Assistência Pré-Natal Flashcards
Quando iniciar o pré-natal?
O mais precoce possível, preferencialmente nos primeiros 120 dias
Isso permite a id e tto de intercorrências prévias e detectar a nescessidade de acompanhamento especializado
Quantas consultas no mínimo devem ser realizadas?
Recomenda-se pelomenos seis consultas
- Uma no 1T
- Duas no 2T
- Três no 3T
Sempre tentar realizar segundo o cronograma:
- Até 28ª semana: mensalmente
- Da 28ª a 36ª semana: quinzanalmente
- Da 36ª a 41ª semana: semanalmente
Quando dar alta do pré-natal?
Não existe alta, o pré-natal só termina com o nascimento do feto, sendo as ultimas semanas de fundamental importancia.
O MS ainda recomenda atenção a mulher e RN na primeira semana pós-parto e nova consulta puerperal até 42 dias pós-parto.
Quais são os exames fundamentais do pré-natal? (MS)
- Hemograma: 1ª consulta e 3T
- Tipagem sanguínea e fator Rh
- Se Rh negativo: Coomb indireto repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas
- Glicemia de jejum: 1ª consulta e 3T
- Urinocultura e urina tipo I: 1ª consulta e 3T
- Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR na primeira consulta
- VDRL no 3T
- Teste rápido diagnóstico anti-HIV na 1ª consulta
- Anti-HIV: 1ª consulta e 3T
- Sorologia IgM e IgG para toxoplasmose, repetido a cada 2-3 meses caso paciente seja susceptível
- TOTG 75g: entre 24 e 28 semanas, para quem não tem DG de DM
Qual o protocolo mínimo o obstetra deve seguir em cada consulta de pré-natal?
- Anamnese atual e EF direcionado
- Verificar cartão vacinal
- Avaliação de exames complementares, revisando e atualizando o cartão da gestante e ficha pré-natal
Controles Maternos
- Cálculo e anotação da IG
- Peso e IMC, avaliação nutricional e ganho de peso
- PA
- Pesquisa de edema
- Exame ginecológico (incluindo mamas)
COntroles Fetais
- Ausculta de BCF
- Avaliação de movimentos / registro de movimentos fetais
Avaliação do Risco Gestacional
conceitos gerais
- Triagem de risco na unidade de saúde básica
- Avaliar continuamente (toda consulta)
- Uma situação de alto risco não implica nescessariamente a referência para pré-natal de alto risco
- Fatores clínicos ou previníveis mais relevantes devem ser nescessariamentes referenciados para pré-natal de alto risco
Avaliação do Risco Gestacional
Fatores de Risco que Permitem a Realização de Pré-Natal pela Equipe de Atenção Básica
- Idade menor que 15 e maior que 35
- Ocupação: esforço físico, carga horária, exposição, estresse
- Situação familiar insegura e não aceitação
- Situação conjugal insegura
- Baixa escolaridade
- Condições ambientais
- Altura menor que 1.45
- IMC alterado
História reprodutiva anterior
- RN com RCIU, pré-termo ou malformado
- Intervalo inter-parto menor q 2 anos ou mais q 5
- Nuliparidade e Multiparidade
- Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
- Cirurgia uterina anterior
- Macrossomia fetal
- Três ou mais cesárias
- Ganho ponderal inadequado
- ITU
- Anemia
Avaliação do Risco Gestacional
Fatores de Risco que Podem Indicar o Encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco
Abrange cerca de 10% das gestantes
Condições prévias
- Cardiopatas
- Pneumopatia grave (asma)
- Nefropatias graves (IRC, transplante)
- Endocrinopatias (DM, hipotireoidismo, hipertireoidismo)
- HAS cronica e/ou uso de anti-hipertensivo (PA > 140/90 antes de 20 semanas de gesstação)
- Doenças neurológicas (epilepsia)
- Doenças psiquiátricas que nescesitem de acompanhamento
- Doenças autoimunes (LES, colagenoses)
- Alterações genéticas maternas
- Antecedente de TEP ou TVP
- Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumor anexial …)
- Doenças infecciosas: toxo, hepatite, HIV, sífilis terciária …
- Hanseníase
- TB
- Dependencia de drogas (lícitas e ilícitas)
- Qlqr patologia clinica que nescessite acompanhamento especializado
História Reprodutiva Anterior
- Morte intrauterina ou perinatal
- História de doenças hipertensiva da gestação com mau resultado obstétrico/perinatal (interrupção prematura, morte, síndrome hellp, eclâmpsia, internação em UTI)
- Abortamento habitual
- Esterelidade/Infertilidade
História da Gravidez Atual
