Avaliação pares cranianos Flashcards
–> Pares cranianos afetados
1) Síndrome do seio cavernoso
2) Síndrome do ápice da órbita
- NNCC III, IV, V1, V2 E VI (sem neuropatia óptica associada)
- Neuropatia óptica + NNCC III, IV, VI e V1
Paralisia de Bell
- Fatores de risco
- Sintomas
- Terceiro trimestre gestação, primeira semana após o parto, DM
questionar quanto a ocorrência de infecção respiratória recente - Desconforto ao redor ou atrás da orelha antes do aparecimento dos sintomas
- -> dificuldade para fechar o olho, queda da sobrancelha, desaparecimento da prega nasolabial, perda do paladar (2/3 anteriores da língua), redução do lacrimejamento, hiperacusia
- envolvimento de outros NNCC já foram relatados em raros casos (V, IX, XII)
Paralisia de Bell
- Conduta
- Necessidade de exames complementares
- Observação.
Corticoterapia (prednisona 60-80mg/d por 7d)
Antivirais (benefpicio incerto, modesto) - indicado para casos graves
Cuidados com os olhos - Progressão lenta além de 3 semanas, sinais físicos atípicos, sem melhora após 6 meses –> RM crânio
Nervo craniano sem sinapse no tálamo antes de cursar para o córtex
- NC I (olfatório)
- -> conexões diretas do bulbo olfatório para a área límbica
Sequelas após paralisia facial periférica (mecanismos)
- Síndrome das lagrimas de crocodilo
- Sincinesias
1) axônios do nervo facial que inervam as glândulas salivares (submandibular e sublingual) sofrem regeneração anômala e inervam a glândula lacrimal (via petroso maior)
2) neurônios motores sofrem regeneração anômala e inervam o orbicular do olho: fechamento dos olhos com movimento da boca ou o inverso.
VPPB
- Canal semicircular mais afetado
- Manobra provocativa
- Padrão de nistagmo classicamente observado na manobra
- Canal posterior ! (90%)
- Dix-Hallpike ou manobra do posicionamento lateral
- para cima (vertical), com componente torsional. Em direção ao solo. Tem período de latência, em crescendo e decrescendo
Pode inverter de direção após, com pct sentado
VPPB canal horizontal
- Manobra provocativa
- Padrão de nistagmo classicamente descrito
- Girar a cabeça com o paciente deitado na horizontal
- Nistagmo horizontal que bate na direção do chão quando a orelha afetada é colocada para baixo
- dura cerca de um minuto, faz uma pausa e reverte a direção
VPPB canal anterior
- Desencadeantes
- Padrão de nistagmo
- fatores provocativos semelhantes aqueles do da VPPB do canal posterior
- bate para baixo e é torcional
Nistagmo torcional puro
- Canais envolvidos
- Canalitíase envolvendo os canais anterior e posterior simultaneamente
Nistagmo de origem central
- Características
- Não fatigável
- ausência de latência
- não suprimido pela fixação visual
- duração superior a 01 minuto
- pode ocorrer em qualquer direção
Nistagmo periférico
- Características
- Fatigabilidade com repetição
- latência tipicamente de 2-20seg
- supressão pela fixação visual
- duração do nistagmo inferior a 1min
- unidirecional e geralmente horizontal (ocasionalmente com componente torcional)
- Marcha com instabilidade unilateral
Nistagmo periférico
- Lateralidade da lesão
- movimento lento na direção da lesão, seguido de correção rápida na direção oposta a lesão
- Lei de alexander: aumento da amplitude com o olhar para o lado da fase rápida (na direção da orelha NÃO afetada)
Sistema Vestibular - Anatomia e fisiologia
- Nome dos órgãos otolíticos e estrutura que contém as otoconias
- Principais tipos de movimento captados pelas estruturas
- Sáculo e utrículo. Dentro destes órgãos está a mácula (camada de células pilosas com membrana otolítica gelatinosa abaixo de partículas de carbonato de cálcio - otoconias)
- canais semi-circulares não contém otoconias
- Orgãos otolíticos: movimentos lineares e verticais da cabeça em relação a gravidade
- Canais semi ciruculares : Movimentos angulares da cabeça
RVO
- Olhar para a direita com ponto fixo a frente –> estruturas estimuladas e músculos
- Canal horizontal direito estimulado
Excitação do RM direito e reto lateral esquerdos
Inibição dos músculos antagonistas
RVO no coma (teste calórico)
- Técnica
- Mecanismo proposto
- Achados
- Água a 30 graus, cabeceira elevada a 30 graus (canais horizontais em plano mais vertical)
- Água fria –> criação de corrente de convercção de endolinfa no canal horizontal, resultando em queda dentro do canal semi-circular horzontal e redução de disparos aferentes=HIPOFUNÇÃO
- Desvio tônico do olhar para o lado testado + nistagmo (latência de cerca de 20seg, pode persistir até 2 min, fase rápida para o lado oposto).
