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Pneumologie > ASTHME > Flashcards

ASTHME Flashcards

1
Q

Qu’est-ce que l’asthme ?

A

maladie hétérogène habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes.

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2
Q

Quels sont les symptomes respiratoires de l’asthme ?

A
  • une respiration sifflante,
  • une dyspnée,
  • une oppression thoracique
  • une toux qui varient dans le temps et en intensité, associés à une obstruction bronchique variable.
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3
Q

Quels sont les 3 éléments qui définissent l’asthme ?

A
  • une inflammation bronchique,
  • des symptômes respiratoires variables
  • une obstruction réversible des voies aériennes.
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4
Q

À quoi fait référence le terme réversible ?

A

Le terme « réversible » implique qu’au moment d’un épisode d’obstruction bronchique, le sujet démontre spontanément ou suite à la prise d’un bronchodilatateur ou d’un traitement anti-inflammatoire, une amélioration significative de l’obstruction bronchique et des symptômes. Ces derniers sont par ailleurs pratiquement absents si l’asthme est bien maîtrisé.

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5
Q

Qu’est-ce qui est responsable des manifesations cliniques et physiologiques chez l’asthmatique ?

A

l’inflammation bronchique et les changements de structure des voies aériennes

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6
Q

Quelle pourcentage de la population est atteint d’asthme au Canada ?

A

Au Canada, un peu moins de 10% de la population en est atteinte.

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7
Q

Parmi ceux atteints, quel pourcentage ne sont pas sévère ?

A

La grande majorité des asthmes (90-95%) ne sont pas sévères et peuvent donc être aisément contrôlés avec une médication adéquate.

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8
Q

Est-ce l’asthme a un haut taux de mortalité ? de comorbidité ?

A
  • le peu de mortalité maintenant associée avec cette pathologie très fréquente. –
  • L’asthme est cependant responsable d’une grande morbidité (visites à l’urgence, hospitalisation, perte de productivité).
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9
Q

Vrai ou faux. L’asthme apparait seulement à l’enfance.

A

L’asthme peut apparaître à tout âge mais a une incidence accrue dans l’enfance.

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10
Q

Quelle est la prévalence d’asthmatique chez les enfants ?

A

La prévalence est de 13% dans cette population

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11
Q

Vrai ou faux. La moitié des asthmes se développant à l’enfance vont se résoudre à l’âge adulte

A

vrai

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12
Q

Quels sont les facteurs de risque de persistance de l’asthme au delà de l’adolescence ?

A
  • Le début tardif de l’asthme (>6 ans)
  • l’atopie, les antécédents familiaux d’asthme
  • les symptômes fréquents et sévères
  • l’atteinte de la fonction pulmonaire
  • l’hyperréactivité bronchique sévère
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13
Q

Vrai ou faux. l’asthme peut aussi se résorber à l’âge adulte grâce à des médicaments.Faux. l’asthme se développant ou persistant à l’âge adulte sera chronique et nécessitera un traitement à vie car il n’y a pas encore de traitement curatif connu.

A

Faux. l’asthme se développant ou persistant à l’âge adulte sera chronique et nécessitera un traitement à vie car il n’y a pas encore de traitement curatif connu.

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14
Q

Vrai ou faux. L’asthme demeure généralement stable au cours de la vie

A

Vrai

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15
Q

Quelles pourraient être les causes d’accentuation de la sévérité ?

A

facteur externe :

  • allergène,
  • tabagisme,
  • adhérence médicamenteuse,
  • etc.

l’apparition d’une nouvelle pathologie

  • aspergillose broncho-pulmonaire allergique
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16
Q

Quelle serait la ou les causes pouvant expliquer le développement de l’asthme ?

A

Il n’existe pas de cause unique pour expliquer le développement de l’asthme. S’inscrit plutôt vraisemblablement dans une interaction entre des éléments personnels et environnementaux. Nous ne pouvons donc prédire le développement de l’asthme chez un individu donné mais plusieurs facteurs de risques ont été identifiés :

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17
Q

Quels sont les facteurs de risque personnels ?

A

Facteurs de risque personnels

  • Génétique (surtout relativement à l’atopie)
  • Sexe masculin
  • Obésité
  • Prématurité
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18
Q

Quels sont les facteurs de risque environnementaux ?

A

Facteurs de risque environnementaux

  • Allergènes
  • Exposition professionnelle
  • Infections respiratoires virales
  • Microbiome
  • Tabac
  • Pollution
  • Facteurs socioéconomiques
  • Aliments
  • Stress
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19
Q

Qu’est-ce que l’inflammation bronchique ?

A

L’inflammation bronchique est le mécanisme fondamental du développement et de l’expression clinique de l’asthme.

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20
Q

Quelles sont les conséquences directes de l’inflammation bronchique ?

A
  • œdème de la muqueuse
  • production de sécrétions
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21
Q

Qu’est-ce que l’inflammation bronchique entraine également ?

A
  • du développement d’anomalies de la fonction des voies aériennes (hyperréactivité bronchique)
  • de changements structuraux menant à l’obstruction bronchique (remodelage)
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22
Q

Plusieurs mécanismes inflammatoires différents peuvent être retrouvés chez les asthmatiques.

Quel est le mécanisme inflammatoire le plus fréquent chez les asthmatiques ?