- CRIU
- Poli ou Oligodrâmnio
- Gemelaridade
- Malformação fetal ou arritmia
- Distúrbios hipertensivos da gravidez
* Não encaminhar por medida isolada, e em caso de suspeita de pré-eclampsia/eclampsia encaminhar para emergência obstétrica
- ITU de repetição ou >= 2 episodios de pielonefrite (pielonefrite=hospital de ref)
- Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de sulfato ferroso
- Infecções: rubéola, CMV adquiridas agr
- Proteinúria
- DM gestacional
- Desnutrição materna grave
- Obesidade mórbida ou baixo peso (encaminhar apra avaliação nutricional)
- NIC III (oncologista)
- Alta suspeita de Ca mama ou Bi-Rads III ou mais (oncologista)
- Adolescente com fator de risco psico-social
Idade materna
- Maior risco de <16anos e >35 anos
- Jovens: mais hiperêmese, pré-eclâmpsia
- Idosas: aneuploidia e abortamento, pré-eclâmpsia
A palpação abdominal é recomendada a paritr ___, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel
A palpação abdominal é recomendada a paritr do 2T, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel
Manobra de Leopold-Zweifel
- A partir do 2T
1 Tempo
- Examinador: lado direito da pct, de frente para ela
- Com as 2 mãos encurvadas delimita o fundo de útero e observa qual polo fetal o ocupa
2 Tempo
- Determinar a posição fetal
- Desliza as mãos do fundo em direção ao polo inferior para id o dorso fetal de um lado e os membros do outro
- Ajuda a encontrar o foco máximo de ausculta dos BCF
3 Tempo
- Exploração da mobilidade da apresentação com o estreito superior da pelve
- Apreende o polo entre polegar e dedo indicador ou medio, fazendo movimentos de lateralidade para verificar grau de penetração da apresentação na bacia e confirmar DG da apresentação pela comparação com o outro polo (1T)
- Quando a apresentação está alta, o polo balança de um lado pro outro
4 Tempo
- Examinador: voltar as costas para a pct
- Colocar as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao HPG, paralelamente a arcada crural e afastadas cerca de 10 cm
- Com a ponta dos dedos , tenta penetrar na pelve abarcando o polo para averiguar o grau de penetração do feto no estreito superior da bacia.
- A entrada dos dedos depende do grau de insunuação do polo de apresentação
IG entre 20 e 32 semanas pelo tamanho do útero, e como medir
Com 20 semanas, o útero chega a cicatriz umbilical, a cada centímetro a mais é uma semana a mais.
Para averiguar o tamanho uterino utliza-se fita métrica com marco 0 na borda superior da sínfise púbica, com a mão esquerda que delimita o fundo apreende-se a fita
A tecnica deve ser feita com a bexiga vazia (diferença de até 3 cm)
Colpocitologia no pré-natal
- Primeira consulta: toque vaginal, exame especular e coleta *
- Risco para IST (adolescentes, solteiras, múltiplos parceiros, IST prévia, HIV …): cultura do material (gonococo, clamídia)
Quando fazer toque vaginal no pré-natal
- Primeira consulta
- Repetir perto do termo (avaliar bacia, insinuação, colo)
- Quando houver queixas de metrossístoles (avaliar modificação no colo)
Se Rh negativo, que exame solicitar?
- Coombs indireto
- Tipagem do cônjugue
Pra quem pede sorologia de CMV ou rubéola
Não se pede de rotina
Para suspeita de infecção eou possível exposição de imunossuprimidos
Nas grávidas com HAS essencial ou com suspeita não DG, qual exame pode ser solicitado ?
Creatina sérica (lesão de orgão-alvo)
Toxoplasma gondii: parasita
- Intracelular obrigatório
- Formas: oocisto (eliminado em fezes de gato), taquizoítos (forma infectante na fase aguda), bradizoítos (forma de crescimento lento em cistos teciduais)
- Oocistos podem ficar viaveis por mais de um ano
Toxoplasma gondii: transmissão
- Geralmente resulta de ingestão de oocistos (meio ambiente) ou ingestão de bradizoítos/taquizoítos (carnes ou produtos derivados)
- Mãos mal lavadas após manipular jardim ou caixa de areia de gatos
- Consumo de comida ou água contaminada
- Consumo de carne ou derivados (cruas, mal cozidas)
- Inalação de poeira com oocistos
- Transfusão sanguínea ou transplante de órgãos
Mulheres infectadas por toxoplasmose antes da gestação transmitem para o feto?
