APP 4 - Endocardite Flashcards
Nommez un élément caractéristique de l’endocardite du cœur droit qui est en lien avec :
- Son épidémiologie / sa fréquence
- Ses agents étiologiques les + communs
- Sa présentation clinique
- Ses complications
- 10% des endocardites / plus fréquente si usage de drogue injectable
- Plus de 75% du temps lié à Staph. aureus
- Valve tricuspide/ pas de manifestation embolique périphérique/ peut être associée à une élévation de la pression veineuse jugulaire/ si Staph aureus : infections métastatiques communes
- Complications incluent embolies pulmonaires (souvent bilatérales).
Nommez un élément caractéristique de l’endocardite du cœur gauche en lien avec :
- Son épidémiologie
- Ses agents étiologiques
- Sa présentation clinique
- Ses complications
- Représente la très très grande majorité des encodardites (85-90%)
- Agents causaux plus diversifiés; incluent les streptococci, staph aureus ou CoNs et entérocoques
- Valves mitrales ou aortiques / manifestations emboliques systémiques et périphériques
- Embolisation au niveau de la circulation artérielle : AVC/infarctus splénique/Janeway’s/etc) et plus grande susceptibilité au bloc cardiaque (surtout si aortique)
Associez les manifestations suivantes avec l’endocardite infectieuse au cœur droit (D) ou coeur gauche (G)?
- Méningite purulente
- Empyème ou pyopneumothorax
- Abcès cérébraux
- Infarctus du myocarde
- Dysfonction rénale
- G
- D
- G
- G
- G et D :-)
Quels sont les deux examens obligatoires pour pouvoir poser un diagnostic d’endocardite infectieuse?
Hémocultures (x3)
Échocardiographie
Complétez la phrase suivante:
“ Lorsqu’une endocardite infectieuse est suspectée, les hémocultures doivent être prélevées en ______ séries de ________ échantillons sur un minimum de __________ intervalles s’échelonnant sur ________ heures, et doivent être faites à des accès veineux ________.
3
2
2
24
différents
Que cherche-t-on à prévenir en désinfectant la peau avant les prélèvements sanguins, en espaçant les prises de sang dans le temps et en prélevant de sites veineux différents?
La contamination des cultures (qui pourraient ultimement donner des faux-positifs et orienter vers un pathogène erroné)
Lors d’un diagnostic possible d’endocardite, que peut-on observer avec l’échographie cardiaque?
Objectiver la présence d’une végétation
Déterminer la taille de la végétation (et sa mobilité)
Détecter des complications intracardiaques (ex. abcès ou fistules)
Évaluation la fonction cardiaque (ex. régurgitation)
Vrai ou faux.
Il est cliniquement indiqué de réaliser une échographie cardiaque chez tous les patients chez qui l’on trouve une bactériémie à Staphylococcus aureus.
Vrai.
En raison de la virulence de ce pathogène et de la haute prévalence d’endocardite qui lui est associée.
Nommez trois limites de l’échographie transthoracique
Ne détecte pas les végétations de moins de 2 mm
Ne permet pas d’obtenir une bonne image pour certains patients (par ex. si le patient est très obèse, a de la fibrose ++ a/n thoracique).
Ne permet pas de bien visualiser les valves prothétiques ou les complications intracardiaques (fistules, abcès et cie).
Nommez au moins 4 situations pour lesquelles il est indiqué de faire une échographie transoesophagienne (ETO) plutôt que -ou en plus de- l’écho transthoracique (ETT) .
En présence d’un patient avec valve prothétique ou stimulateur électronique implantable (CIED).
Si l’on cherche des complications: perforations de valves, fistules intracardiaques, ou abcès du myocarde.
Si le patient présente des particularités anatomiques (obésité, fibrose).
Si l’on ne voit rien à l’ETT mais qu’on soupçonne fortement une endocardite.
Si l’on voit quelque chose à l’ETT et qu’on recherche des complications.
Si après ETT et ETO on ne voit pas de végétations, doit-on écarter le diagnostic d’endocardite?
Nope!
Si hémocultures positives + 3 critères mineurs de Duke, ou encore 5 critères mineurs de Duke, on peut quand même poser le diagnostic définitif d’endocardite.