A

l’inflammation allergique, une réaction d’hypersensibilité de type I

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23
Q

Chez quel pourcentage des asthmatique retrouve-t-on de l’inflammation allergique ?

A

présent chez 60 à 80% des asthmatiques.

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24
Q

Quel est le mécanisme de l’asthme allergique ?

A
  1. Les aéroallergènes (pollens, poils d’animaux, etc.) pénètrent dans les voies respiratoires et sont captés par les cellules présentatrices d’antigènes (macrophages, cellules dendritiques).
  2. Les fragments d’allergènes sont par la suite présentés au système immunitaire qui y développe une réponse immunitaire spécifique (IgE spécifiques à l’allergène).
  3. Lors d’une exposition subséquente, l’allergène se lie avec les IgE qui lui sont spécifiques et entraîne une dégranulation des mastocytes, ce qui relâche une quantité importante de médiateurs inflammatoires (histamine, prostaglandines, leucotriènes).
  4. Une bronchoconstriction immédiate (dans les 10 minutes) est déclenchée par la libération de ces médiateurs inflammatoires. Elle disparaît dans l’heure qui suit l’arrêt du contact allergique.
  5. La cascade inflammatoire déclenchée par l’allergène entraîne parfois une 2e réaction asthmatique, 3 à 8 heures après le contact, sans qu’il n’y ait de nouvelle exposition (réaction semi-retardée ou tardive). Cette inflammation allergique implique majoritairement les éosinophiles et cause un œdème de la muqueuse et une augmentation des sécrétions bronchiques, menant à l’obstruction des voies aériennes.
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25
Q

Chez l’autre portion d’asthmatique, quelle peut être la cause de l’inflammation bronchique ?

A

Elle peut être déclenchée par :

  • un assèchement et un refroidissement de la muqueuse comme dans l’asthme d’effort
  • à l’activation inflammatoire impliquant les leucotriènes comme dans l’asthme à l’aspirine.

Par contre, chez plusieurs asthmatiques, nous ignorons encore pourquoi l’inflammation se développe.

  • Il pourrait s’agir d’un dérèglement du système immunitaire d’étiologie inconnue.
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26
Q

Que sont les changements structuraux observés chez l’asthmatique ?

A

L’épaississement bronchique (remodelage bronchique) apparait dans l’asthme avec le temps. Ils comprennent

  • la fibrose sous-épithéliale (dépôt de collagène et prolifération de fibroblastes)
  • l’hypertrophie du muscle lisse.
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27
Q

Pourquoi observe-t-on ces changements ?

A

Ces changements sont favorisés par l’inflammation bronchique non contrôlée

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28
Q

Est-ce qu’il s’agit de changements réversibles ou irréversibles ?

A

sont en grande partie irréversibles.

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29
Q

Qu’est-ce que l’hyperréactivité bronchique ?

A

L’hyperréactivité bronchique est une anomalie fonctionnelle retrouvée dans l’asthme. Il s’agit d’une sensibilité accrue et exagérée des bronches à certains stimuli comme les allergènes ou les irritants.

L’exposition provoque une contraction du muscle lisse bronchique (bronchoconstriction), entraînant une diminution de la lumière bronchique.

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30
Q

Est-ce que l’hyperréactivité bronchique est réversible ou irréversible ?

A

L’hyperréactivité bronchique est reliée à l’inflammation et est donc partiellement réversible avec la thérapie.

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31
Q

Quelles sont les causes de l’obstruction bronchique ?

A
  1. Constriction du muscle lisse : mécanisme principal de réduction de la lumière bronchique dans l’asthme. Il est réversible par les bronchodilatateurs
  2. Œdème de la muqueuse : causée par le relargage de médiateurs inflammatoires qui déclenchent une fuite capillaire
  3. Épaississement bronchique : provoqué par le remodelage bronchique. En grande partie irréversible
  4. Hypersécrétion de mucus : causée par l’inflammation bronchique. Le mucus peut obstruer complètement ou partiellement les bronches (bouchon muqueux)
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32
Q

Quels sont les symptômes de l’asthme ?

A
  • des épisodes transitoires de dyspnée avec sillements principalement expiratoires
  • sensation d’oppression thoracique.
  • peut y avoir une toux
  • peut avoir des expectorations mucoïdes.
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33
Q

Comment se caractérise les symptômes dans le temps?

A
  • sont variables dans le temps et l’intensité
  • s’améliorent spontanément ou suite à l’administration d’un traitement anti- inflammatoire ou bronchodilatateur.
  • Ils sont pires la nuit ou tôt le matin, probablement en lien avec le rythme circadien hormonal.
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34
Q

Les symptômes asthmatiques sont typiquement déclenchés ou accentués par différents éléments. Quels sont ces 3 facteurs ?