As imunocomprometidas podem transmitir
Toxoplasmose: EPD
- 40 a 80% da pop adulta infectada
- Incidencia de toxoplasmose aguda na gestação: 0.2 a 1 %
- Risco maior de 40% de transmissão vertical
Toxoplasmose: complicações fetais
- Abortamento
- Catarata
- Estrabismo
- Icterícia
- Calcificação intracraniana difusa
- Microcefalia
- Microftalmia
- CIR
- Hidropsia
- Surdez
- Hepatoesplenomagelia
Toxo
Transmissão fetal x IG
- 3T: chance muito alta de transmissão, com com menor risco de comprometimento fetal
- 1T: menor risco de transmissão, com maior risco de compromentimento fetal (aborto, natimortalidade, sequelas)
Toxoplasmose
QC materno
- Geralmente assintomático ( 80 a 90% )
- Incespecíficos: rash, febre, mialgia, adenomegalia
- Considerar a hipótese em todos processos febris ou adenomegalias
Toxoplasmose
Rastreamento
Feito com IgG e IgM
Rastreio inicia na primeira consulta
* IgG surge a cerca de 2 semanas após infecção, permanecem estáveis por toda vida
* IgM pode surgir ja na 1ª semana, tende a declinar em alguns meses, mas podem persistir por anos
Toxoplasmose
IgA
Surge com cerca de 7 dias de infecção, desaparecem cerca de 4 meses
Menos disponível
Interpretação do IgG e IgM para toxoplasmose
G-/M-
Paciente Suscetível
- Sorologia a cada 2 - 3 meses e no parto tbm
- Orientar prevenção primária
G+/M-
Paciente Imune (* menos imunossp)
- Sem risco de reinfecção
G-/M+
Infecção aguda ou Falso-Positivo
- Pesquisa de IgA se disponível (se positivo, é infecção aguda)
- Iniciar TTO (espiramicina 1g, 8/8hrs, VO) e repetir sorologia em 3 semanas (se IgG+ confirma infecção aguda, se IgG- suspende espiramicina - falso-positivo, repetir em 2 a 3 meses)
G+/M+
Infecção aguda ou crônica
- Se maior que 16 semanas de gestação: iniciar TTO
- Se menor ou igual a 16 semanas: teste de avidez de IgG
< 30% (baixa): infecção recente (<4m)
> 60% (alta): infecção crônica (> 4m)
Intermediários: TTO (controverso)
* alguns autores sugerem repetir sorologia em 3 semans, se IgG x4 é positiva
A soroconversão é considerada DG
É uma doença de notificação (aguda na gestação)
Toxoplasmose
DG de infecção fetal
- Gestante encaminhada para acompanhamento conjunto em serviço de ref para DG de infecção fetal
- Método mais usado: Identificação do parasita por PCR no líquido amniótico ( a partir de 16 semanas)
- Cordocentese (IgM, que não passam pela placenta)
- Realizar USG mensal em busca de complicações fetais (hidrocefalia, calcificação cerebral, ascite, ecotextura hepática e esplênica) * USG normal não descarta
Toxoplasmose
TTO
- Infecção materna aguda: iniciar prontamente espiramicina 1g, 8/8hrs, VO (antes msm de confirmação de infecção fetal)
- Infecção fetal confirmada: terapia tríplice
Sulfadiazina (1,5g 12/12)
Pirimetamina (25mg, 12/12)
Ácido folínico (10mg/d)
* Pirimetamina deve ser evitada antes de 20 semans (C)
* Sulfadiazina no 3T deve ser monitorada (kernicterus no RN)
* Espiramicina nos extremos da gravidez ( <20 semanas e > 37 semanas)
- Se testes de infecção fetal negativos: manter espiramicina até o final da gestação
Urina e condições associadas
- Condições da gestante
- Rastreamento MS
- Bacteriúria Assintomática
- Cistite
- Pielonefrite
- MO frequentes
- TTO
- Controle
- Recorrência
Condições da Gestante
Existe aumento da produção de urina, glicosúria, dilatação e diminuição da motilidade dos ureteres (e estase), aminoacidúria. Além de alterações do sistema imunológico que facilitam infecções, as tornam menos sintomáticas e com maior potencial para evoluir para formas graves.
Dessa forma, existe muito mais chance de ITU e a gestante precisa ser rastreada.