- *Se os circuitos corticais estiverem danificados (ex. COMA), o nistagmo será suprimido. Apresenta apenas o desvio !
** COWS –> Cold Opposite Warm Same (direção nistagmo)
Músculos inervados pelo NV V
- Ramo responsável e seu trajeto
–> Ramo Mandibular (V3): Pterigoides medial e lateral, masseter, temporal profundo (mastigação)
Ventre *ANTERIOR do digástrico
*milo-hioide
tensor do véu do paladar
*tensor do tímpano
- Não passa pelo seio cavernoso, sai do crânio pelo forame oval
NC VII
–> Função motora e músculos inervados
—> Função autonômica
–> Função sensitiva
Estapédio, ventre POSTERIOR do digástrico, estilo-hioideo
Músculos da face e platisma
–> Função parasimpática secretora (glândulas salivares
submandibular e sublingual, lacrimal e as membranas mucosas das cavidades oral e nasal)
–> paladar dos dois terços anteriores da língua, exteroceptiva do tímpano e do canal auditivo externo
Sistema Olfatório - NC I
- Neurônios de segunda ordem –> Local de sinapse e projeção cortical
- Projeção cortical uni ou bilateral?
- Passagem pelo tálamo?
- Associação com a salivação reflexa
- Sinapse no bulbo olfatório (fossa craniana anterior)
Os tratos olfatórios se projetam para o sistema límbico e para o córtex olfativo primário (único e giro hipocampal anterior) - Múltiplas decussações ao longo da via olfatória permitem representação cortical bilateral
- única modalidade sensitiva não processada no tálamo
- Comunicação com os núcleos salivatórios permitem a salivação reflexa
Sistema Olfatório - NC I
Anamnese e semiotécnia
- Pacientes com alteração do olfato: fatores a serem pesquisados na anamnese
- Avaliação das narinas: ordem de apresentação de estímulos e forma de avaliação
1) história prévia de lesão cranioencefálica, tabagismo, infecção recente de via aérea superior, doenças sistêmicas, nutrição, toxinas, medicações e drogas ilícitas
2) Avaliar a narina acometida PRIMEIRO !
- Avaliar primeiro se o paciente detecta o cheiro (CONTINUIDADE DA VIA OLFATÓRIA)
- Após, avaliar se identifica o odor
(FUNÇÃO CORTICAL INTACTA)
Fenômeno de Marcus Gunn
- Descrição
- Sincinesia que resulta de comunicação entre o nervo
trigêmeo e o levantador da pálpebra, ocasionando elevação palpebral com o movimento mandibular em pacientes com ptose congênita
Síndrome de Marin Amat
- Sincinesia, também conhecida como fenômeno de Marcus Gunn reverso
inibição do levantador da pálpebra quando a boca é aberta ou movimentada lateralmente e resulta de inervação aberrante do nervo facial.
Sinal de Cogan
- Doença característica
- Descrição
- MG
- espasmo de retração palpebral, quando o olhar é subitamente dirigido para cima até a posição primária depois de um período com o olhar dirigido para baixo, o que faz com que a pálpebra
ultrapasse brevemente a altitude esperada
Avaliação V par
- Sinais de perda sensitiva NÃO orgânica
- Dissociação da perda sensorial da face (dor e temperatura VS tato leve) –> topografia
- Avaliação motora e padrões de fraqueza
- Hipoestesia marcada pela linha capilar (ao invés do vertice do couro cabeudo), Perda sensitiva envolvendo o ângulo da mandíbula e região cervical (inervação C2-C3), Assimetria de sensibilidade profunda
- Lesão do núcleo do trato espinhal (dor e temperatura)
Lesão do núcleo sensitivo principal (tato leve) - Avaliar assimetrias para fechar a boca, didução mandibular (pterigóides) e desvio da mandíbula
- Fraqueza unilateral sugere lesão em tronco
- Fraqueza bilateral (dificuldade em fechar a boca) sugerem DNM, doença da JNM e miopatia
Avaliação V par
- Sinais de perda sensitiva NÃO orgânica
- Dissociação da perda sensorial da face (dor e temperatura VS tato leve) –> topografia
- Avaliação motora e padrões de fraqueza
- Hipoestesia marcada pela linha capilar (ao invés do vertice do couro cabeudo), Perda sensitiva envolvendo o ângulo da mandíbula e região cervical (inervação C2-C3), Assimetria de sensibilidade profunda
- Lesão do núcleo do trato espinhal (dor e temperatura)
Lesão do núcleo sensitivo principal (tato leve) - Avaliar assimetrias para fechar a boca, didução mandibular (pterigóides) e desvio da mandíbula
- Fraqueza unilateral sugere lesão em tronco
- Fraqueza bilateral (dificuldade em fechar a boca) sugerem DNM, doença da JNM e miopatia
Reflexo Corneano
- Técnica
- Alça aferente e eferente
- Centro de integração
- Resposta esperada
- Padrões de lesão
- Tocar com algodão, pela lateral a CÓRNEA do paciente
- Aferente: Divisão oftálmica (córnea superior) e maxilar (córnea inferior)
Eferente: Nervo facial BILATERAL - Núcleo sensitivo principal, trato espinhal do trigêmio e núcleos faciais bilateralmente
- Contração bilateral dos músculos orbiculares
- Lesão unilateral V par –> perda de ambas as respostas (ipsi e contralateral).