A
  • Facteurs inflammatoires
  • Facteurs irritants
  • Facteurs mixtes
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35
Q

Donnez des exemples facteurs inflammatoires

A

Facteurs inflammatoires

  • Allergènes (si asthme allergique et sensibilisation à l’allergène)

Squames d’animaux, pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées et d’herbe à poux, poussières et acariens, plumes, moisissures, etc…

  • Infections des voies respiratoires
  • Expositions professionnelles (voir asthme professionnel)
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36
Q

Donnez des exemples de facteurs irritants

A
  • Exercice : Le bronchospasme débute classiquement à l’arrêt de l’effort. Les symptômes seront à leur maximum 10-15 minutes après l’effort et se résoudront dans les 60 minutes suivant l’arrêt
  • Air froid et variations de température
  • Stress et émotions fortes
  • Odeurs fortes
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37
Q

Donnez des exemples de facteurs mixtes

A
  • Tabac et autres fumées
  • Médication : bêtabloquants, aspirine et anti-inflammatoires non-stéroïdiens
  • Reflux gastrique
  • Polluants atmosphériques
  • Certains additifs alimentaires : sulfites, glutamate monosodique
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38
Q

Comment se caractérise l’examen physique chez l’asthmatique?

A

habituellement normal dans l’asthme, sauf dans les cas de bronchospasme.

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39
Q

Qu’est-ce qu’un bronchospasme ?

A

Contraction des poumons qui entraine une obstruction temporaire des voies respiratoires

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40
Q

Quelle est l’anomalie la plus fréquemment rencontrée lors de l’examen physique anormal (donc dans le cas de bronchospasme) ?

A
  • la présence de sibilances expiratoires à l’auscultation pulmonaire.
  • Lorsque le bronchospasme s’intensifie, les sibilances deviennent audibles en inspiration et en expiration.
  • Dans les cas très sévères, les bruits respiratoires peuvent diminuer jusqu’à l’obtention d’un thorax silencieux.
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41
Q

Lors de bronchospasme sévère, quels sont les signes cliniques pouvant être rencontrés ?

A
  • hypoxémie,
  • tachypnée,
  • tirage et utilisation des muscles accessoires,
  • temps expiratoire prolongé,
  • pouls paradoxal (chute de pression artérielle systolique de plus de 10 mmHg à l’inspiration).
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42
Q

Cela fait de l’asthme une maladie hétérogène regroupant des présentations cliniques et des anomalies physiologiques différentes d’un individu à l’autre.

A

une maladie hétérogène regroupant des présentations cliniques et des anomalies physiologiques différentes d’un individu à l’autre.

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43
Q

Nommez des exemples de différentes caractéristiques servant à phénotyper l’asthme ?

A

Inflammation

  • Éosinophilique
  • Neutrophilique
  • Mixte
  • Pauci-granulocytique (aucune inflammation démontrée)

Caractéristiques cliniques

  • Sévérité (sévère ou non sévère)
  • Âge de début de l’asthme (asthme de l’enfance ou de l’adulte)
  • Exacerbations (fréquentes ou non)

Fonction pulmonaire

  • Obstruction persistante malgré traitement
  • Variations très importantes de la fonction respiratoire (labilité)

Déclencheurs

  • Allergique
  • Aspirine ou anti-inflammatoires non-stéroïdiens
  • Professionnel
  • À l’effort
  • Relié au cycle hormonal/menstruel

Comorbidités

  • Polypose nasale
  • Obésité
  • MPOC
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44
Q

Qu’est-ce qu’un endotype ?

A

Lorsqu’on regroupe plusieurs caractéristiques ensemble, par exemple les asthmes sévères éosinophiliques de l’adulte avec polypose nasale, on crée des groupes d’asthmatiques beaucoup plus homogènes. Les individus d’un même groupe ont probablement un mécanisme physiopathologique commun (qu’on appelle un endotype) mais aucun endotype n’a encore été clairement identifié.

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45
Q

À quoi sert le phénotypage ?

A

Le phénotypage de l’asthme nous permet de mieux cibler le traitement au type d’asthme. Il est surtout utilisé dans les cas d’asthme sévère.

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46
Q

Quel est la proportion d’asthmatiques allergique dans la population ?

A

Il s’agit du type d’asthme le plus fréquent, touchant 60 à 80% des asthmatiques.

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47
Q

Quand se manifeste généralement l’asthme allergique ?(enfance, adulte, les deux)

A

Il débute souvent dans l’enfance

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48
Q

L’asthme allergique est souvent associé à d’autres manifestations allergiques. Nommez des exemples.

A
  • la rhinoconjonctivite,
  • l’eczéma
  • la dermatite atopique.
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49
Q

À quel moment de l’année l’asthme allergique se manifeste-t-il ?

A

Il peut parfois être saisonnier et disparaître en l’absence d’exposition allergénique persistante (en hiver par exemple, si la sensibilisation est aux pollens seulement).

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50
Q

Quel type d’inflammation produit l’asthme allergique ?

A

inflammation éosinophilique et est habituellement non sévère.

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51
Q

Que vont montrer les tests d’allergies cutanés ?

A

Les tests d’allergie cutanés et les IgE spécifiques sont positifs à différents aéroallergènes.

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52
Q

Comment se caractérise l’asthme à l’aspirine ?

A

Il s’agit d’une triade associant 3 éléments

  1. Asthme
  2. Polypose nasale
  3. Intolérance à l’Aspirine ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
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53
Q

À quel moment cet asthme ce déclenche-t-il ? (enfant, adulte, les deux)

A

Ce type d’asthme se déclenche généralement à l’âge adulte,

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54
Q

l’asthme à l’aspirine est-elle une réaction sévère ou peu sévère ?