Rastreamento MS
Deve ser feito urocultura e urina tipo I durante primeira consulta e 3T, procurando por bacteriúria assintomática (urocultura é importante por que muitas vezes o EAS vem normal)
Bacteriúria Assintomática
Crescimento na cultura de pelo menos 100.000 UFC/ml
(jato médio, paciente assintomático)
25 % dos casos evoluem para infecção sintomática aguda, que pode levar abortamento, prematuridade, baixo peso
Cistite
Sintomas clínicos evidentes: disúria, polaciúria e urgência urinária (TTO e controle igual da bacteriúria)
Pielonefrite
Febre alta, calafrios, dor na loja renal e referência pregressa de sintomas de vias urinárias baixas
(TTO com atb venoso e internação)
Microorganismos frequentes
Principal: Escherichia coli
Proteus mirabales, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
TTO
De acordo com antibiograma e gravidade, em paciente sintomático o tto deve ser iniciado antes dos resultados de urinocultura
- Nitrofurantoína: 100 mg 6/6 3 a 7d
- Ampicilina: 500 mg 6/6 3 a 7 dias
- Amoxicilina 500 mg 8/8 3 a 7 dias
- Cefalexina 500 mg 6/6 3 a 7 dias
- Fosfomicina 3g dose única
Controle
Nova urinocultura em 1 ou 2 semanas após termino do TTO e repetida mensalmente até o parto
Recorrência
Com duas ou mais ITU baixo (bacteriúria ou cistite), deve-se fazer profilaxia até o final da gestação.
- Nitrofurantoína 50 a 100mg/d
- Amoxicilina 250 a 500 mg/d
- Ácido nalidíxico 500 mg/d
Após episódio de pielonefrite alguns autores já indicam profilaxia, outros após a recorrência
Quantas USG devem ser realizadas?
MS: não preconiza o uso do USG como nescessário ao prenatal
A realização rotineira no 2T (20 semanas) pode avaliar a anatomia fetal e ser ainda bastante fidedigna quanto a IG
A maioria dos autores recomenda 1 USG por trimestre
Rastreio para colonização por GBS
- Recomendações
- Rastreio
- Gestante sem swab
- Quem não precisa fazer swab
- Em quem fazer a profilaxia
- Em quem não fazer a profilaxia
- Profilaxia
MS
Não preconiza rastreio ou uso de atb intraparto, nem com FR
CDC
Preconiza profilaxia intraparto atb para pacientes com FR ou com cultura positiva
Rastreio
Maioria dos autores recomenda rastreio entre 35 e 37 semanas (agora vai mudar para 36-37/6) com swab vaginal e retal para todas as gestantes (aproximadamente 10 a 30% são colonizadas), o resultado do swab é valido por 5 semanas
As pacientes colonizadas (ou com FR) devem receber atb durante trabalho de parto ou no momento da amniorrexe
Gestante sem Swab
Os FR que levam a indicação da profilaxia são:
- Trabalho de parto com < 37 semanas
- Amniorrexe com > 18 hrs
- Febre intraparto maior ou igual a 38C
Quem não precisa fazer o swab
- Bacteriúria por GBS na gravidez atual (qlqr UFC e msm se TTO)
- Filho acometido por GBS em gestação prévia
Em quem fazer a profilaxia
- Swab positivo entre 35-37 semanas
- FRs
- Bacteriúria por GBS na gravidez atual (qlqr UFC e msm se TTO)
- Filho acometido por GBS em gestação prévia
Em quem não fazer a profilaxia
- Cesariana eletiva sem trabalho de parto ou RPMO (msm com cutura positiva)
- Swab negativo com intervalo inferior a 5 semanas (msm se FRs)
- Gestação anterior com cultura positiva, mas negativa na atual
Profilaxia
- Penicilina G cristalina: 5m U, IV (dose de ataque) + 2.5m de 4/4 hrs até o parto
- Ampicilina: 2 g, IV (dose de ataque) + 1g 4/4 hrs até o parto
* Alérgicos: cefazolina, clindamicina, eritromicina
Outros métodos complementares
Outros métodos podem ser acrescidos em situações especiais (MS)
- USG, verificar a IG
- Citopatológico de colo de útero (se nescessário)
- Exame da secreção vaginal (se indicação clinica)
- EPF (se indicação clínica)
- Eletroforese de Hb (se negra, HFam de anemia falciforme ou se tem anemia crônica)
Alguns serviços incluem outros exames: sorologia para rubéola, CMV, HTLV, listeriose, brucelose, hepC, herpes
Outros métodos ainda podem ser usados com base em nescessidade clinicas
- Rastreio genético (alfafetoproteína, estriol, hCG)
- Dopplervelocimetria
- Cardiotocografia
- Biópsia de vilo corial
- Amniocentese
- Cordocentese
- Amnioscopia
Higiene pré-natal e orientações gerais
- Irrigações vaginais devem ser evitadas
- Exercício aeróbio regular pode melhorar ou manter capacidade física. Devem ser evitados aqueles com risco de queda ou trauma
- Exposição a radiações e substância teratogênica
- Atividade sexual não interfere na gravidez, sendo restringida apenas a critério clínico (placenta prévia, etc)
- Cessar tabagismo
- Cessar ingesta de bebidas alcólicas, mesmo menores doses
Principal parametro para avaliar peso
Medidas antropométricas, IMC
Riscos para obesidade e desnutrição
Desnutrição: baixo peso, prematuro
Obesidade: macrossomia, cesária
Como deve ser a dieta da gestante em termos de proteínas, carboidratos e lipidios?
