Assistência Pré-Natal Flashcards
Quando iniciar o pré-natal?
O mais precoce possível, preferencialmente nos primeiros 120 dias
Isso permite a id e tto de intercorrências prévias e detectar a nescessidade de acompanhamento especializado
Quantas consultas no mínimo devem ser realizadas?
Recomenda-se pelomenos seis consultas
- Uma no 1T
- Duas no 2T
- Três no 3T
Sempre tentar realizar segundo o cronograma:
- Até 28ª semana: mensalmente
- Da 28ª a 36ª semana: quinzanalmente
- Da 36ª a 41ª semana: semanalmente
Quando dar alta do pré-natal?
Não existe alta, o pré-natal só termina com o nascimento do feto, sendo as ultimas semanas de fundamental importancia.
O MS ainda recomenda atenção a mulher e RN na primeira semana pós-parto e nova consulta puerperal até 42 dias pós-parto.
Quais são os exames fundamentais do pré-natal? (MS)
- Hemograma: 1ª consulta e 3T
- Tipagem sanguínea e fator Rh
- Se Rh negativo: Coomb indireto repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas
- Glicemia de jejum: 1ª consulta e 3T
- Urinocultura e urina tipo I: 1ª consulta e 3T
- Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR na primeira consulta
- VDRL no 3T
- Teste rápido diagnóstico anti-HIV na 1ª consulta
- Anti-HIV: 1ª consulta e 3T
- Sorologia IgM e IgG para toxoplasmose, repetido a cada 2-3 meses caso paciente seja susceptível
- TOTG 75g: entre 24 e 28 semanas, para quem não tem DG de DM
Qual o protocolo mínimo o obstetra deve seguir em cada consulta de pré-natal?
- Anamnese atual e EF direcionado
- Verificar cartão vacinal
- Avaliação de exames complementares, revisando e atualizando o cartão da gestante e ficha pré-natal
Controles Maternos
- Cálculo e anotação da IG
- Peso e IMC, avaliação nutricional e ganho de peso
- PA
- Pesquisa de edema
- Exame ginecológico (incluindo mamas)
COntroles Fetais
- Ausculta de BCF
- Avaliação de movimentos / registro de movimentos fetais
Avaliação do Risco Gestacional
conceitos gerais
- Triagem de risco na unidade de saúde básica
- Avaliar continuamente (toda consulta)
- Uma situação de alto risco não implica nescessariamente a referência para pré-natal de alto risco
- Fatores clínicos ou previníveis mais relevantes devem ser nescessariamentes referenciados para pré-natal de alto risco
Avaliação do Risco Gestacional
Fatores de Risco que Permitem a Realização de Pré-Natal pela Equipe de Atenção Básica
- Idade menor que 15 e maior que 35
- Ocupação: esforço físico, carga horária, exposição, estresse
- Situação familiar insegura e não aceitação
- Situação conjugal insegura
- Baixa escolaridade
- Condições ambientais
- Altura menor que 1.45
- IMC alterado
História reprodutiva anterior
- RN com RCIU, pré-termo ou malformado
- Intervalo inter-parto menor q 2 anos ou mais q 5
- Nuliparidade e Multiparidade
- Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
- Cirurgia uterina anterior
- Macrossomia fetal
- Três ou mais cesárias
- Ganho ponderal inadequado
- ITU
- Anemia
Avaliação do Risco Gestacional
Fatores de Risco que Podem Indicar o Encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco
Abrange cerca de 10% das gestantes
Condições prévias
- Cardiopatas
- Pneumopatia grave (asma)
- Nefropatias graves (IRC, transplante)
- Endocrinopatias (DM, hipotireoidismo, hipertireoidismo)
- HAS cronica e/ou uso de anti-hipertensivo (PA > 140/90 antes de 20 semanas de gesstação)
- Doenças neurológicas (epilepsia)
- Doenças psiquiátricas que nescesitem de acompanhamento
- Doenças autoimunes (LES, colagenoses)
- Alterações genéticas maternas
- Antecedente de TEP ou TVP
- Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumor anexial …)
- Doenças infecciosas: toxo, hepatite, HIV, sífilis terciária …
- Hanseníase
- TB
- Dependencia de drogas (lícitas e ilícitas)
- Qlqr patologia clinica que nescessite acompanhamento especializado
História Reprodutiva Anterior
- Morte intrauterina ou perinatal
- História de doenças hipertensiva da gestação com mau resultado obstétrico/perinatal (interrupção prematura, morte, síndrome hellp, eclâmpsia, internação em UTI)
- Abortamento habitual
- Esterelidade/Infertilidade
História da Gravidez Atual