A

est fréquemment sévère et corticodépendant

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55
Q

Quel type d’inflammation est relié à l’asthme à l’aspirine ?

A

est associé à une inflammation éosinophilie importante.

56
Q

Comment se caractérise l’asthme professionnel ?

A

Abordé dans le cours maladies respiratoires professionnelles. Se divise en asthme avec sensibilisation et asthme aux irritants (RADS)

57
Q

Comment se caractérise l’asthme d’effort ?

Chez quel type de patient la retrouve-t-on

Comment se fait le dépistage de l’asthme à l’effort ?

A

Il s’agit d’un asthme léger se présentant exclusivement lors d’efforts physiques importants.

C’est l’asthme de l’athlète de haut niveau

il est souvent dépisté à l’aide du test d’hyperventilation eucapnique volontaire.

58
Q

l existe de nombreuses pathologies pouvant être confondues avec l’asthme. Nommez des exemples de ces pathologies.

A
  • Dysfonction des cordes vocales
  • Respiration dysfonctionnelle
  • Obstruction des voies aériennes supérieures (par une tumeur, un corps étranger ou une sténose trachéale par exemple)
  • Trachéobronchomalacie
  • Embolie pulmonaire récidivante
  • Insuffisance cardiaque
  • MPOC
  • Bronchiectasies incluant fibrose kystique
  • Bronchite éosinophilique
  • Syndrome de toux originant des voies aériennes supérieures
  • Toux secondaire à la médication (IECA)
  • Reflux gastroœsophagien
59
Q

Sur quels éléments repose le diagnostic de l’asthme?

A
  • la présence de symptômes respiratoires compatibles
  • la démonstration d’une obstruction bronchique variable.
60
Q

Plusieurs tests peuvent être utilisés pour démontrer cette anomalie fonctionnelle. Quels sont ces tests ?

A
  • spirométrie
  • provocation bronchique
  • débit de pointe
61
Q

Qu’est-ce que la spirométrie ?

A

la méthode privilégiée pour diagnostiquer l’asthme.

62
Q

Quels éléments recherche-t-on dans la spirométrie ?

A

On recherche une obstruction réversible

63
Q

Quels sont les résultats qui démontre cet obstruction réversible dans le bilan ?

A
  1. Un rapport VEMS/CVF < 0.75-0.8
  2. Une amélioration du VEMS post bronchodilatateurs de 12% et 200ml
64
Q

Dans quel contexte de l’asthme la spirométrie ne se normalise pas (après bronchodilatateurs) ?

A
  • Dans certains cas, un traitement anti-inflammatoire sera toutefois nécessaire pour normaliser la fonction pulmonaire.
  • S’il y a du remodelage bronchique important ou une MPOC associée, la spirométrie pourra cependant ne jamais retourner à la normale et ce malgré un traitement optimal.
65
Q

Comment se caractérise la spirométrie chez un asthme stable ou peu symptomatique

A

la spirométrie est habituellement normale.

66
Q

Que faire lorsque l’asthme est stable et peu symptomatique (et que la spirométrie est normale)

A

On peut alors la répéter dans une période plus symptomatique ou effectuer un autre test pour établir le diagnostic d’asthme.

67
Q

Qu’est-ce que le débit expiratoire et dans quel contexte est-il utilisé ?

A

Le débit expiratoire de pointe peut se substituer à la spirométrie si celle-ci n’est pas disponible puisqu’il ne requiert qu’un simple débitmètre portatif.

68
Q

Que recherche-t-on comme changement dans le débit de pointe ?

A

On recherche alors une augmentation de 20% et 60 L/min du débit expiratoire de pointe.

69
Q

Comment se fait la prise de mesure de débit de pointe et le diagnostic ?

A

On peut utiliser des mesures sériées de débits de pointe pour établir le diagnostic d’asthme lorsque les autres tests sont normaux ou non disponibles. Le patient effectuera des mesures à domicile et l’asthme sera diagnostiqué s’il y a une fluctuation accrue de la variation circadienne normale des débits expiratoires.

70
Q

À quoi peut également servir le débit de pointe ?

A

Les débits de pointes peuvent servir au suivi de l’asthmatique en s’intégrant au plan d’action. Ils permettent au patient de s’assurer que son asthme est bien contrôlé et de détecter rapidement toute détérioration.

71
Q

Dans quel contexte la provocation bronchique est-elle utilisée ?

A

Lorsque la spirométrie est non diagnostique, on peut référer le patient vers un test de provocation bronchique.

72
Q

Qu’est-ce que les tests de provocation bronchique évaluent ?

A

Ces tests évaluent l’hyperréactivité bronchique en utilisant différents stimuli pour provoquer un bronchospasme dans un environnement contrôlé.

73
Q

Qu’est-ce que la méthacoline ?

A

Dans ce test, elle est administrée à doses croissantes jusqu’à ce qu’un bronchospasme soit déclenché ou qu’une certaine dose soit atteinte. Les asthmatiques réagiront à une dose nettement plus faible que les individus normaux. Le test est donc positif si le bronchospasme (chute de 20% du VEMS) est déclenché à une concentration de méthacholine de <4 mg/ml ou une dose de <100 ug. Il est considéré normal s’il n’y a pas de chute du VEMS à 16 mg/ml (400 ug).