- Hiperprotéica (1g;kg;d)
- Hipoglicídica
- Hipolipídica
Ganho ponderal na gravidez
Espera um ganho em torno de 11.5 até 16 kgs
Para obesas, o ganho deve ser de 5 a 9 kgs
Para sobrepeso, entre 7 e 11.5 kgs
Para baixo peso, entre 12.5 e 18 kgs
Ganho de peso no primeiro trimestre deve ser entre 0.5 a 2 kgs, para todas gestantes
No 2T e 3T, recomendase um ganho de:
- Baixo peso: 0.5kg/semana
- Peso adequado: 0.4
- Sobrepeso: 0.3
- Obesas: 0.2
Nescessidade calórica
AUmenta cerca de 10% (2.500 kcal/d)
(e 2.600 kcal/d qdo amamentando)
Ferro: importancia e recomendação
Ferro deve ser suplementado, sendo o único nutriente que não é obtido de forma satisfatória na dieta, e quase sempre leva a repercussões, principalmente anemia ferropriva (mais comum das gestantes), além de alterações hormonais e metabólicas, e de músculos lisos/estriados
Recomenda-se 30 a 60mg de Ferro Elementar por dia, de 20 semanas até o término da lactação (ou 2-3 meses pós-parto, em quem não amamenta)
Como prescrever ferro?
Deve-se optar por sulfato ferroso
30 mg de ferro elementar equilave a 150 mg de sulfato ferroso
40 mg de Fe elementar = 200 mg de sulfato ferroso
60 mg de Fe elementar = 300 mg de sulfato ferroso
Orientações para suplementação de ferro do MS
Orientada de acordo com níveis de Hb
Hb maior ou igual a 11g/dl
- Uma drágea de 200 mg de sulfato ferroso (40mgFe) por dia
- Apartir de 20 semanas (maior intolerância alt no ínico da gravidez)
- Recomenda-se antes das refeições
Hb maior que 8 e menor que 11
- Solicitar EPF
- Sulfato ferroso em dose de TTO para anemia ferropriva (120-240mg FE), geralmente: 5 drágueas de sulfato ferroso 200mg por dia (2-2-1), uma hora antes das principais refeições
- Nova dosagem de Hb em 30 a 60 dias, manter TTO até Hb chegar a 11. Se diminuir ou não aumentar, referenciar para pre-natal de risco
Hb menor que 8 g/dL
- Referida imediatamente a pré-natal de alto risco
Suplementação de Ácido Fólico
- Anemia megaloblástica é rara
- População geral: 0.4 mg/d três meses antes da concepção
- Alto risco (anticonvulsuvantes, história prévia): MS recomenda 5 mg/d três meses antes da concepção até o fim do 1T
Suplementação de vitamina A C D E
Não se faz
Vitamina A em dose alta é teratogênica, não é reposta de rotina, a alimentação já supre a nescessidade
Nutrição da gestante: cálcio
AUmenta a demanda em 50%
Estimular alimentos ricos em cálcio, leite principalmente
Não se repoe de rotina, mas parece ser benéfico para prevenção de distúrbios hipertensivos da gravidez
QP: N[ausea e vômito
- Comuns no 1T
- Principalmente pela manhã, acordar, jejum longo
- Piora com estimulo olfativo ou paladar
- 5%: hiperêmese
QP: pirose
- Muito comum, geralmente leve
Primeiro passo para TTO são mudanças comportamentais:
- Ref pouco volumosas e mais frequente
- Evitar decúbito longo pós-alimentação
- Evitar: café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes, irritantes, alcool e fumo
- Durante as crises pode ajudar um pouco ingesta de pequenas qtds de líquido gelado
Se não melhora, pode usar medicações antiácidas
QP: conspitação
- Aumento da ingesta de fibras e água
- Pode usar dimeticona e supositório de glicerina
QP: hemorroidas
Compressão da CVI e aumento de pressão venosa
Muitas vezes regridem com medidas simples: melhor higiene local, evitar esforço excessivo, alimentação adequada e rica em fibras (hábito intestinal saudável)
- Pomadas a base de corticóides e anestésicos pode aliviar a sintomatologia, assim como banhos de vapor
- O TTO intervencionista é contraindicado na gravied
QP: edema gravitacional
Aumento de pressão hidrostática no leito venoso (não está relacionado a retenção hídrica escessiva e nem importância clínica)
Cede normalmente a noite, com decúbito lateral
Não é indicado TTO medicamentoso (restrição sódica e diuréticos)
QP: Edema generalizado
25-30% das gestantes
Maioria: exacerbação da retenção hídrica normal
* 8% dos casos é associado a pré-eclâmpsia
Merecem vigorosa investigação clínica (proteinúria, HAS)
QP: Varicosidades
Aumento de pressão venosa, inatividade, diminuição do tono vascular e fraqueza congênita das paredes musculares das veias.
