Asma Flashcards
Conceito de asma:
Doença causada pela infl amação crônica de vias aéreas inferiores, gerando uma hiper-reatividade
de brônquios e bronquíolos e consequente obstrução intermitente em resposta a diversos estímulos,
como infecções, frio, exercícios físicos ou alérgenos.
Clinica de asma:
A clínica é caracterizada por episódios de dispneia, tosse e sibilos e os principais fatores de risco da
Asma são a atopia, predisposição genética, sexo masculino e exposição a alérgenos.
Lactente cm sibilo é asma?
Lactentes com episódios de sibilos recorrentes nem sempre têm Asma, sendo muitas vezes
somente infecções respiratórias consecutivas (bronquiolite). Para diferenciar esses casos, existe um
índice para prever o risco de um lactente desenvolver a doença, baseado em dois critérios principais:
- Pai ou mãe com asma;
- Dermatite atópica.
E três critérios secundários:
- Rinite alérgica;
- Sibilos sem resfriado;
- Eosinofi lia > 4%.
O índice é considerado positivo quando há 2 critérios principais ou 1 principal e 2 secundários.
Diagnóstico da asma:
Baseado no quadro clínico e espirometria demonstrando hiper-reatividade brônquica (obstrução
intermitente e reversível).
Espirometria: demonstra a limiação ao fluxo de ar ou a resposta ao broncodilatador
Avalia a gravidade da obstrução: pior VEF!>exacerbação
Acompanhamento e resposta ao tratamento (3/6 meses após o início do tratamento)
Pode ser normal em períodos de remissão (não exclui o diagnóstico)
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): é o parâmetro avaliado após broncodilatador na espirometria.
Padrão obstrutivo (adultos): VEF1/CVF < 75-80% em adultos
Prova broncodilatadora positiva (adultos): VEF1 + 200 ml e 12% do valor pré-BD
Padrão obstrutivo (crianças): VEF1/CVF < 90% em crianças
Prova broncodilatadora positiva (crianças): Aumento do VEF1 em pelo menos 200 ml
e aumento > 12% do valor previsto
Como classificar o paciente quanto a asma controlada, parcialmente controlada e não controlada?
Avalia-se os seguintes critérios: *Sintomas diurnos (3 ou mais vezes por semana) *Uso de medicações de alívio (3 ou mais vezes por semana) *Sintomas noturnos (basta uma vez) *Limitação de atividades
Asma controlada: nenhum critério preenchido
Asma parcialmente controlada: 1-2 critérios preenchidos
Asma não controlada: 3-4 critérios preenchidos
Quais os princípios do tratamento da asma?
O tratamento da asma é baseado em steps (degraus), de acordo com o grau de controle da doença, e
seu objetivo é o controle sintomático e redução do risco de mortalidade e exacerbações graves.
Pacientes em início de tratamento devem começar pelo step 2 ou step 3 em caso de sintomas
intensos. Caso o paciente tenha sintomas com frequência inferior a dois episódios por mês e não
possua fatores de risco para exacerbações, o tratamento deve ser iniciado pelo step 1.
Após 12 semanas de tratamento, o paciente e o grau de controle da Asma devem ser reavaliados,
podendo modifi car o tratamento.
Quais as medicações usadas no tratamento da asma?
LABA - Beta-agonista de longa duração (formoterol).
SABA - Beta-agonista de curta duração (salbutamol, fenoterol).
ICS - Corticoide inalatório (budesonida, fluticasona, beclometasona).