Lesão unilateral VII par –> Apenas a resposta consensual normal. Ao estimular o outro lado, apenas a resposta direta.
Localização de lesões V par
- Lesões supranucleares
- Lesões nucleares
- Fibras pré-gangliônicas
- Lesões no gânglio gasseriano
- Síndrome de Gradenigo
- Síndrome do seio cavernoso e fissura orbital superior
- Raramente tem paresia unilateral ! Pois tem inervação supra nuclear BILATERAL
- Lesões em ponte, bulbo ou medula cervical alta. Habitualmente com acometimento de tratos longos. Proporciona redução dos reflexos trigeminais
- Trajeto cisternal –> acometimento associado de VI, VII e VIII par
- Dor severa e paroxística
- Lesões no ápice do osso temporal. Danos em V1, V2 e no VI par ipsilateral
- Sd. seio cavernoso: V1, V2, III, IV e VI (mandibular poupado)
- Sd. Ápice orbitário: V1, III, IV e VI (maxilar também poupado, pois ele sai do crânio pelo forâme redondo e penetra na órbita pela fissura orbital INFERIOR)
NC VII
- Localização do núcleo motor do VII par
- Descrição das vias supra nucleares do VII par e sua correspondência nos músculos da face
- Descrição do joelho interno do nervo facial
- Formação reticular do tegmento pontino
- Inervação supranuclear vindo do terço inferior do giro pré-central, na área facial do homúnculo motor
Área do núcleo que inerva a metade inferior da face recebe
controle predominantemente supranuclear contralateral, enquanto que a parte do núcleo que inerva a metade superior da face tem controle bilateral - A raiz intrapontina do nervo facial origina-se na região dorsal do núcleo, e as fibras dirigem-se rostralmente para contornar o núcleo do NC VI –> Colículo facial
- Lesões do tronco envolvendo o VI par geralmente afetam o VII par concomitantemente !!
NC VII
- Local de saída do tronco
- Forame de saída
- Formação do joelho externo do facial
- Local de saída do crânio
–> Ramos emitidos no trajeto e sua relação com o gânglio geniculado
- Junção bulbopontina
- Meato acústico interno
- Dentro do meato acústico interno, faz a volta e forma o gânglio geniculado
- Forâme estilomastóideo
- -> 1º Petroso maior (sai do ganglio geniculado ou proximal, em direção ao gânglio pterigopalatino)
- -> 2º ramo para o estapédio e 3º ramo para o corda do tímpano (distais ao gânglio geniculado)
Ramos do VII par
- Nervo petroso maior
- Local de saída
- Funções
- Trajeto
- Emerge do gânglio geniculado ou proximal a ele.
- Leva fibras parassimpáticas ao gânglio pterigopalatino - supre glândulas lacrimais e da mucosa oral e nasal
- entra no forâme lacerado no percurso para o gânglio pterigopalatino (esfenopalatino). As fibras pós ganglionares cursam com ramos de V2 para suprir gândulas lacrimais e mucosas da cavidade nasal e bucal
Ramos do VII par
- Nervo para o estapédio
- Local de saída
- Funções
- (2º ramo) Emerge antes da saida pelo forame estilomastoideo
- atenua oscilações dos ossículos da orelha média. Sua função anormal gera hiperacusia
Ramos do VII par
- Nervo da corda do tímpano
- Local de saída
- Funções
- Trajeto
- (3º ramo) Emerge antes da saida pelo forame estilomastoideo
- transporta aferentes sensoriais gerais para os 2/3 anteriores da língua. Contém fibras secretomotoras para glândulas sublinguais e submandibulares
- Passa próximo a membrana timpânica, se une ao nervo lingual de V3
** os corpos celulares dos neurônios aferentes da gustação estão no gânglio geniculado e cursam pelo nervo intermédio de volta ao núcleo do trato solitário (gustativo).