Mais comum em multípara
Acomete: MMII, vulva, vagina (pode romper no trabalho de parto)
TTO cirurgico ou medicamentoso é contraindicado até o término da gravidez
Medidas paliativas devem ser recomendadas: meias elásticas, evitar ortostatismo prolongado, e elevação dos pés ao deitar
QP: caibras
Comum nos últimos meses
Estiramento súbito da musculatura MMII
* Ca e Mg podem tratar (controverso)
Durante o episódio, é possível aliviar a dor com elevação do membro, banheira quente e massagem com gelo
Exercícios regulares de alongamento podem previnir novos eventos
QP: sintomas urinários
- Frequencia e urgencia são comuns no início da gravidez
- No final ocorrem novamente
QP: tonteiras e vertigem
Causas: instabilidade vasomotora, hipotensão supina, hipoglicemia
No geral, recomendações e esclarecimento são o suficiente
- Esparsar as refeições, diminuindo o tempo de jejum
- Evitar ortostatismo prolongado, e decúbito dorsal
- Evitar lugares quentes e pouco arejados
Sentar-se com a cabeça abaixada ou em decúbito lateral, com respiraçoes profundas e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio
QP: fagida
Comum devido ao aumento de peso e alterações posturais
Se o sintoma for importante, descartar anemia
Na ausência de distúrbio hematológico, apenas repouso
QP: dor lombar
Frequente, principalmente no 3T
Maioria devido a alteração postural
Orientações:
- Observar a postura
- Exercícios de relaxamento muscular (hidroginastica, ioga)
- Massagens especializadas
- Sapato com salto baixo
- Acupuntura
O uso de analgésicos pode ser considerado por curto período de tempo em casos intensos
QP: mucorreia/leucorreia
É muito comum durante a gravidez. Existe maior produção de muco, maior transudação (mais vascularizado) além de maior descamação epitelial. Geralmente não é patológico
Porém, é importante avalair pela possibilidade de vaginose, tricomoníase, candidíase
QP: Cefaleia
Progesterona: diminui o tonus vascular e aumenta permeabilidade, levando a VD e edema gerebral
O uso de analgésico comum é eficaz na maioria
Antienxaquecosos são contraindicados
Vacinação para Tétano !
Usa-se a dT (mas agora tbm se usa dTpa)
- Recomendado a partir de 20 semanas
- As doses devem ter intervalo de 60 dias (mínimo de 30)
- Recomenda-se iniciar esquema vacinal o mais precoce possível
- Última dose deve ser asministrada até 20 dias antes da data provável de parto
- Caso não complete o esquema de 3 doses na gravidez, deverá ser completo no puerpério ou em outra oportunidade
- Deve-se completar o esquema vacinal durante a gravidez, caso incompleto (3 doses e reforço se > 5anos)
Dessa forma:
Se esquema completo há menos de 5 anos: sem nescessidade de reforço (mas vai fzr dTpa de toda forma)
Se esquema completo a mais de 5 anos: dose adicional (vai fzr dTpa)
Se esquema incompleto: completar (independete do tempo da última dose), sendo a última a dTpa
Vacinação da Influenza
- Recomendado para todas as gestantes (MS), durante campanha anual (é grupo de risco), dose única
- Maior chance de Sind Resp Grave Aguda, por H1N1
- A vacina não tem adjuvante - qualquer IG pode receber ( a que contem o adjuvante, apenas apartir do 2T)
- A vacina é segura e eficaz para a gestante
Vacina para Hepatite B
- Vacinação para todas as gestantes após o 1T (outras referencias não falam de IG)
- Intervalo de 30 dias entre primeira e segunda dose
- Intervalo de 180 dias entre primeira e terceira dose
Vacinação para Raiva
Em caso de exposição ao vírus, no mesmo esquema de não-gestantes
Vacinação para rubéola
- Muito recomendada antes da gestação (planejamento)
- Intervalo mínimo de 1 mes entre admnistração e concepção
- Se tomar durante gravidez: encaminhar para centro de referência
* Infecção por rubéola, principalmente no 1t: abortamento, morte fetal, prematuridade, malformação, comprometimento ocular (catarata, glaucoma, microftalmia), auditivo (surdez), cardíaco (PCA, septo), neurológico (retardo, microcefalia).
