta potência
PA até 220x120 (começar a tratar HAS após 24-48h)
GC 140-180
Tax <38
Cabeceira 0º 24h
Euvolemia
Saturação >94%
Tromboprofilaxia mecânica +/- medicamentosa
Profilaxia secundária de AVC/ AIT: FA/ Flutter/ Trombo VE
- Anticoagulação na alta
- Se ACV maior ou PA>185x110: AAS com troca para anticoagulação em 1-2 semanas
- Se transformação hemorrágica: segura terapia antitrombótica até resolução sangramento e establidade
Profilaxia secundária de AVC: estenose a. carótida interna extracraniana
- Revascularização (70-99% estenose) nos 1os 14 dias:
> Endarterectomia: AAS antes e depois
> Stent: AAS+Clopidogrel até 30 dias depois > AAS ou Clopidogrel
Profilaxia secundária de AVC: aterosclerose grave (>70%) intracraniana
AAS + clopidogrel 90 dias > AAS ou clopidogrel
Profilaxia secundária de AVC: estenose carótida sem revasc, estenose moderada (50-69%) intracraniana, pequenos vasos ou criptogenica
NIHSS =<5 ou AIT >=4: DAPT 21d > 1 antiplaquetário
NIHSS >5 ou AIT <4: 1 antiplaquetário
Indicação de trombectomia mecânica entre 6-24h pela RM
Área de penumbra (Perfusão - difusão) - mismatch clínico-radiológico
Contraindicações de trombólise
TCE/ AVCi/ Neurocirurgia <3m
HP/ atual hemorragia craniana
Cancer ou sangramento TGI em 21d
Neoplasia intracraniana
Dissecção aorta
Plaq <100 mil, PTTa>40, RNI>1,7, uso de HNF terapeutica 24h ou DOAC 48h
Endocardite infecciosa
Transformação hemorrágica após trombólise: o que fazer
Crioprecipitado ou ácido tranexâmico