Si ETT et/ou ETO négatif, devrait être répétée 7-10 jours plus tard.
Vrai ou faux.
L’ETO arrive à détecter plus de 90% des végétations lorsqu’il y en a, ce qui lui confère une meilleure sensibilité que l’ETT (65-80%). Toutefois, l’ETO peut aussi donner jusqu’à 15-18% de faux-positifs.
Vrai
Quelles investigations complémentaires (non diagnostiques) peuvent être demandées si l’on suspecte une endocardite?
radiographie pulmonaire
électrocardiogramme (ECG)
formule sanguine complète (FSC)
tests de fonction hépatique
créatinine sérique (fct rénale)
Mesure de la protéine C-réactive (inflammation)
vitesse de sédimentation des érythrocytes (inflammation)
dosage des protéines du complément ou des complexes immuns circulants
Si les hémocultures montrent une bactériémie à Streptococcus gallolyticus, quel examen complémentaire doit s’ajouter aux investigations?
Colonoscopie
S. gallolyticus étant une bactérie de la flore intestinale, elle est associée à une lésion digestive occulte dans 60% des cas (adénome, cancer).
Pourquoi est-il difficile d’éradiquer les pathogènes impliqués dans une endocardite infectieuse ?
Les végétations sont avasculaires et les bactéries logées profondément dont difficiles à atteindre
Une grande partie des bactéries sont métaboliquement inactives, les rendant plus difficiles à tuer
Dans la plupart des cas les défenses de l’hôte sont altérées/déficientes
Quels sont les grands principes de traitement de l’endocardite infectieuse ?
traitement doit être bactéricide
traitement doit être prolongé (souvent 4-6 semaines voire plus dans certains cas)
traitement est administré par voie intraveineuse (parentérale)
le choix de régime antibiotique dépend du pathogène identifié, de sa résistance/sensibilité aux agents antibiotiques (incluant le CMI)
L’initiation d’un traitement empirique n’est PAS indiqué si le patient est hémodynamiquement stable
Le choix de traitement dépend de la présence de phénomènes emboliques, immunologiques ou infectieux métastatiques, des allergies ou interactions possibles et des risques de réactions indésirables au médicament.
Après combien de jours peut-on suspecter un échec du traitement antibiotique?
7 jours
On peut s’attendre à des cultures stériles après 2-3 jours pour la vaste majorité des pathogènes sauf Staph. aureus (MSSA = 3-5 jours / MRSA = jusqu’à 7-9 jours).
À quoi sert l’ajout de gentamicine au traitement antibiotique des endocardites infectieuses?
La Gentamicine est une aminoglycoside qui inhibe la synthèse des protéines de la bactérie. Cet antibio a une action synergétique avec les antibiotiques agissant sur les parois cellulaires (bêta- lactamines/vancomycine), ce qui permet de détruire les bactéries (autrement plus résistantes).
Utilisée pour combattre les infections à entérocoques (et dans une moindre mesure à streptocoques).
Quels sont les particularités de traitement antibiotique chez les patients atteints d’une endocardite et faisant usage de drogue injectable?
Traitement empirique doit couvrir SARM et bâtonnets Gram négatif
Dans quel(s) contexte(s) cliniques doit-on débuter un traitement antibiotique empirique contre une endocardite en s’assurant de couvrir le SARM?
Endocardite nosocomiale (liée à soins de santé)
Endocardite chez une personne utilisant des drogues injectables
Quelle serait la conduite de traitement à tenir en face d’hémocultures négatives?
(possiblement hors objectif)
Exclure endocardite marantique (associée à néoplasie/état d’hypercoagulabilité)
Tests sérologiques de recherche de pathogènes plus difficiles à observer en culture (ex. Bartonella)
Vérifier prise d’antibiotique récente et ajuster l’antibiothérapie (ex. couvrir HACEK)
Initier/poursuivre traitement empirique selon qu’il s’agit de valve native ou prothétique (> 12 mois / < 12 mois)
Quelles sont les particularités du traitement par antibiotique d’une endocardite sur valve prothétique?
Régime multi-antibiotiques combinant généralement Gentamicine + Rifampine (essentielle pour déloger les bactéries de leur biofilm) + un antibio de la famille de Cloxacillin (ou vancomycine si allergie ou résistance) .