74
Q

Qu’est-ce que le test à l’effort ?

A

Dans ce test, c’est l’effort, habituellement sur ergocyle (vélo), qui est utilisé pour provoquer la bronchoconstriction. Une chute de >10-15% du VEMS après l’effort est diagnostique d’asthme.

75
Q

Qu’est-ce que le test d’hyperventilation eucapnique volontaire ?

A

C’est le test de choix chez les athlètes. Le patient effectue une hyperventilation durant 6 minutes ce qui reproduit l’assèchement et le refroidissement de la muqueuse bronchique retrouvée à l’effort intense. Le VEMS est mesuré après l’hyperventilation et on recherche une chute >10-15%.

76
Q

Quels sont les buts du traitement de l’asthme ?

A

Les buts du traitement de l’asthme sont de procurer à l’asthmatique une vie normale et de minimiser les risques d’exacerbation et de remodelage.

77
Q

Sur quoi s’appuie la prise en charge de l’asthme ?

A

Pour ce faire, la prise en charge de l’asthme s’appuie sur une série d’évaluations et la rectification d’éléments pouvant détériorer l’asthme, en plus du traitement pharmacologique.

78
Q

Quelles sont les étapes effectuées pour la prise en charge du patient (initiale + suivi)

A
  1. Établir le niveau de contrôle et la sévérité de l’asthme
  2. Valider l’adhérence médicamenteuse et la technique d’inhalation des pompes
  3. Confirmer que le diagnostic d’asthme ait été bien établi
  4. Rechercher les expositions externes pouvant détériorer le contrôle de l’asthme et les corriger
  5. Rechercher et traiter les comorbidités associées à l’asthme
  6. Modifier le traitement pharmacologique de l’asthme
79
Q

Qu’est-ce qu’on considère comme un asthme mal contrôlé ?

A
80
Q

Comment se définit la sévérité de l’asthme ?

A

La sévérité de l’asthme se définit rétrospectivement sur la médication minimale nécessaire pour atteindre le contrôle de l’asthme :

Très léger : ß2 à courte action au besoin

Léger : faible dose de corticostéroïdes inhalés régulier

(ou combinaison corticostéroïdes inhalés et formotérol au besoin)

Modéré : corticostéroïdes inhalés à dose faible ou modérée + ß2 à longue action régulier

Sévère : haute dose de corticostéroïdes inhalés + ß2 à longue action régulier

81
Q

Quel pourcentage des patients ne prennent pas leur pompe régulièrement ?

A

moins 50% des patients omettent de prendre leur pompe régulièrement. Cela explique une grande proportion des asthmes mal contrôlés.

82
Q

Malgré une prise régulière, qu’est-ce qui peut expliquer un asthme mal contrôlé ?

A

Il arrive fréquemment que bien que la médication soit prise, la technique d’inhalation de la pompe soit déficiente à un point tel que la médication ne soit pas délivrée correctement aux bronches.

83
Q

Que faire pour éviter une mauvaise prise des médicaments?

A

Il est donc important de valider périodiquement la technique d’inhalation du patient et de la corriger.

84
Q

Avant d’établir un traitement à long terme, qu’est-ce qui est important de faire ?

A

Il est primordial d’avoir un diagnostic d’asthme bien établi avant de débuter un traitement à long terme.

85
Q

Pourquoi 1/3 des patients avec un diagnostic d’asthme ne sont pas réellement asthmatiques ?

A

Malheureusement, ceci est fréquemment omis et plusieurs médecins basent leur diagnostic d’asthme sur la présentation clinique seule.

86
Q

Plusieurs facteurs externes peuvent détériorer le contrôle de l’asthme. Il est donc important de les rechercher et de prendre les mesures nécessaires pour les corriger.

Donnez des exemples d’exposition nocives pouvant détériorer l’asthme.

A
  • Médication : bêtabloquant (particulièrement si non cardio-sélectif), aspirine et anti-inflammatoire non stéroïdien
  • Allergènes ou irritants dans l’environnement domestique : animaux, acariens, chauffage au bois, tapis, moisissures
  • Irritants, allergènes ou sensibilisants dans le milieu de travail
87
Q

Qu’est-ce qu’une comorbidité ?

A

Une comorbidité est une condition associée à l’asthme qui peut contribuer à ses symptômes, son mauvais contrôle et son pronostic.

88
Q

Donnez des exemples de comorbidité ?

A
  • les pathologies rhinosinusales (rhinite, sinusite chronique et polypose nasale)
  • le reflux gastro-œsophagien
  • l’obésité
  • l’apnée du sommeil et
  • l’anxiété
  • la dépression.
89
Q

Comment se caractérise la pharmacothérapie ?

A

Ce n’est qu’une fois les étapes précédentes réalisées que la pharmacothérapie peut être ajustée. On choisit le traitement initial qui procurera un contrôle rapide des symptômes. Par la suite, la médication est ajustée pour déterminer le plus bas niveau qui permet de maintenir cette maîtrise à long terme.

90
Q

Qu’est-ce qu’on peut faire pour impliquer activement le patient dans la prise en charge de sa maladie ?