ICS-LABA - budesonida e formoterol na mesma formulação
• Beta-2 agonistas: Fenoterol, Salbutamol (Aerolin) e Terbutalina. O fenoterol mais famoso na prática é o berotec, no entanto, a droga foi descontinuada pela ANVISA em 2020. O produto genérico ou similar continua normalmente. • Efeitos adversos: taquicardia, tremores, hipocalemia, hiperglicemia. • Corticoides inalatórios: Beclometasona, Fluticasona, Budesonida. • Efeitos adversos: tosse, rouquidão, candidíase oral. Os efeitos adversos típicos dos corticoides sistêmicos não são esperados por via inalatória. Critérios avaliados nas últimas 4 semanas Sintomas diurnos (3 ou mais vezes por semana) Uso de medicações de alívio (3 ou mais vezes por semana) Sintomas noturnos (basta uma vez) Limitação de atividades Asma controlada Nenhum critério preenchido Asma parcialmente controlada 1 ou 2 critérios preenchidos Asma não controlada 3 ou 4 critérios
Quais os passos do tratamento contínuo da asma?
• Step 1
Corticoide Inalatório em baixa dose diariamente
ex. Budesonida (Busonid) 200-400mcg Via inalatória 1x ao dia
ou
Dipropionato de Beclometasona (Clenil) 100-200 mcg Via inalatória 1x ao dia
Uso de beta-2- agonistas de longa duração em caso
de sintomas.
ex.: Formoterol 12-24mcg Via Inalatória
ou
Budesonida/Formoterol (200/6mcg) (Alenia, Foraseq)
Outra opção é utilizar um beta-agonista de curta duração (SABA) e corticoide
inalatório (formulações diferentes) quando for necessário.
Salbutamol 200-300mcg (Aerolin)
• Step 2
Corticoide inalatório regular em baixa dose (medicação mais importante no controle e
evolução da asma).
ex. Budesonida (Busonid) 200-400mcg Via inalatória 1x ao dia
ou
Dipropionato de Beclometasona (Clenil) 100-200 mcg Via inalatória 1x ao dia
OU
ICS-LABA diariamente se necessário (somente para > 12 anos)
Ex.: Fluticasona+Salmeterol 50/250 ou 50/500 (Seretide diskus)
OU
Budesonide+Formoterol (6/200, 12/4000) - Alenia, Foraseq, Symbicort turbohaler
OU
Beclometasona+Formoterol 12/250- Lugano
OU
Fluticasona+Vilanterol
Relvar Ellipta 100/25, 200/25
Outras opções incluem: Inibidor de receptor de leucotrieno (LTRA) - Montelucaste 10mg VO 1x ao dia
SABA como medicação de alívio.
• Step 3
ICS-LABA em baixa dose ou corticoide inalatório em dose média.
Outra opção é dose média de ICS ex: Budesonida 400-800 mcg Dipropionato de Beclometasona 200-400 mcg OU ICS+LRTA
• Step 4
ICS-LABA em dose média como controle Outra opção de controle é o uso de ICS em alta dose associado a um antileucotrieno
(Montelucaste) OU tiotrópio (anticolinérgico de longa duração) - 18mcg
• Step 5
ICS-LABA em alta dose. Deve-se referenciar paciente e adicionar tiotrópio ou uma medicação
anti-IgE (Omalizumabe) ou outro imunobiológico. O uso de corticóide oral em baixa dose
(prednisona até 7,5 mg/dia) é uma opção, apesar dos efeitos adversos associados.
OBS: antes de considerar uma falha terapêutica e aumento de um step, deve-se sempre
questionar a adesão ao tratamento e o uso correto das métodos inalatórios, lembrando que
crianças abaixo de 5 anos devem sempre utilizar um espaçador. Informação fundamental
também para as provas práticas!
