Avaliação e atendimento Iniciais Flashcards
Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase em quê?
Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo, preferencialmente a um centro de trauma credenciado
Deve-se dar ênfase também à obtenção e documentação de informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do doente. Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado
O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo. Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida através da seguinte sequência:
A Via aérea com proteção da coluna cervical
B Ventilação e respiração
C Circulação com controle da hemorragia
D Disfunção, estado neurológico
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia.
Qual a maneira rápida e simples de * avaliar um doente em 10 segundos?
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes.
Durante a avaliação primária, as condições que implicam risco à vida devem ser identificadas em uma sequência de prioridades baseadas nos efeitos das lesões sobre a fisiologia do doente, isto porque não infrequentemente não se consegue identificar inicialmente as lesões anatômicas específicas. Por exemplo, a via aérea pode estar comprometida secundariamente a um trauma de crânio, lesões que causam choque ou trauma físico direto da via aérea. Apesar das lesões que comprometem a via aérea, a primeira prioridade é o tratamento da via aérea, incluindo a desobstrução, aspiração, administração de oxigênio e proteção da via aérea. A sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça à vida; assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada primeiro.
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Durante a avaliação inicial do doente traumatizado, a via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade. Essa rápida avaliação para identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea. As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust).
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a curtos intervalos de tempo. Cabe enfatizar que os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia). O achado de respostas motoras descoordendas sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva.
OBS: Durante a avaliação e a manipulação da via aérea, deve-se tomar muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da coluna cervical. A cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o intuito de estabelecer ou manter a via aérea.
Em qual incidência deve-se realizar a radiografia de cervical?
Podem ser feitas radiografias de coluna cervical para confirmar ou excluir a presença da lesão, após o tratamento das lesões com risco imediato ou potencial à vida, embora seja importante lembrar que **uma radiografia de perfil **identifique somente 85% de todas as lesões. Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO, o que deve-se avaliar?
Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente. O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica.
A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou levar a resultados não confiáveis
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são:
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são são o* pneumotórax hipertensivo, o tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto*
Tais lesões devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo. *O hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação, *mas em grau menor, e são habitualmente identificados na avaliação secundária.
CIRCULAÇÃO COM CONTROlE DA HEMORRAGIA, o que é avaliado?
A hemorragia é a principal causa de mortes póstraumáticas evitáveis. Por isso, a identificação e a parada da hemorragia são passos cruciais na avaliação e tratamento desses doentes. Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. “’ E essencial a avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de consciência, a cor da pele e o pulso.
Nível de consciência:Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em alteração do nível de consciência. Contudo, um doente consciente também pode ter perdido uma quantidade significativa de sangue.
Cor da pele :A cor da pele pode ser importante na avaliação de um doente traumatizado hipovolêmico. O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia.
Pulso: Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e regularidade. Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso de bloqueadores beta-adrenérgicos.** Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras causas. Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o doente esteja normovolêmico. Mas quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para uma potencial disfunção cardíaca. A ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma ação imediata de reanimação para restaurar o défice sanguíneo e um débito cardíaco adequado**.
Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna. A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária.
A hemorragia externa significativa* deve ser tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a compressão direta não for efetiva*. O uso de pinças hemostáticas pode lesar . nervos e ve1as.
As principais áreas de hemorragia interna são:
As principais áreas de hemorragia interna são* tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir *descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica
Disfunção neurológica
No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação neurológica rápida. Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.
A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário. A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do atendimento inicial.
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da equipe de atendimento.
Reanimação – Via aérea
A via aérea deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando existe a possibilidade de seu comprometimento. **A elevação do mento ou a tração da mandíbula pode ser suficiente como intervenção inicial. Se o doente estiver inconsciente e não tiver o reflexo de vômito, a utilização de um tubo orofaríngeo pode ajudar temporariamente. Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-se estabelecer uma via aérea definitiva (isto é, intubação). **O controle definitivo da via aérea nos doentes com comprometimento desta devido a fatores mecânicos, ou que tenham problemas de ventilação ou que estejam inconscientes, é feito por intubação traqueal. Este procedimento deve ser feito com proteção contínua da coluna cervical. Se a intubação for contraindicada ou não for possível, deve ser obtida uma via aérea cirúrgica.
Ventilação,respiração e oxigenação-reanimação
O pneumotórax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado imediatamente por descompressão torácica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. S**e não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima. **O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina. Ver Capítulo 2: Via Aérea e Ventilação.
O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular.
Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos. A velocidade máxima dos fluidos administrados é determinada pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau do choque. A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia.
O controle definitivo da hemorragia inclui cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com soluções crisataloides. Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos. Todas as soluções endovenosas devem ser aquecidas através do armazenamento em ambiente aquecido (37°C a 40°C, ou 98.6°F a 104°F) ou por meio de dispositivos de aquecimento de líquidos. O choque associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o doente não responder à terapia inicial com cristaloides, pode ser necessária a transfusão sanguínea.
A temperatura da área de reanimação deve ser aumentada para reduzir a perda de calor pelo doente. Recomenda-se a utilização de aquecedores de alto fluxo ou de fornos de micro-ondas para aquecer as soluções cristaloides a uma temperatura de 39oC (102.2°F). No entanto, os hemoderivados não devem ser aquecidos em forno de micro-ondas