- CRIU
- Poli ou Oligodrâmnio
- Gemelaridade
- Malformação fetal ou arritmia
- Distúrbios hipertensivos da gravidez
* Não encaminhar por medida isolada, e em caso de suspeita de pré-eclampsia/eclampsia encaminhar para emergência obstétrica
- ITU de repetição ou >= 2 episodios de pielonefrite (pielonefrite=hospital de ref)
- Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de sulfato ferroso
- Infecções: rubéola, CMV adquiridas agr
- Proteinúria
- DM gestacional
- Desnutrição materna grave
- Obesidade mórbida ou baixo peso (encaminhar apra avaliação nutricional)
- NIC III (oncologista)
- Alta suspeita de Ca mama ou Bi-Rads III ou mais (oncologista)
- Adolescente com fator de risco psico-social
Idade materna
- Maior risco de <16anos e >35 anos
- Jovens: mais hiperêmese, pré-eclâmpsia
- Idosas: aneuploidia e abortamento, pré-eclâmpsia
A palpação abdominal é recomendada a paritr ___, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel
A palpação abdominal é recomendada a paritr do 2T, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel
Manobra de Leopold-Zweifel
- A partir do 2T
1 Tempo
- Examinador: lado direito da pct, de frente para ela
- Com as 2 mãos encurvadas delimita o fundo de útero e observa qual polo fetal o ocupa
2 Tempo
- Determinar a posição fetal
- Desliza as mãos do fundo em direção ao polo inferior para id o dorso fetal de um lado e os membros do outro
- Ajuda a encontrar o foco máximo de ausculta dos BCF
3 Tempo
- Exploração da mobilidade da apresentação com o estreito superior da pelve
- Apreende o polo entre polegar e dedo indicador ou medio, fazendo movimentos de lateralidade para verificar grau de penetração da apresentação na bacia e confirmar DG da apresentação pela comparação com o outro polo (1T)
- Quando a apresentação está alta, o polo balança de um lado pro outro
4 Tempo
- Examinador: voltar as costas para a pct
- Colocar as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao HPG, paralelamente a arcada crural e afastadas cerca de 10 cm
- Com a ponta dos dedos , tenta penetrar na pelve abarcando o polo para averiguar o grau de penetração do feto no estreito superior da bacia.
- A entrada dos dedos depende do grau de insunuação do polo de apresentação
IG entre 20 e 32 semanas pelo tamanho do útero, e como medir
Com 20 semanas, o útero chega a cicatriz umbilical, a cada centímetro a mais é uma semana a mais.
Para averiguar o tamanho uterino utliza-se fita métrica com marco 0 na borda superior da sínfise púbica, com a mão esquerda que delimita o fundo apreende-se a fita
A tecnica deve ser feita com a bexiga vazia (diferença de até 3 cm)
Colpocitologia no pré-natal
- Primeira consulta: toque vaginal, exame especular e coleta *
- Risco para IST (adolescentes, solteiras, múltiplos parceiros, IST prévia, HIV …): cultura do material (gonococo, clamídia)
Quando fazer toque vaginal no pré-natal
- Primeira consulta
- Repetir perto do termo (avaliar bacia, insinuação, colo)
- Quando houver queixas de metrossístoles (avaliar modificação no colo)
Se Rh negativo, que exame solicitar?
- Coombs indireto
- Tipagem do cônjugue
Pra quem pede sorologia de CMV ou rubéola
Não se pede de rotina
Para suspeita de infecção eou possível exposição de imunossuprimidos
Nas grávidas com HAS essencial ou com suspeita não DG, qual exame pode ser solicitado ?
Creatina sérica (lesão de orgão-alvo)
Toxoplasma gondii: parasita
- Intracelular obrigatório
- Formas: oocisto (eliminado em fezes de gato), taquizoítos (forma infectante na fase aguda), bradizoítos (forma de crescimento lento em cistos teciduais)
- Oocistos podem ficar viaveis por mais de um ano
Toxoplasma gondii: transmissão
- Geralmente resulta de ingestão de oocistos (meio ambiente) ou ingestão de bradizoítos/taquizoítos (carnes ou produtos derivados)
- Mãos mal lavadas após manipular jardim ou caixa de areia de gatos
- Consumo de comida ou água contaminada
- Consumo de carne ou derivados (cruas, mal cozidas)
- Inalação de poeira com oocistos
- Transfusão sanguínea ou transplante de órgãos
Mulheres infectadas por toxoplasmose antes da gestação transmitem para o feto?