Como estratificar a crise asmática:
Leve/Moderada Fala através de frases Prefere ficar sentado Calmo Frequência respiratória aumentada Sem uso de musculatura acessória Frequência cardíaca de 100-120 bpm Saturação O2 (ar ambiente) 90-95% PEF > 50% do previsto ou basal
Grave Fala através de palavras isoladas Senta curvado para frente Agitado ou sonolento Frequência respiratória > 30 irpm Uso de musculatura acessória Frequência cardíaca > 120 bpm Saturação O2 (ar ambiente) < 90% PEF ≤ 50% do previsto ou basal
Crise leve/moderada: BEG e mental, dispneia leve ou ausente, FC<110, pic flow > 50% do previsto (normal é 3L, se >1,5L crise leve/moderada), sibilos ausentes, localizados ou difusos
Crise graveou muito grave> estado geral e mental comprometidos, cianose, exaustão, suorese, dispneia intensa, FC>110bpm, sibilos ausentes (tórax silencioso), pic flow < 50% do previsto
Sinais de alta gravidade da asma:
Rebaixamento do nível de consciência, sonolência, cianose, ausência de
sibilos e MV reduzido, PFE < 30%, PCO2 > 45 mmHg. Nesses casos, vamos considerar a intubação
orotraqueal. Lembre-se que a ventilação não invasiva (VNI) não é indicada em pacientes com
rebaixamento do nível de consciência.
Conduta na crise asmática:
Nos casos muito graves, o suporte ventilatório e com oxigênio são fundamentais, sendo as condutas
prioritárias. O oxigênio tem como objetivo manter a saturação entre 93-95% (94-98% para crianças).
As medicações utilizadas de rotina em crises asmáticas são: beta-2 agonista de curta duração
inalatório e o corticoide sistêmico (pode ser oral ou venoso) - o corticoide tem a mesma ação via oral
ou venosa na asma. Um anticolinérgico inalatório de curta duração (ipratrópio) deve ser adicionado
nos casos graves e é opcional nas crises leves ou moderadas. A medida inicial é realizar 1 hora de
inalação com as medicações citadas, 3x a cada 20 minutos.
Para casos refratários, podemos utilizar o sulfato de magnésio intravenoso. A antibioticoterapia só está
indicada se houver forte suspeita de infecção, e a teofi lina ou aminofi lina não estão recomendadas.
As medicações inalatórias podem ser feitas com nebulização, aerossol dosimetrado (bombinha)
ou pelo circuito do respirador em caso de paciente intubado. Após a alta, o paciente deve usar um
corticóide oral por 5 a 7 dias e iniciar ou aumentar a dose do corticoide inalatório.
Que critérios falam a favor de asma?
Sintomas respiratórios de chiado, falta de ar, tosse e / ou aperto no peito:
Pacientes (especialmente adultos) apresentam mais de um desses tipos de sintomas
• Os sintomas costumam ser piores à noite ou de manhã cedo
• Os sintomas variam com o tempo e em intensidade
• Os sintomas são desencadeados por infecções virais (resfriados), exercícios, exposição a alérgenos, mudanças no clima, risos ou
irritantes como gases de escape de automóveis, fumo ou cheiros fortes.
Que critérios falam contra asma?
- Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios
- Produção crônica de expectoração
- Falta de ar associada a tonturas, desmaios ou formigamento periférico (parestesia)
- Dor no peito
- Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa.