Quelles sont les particularités du traitement par antibiotique d’une endocardite par Staphylocoques sur valve native?
Si MSSA : un antibio qui couvre Staph. aureus SANS ajout de gentamicine
Si MRSA: Vancomycine seule /SANS gentamicine
Quelles sont les particularités du traitement par antibiotique d’une endocardite par Streptocoques sur valve native?
Le traitement de choix est la pénicilline si le pathogène y est sensible (ajout Gentamicine pas toujours indiqué)
Il y a toutefois bcp de résistance. Dans ce cas (ou si allergie), on y va avec de la Vancomycine + Gentamicine
Quelles sont les particularités du traitement par antibiotique d’une endocardite par Entérocoques sur valve native?
Les entérocoques (ex. E. faecalis) sont résistants à plusieurs antibio comme les céphalosporines, l’oxacilline, alors que les pénicillines et la vancomycine ne sont que bactériostatiques. Il faut absolument:
- une synergie d’antibiotiques actifs contre la paroi cellulaire et un aminoglycoside qui inhibe la synthèse d’ADN
- une analyse de résistance de l’entérocoque aux antibiotiques (ampi/péni/vanco/genta et autres de la même famille)
Quoi faire en cas d’hémocultures négatives lorsqu’on suspecte une endocardite infectieuse?
Si les cultures sont négatives au bout de 48-72h, refaire 2 ou 3 séries d’hémocultures et vérifier que les prélèvements/analyses sont faits dans les conditions optimales (volume de sang/précaution contre contamination/sites de prélèvements distincts/ période entre prélèvement, etc.)
On peut aussi vérifier si le patient est déjà sous antibiothérapie ou a pris des antibio récemment.
Vrai ou faux.
Pour une endocardite n’impliquant pas de CIED, le traitement chirugical est indiqué en vue de retirer les végétations et diminuer le risque d’embolisation.
Faux. Au plus 3,5% des patients sont opérés juste pour retirer la végétation en absence d’autres complications.
Dans quelle(s) situation(s) une chirurgie pourrait être envisagée dans un cas d’endocardite?
Échec traitement / rechute / bactériémie résistante ou absence de traitement efficace
Végétation de plus de 10 mm
Dommage valvulaire avec insuffisance cardiaque / infection périvalvulaire
Valve prothétique devenue instable
De quoi dépend l’interprétation d’hémocultures positives?
Plausibilité du lien entre le pathogène identifié et l’endocardite suspectée (possible contamination vs pathogène connu dans les endocardites)
Nombre de cultures positives sur le lot (une seule culture positive = probablement dû à contamination)
Durée d’incubation (même si recommandé d’attendre 5-7 jours avant de déclarer culture négative, la plupart des bactéries incluant les fastidieuses HACEK poussent assez vite en 24-48h, parfois moins)
Nommez les pathogènes associés aux résultats Gram suivants:
- Cocci Gram + en amas
- Cocci Gram + en paires
- Cocci Gram + en chaînettes
- Cocci Gram - en paires
- Bâtonnets Gram -
- Staphylococci
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococci, Enterococci
- Neisseria gonorrhoeae, Moraxella
- Pseudomonas Aeruginosa, enterobactéries
Quel est le spectre de la Vancomycine?
Tout ce qui est cocci Gram positif (Staph/Strept/Enterocoques) sauf ERV, mais incluant SARM
Tous les bâtonnets Gram positifs incluant Clostridium diff.
**la Vanco ne couvre RIEN qui soit Gram négatif
Quel est le spectre de la Gentamicine?
Les entérobactéries
Pseudomonas aeruginosa
Se synergise avec la pénicilline/ampicilline/vancomycine pour détruire les entérocoques (et dans une moindre mesure les streptocoques)
*toujours administré en IV
**c’est le même spectre que le Cipro, sauf campylobacter en moins
Quels sont les effets indésirables potentiels et les précautions à prendre avec la Vancomycine?
Risque de syndrome de perfusion (réaction anaphylactoïde avec relâchement d’histamine aussi appelée red man’s syndrome)
Risque de néphrotoxicité
Précaution: dosage à faire, généralement avant la 4e dose, pour éviter dommages rénaux, éviter de perfuser trop rapidement et ajuster vitesse de perfusion si réaction.