Nervo Intermédio (Nervo de Wrisberg)
- Origem e função
- Trajeto
- Divisão sensitiva e parassimpática do VII par
- leva fibras pré-gangliônicas eferentes do núcleo salivatório superior ao gânglio submandibular e pterigopalatino
- Pequeno feixe que sai da ponte próximo ao VIII par e adentra o MAI entre o VII e VIII
- Funde-se ao nervo facial dentro do canal para o nervo facial
** recebe fibras do gânglio geniculado –> que carreiam a sensação gustativa dos dois terços anteriores da língua e sensação exteroceptiva do ouvido para os núcleos dos
tratos solitário e espinhal do trigêmeo, respectivamente
Reflexos axiais de face
- Aferência, eferência e significado clínico
1) Orbicular do olho ou glabelar
2) Mandibular
3) Orbicular da boca
1) Aferência NC V. Eferência NC VII. A exacerbação desse reflexo representa sinal de liberação frontal, além de ser frequente nas síndromes parkinsonianas (Sinal de Myerson)
2) Aferência e eferência pelo NC V (porção V3). Um reflexo
exacerbado pode ter como resposta batidas extras da mandíbula ou até mesmo o clônus mandibular
3) Aferência NC V. Eferência NC VII. Quando exacerbado, o reflexo pode incluir como respostas movimentos de sucção,
mastigar e deglutir
Lesões supra-nucleares nervo facial
- Paralisia volitiva e emotiva: suas diferenças e topografia sugerida
- Volitiva: Desvio de rima apenas quando solicitado para mostrar os dentes
- -> lesões da parte inferior do giro pré-central, cápsula interna, pedúnculo cerebral e parte superior da ponte
- Emotiva: Desvio de rima apenas quando sorri por algum motivo
- -> lesões anteriores ao giro pré-central (área motora suplementar), substância branca do lobo frontal, ínsula, lobo temporal mesial, território estriatocapsular e tálamo, assim como no parkinsonismo pós-encefalítico
Lesões supra-nucleares nervo facial
- Lesões corticonucleares bilaterais –> manifestações clínicas
- diplegia/diparesia facial associada a outras manifestações de paralisia pseudobulbar
(como língua espástica, disfagia e afeto pseudobulbar)
Lesões nucleares nervo facial
- Padrão de paralisia facial
- Estruturas vizinhas e quadro clínico associado
- PERIFÉRICA (toda hemi-face), sem achados localizadores associados
- NC VI –> paralisia RL ipsilat.
- FRPP –> paralisia do olhar conjugado horizontal ipsilat.
- Trato corticoespinhal –> Hemiplegia contralateral
Ocasionalmente….
- NC V –> Perda sensitiva facial ipsilat.
- Trato espinotalâmico –> Hemi-hipoestesia contralat.
Achados semiológicos associados a paralisia facial
1- Epífora 2- Lagoftalmo 3- Sinal do levantador de Dutemps e Céstan 4- Sinal de Negro 5- sinal de Bergara-Wartenberg 6- sinal do platisma de Babinski
1- acúmulo de lágrima na pálpebra inferior
2- incapacidade de fechar o olho
3- solicita-se ao paciente que olhe para baixo e feche os olhos lentamente logo após, gerando levantamento da pálpebra, decorrente da preservação do levantador da pálpebra superior
4- o globo ocular do lado paralisado se desvia para fora e se
eleva mais do que o normal, quando o paciente eleva os olhos
5-perda das vibrações finas palpáveis com a ponta dos dedos colocados sobre as pálpebras, quando o paciente tenta fechar os olhos com força
6- contração assimétrica do platisma, quando o paciente abre ao lábios com os dentes cerrados
Síndromes associadas a lesões no ângulo cerebelo pontino
- Sintomas associados e estruturas lesadas
- PFP ipsilat
- Nervo Intermedio: Perda da gustação nos 2/3 anteriores da língua e redução da lacrimação e salivação. Pode ter hiperacusia.