As imunocomprometidas podem transmitir
Toxoplasmose: EPD
- 40 a 80% da pop adulta infectada
- Incidencia de toxoplasmose aguda na gestação: 0.2 a 1 %
- Risco maior de 40% de transmissão vertical
Toxoplasmose: complicações fetais
- Abortamento
- Catarata
- Estrabismo
- Icterícia
- Calcificação intracraniana difusa
- Microcefalia
- Microftalmia
- CIR
- Hidropsia
- Surdez
- Hepatoesplenomagelia
Toxo
Transmissão fetal x IG
- 3T: chance muito alta de transmissão, com com menor risco de comprometimento fetal
- 1T: menor risco de transmissão, com maior risco de compromentimento fetal (aborto, natimortalidade, sequelas)
Toxoplasmose
QC materno
- Geralmente assintomático ( 80 a 90% )
- Incespecíficos: rash, febre, mialgia, adenomegalia
- Considerar a hipótese em todos processos febris ou adenomegalias
Toxoplasmose
Rastreamento
Feito com IgG e IgM
Rastreio inicia na primeira consulta
* IgG surge a cerca de 2 semanas após infecção, permanecem estáveis por toda vida
* IgM pode surgir ja na 1ª semana, tende a declinar em alguns meses, mas podem persistir por anos
Toxoplasmose
IgA
Surge com cerca de 7 dias de infecção, desaparecem cerca de 4 meses
Menos disponível
Interpretação do IgG e IgM para toxoplasmose
G-/M-
Paciente Suscetível
- Sorologia a cada 2 - 3 meses e no parto tbm
- Orientar prevenção primária
G+/M-
Paciente Imune (* menos imunossp)
- Sem risco de reinfecção
G-/M+
Infecção aguda ou Falso-Positivo
- Pesquisa de IgA se disponível (se positivo, é infecção aguda)
- Iniciar TTO (espiramicina 1g, 8/8hrs, VO) e repetir sorologia em 3 semanas (se IgG+ confirma infecção aguda, se IgG- suspende espiramicina - falso-positivo, repetir em 2 a 3 meses)
G+/M+
Infecção aguda ou crônica
- Se maior que 16 semanas de gestação: iniciar TTO
- Se menor ou igual a 16 semanas: teste de avidez de IgG
< 30% (baixa): infecção recente (<4m)
> 60% (alta): infecção crônica (> 4m)
Intermediários: TTO (controverso)
* alguns autores sugerem repetir sorologia em 3 semans, se IgG x4 é positiva
A soroconversão é considerada DG
É uma doença de notificação (aguda na gestação)
Toxoplasmose
DG de infecção fetal
- Gestante encaminhada para acompanhamento conjunto em serviço de ref para DG de infecção fetal
- Método mais usado: Identificação do parasita por PCR no líquido amniótico ( a partir de 16 semanas)
- Cordocentese (IgM, que não passam pela placenta)
- Realizar USG mensal em busca de complicações fetais (hidrocefalia, calcificação cerebral, ascite, ecotextura hepática e esplênica) * USG normal não descarta
Toxoplasmose
TTO
- Infecção materna aguda: iniciar prontamente espiramicina 1g, 8/8hrs, VO (antes msm de confirmação de infecção fetal)
- Infecção fetal confirmada: terapia tríplice
Sulfadiazina (1,5g 12/12)
Pirimetamina (25mg, 12/12)
Ácido folínico (10mg/d)
* Pirimetamina deve ser evitada antes de 20 semans (C)
* Sulfadiazina no 3T deve ser monitorada (kernicterus no RN)
* Espiramicina nos extremos da gravidez ( <20 semanas e > 37 semanas)
- Se testes de infecção fetal negativos: manter espiramicina até o final da gestação
Urina e condições associadas
- Condições da gestante
- Rastreamento MS
- Bacteriúria Assintomática
- Cistite
- Pielonefrite
- MO frequentes
- TTO
- Controle
- Recorrência
Condições da Gestante
Existe aumento da produção de urina, glicosúria, dilatação e diminuição da motilidade dos ureteres (e estase), aminoacidúria. Além de alterações do sistema imunológico que facilitam infecções, as tornam menos sintomáticas e com maior potencial para evoluir para formas graves.
Dessa forma, existe muito mais chance de ITU e a gestante precisa ser rastreada.