* Infecção durante a embriogênese: 80% tem síndrome da rubéola congênita (raro se no 3T)
* Não existe TTO para rubéola congênita (evitar transm vertical), e não deve ser usado AAS
*
Vacinação para FA
Contraindicada, exceto:
- Situações de surto
- Reside ou viaja para área endêmica
* Amamentando menores de 6 meses tbm não pode
Vacinação para Coqueluche
dTpa
- Reforço ou complementação
- Diminui mortalidade em RN (atcp passa pela placenta)
- Deve ser administrada em toda a gravidez (curta duração), a partir da 20ª semana (e no puerpério o mais precoce possível se não for vacinada durante a gravidez)
Então:
- Não vacinada para dT: 2 doses de dT (60 dias) e a última de dTpa apartir de 20semanas
- Uma dose de dT: 1 dose de dT e uma de dTpa apartir de 20 semanas (60 dias de intervalo, minimo 30)
- Duas doses de dT: completar com uma dose de dTpa apartir de 20 semanas
- Esquema de dT completo, independente de reforço: uma dose de dTpa apartir de 20 semanas
Quais vacinas são contraindicadas
Vacinas atenuadas
- Sabin (VOP)
- 3V
- Varicela
- Sarampo
* Imunoglobulina para varicela, sarampo hep B e tétano pode ser utilizada
Profilaxia pós-exposição na gestante
Hep A pu B
Raiva
Sarampo
Tétano
Gestantes susceptíveis expostas a varicela
Quais vacinas podem ser utilizadas na gravidez?
- Hep A (alto risco de infecção)
- Hep B
- Influenza (recomendada)
- H1N1 (recomendada)
- Cólera
- Meningococo
- Coqueluche (recomendada)
- Tétano (recomendada)
- Raiva
Quais vacinas são contraindicadas na gravidez?
- Sarampo
- Caxumba
- Pneumococo (falta estudos, categoria C)
- Pólio
- Rubéola
- Varicela
- BCG
- FA (esxceto exposição ou surto)
- MMR (3V)
- HPV
Antimicrobianos
Sulfas: ligam a albumina no lugar da Bb (kernicterus)
Sulfa e pirimetamina: antagonista de [acido f[olico (suplementar)
Vancomicina: falta estudos
Quinolonas: náo recomendadas habitualmente (falta estudos)
RIPE: pode usar, nao precisa suspender aleitamento (suplementar com piridoxina se usar Isoniazida)
Antifungicos
Poucos estudos
- Anfotericina B, miconazol, metronidazol, nistatina: parecem seguros
- Cetoconazol, griseofulvina, secnidazol, tinidazol: pode utilizar a partir do 2T
- Triaz[olicos (fluconazol, isoconazol): evitar, controverso
Antihelminticos
Somente apos 2T
Alguns estudos demonstram que mebendazol, albendazol e piperazina, e tiabendazol sáo seguros
- Praziquantel: seguro
Antirretrovirais
Pouco estudo
(mas poucos sao restritos no pre-natal)
Para condilomatose genital na gestacao: nao usar podofilina, opta-se pelo acido tricloroacetico
Medicacoes cardiovasculares
- IECA: teratogenicos (contraindicado na gravidez)
- Atenolol e propanolol: podem causar CRI, baixo peso, bradicardia, depressao respiratoria, hipoglicemia, policitemia
- Pindolol: seguro
- Carvedilol, metoprolol: sem muitos estudos
- Diur[eticos: malformacoes no 1T e intercorrencias proximo ao termo
- BCCa: nao parecem comprometer o feto. A nifedipina e frequentemente utilizada para hipertetnsao na gestacao
Anticoagulantes e Antiagregantes
Se existir nescessidade, dar preferencia a heparina de baixo peso ou nao fracionada (nao atravessa placenta)
Warfarin: nao devem ser utilizados
Antiagregantes seguros: dipiridamol, ticlopidina, tirofiban
AAS pode ser usado em baixas doses (inclusive para prevencao de eclampsia e CRI)
Medicacoes para asma
Maioria pode ser utilizado, incluindo corticoides e B-2-agonista
Anticonvulsivantes
Tem efeitos teratogenicos
Para as que precisam de anticonvulsivantes, dar preferencia a monoterapia (ate dose maxima, evitando usar mais medicacoes) e doses fracionadas
Evitar: acido valproico
* Porem, nao e recomendado alterar o esquema na gestacao, apenas com especialista
Anticonvulsivantes com padroes de mal-formacoes: hidantoina, carbamazepina, acido valproico, fenobarbital, topiramato, lamotrigina
* Toda portadora de epilepsia deve receber suplementacao diaria de acido folico devido ao antagonismo dos anticonvulsivantes, preferencialmente iniciando 3 meses antes da gestacao