Principais recomendações no tratamento da asma:
- Em cada visita, incentive fortemente as pessoas com asma que fumam a pararem de fumar. Fornece acesso a programas de aconselhamento e para parar de fumar (se disponíveis)
- Aconselhe os pais / responsáveis de crianças com asma a não fumar e a não permitir fumar em quartos ou carros que seus filhos usam
- Incentive fortemente as pessoas com asma a evitar a exposição à fumaça ambiental
- Avaliar fumantes / ex-fumantes quanto à DPOC ou características de sobreposição de asma e DPOC (sobreposição asma-DPOC, ACO), pois estratégias de tratamento adicionais podem ser necessárias
- Incentive as pessoas com asma a praticar atividades físicas regulares para obter benefícios gerais para a saúde
- Fornecer aconselhamento sobre a prevenção de broncoconstrição induzida por exercício com ICS regular
• Fornecer conselhos sobre a prevenção de broncoconstrição induzida por exercício de ruptura com o aquecimento antes do exercício
o SABA antes do exercício
o ICS-formoterol em dose baixa antes do exercício
• A atividade física regular melhora a aptidão cardiopulmonar, mas não confere nenhum outro benefício específico à função pulmonar ou aos sintomas de asma, com exceção da natação em jovens com asma
• Na gestão da asma ocupacional, identificar e eliminar os sensibilizantes ocupacionais assim que
possível, e remover os pacientes sensibilizados de qualquer exposição posterior a esses agentes
• Pacientes com suspeita ou confirmação de asma ocupacional devem ser encaminhados para avaliação e aconselhamento de especialistas, se disponível
• Sempre pergunte sobre asma antes de prescrever AINEs e aconselhe os pacientes a pararem de usá-los se
asma piora
• Aspirina e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) geralmente não são contra-indicados, a menos que haja uma história de reações anteriores a esses agentes
• Decidir sobre a prescrição de beta-bloqueadores orais ou oftálmicos, caso a caso. Iniciar
tratamento sob supervisão médica de um especialista
• Se betabloqueadores cardiosseletivos forem indicados para eventos coronários agudos, a asma não é uma condição absoluta
contra-indicação, mas os riscos / benefícios relativos devem ser considerados
- Incentive os pacientes com asma a consumir uma dieta rica em frutas e vegetais em geral
- A prevenção de alérgenos não é recomendada como estratégia geral na asma
• Para pacientes sensibilizados, há evidência limitada de benefício clínico para asma na maioria
circunstâncias com prevenção de alérgenos internos de estratégia única
• A correção de umidade ou mofo nas casas reduz os sintomas de asma e o uso de medicamentos em adultos
• Para pacientes sensibilizados aos ácaros do pó doméstico e / ou animais de estimação, há evidências limitadas de benefício clínico
para asma com estratégias de prevenção (apenas em crianças)
- As estratégias de prevenção de alérgenos são muitas vezes complicadas e caras, e não existem métodos validados para identificar aqueles que podem se beneficiar
- Incluir redução de peso no plano de tratamento para pacientes obesos com asma
- Para adultos obesos com asma, um programa de redução de peso mais exercícios aeróbicos e de força duas vezes por semana é mais eficaz para o controle dos sintomas do que apenas a redução de peso
• Incentive as pessoas com asma a usar fontes não poluentes de aquecimento e cozinhar, e para fontes
de poluentes a serem ventilados ao ar livre sempre que possível
• Para pacientes sensibilizados, quando as contagens de pólen e mofo são mais altas, fechando janelas e portas,
permanecer dentro de casa e usar ar-condicionado pode reduzir a exposição a alérgenos externos
• Incentive os pacientes a identificarem objetivos e estratégias para lidar com o estresse emocional se isso acontecer
asma pior
• Não há evidências suficientes para apoiar uma estratégia de redução do estresse em relação a outra, mas relaxamento
estratégias e exercícios respiratórios podem ser úteis
• Organizar uma avaliação de saúde mental para pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão
• Durante condições ambientais desfavoráveis (clima muito frio ou alta poluição do ar), pode ser útil permanecer dentro de casa em um ambiente climatizado e evitar atividades físicas extenuantes ao ar livre
atividade; e para evitar ambientes poluídos durante infecções virais, se possível
• Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar
foi claramente demonstrado, geralmente por supervisão cuidadosa
Fisiopatologia da asma:
Múltiplas célualas inflamatórias (neutrófilos e eosinófilos) agem nos brônquio e bronquíolos. O espectro é variado, havendo fenótipos diversos de asma.
A inflamação é crônica, persiste mesmo sem sintomas! Afeta brônquios e bronquíolos, não atinge parênquima pulmonar.
Há hipertrofia das células musculares, edema e secreção, com muco espesso, causando obstrução ao fluxo e aprisionamento de ar nos alvéolos.
Há uma hiperresponsabilidade brônquica associada a inflamação crônica, podendo normalizar com o tratamento.