A

Avec une maladie chronique comme l’asthme, il est important d’impliquer activement le patient dans la prise en charge de sa maladie. Il est donc recommandé de référer le patient à un éducateur en asthme qui effectuera une intervention éducative (enseignement) incluant les éléments suivants :

  • Éducation globale sur l’asthme : mécanismes, manifestations, caractéristiques d’une bonne maîtrise, comorbidités
  • Autogestion : plan d’action, mesure des débits de pointes si jugé nécessaire
  • Intervention sur les comportements : assainissement de l’environnement, tabagisme, perte de poids
  • Médication : rôle, effets secondaires, technique d’inhalation, adhérence
91
Q

Quelles sont les 2 grandes classes de médicaments utilisées pour traiter l’asthme ?

A

les anti-inflammatoires et les bronchodilatateurs.

92
Q

Qu’est-ce que les anti-inflammatoires viennent cibler ?

A

l’inflammation bronchique

93
Q

Qu’est-ce que les bronchodilatateurs viennent cibler ?

A

Les bronchodilatateurs relaxent le muscle lisse bronchique responsable du bronchospasme.

94
Q

Quels sont les anti-inflammatoires utilisés ?

A
95
Q

Quels sont les bronchodilatateurs utilisés ?

A
96
Q

Que sont les corticostéroïdes inhalés ?

A

Les corticostéroïdes inhalés sont de puissants anti-inflammatoires et sont à la base du traitement de l’asthme.

97
Q

Quel est l’effet des corticostéroïdes inhalés?

A

Ils réduisent la réactivité bronchique et les exacerbations en plus de traiter les symptômes et d’améliorer la fonction pulmonaire.

98
Q

Comment doivent être pris les corticostéroides pour être pleinement efficaces ?

A

Ils doivent être pris sur une base régulière pour être pleinement efficaces car leur action maximale ne se fera sentir qu’après quelques semaines d’utilisation.

99
Q

Quels sont les effets secondaires sytstémiques des CSI ?

A

L’effet des CSI étant local, ils ont peu ou pas d’effets secondaires systémiques. Les principaux problèmes rencontrés sont la dysphonie et la candidose oropharyngée.

À des doses plus fortes, une certaine absorption systémique se produit et des effets secondaires similaires aux corticostéroïdes oraux peuvent être rencontrés, comme

  • l’insuffisance surrénalienne,
  • l’ostéoporose,
  • le retard de croissance
  • l’amincissement cutané.
100
Q

Quelles sont les deux catégories d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes ?

A
  • les antagonistes des récepteurs CystLT1 des leucotriènes (montélukast et zafirlukast)
  • les inhibiteurs de la 5-lipoxygénase (zileuton).
101
Q
A
102
Q

Pour quels types d’asthme les antagonistes sont-ils particulièrement intéressants ?

A

Ces molécules agissent sur l’inflammation causée par les leucotriènes et sont donc particulièrement intéressants dans l’asthme allergique et l’asthme à l’aspirine.

103
Q

Comment se caractérise les effets anti-inflammatoire des antagonistes de récepteurs de leucotriene?

Comment sont-ils surtout utilisés ?

Quelle autre pathologie peuvent-ils également traiter ?

Est-ce qu’ils ont des effets secondaires importants ?

A

Leur effet anti-inflammatoire est cependant moins puissant que celui des CSI.

Ils sont donc surtout utilisés en ajout à ces derniers.

Ils peuvent aussi aider à traiter la rhinite associée à l’asthme.

Non. Leurs effets secondaires sont minimes et rares.

104
Q

Quelle est la particularité des corticostéroïdes oraux pour le traitement de l’asthme ?

A

sont les meilleurs anti-inflammatoires existant en asthme

105
Q

Quelle est le point négatif des corticostéroïdes oraux ?

A

ont des effets secondaires importants à long terme.

106
Q

Dans quel contexte sont utilisés les corticostéroides oraux et pour quelle raison

A

surtout utilisés sur de courtes périodes (<2 semaines) pour traiter les exacerbations d’asthme.

107
Q

Quels sont les effets secondaires d’un traitement court aux CSO ?

A

Les courts traitements de CSO sont habituellement bien tolérés mais peuvent occasionner :

  • hypertension,
  • hyperglycémie,
  • rétention hydrosodée,
  • insomnie,
  • ulcère peptique
  • nécrose avasculaire de la hanche.
108
Q

Quels sont les effets secondaires d’un traitement long aux CSO ?

A
  • les cataractes,
  • le glaucome,
  • le diabète,
  • la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
  • l’ostéoporose
  • l’hypertension
  • la fonte musculaire
  • l’amincissement cutané
  • la prise de poids
  • le retard de croissance chez l’enfant.
109
Q

Quel est le mode d’action des B2 agonistes ?

A

Les ß2 agonistes relaxent le muscle lisse bronchique en stimulant le récepteur ß- adrénergique. Ils sont donc bronchodilatateurs et n’ont aucun effet anti-inflammatoire.

110
Q

Quels sont les effets secondaires reliés aux beta-2-agonistes?

Comment se caractérise la durée de ces effets secondaires ?

A

Les effets secondaires sont reliés à la dose et sont surtout causés par la stimulation des récepteurs ß-adrénergiques extrapulmonaires. On retrouve principalement les

  • tremblements
  • les crampes (muscle lisse)
  • les palpitations et la tachycardie (cardiaque).