- Surdez neurossensorial (acometimento VIII par), zumbido e vertigem
- Cerebelo ou conexões: ataxia ipsilateral e nistagmo
- NNCC V (dor facial ou disestesia) e VI (desvio do olhar)
Lesões periféricas NC VII - sintomas localizatórios associados
- Antes à saída do nervo petroso maior (ou superficial)
- Lesão gânglio geniculado
- Entre o gânglio geniculado e a saída do estapédio
- Entre o estapédio e o corda do tímpano
- Após a saída do corda do tímpano
- É o primeiro ramo emitido!! perda de todas as funções do facial (lacrimação, salivação, gustação e mímica)
- Pode ou não haver preservação das funções do nervo petroso maior (fibras parassimpáticas pré-ganglionares para lacrimação) –> esse nervo SAI DO GÂNGLIO GENICULADO
- Preserva a LACRIMAÇÃO ! Hiperacusia, perda do paladar e redução da salivação estão presentes
- Preserva a lacrimação + gustação e salivação ! Tem hiperacusia
- ÚLTIMO ramo, próximo ao forâme estilo mastóideo (gustação e salivação) - Lesões a partir daqui comprometem apenas a mímica facial !
Paralisia de Bell
- Porcentagem dos casos de paralisia completa
- Porcentagem de casos bilaterais
- Prognóstico
- 70% dos pacientes
- 1% dos casos (é a maior causa de diplegia facial)
- 80% dos pacientes se recuperam totalmente.
13% desenvolvem regeneração aberrante
16% mantém paralisia facial
Síndrome de Melkersson-Rosenthal
- Tríade clássica
- Epidemiologia
- edema orofacial, paralisia facial periférica (recorrente) e língua fissurada (padrão escrotal)
- Mulheres são mais acometidas que homens, e há
história familiar positiva em cerca de 30% dos casos
I nervo craniano
- Síndrome de Foster-Kennedy
- lesão expansiva em região orbitofrontal (estesioneuroblastoma).
mais comum com meningeomas da goteira olfatória - Anosmia e atrofia NO ipsilateral + papiledema contralateral
VOR
- Canais horizontais estimulados e núcleos de NNCC
1) Canais horizontais -> VIII -> VI (contra-lateral) -> FLM -> III (ipsilateral)
Neurite Vestibular
- Frequência dentro das causas de vertigem periférica
- Faixa etária e sexo mais acometidos
- Relação com IVAS
- Curso da doença
- Tratamento
1) 2º causa mais frequente
2) 30-60 anos / Homem = Mulher
3) IVAS precedendo o caso em 30% dos casos
4) Monofásica, de instalação rápida, recorrência muito baixa !
5) Antivertiginoso + ctc (questionável) por 5-7 dias
Abordagem da vertigem - Apontar causas
- Episódio Único prolongado VS Recorrente
1) neurite vestibular, AVC
VS
2) VPPB, VPC, migrânea vestibular, Doença de Meniere, Síndrome neurovascular, outros diagnósticos
* * subdivisão em posicional e não posicional !
VPPB
- Sexo e faixa etária mais acometidos
- Canais semi circulares mais acometidos
- Causas propostas
- Achados de exame neurológico
- Indicação de investigação adicional
1- Mulheres, após 50 anos
2- Posterior (90%), Horizontal (~10%), Anterior (raro ser espontâneo, pode ocorrer em tentativas de correção)
3- TCE, neurite vestibular, posicionamento cirúrgico, osteoporose, idiopática
4- NORMAL ! exceto por manobras posicionais
5- Casos atípicos, com fatores de risco para outras doenças ou refratários! Habitualmente não precisa de RM
Canais semi-circulares, músculos da MOE associados e nistagmo característico
- CH
- CP
- CP
1) CH: RM ipsilateral e RL contralateral
- ->
2) CP: OS ipsilateral e RI contralateral
- -> vertical, torsional
3) CA: RS ipsilateral e OI contralateral
- ->
Manobra de Epley
- Finalidade e passo a passo
- Reposicionamento de otoconias no canal semi-circular posterior
1) Sentado, gira a cabeça 45º para o lado acometido
2) Deitar, aguardar 30 seg
3) Girar até 45º para o lado contralateral, aguardar 30seg
4) Girar até olhar para o chão, aguardar 30seg
5) Sentar com a cabeça fixa na posição até a posição ereta
- -> é possível que ainda apresente vertigem nos próximos 2-3 dias !
- -> cerca de 90% dos casos é efetivo ! (sem sintomas em 7d)
- Manobras para diagnóstico de VPPB
- Manobras para reposicionamento de otoconias na VPPB
1) Dix-Hallpike, posicionamento lateral
2) Epley, Semont
2) Manobras de Brandt- Daroff