Rastreamento MS
Deve ser feito urocultura e urina tipo I durante primeira consulta e 3T, procurando por bacteriúria assintomática (urocultura é importante por que muitas vezes o EAS vem normal)
Bacteriúria Assintomática
Crescimento na cultura de pelo menos 100.000 UFC/ml
(jato médio, paciente assintomático)
25 % dos casos evoluem para infecção sintomática aguda, que pode levar abortamento, prematuridade, baixo peso
Cistite
Sintomas clínicos evidentes: disúria, polaciúria e urgência urinária (TTO e controle igual da bacteriúria)
Pielonefrite
Febre alta, calafrios, dor na loja renal e referência pregressa de sintomas de vias urinárias baixas
(TTO com atb venoso e internação)
Microorganismos frequentes
Principal: Escherichia coli
Proteus mirabales, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
TTO
De acordo com antibiograma e gravidade, em paciente sintomático o tto deve ser iniciado antes dos resultados de urinocultura
- Nitrofurantoína: 100 mg 6/6 3 a 7d
- Ampicilina: 500 mg 6/6 3 a 7 dias
- Amoxicilina 500 mg 8/8 3 a 7 dias
- Cefalexina 500 mg 6/6 3 a 7 dias
- Fosfomicina 3g dose única
Controle
Nova urinocultura em 1 ou 2 semanas após termino do TTO e repetida mensalmente até o parto
Recorrência
Com duas ou mais ITU baixo (bacteriúria ou cistite), deve-se fazer profilaxia até o final da gestação.
- Nitrofurantoína 50 a 100mg/d
- Amoxicilina 250 a 500 mg/d
- Ácido nalidíxico 500 mg/d
Após episódio de pielonefrite alguns autores já indicam profilaxia, outros após a recorrência
Quantas USG devem ser realizadas?
MS: não preconiza o uso do USG como nescessário ao prenatal
A realização rotineira no 2T (20 semanas) pode avaliar a anatomia fetal e ser ainda bastante fidedigna quanto a IG
A maioria dos autores recomenda 1 USG por trimestre
Rastreio para colonização por GBS
- Recomendações
- Rastreio
- Gestante sem swab
- Quem não precisa fazer swab
- Em quem fazer a profilaxia
- Em quem não fazer a profilaxia
- Profilaxia
MS
Não preconiza rastreio ou uso de atb intraparto, nem com FR
CDC
Preconiza profilaxia intraparto atb para pacientes com FR ou com cultura positiva
Rastreio
Maioria dos autores recomenda rastreio entre 35 e 37 semanas (agora vai mudar para 36-37/6) com swab vaginal e retal para todas as gestantes (aproximadamente 10 a 30% são colonizadas), o resultado do swab é valido por 5 semanas
As pacientes colonizadas (ou com FR) devem receber atb durante trabalho de parto ou no momento da amniorrexe
Gestante sem Swab
Os FR que levam a indicação da profilaxia são:
- Trabalho de parto com < 37 semanas
- Amniorrexe com > 18 hrs
- Febre intraparto maior ou igual a 38C
Quem não precisa fazer o swab
- Bacteriúria por GBS na gravidez atual (qlqr UFC e msm se TTO)
- Filho acometido por GBS em gestação prévia
Em quem fazer a profilaxia
- Swab positivo entre 35-37 semanas
- FRs
- Bacteriúria por GBS na gravidez atual (qlqr UFC e msm se TTO)
- Filho acometido por GBS em gestação prévia
Em quem não fazer a profilaxia
- Cesariana eletiva sem trabalho de parto ou RPMO (msm com cutura positiva)
- Swab negativo com intervalo inferior a 5 semanas (msm se FRs)
- Gestação anterior com cultura positiva, mas negativa na atual
Profilaxia
- Penicilina G cristalina: 5m U, IV (dose de ataque) + 2.5m de 4/4 hrs até o parto
- Ampicilina: 2 g, IV (dose de ataque) + 1g 4/4 hrs até o parto
* Alérgicos: cefazolina, clindamicina, eritromicina
Outros métodos complementares
Outros métodos podem ser acrescidos em situações especiais (MS)
- USG, verificar a IG
- Citopatológico de colo de útero (se nescessário)
- Exame da secreção vaginal (se indicação clinica)
- EPF (se indicação clínica)
- Eletroforese de Hb (se negra, HFam de anemia falciforme ou se tem anemia crônica)
Alguns serviços incluem outros exames: sorologia para rubéola, CMV, HTLV, listeriose, brucelose, hepC, herpes
Outros métodos ainda podem ser usados com base em nescessidade clinicas
- Rastreio genético (alfafetoproteína, estriol, hCG)
- Dopplervelocimetria
- Cardiotocografia
- Biópsia de vilo corial
- Amniocentese
- Cordocentese
- Amnioscopia
Higiene pré-natal e orientações gerais
- Irrigações vaginais devem ser evitadas
- Exercício aeróbio regular pode melhorar ou manter capacidade física. Devem ser evitados aqueles com risco de queda ou trauma
- Exposição a radiações e substância teratogênica
- Atividade sexual não interfere na gravidez, sendo restringida apenas a critério clínico (placenta prévia, etc)
- Cessar tabagismo
- Cessar ingesta de bebidas alcólicas, mesmo menores doses
Principal parametro para avaliar peso
Medidas antropométricas, IMC
Riscos para obesidade e desnutrição
Desnutrição: baixo peso, prematuro
Obesidade: macrossomia, cesária