Ces effets ont tendance à disparaître avec la prise répétée (tolérance).

À forte dose, une hypokaliémie peut aussi survenir.

111
Q
A
112
Q

Comment se caractérise les B2 agonistes à courte action (BACA) ?

A
  • procurent une bronchodilatation rapide mais de courte durée (4-6 heures).
  • Ils sont donc utilisés comme médication de secours pour soulager les symptômes aigus intermittents.
113
Q

À quoi est associée la surutilisation de BACA ?Pourquoi ?

A

La surutilisation de BACA est associée à une mortalité accrue. Ces décès sont toutefois attribuables à un traitement anti- inflammatoire insuffisant et un retard de consultation accompagnant la prise soutenue de BACA plutôt qu’à leur effet direct.

114
Q

Comment se caractérise le B2 agonistes à longue action (BALA) ?

A
  • agissent plus lentement mais plus longtemps (12-24h) que les BACA
  • sont donc principalement utilisés comme médication d’entretien.
  • Le Formotérol a cependant un début d’action rapide et peut donc également être utilisé comme médicament de secours.
115
Q

Pourquoi les BALA ne devraient jamais être utilisés sans CSI ?

A
  • Les BALA ne devraient jamais être utilisés en asthme en l’absence de CSI puisqu’ils sont alors associés à une augmentation de la mortalité.
116
Q

Ainsi, sous quelle forme les BALA sont-ils préférentiellement utilisées ?

A

Il existe donc des combinaisons de CSI et BALA qui sont préférentiellement utilisées en asthme.

117
Q

Quel est l’effet/mode d’action des anticholinergiques ?

A

Les anticholinergiques apportent une bronchodilatation en se liant aux récepteurs muscariniques.

118
Q

Dans quel contexte sont surtout utilisés les anticholinergique normalement ?

A

Traitement MPOC

119
Q

Quels anticholinergiques est parfois utilisé pour traiter l’asthme et dans quel contexte ?

A
  • L’ipratropium, un anticholinergique à courte action, est parfois utilisé en ajout aux BACA dans les cas d’asthme exacerbé se présentant à l’urgence.
  • Les anticholinergiques à longue action comme le tiotropium sont quant à eux de plus en plus utilisés en asthme en ajout aux CSI/BALA. Ils ont démontré une réduction des exacerbations et une amélioration de la fonction pulmonaire.
120
Q

Qu’est-ce que l’immunithérapie et dans quel contexte est-elle utilisée ?

A

L_’immunothérapie_ (vaccins désensibilisants) est surtout utile pour la rhinite allergique. En asthme, elle peut être considérée dans les cas non sévère, bien contrôlés, surtout chez les patients jeunes. Elle diminue la réactivité à l’allergène désensibilisé mais n’a aucun impact sur le contrôle de l’asthme, les exacerbations ou la fonction pulmonaire.

121
Q

Quels sont les effets des antihistaminiques ?

A

Les antihistaminiques ont peu ou pas d’effet sur l’asthme si ce n’est indirectement en agissant sur la rhinite et les autres manifestations allergiques.

122
Q

Exemples de d’autres traitements.

A

Plusieurs autres traitements peuvent être utilisés dans les cas d’asthme sévère. Ils sont sélectionnés en fonction du phénotype. Les médicaments biologiques sont utilisés pour cibler des éléments spécifiques de la réponse immunitaire inflammatoire asthmatiques. Ils incluent l’anti-IgE (omalizumab) pour l’asthme allergique et les anti-IL5 (mepolizumab, benralizumab et reslizumab) et l’anti IL4/IL13 (dupilumab) pour l’asthme éosinophilique. L’azithromycine, un antibiotique aux propriétés anti-inflammatoires, est parfois utilisé à long terme pour diminuer les exacerbations d’asthme. La thermoplastie bronchique est un traitement endoscopique visant à « brûler » le muscle bronchique hypertrophié de l’asthmatique. Sa place précise dans le traitement de l’asthme reste encore à déterminer.

123
Q

Quel concept utilise-t-on pour mieux choisir le traitement des asthmes légers et très légers ?

A

Un nouveau concept a été introduit en 2021 pour nous aider à mieux choisir le traitement des asthmes légers et très légers : celui de haut risque d’exacerbation.

124
Q

Qu’est-ce qu’on considère comme un asthmatique à haut risque d’exacerbation ?

A

On considère un asthmatique à haut risque d’exacerbation s’il présente une des 4 caractéristiques suivantes

  1. Avoir déjà fait une exacerbation sévère (qui nécessite un traitement par corticostéroìdes systémique, une visite à l’urgence ou une hospitalisation)
  2. Avoir un asthme mal contrôlé selon les critères de contrôle de l’asthme
  3. Utiliser plus de 2 inhalateurs de ß2 agonistes à courte action (BACA) par année
  4. Fumer activement (comprend cigarette, cannabis et vapotage)
125
Q

Quels sont les étapes de traitement de l’asthme ?