Benzodiazepinicos ADP e Antipsicoticos
Diazepam: fenda labial e palantina, RCI, malformacao de membros, sindrome de abstinencia…
ADP triciclicos: malformacoes durante 1T
Litio: malformacoes
ISRS: mais seguros, medicacao de escolha
Haloperidol e clorpromazina: efeitos teratogenicos minimos
AINEs
Em geral, nao teratogenicos
3T: gravidez prolongada, disfuncao renal, oligodramnio, fechamento precoce do ducto arterioso (hipert pulmonar)
Inibidores da COX-2 (colecoxib e rofecoxib): nao utilizar apos 32 semanas
Opioides
Nao se associam a malformacao
Uso abusivo leva a sindrome de abstinencia no RN
Anestesicos
Anestesicos gerais: cruzam a placenta, mas sem teratogenicidade
Anestesicos locais: tambem nao associados a teratogenicidade
Antineoplasicos e Imunossupressores
Metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato: muitas malformaçoes
Azatioprina: categoria D (em humanos mostrou seguranca), apesar de passar pela placenta, o figado fetal nao consegue ativa-la. A azatioprina virou a medicação de escolha na gravidez
Ciclofosfamida: sem consenso
Uso de vitaminas e hormonios (contrindic)
- Vit A: teratogenica quando em dose alta
- Hormonios androgênicos: virilização de fetos femininos
- Dietilestilbestrol (estrog): adenocarcinoma da vulva e vagina, em me´dia 24 anos apos
- Espironolactona: feminilização de feto masculino
Talidomida
Gravidez proibida por um periodo de 2 anos apos uso
Etilismo
Aumenta chance de abortamento e malformações, mesmo que leve
Síndrome alcoolica fetal: defict de crescimento, alteração de comportamento, cardiopatia, retardo mental, fáscie tipica. (causa mais comum de retardo mental)
Tbm: espinha bifida, alterações de membros e AGU
Maconha
Atravessa barreira placentaria e chega ao leite
Sem evidencias ate o momento de teratogenicidade em humanos
* alguns estudos: maior chance de leucemia (controverso)
Cocaína
Grave VC, atravessa a placenta (VC no feto)
DPP, morte fetal, abortamento, prematuridade, sofrimento fetal cronico
Malformações
Heroina
Aumenta morbidade fetal
Retardo de crescimento, morte perinatal, complicaçoes perinatais, sindrome de angustia respiratoria
Sindorme de abstinencia em 40 a 80% dos RN
Retardo do crescimento e alteração do comportamento
Tabagismo
Abortamento, prematuridade, RCI, DPP, amniorrexe prematura
* malformações
Efeito dose-dependente
Direitos Trabalhistas
- Mudar de função no trabalho, caso possa provocar problemas a saude da mae ou bebe (deve apresentar atestado medico)
- Estabilidade no emprego a partir da confirmação da gestação até 5 meses pós-parto (a nao ser por justa causa)
- Direit oa licensa maternidade de 120 dias (renumeração integral), a partir do 8 mes de gestação
- Salário-maternidade a partir do 8 mes (com atestado medico) ou da data do parto (com certidao de nascimento)
- Direito a ser dispensada por 2 periodos de 30 minutos para amamentar até 6 meses de vida
- Direito a licensa paternidade de 5 dias apos o nascimento
- Adoção ou guarda judicial de crianca de até 1 ano, o periodo de licensa é de 120 dias, apenas com apresentacao do termo judicial de guarda adotante ou guardia
- As que contribuem para Previdencia Social tem direito a salario maternidade nos 120 dias de licensa
- Para salario-maternidade nap é exigido tempo mínimo de contribuição desde que comprovem filiação nesta condição na data do afastamento ou do parto
- A contribuinte facultativa e individual tem que ter pelomenos 10 contribuições para ter direito ao benefício (se prematuro, a carencia é reduzida pelos meses)
- Parto é considerado nascimento apartir de 23 smenas, mesmo se natimorto
- Em aborto espontaneo ou legal sera pago salario-maternidade por 2 semanas
- Quem exerce outras atividades ou empregos simultaneos tem direito a salario-maternidade para cada emprego/atividade, desde que contribua para previdencia nas duas funçoes
- Se comprovado por atestado medico o tempo de repouso pode ser prorrogado por 2 semanas antes do parto e ao final dos 120 dias de licensa