Quels sont les effets indésirables potentiels et les précautions à prendre avec la Gentamicine (et les aminoglycosides en général) ?
Risque de néphrotoxicité
Risque d’ototoxicité / 8e nerf crânien: cochléaire (surdité) et vestibulaire (vertiges)
Vrai ou faux.
La mauvaise hygiène dentaire contribue à la bactériémie de faible grade pouvant mener à une endocardite.
Vrai.
L’hygiène dentaire insuffisante est liée à des risques plus élevés (saignement plus abondant lors des activités de routine comme brossage ou soie dentaire/besoin procédures dentaires plus invasives ou plus fréquentes ).
À l’inverse, une bonne hygiène dentaire aide à prévenir l’endocardite.
Pour les personnes candidates en raison de leurs antécédents de santé et lors d’interventions médicales ou dentaires considérées, quelle(s) mesure(s) préventives pour l’endocardite infectieuse sont indiquées?
Pour les cas répondant aux critères strictes, on doit offrir une antibioprophylaxie (approx 1 heure avant la procédure).
L’antibioprophylaxie pré-intervention vise surtout les soins dentaires considérés à risque pour le développement d’une bactériémie pouvant mener à une endocardite.
Quels sont ces soins?
Soins dentaires impliquant:
- manipulation du tissu gingival
- manipulation des tissus de la région périapicale des dents (incluant des formes de nettoyage dentaire professionnel)
- perforation de la muqueuse orale (ex. extraction d’une dent)
Que ce soit avant des interventions médicales ou dentaires invasives, quelles sont les conditions cardiaques qui justifient l’administration d’une antibioprophylaxie ?
- valve cardiaque prothétique ou réparée avec matériel prothétique
- antécédents d’endocardite
- cardiopathie congénitale cyanogène non réparée (selon notre moniteur le cyanogène est important….)
- patient avec greffe cardiaque, ayant développé une valvulopathie cardiaque
Selon INESSS: Seuls les patients présentant un risque élevé devraient être considérés pour recevoir une prophylaxie. Tous ceux présentant un risque modéré sont maintenant exclus des recommandations,
Quelles interventions autres que dentaires font aussi l’objet d’une antibioprophylaxie chez les patients à risque d’endocardite?
Interventions cardiaques ou vasculaires
Interventions respiratoires impliquant perforation de la muqueuse (ex. biopsie, amygdalectomie).
Les bronchoscopies sont-elles des procédures pour lesquelles il est recommandé de donner une prophylaxie?
Non!
Sauf si cette procédure implique une incision du tractus repiratoire
Devrait-on fournir une antibioprophylaxie avant une procédure génito-urinaire, gastro-intestinale, musculosquelettique ou cutanée?
Non,
sauf pour les tissus cutanés ou musculo-squelettiques infectés il est raisonnable de traiter le site infecté avec un régime antibiotique.
Énumérez les mesures de précautions requises pour les patients hospitalisés et colonisés ou infectés par un SARM.
Isolement
Précautions contacts (gants/blouse)
Ajout précaution gouttelettes si pneumonie à SARM (masque)
Matériel ou équipement à usage exclusif
Si l’on dépiste une SARM chez un patient à l’urgence ou hospitalisé et non isolé, quelle est la marche à suivre pour éviter la transmission?
Si hospitalisé ou à l’urgence depuis < 24h : ne pas effectuer de dépistage auprès d’autres patients / personnel.
Si hospitalisé depuis 24h à 72h: dépister les personnes ayant séjourné > 24 heures dans la même chambre ou ayant reçu des soins par le même personnel que le cas non isolé.
Si hospitalisé depuis > 72h: dépistage de toute l’unité de soins
* Tiré de l’INESSS, mais selon notre moniteur, souvent pas aussi intense dans la vraie vie puisque maintenant tout le monde serait dépisté avant leur admission.
Par quelle mesure simple la diffusion des infections à S. aureus en milieu hopitalier peut-elle être prévenue?
Le lavage des mains et les procédures d’isolement
Dans quel cas peut-on cesser les précautions additionnelles de contact chez un patient SARM?