A
  1. L’asthme très léger sans facteur de risque d’exacerbation peut être traité à l’aide de ß2 agonistes à courte action (BACA) au besoin.
  2. Les corticostéroïdes inhalés réguliers sont introduits comme traitement d’entretien dès que le patient rencontre les critères de mauvais contrôle de l’asthme ou s’il est à haut risque d’exacerbation selon les critères ci-haut. Un traitement de Budésonide/Formotérol au besoin, un CSI avec BALA à action rapide, est une alternative si le patient est incapable d’être adhérent à un traitement régulier malgré plusieurs interventions ou s’il est à haut risque d’exacerbation.
  3. Lorsque l’asthme n’est pas bien maîtrisé avec une faible dose de CSI, un ß2 agoniste à longue action (BALA) est ajouté.

Chez les enfants de 6 à 11 ans, il est plutôt recommandé d’augmenter la dose de CSI avant d’ajouter le BALA.

  1. La dose de CSI est finalement augmentée jusqu’à atteindre une forte dose.
  2. Si le patient demeure mal contrôlé malgré une haute dose de CSI et un BALA, il présente un asthme sévère et doit être référé en spécialité. La sélection des
126
Q

Quels sont les étapes de la médication, en résumé?

A
127
Q

Qu’est-ce que l’exacerbation d’asthme ?

A

L’exacerbation d’asthme est une détérioration aiguë ou subaiguë des symptômes et de la fonction pulmonaire par rapport au niveau habituel du patient. Il peut s’agir du mode de présentation de l’asthme.

128
Q

Par quoi sont habituellement déclenchées les exacerbation ?

A

Les exacerbations sont habituellement déclenchées par un facteur externe comme une infection virale ou l’exposition à un allergène. Ils peuvent également survenir en raison d’une mauvaise adhérence médicamenteuse.

129
Q

Comment sépare-t-on la crise d’asthme ?

A

La crise d’asthme peut se diviser en 4 stades selon les anomalies physiologiques observables. La grande majorité des patients ne dépassent pas le stade 1 ou 2

130
Q

Quels sont les 4 stades à la crise d’asthme ?

A
  1. Initialement, il n’y a qu’une hyperventilation avec alcalose respiratoire.
  2. Lorsque la crise progresse, une hypoxémie apparaît.
  3. Au stade III, l’hypoxémie se détériore et le patient commence à se fatiguer. Ceci se traduit par une normalisation du pH et de la pCO2 (le patient n’a plus la capacité d’hyperventiler). À cette étape, la décompensation respiratoire est imminente.
  4. Au dernier stade, il y a une insuffisance respiratoire majeure avec rétention de CO2 et acidose. Une assistance ventilatoire est alors nécessaire.

Lors de l’évaluation d’une exacerbation d’asthme, le patient est questionné et examiné pour établir la cause de sa détérioration et déterminer l’urgence du traitement. Si l’état du patient le permet, une mesure de VEMS ou du débit de pointe est recommandée.

131
Q

Quels sont les critères qui dénotent une exacerbation asthmatique sévère avec nécessité d’une intervention urgente ?

A
  • Incapacité de faire une phrase
  • Trouble de l’état de conscience : agitation, confusion, somnolence, inconscience
  • Tachypnée : RR > 30/min,
  • Tachycardie : FC > 120/min
  • Pouls paradoxal >25 mmHg (chute de pression artérielle systolique à l’inspiration)
  • Hypoxémie : PaO2 <60 mmHg ou Saturation <90%
  • Thorax silencieux
  • Hypercapnie : PaCO2 ≥42 mmHg
  • VEMS ou DEP < 40% des valeurs habituelles du patient
132
Q

Comment se traite les exacerbation d’asthme ?

A

L’intensité du traitement de l’exacerbation d’asthme dépend de sa sévérité.

  • Les exacerbations légères à modérés sont traitées avec la prise de ß2 agonistes à courte action et une majoration des doses de corticostéroïdes inhalés (il est recommandé de quadrupler la dose). Ce traitement peut être réalisé par le patient sans avoir à consulter grâce au plan d’action écrit. En voici un exemple :
133
Q

À quoi sert le plan d’action ?

A

Le plan d’action aide le patient à reconnaître la détérioration de son asthme et à entreprendre le traitement approprié. Il devrait être prescrit et enseigné à tous les asthmatiques.

134
Q

En salle d’urgence, comment traite-t-on les exacerbations d’asthme ?

A

En salle d’urgence, le traitement de l’exacerbation d’asthme comprend les éléments suivants :

  • Oxygène : pour maintenir une saturation >90%
  • ß2 agonistes à courte action : en pompe ou nébulisation selon la sévérité
  • Corticostéroïdes oraux : s’il n’y a pas de réponse immédiate aux BACA
  • Anticholinergique à courte action (Ipratropium) : pour les exacerbations sévères
135
Q

Comment détermine-t-on si le patient a besoin d’hospitalisation VS s’il peut être traité à domicile ?

A

Une réévaluation de la situation est effectuée 60-90 minutes après le début du traitement à l’urgence. Si le patient a récupéré un VEMS ou DEP > 70% de sa valeur usuelle, il peut être traité à domicile. Un VEMS <40% indique un besoin d’hospitalisation.

136
Q

Comment se poursuit le traitement à la maison ?

A

Au départ de l’hôpital, les corticostéroïdes oraux sont poursuivis pour un total de 3-10 jours. Il est primordial de valider que tout patient présentant une exacerbation d’asthme ait un traitement régulier de corticostéroïdes inhalés et ait reçu un enseignement d’asthme avec un éducateur certifié.

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