Pour une hospitalisation prolongée suite à l’obtention de résultats négatifs sur 3 séries de cultures de tous les sites potentiels (nez, plaies, pourtour de stomies)
*Ces séries de prélèvements doivent çetre faits une semaine post-arrêt des atbx. Mais on doit continuer de faire des cultures hebdomafaires de tous les sites pour s’assurer qu’il demeure non porteur.
Vrai ou Faux
Une endocardite bactérienne à S. aureus provoque des souffle cardiaque à l’auscultation et de manifestation périphérique
Faux!
Provoque une toux, dlr thoracique, des infiltrats nodulaires,
MAIS
pas de souffles ni de manifestations périphérique
Qu’est-ce qui doit être examiné pour pouvoir poser un dx d’endocardite avec certitude?
Les végétations
Quels sont les facteurs prédisposants à l’endocardite thrombotique non-bactérienne?
- Régurgitation mitrale
- Hypercoagulabilité
- Sténose Ao
- Maladies cardiaques congénitales
Quelles sont les bactéries qui, lorsque détectées dans 2 hémoc (4 tubes), confirme un critère majeur de duke?
- Strep gallolyticus
- Stap aureus
- Strep viridans
- bactéries du groupe HACEK
- Entérocoques acquis en communautés
Quelle est la protéine de surface qui permet l’adhésion des micro-organismes au site d’endocardite thrombotique non-bactérienne?
MSCRAMMS
Que retrouve-t-on typiquement dans une végétation colonisée par un pathogène?
amas de plaquettes / fibrine / colonies du micro-organisme colonisateur / cellules inflammatoires
Quelles sont les manifestations périphériques typiquement associées une endocardite infectieuse?
Associez-les à un phénomène embolique (E) ou immunitaire (I)
Pétéchies conjonctivales (E)
Taches de Roth (I)
Nodosités d’Osler (I)
Lésions de Janeway (E)
Micro-hémorragies sub-unguéales (splinters’) (E)
Dans l’endocardite, quelles sont toutes les manifestations reliées à l’activation des cascades inflammatoire et du système immunitaire?
Fièvre
Malaise et autres symptômes systémiques non spécifiques
Taches de Roth
Nodosités d’Osler
Fièvre rhumatismale ou RAA (rare, associée à infection par Streptococci et réacton immunitaire croisée/altérée)
Nommez les principales manifestations/complications emboliques d’une endocardite ?
Peau: lésions de Janeway (paumes et plantes des pieds) / pétéchies conjonctivales ou hémoragies sub-unguéales
Vasculaire extracardiaque: anévrysmes mycotiques
SNC: embolies cérébrales / abcès cérébraux
Poumons: embolies pulmonaires septiques
Rate ou rein: embolie avec infarctus
Ostéoarticulaire: spondylodiscite ou arthrite septique (par embolies spetiques formant des foyers infectieux métastatiques)
Que retrouve-t-on typiquement dans une végétation colonisée par un pathogène?
amas de plaquettes / fibrine / colonies du micro-organisme colonisateur / cellules inflammatoires
Quelles sont les manifestations périphériques typiquement associées une endocardite infectieuse?
Associez-les à un phénomène embolique (E) ou immunitaire (I)
Pétéchies conjonctivales (E)
Taches de Roth (I)
Nodosités d’Osler (I)
Lésions de Janeway (E)
Micro-hémorragies sub-unguéales (splinters’) (E)
Dans l’endocardite, quelles sont toutes les manifestations reliées à l’activation des cascades inflammatoire et du système immunitaire?
Fièvre
Malaise et autres symptômes systémiques non spécifiques
Taches de Roth
Nodosités d’Osler
Fièvre rhumatismale ou RAA (rare, associée à infection par Streptococci et réacton immunitaire croisée/altérée)
Nommez les principales manifestations/complications emboliques d’une endocardite ?
Peau: lésions de Janeway (paumes et plantes des pieds) / pétéchies conjonctivales ou hémoragies sub-unguéales
Vasculaire extracardiaque: anévrysmes mycotiques
SNC: embolies cérébrales / abcès cérébraux
Poumons: embolies pulmonaires septiques
Rate ou rein: embolie avec infarctus
Ostéoarticulaire: spondylodiscite ou arthrite septique (par embolies spetiques formant des foyers infectieux métastatiques)
